CC BY
79
Клиническая медицина. 2017; 95(4)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-5-419-424
Оригинальные исследования
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 616.858-06:616.89-008.454
Жукова И.А., Жукова Н.Г., Алифирова В.М., Никитина М.А., Ижболдина О.П., Бразовская Н.Г.
ДЕПРЕССИЯ И ДРУГИЕ НЕМОТОРНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА
ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России; 634050, Томск
Частота эмоциональных, когнитивных и поведенческих нарушений при болезни Паркинсона (БП) в 1,5—3 раза превышает средние показатели в аналогичной возрастной популяции. Данные о связи частоты и выраженности немоторных нарушений с тяжестью и длительностью нейродегенеративного процесса довольно противоречивы. Цель. Оценить частоту и выраженность депрессии и других немоторных симптомов у пациентов с БП. Материал и методы. Обследованы 206 больных БП, получающих противопаркинсоническую фармакотерапию. Средний возраст пациентов составил 65,9 ± 9,7 года. Двигательные проявления оценивали с помощью Унифицированной шкалы оценки БП и шкалы Хена—Яра. Немоторные нарушения выявляли с помощью шкалы оценки депрессии Бека, госпитальной шкалы тревоги и депрессии, шкалы апатии, анкеты для оценки импульсивно-компульсивных расстройств при БП с оценочной шкалой, Монреальской шкалы оценки когнитивных функций. Качество жизни определяли по опросникам PDQ-39 и SF-36. Результаты. Среди обследованных 62 (30,1%) пациента имели легкую депрессию, 56 (27,2%) — умеренно выраженную, 21 (10,2%) — выраженную и 67 (32,5%) пациентов не имели депрессии. Анализ полученных данных выявил средней силы положительную взаимосвязь депрессии с апатией (r = 0,488; p < 0,001), с суммарным показателем по опроснику PDQ-39 (r = 0,471; p < 0,001), с таким пунктом PDQ-39, как «когнитивные функции» (r = 0,451; p < 0,001), с разделом PDQ-39, отвечающим за «эмоциональное благополучие» (r = 0,450; p < 0,001), а также с тревогой (r = 0,436; p < 0,001). Заключение. Депрессия встречается у 67,5% больных БП. Доля пациентов с выраженной депрессией достигает 10,2%. Депрессия является одним из наиболее часто встречающихся и наиболее ухудшающих качество жизни симптомов БП.
К л юче вые слова : болезнь Паркинсона; немоторные проявления; депрессия; апатия; тревога; поведенческие нарушения; дофаминовый дизрегуляторный синдром; когнитивные нарушения; качество жизни.
Для цитирования: Жукова И.А., Жукова Н.Г., Алифирова В.М., Никитина М.А., Ижболдина О.П., Бразовская Н.Г. Депрессия и другие немоторные проявления болезни Паркинсона. Клин. мед. 2017; 95(5): 419—424 DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-5-419-424
Для корреспонденции: Никитина Мария Анатольевна — очный аспирант на каф. неврологии и нейрохирургии; e-mail: [email protected]
Zhukova I.A., Zhukova N.G., Alifirova V.M., Nikitina M.A., Izhboldina O.P., Brazovskaya N.G. DEPRESSION AND OTHER NON-MOTOR MANIFESTATIONS OF PARKINSON'S DISEASE
Siberian State Medical University; 634050, Tomsk, Russia
Background. The occurrence of emotional, cognitive, behavioral disorders associated with Parkinson's disease is on the average 1.5—3 times higher than in the general population of the same age. At least one neuropsychiatric symptom is diagnosed in 77% of the patients and 46% have combination of three or more disturbances. Non-motor disturbances are manifested at all stages of Parkinson's disease, but information about the relationship between their frequency and manifestations and the duration and severity of the disease is rather contradictory. Aim. To evaluate the prevalence and severity of depression and other non-motor symptoms in patients with Parkinson's disease. Materials and methods. 206 patients at the average age 65.9±9.7 yr with Parkinson's disease receiving pharmacotherapy were studied. The clinical assessment was carried out using the Unified Parkinson's Disease Rating Scale, Hoehn & Yahr Scale, Beck depression inventory II, Hospital anxiety and depression scale, Apathy Scale, Questionnaire for Impulsive-Compulsive Disorders in PD-Rating Scale, Montreal Cognitive Assessment, Parkinson's Disease Quality of Life Questionnaire- 39, Medical Outcomes Study 36-Item Short Form. Results. 30.9% of the 62 patients with Parkinson's disease suffered mild, 56 (27.4%) moderate, 21 (10.2%) severe depression and only 67 (32.5%) patients had no depression. The study revealed correlation of depression with apathy (r=0,488; p< 0,001), low quality of life according to the PDQ-39 (r=0,471;p<0,001), cognition (r=0,451;p<0,001), emotional well-being (r=0,450; p<0,001), anxiety (r=0,436; p<0,001). Conclusion. The prevalence of depression in patients with Parkinson's disease is up to 67.5%. The proportion ofpatients with severe depression reaches 10.2%. Depression is one of the most frequent non-motor syndromes of Parkinson's disease deteriorating the quality of life of the patients.
K e y w o r d s: Parkinson's disease; non-motor symptoms; depression; apathy; anxiety; behavioral disorders; dopamine dys-regulation syndrome; cognitive disorders; quality of life.
For citation: Zhukova I.A., Zhukova N.G., Alifirova V.M., Nikitina M.A., Izhboldina O.P., Brazovskaya N.G. Depression and other nonmotor manifestations of Parkinson's disease. Klin. med. 2017; 95(5): 419—424 DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-5-419-424
For correspondence: Maria A. Nikitina — postgraduate student, Dpt. of Neurology and Neurosurgery, Siberian State Medical University, E-mail: [email protected]
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests. Acknowledgements. The study had no sponsorship.
Received 27.04.16 Accepted 21.06.16
Нервно-психические расстройства, такие как депрес- (БП). Они усугубляются когнитивными нарушениями, сия, тревога и апатия, являются наиболее распространен- а также спутанностью сознания и галлюцинациями [1, ными немоторными симптомами болезни Паркинсона 2]. Среди нервно-психических расстройств основными
предикторами низкого качества жизни пациентов с БП и их близких остаются выраженная депрессия и когнитивные нарушения [3]. Признаками депрессии, согласно американскому диагностическому и статистическому руководству по психическим расстройствам 4-го издания (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders IV; DSM-IV), у большинства наблюдаемых больных БП являются такие проявления, как потеря интереса, усталость, раздражительность, недостаток энергии, нерешительность и печаль, однако часто эти симптомы наблюдаются и у пациентов с БП без депрессии, что усложняет диагностику эмоционально-аффективных расстройств у этой категории больных [4]. Помимо этого, имеется множество факторов, усугубляющих проблему диагностики депрессии у пациентов с БП. Эти факторы включают отрицание депрессии пациентами и особенности клинической картины депрессии у пациентов с БП в виде отсутствия обычно имеющихся у пациентов с депрессией без БП симптомов, которые являются определяющими при постановке диагноза (стыд, вина и скорбь) [5]. Поэтому больным БП рекомендуется информировать своего лечащего врача, если они чувствуют себя подавленными, чтобы не упустить этот неявный симптом. С учетом указанной выше информации относительно трудности диагностики депрессии у больных БП понятно, что распространенность варьирует в довольно широких пределах — от 4 до 70% в Северной Америке и Европе, но только 26% больных БП получают помощь в лечении депрессии [6—8]. Депрессию при БП можно объяснить снижением нейромедиаторной активности в лимбиче-ской и орбитофронтальной коре. Потеря дофаминер-гических нейронов за пределами черной субстанции в вентральной покрышке и орбитофронтальной области, возможно, приводит к развитию апатии и абулии [2, 9, 10]. Имеется также дефицит различных нейротранс-миттеров, в том числе дофамина, норадреналина и се-ротонина, который осложняется уменьшением связывания серотониновыми 5-НТ-1А-рецепторами в коре (по данным позитронно-эмиссионной томографии) и свидетельствует об их дисфункции [11].
Цель настоящего исследования — оценить частоту и степень тяжести депрессии и других немоторных симптомов у больных БП, определить влияние депрессии на выраженность моторных и немоторных нарушений у пациентов с БП и на качество жизни больных этой категории.
Материал и методы
Обследованы 206 больных БП, получающих про-тивопаркинсоническую фармакотерапию. Возраст больных варьировал от 40 до 85 лет (средний возраст 65,9 ± 9,7 года), возраст дебюта болезни составлял 58,9 ± 9,8 года. Отмечено преобладание пациентов с высшим и средним специальным образованием.
Диагноз БП устанавливали в соответствии с международными клинико-диагностическими критериями Банка головного мозга общества БП Великобритании (UK Parkinson's Disease Society Brain Bank, 1988). Ис-
следование одобрено независимым локальным комитетом по этике ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России. Информированное согласие получали от каждого пациента.
Клиническое обследование включало сбор анамнеза, объективную оценку соматического, личного и профессионального анамнеза, перенесенные и сопутствующие заболевания. Фиксировали возраст манифестации БП, скорость прогрессирования и длительность болезни. Проводили оценку неврологического статуса. Степень тяжести БП определяли с помощью Унифицированной рейтинговой шкалы оценки проявлений БП (Unified Parkinson's Disease Rating Scale — UPDRS), стадию заболевания оценивали по шкале Хена—Яра.
Нейропсихологические тесты, использованные в настоящем исследовании, были направлены на выявление наиболее часто встречающихся при БП расстройств настроения и когнитивных функций. Эмоционально-аффективные нарушения выявляли с помощью шкалы оценки депрессии Бека (Beck Depression Inventory-II), го -спитальной шкалы тревоги и депрессии (Hospital anxiety and depression scale), шкалы апатии (Apathy Scale), колумбийской шкалы оценки тяжести суицида (Columbia Suicide Severity Rating Scale). Поведенческие нарушения оценивали, используя анкету для оценки импульсивно-компульсивных расстройств при БП с оценочной шкалой (Questionnaire for Impulsive-Compulsive Disorders in Parkinson's Disease — Rating Scale). Когнитивный статус определяли с помощью Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment — MOCA-тест). Качество жизни интерпретировали согласно опроснику для оценки качества жизни пациентов с БП (Parkinson's Disease Questionnaire-39) Parkinsons Disease Quality Life — PDQ-39, а также опроснику «Краткая форма оценки здоровья» (Medical Outcomes Study Short Form — MOS SF-36).
Статистическую обработку данных проводили с по -мощью программного пакета Statistica 6.0 с использованием методов описательной статистики, непараметрических методов анализа, рангового корреляционного анализа.
Результаты
В ходе клинического обследования и нейропсихо-логического тестирования выявлено, что среди всех обследованных 62 (30,1%) пациента имели легкую депрессию (14—19 баллов по шкале Бека), 56 (27,2%) — умеренно выраженную (20—28 баллов), 21 (10,2%) — выраженную (29—63 балла) депрессию, и 67 (32,5%) пациентов не имели депрессии (0—13 баллов).
Установлено, что у пациентов без депрессии средний возраст составил 63,4 ± 5,6 года, с легкой депрессией — 66,7 ± 6,3 года, с умеренно выраженной депрессией — 70,1 ± 6,8 года и с тяжелой депрессией — 63,6 ± 6,9 года (х2 = 8,339; p = 0,039); при этом средний возраст дебюта БП составил 58,4 ± 5,1; 58,5 ± 5,9; 64,2 ± 5,8 и 63,7 ± 6,8 года соответственно.
В ходе анализа продолжительности БП установлено,
Клиническая медицина. 2017; 95(4)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-5-419-424
Оригинальные исследования
Рис. 1. Выраженность депрессии в зависимости от продолжительности БП.
Здесь и на рис. 2: BDI—II — шкала оценки депрессии Бека.
Рис. 2. Выраженность депрессии IV в зависимости от стадии БП.
что у пациентов без депрессии она составляет 5,3 ± 3 года, с легкой депрессией — 5,6 ± 3,2 года, с умеренно выраженной депрессией — 5,1 ± 2,9 года, с выраженной депрессией — 5,6 ± 3 года (рис. 1). Самую короткую продолжительность заболевания у пациентов с умеренно выраженной депрессией можно объяснить наличием шокирующего события для пациента при диагностике БП. В то же время основную роль в развитии депрессии при БП играют нейрохимические изменения, связанные с недостаточностью серотонин-, норадрен-, дофамин- и холинергической систем (p = 0,004).
При сравнении группы пациентов с разной степенью выраженности депрессии в зависимости от стадии БП по шкале Хена—Яра установлено, что среди больных с I стадией преобладают (42,8%) пациенты с умеренно выраженной депрессией, среди больных со II стадией статистически значимо преобладают пациенты без депрессии (45,1%) и с легкой депрессией (35,2%), среди больных с III стадией статистически значимо больше (34,6%) пациентов с умеренно выраженной депрессией, среди больных с IV стадией преобладают (23,5%) пациенты с выраженной депрессией (рис. 2). Таким образом, результаты настоящего исследования соответствуют данным литературы, согласно которым у больных БП на I стадии наблюдается депрессия как реакция на диагноз, затем она снижается на II стадии в результате компенсации нейромедиаторного дефицита за счет медикаментозной терапии БП и адаптации пациента и вновь повышается на III—IV стадии как результат про-грессирования заболевания [11].
Проведенный корреляционный анализ полученных данных выявил средней силы положительную взаимосвязь депрессии с апатией, тревогой, а также с суммарным баллом по опроснику PDQ-39 и отдельными его подпунктами: «когнитивные функции» и «эмоциональное благополучие» (табл. 1). Установлена слабой силы положительная корреляционная взаимосвязь между де-
прессией и стадией БП, выраженностью моторных нарушений согласно 3-й части UPDRS, избыточной дневной сонливостью и сонливостью в виде дневных атак сна, качеством жизни по опроснику PDQ-39 по подпунктам «мобильность», «активность повседневной жизнедеятельности», «стигмы», «общение» и «телесный дискомфорт», а также с суммарной дозой различных препаратов в пересчете на леводопу (см. табл. 1).
Средней силы отрицательная взаимосвязь выявлена между депрессией и когнитивными функциями, согласно МоСА-тесту, показателем качества жизни по опроснику SF-36 по шкале «психическое здоровье», оценивающему состояние ментальной сферы в течение последних 4 нед. Кроме того, корреляционный анализ выявил слабой силы отрицательную взаимосвязь между депрессией и показателями качества жизни по визуальной аналоговой шкале, а также показателями качества жизни по опроснику SF-36 по шкалам «боль», «общее здоровье», «жизнеспособность», «роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности», «физическое функционирование» и «ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием» (табл. 2).
Проведенный нами анализ моторных нарушений по шкале UPDRS в зависимости от выраженности депрессии выявил, что у пациентов с более выраженной депрессией больше выражены двигательные проявления БП. Так, у пациентов без депрессии средний показатель по шкале UPDRS составил 31 (24; 37) балл, с легкой депрессией — 32 (27; 43) балла, с умеренной депрессией — 35 (27; 47) баллов, с выраженной депрессией — 39 (33; 47) баллов (р = 0,007; табл. 3). Можно предположить, что выявленная взаимосвязь объясняется не всегда адекватным приемом противопаркинсонических препаратов
Та блица 1
Положительная корреляционная взаимосвязь депрессии с проявлениями БП
Проявления БП Показатель
r Р
Апатия 0,488 < 0,001
Суммарный балл по PDQ-39 0,471 < 0,001
«Когнитивные функции», PDQ-39 0,451 < 0,001
«Эмоциональное благополучие», PDQ-39 0,450 < 0,001
Тревога 0,436 < 0,001
«Общение», PDQ-39 0,382 < 0,001
«Мобильность», PDQ-39 0,361 < 0,001
«Активность повседневной жизнедеятельности», PDQ-39 0,330 < 0,001
Сонливость в виде дневных атак сна, SAQ 0,290 < 0,001
«Стигмы», PDQ-39 0,272 < 0,001
Выраженность двигательных нарушений, 3-я часть UPDRS 0,249 < 0,001
Стадия БП 0,209 0,003
Препараты леводопы в пересчете на чистую леводопу 0,195 0,005
Избыточная дневная сонливость, ESS 0,161 0,021
Депрессия по BDI-II, баллы
Продолжительность БП, годы
Депрессия по BDI-II, баллы 35
Стадия БП
Таблица 2
Отрицательная корреляционная взаимосвязь депрессии с различными немоторными и моторными проявлениями БП
пациентами с эмоционально-аффективными нарушениями и более длительным течением БП.
Дальнейшее изучение других немоторных симптомов при БП показало, что в группе пациентов с диагностированной депрессией статистически значительно чаще встречаются поведенческие расстройства. Так, компульсивное переедание выявлено у 23,8% пациентов из группы с выраженной депрессией (р = 0,045), что значительно превышает ее распространенность у пациентов других групп (без депрессии, с легкой и умеренно выраженной депрессией).
Средний показатель по шкале оценки импульсивно-компульсивных расстройств у пациентов без депрессии составил 12 (8; 16) баллов, с легкой депрессией — 12 (7; 16) баллов, с умеренно выраженной депрессией — 13 (8; 17) баллов, с выраженной депрессией — 14 (4; 27) баллов (х2 = 1,086; р = 0,780). Следовательно, у пациентов с более высоким баллом при оценке поведенческих нарушений определяется более выраженный депрессивный синдром (см. табл. 3).
Кроме того, при изучении апатии у больных БП обнаружены статистически значимые различия выраженности апатии у пациентов без депрессии и с депрессией (р = 0,001). Оказалось, что у пациентов без депрессии
средний показатель по шкале оценки апатии составил 6 (4; 9) баллов, с легкой депрессией — 11 (7; 17) баллов, с умеренной депрессией — 13 (10; 18) баллов, с выраженной депрессией — 17 (11; 23) баллов (х2 = 42,526; p < 0,001). Так, у пациентов с более выраженной депрессией наблюдается более выраженная апатия (см. табл. 3).
Интерпретация тревожных расстройств у больных БП с депрессией и без депрессии также выявила статистически значимые различия выраженности тревоги (p < 0,001). Средний показатель по шкале тревоги HADS у пациентов без депрессии составил 6 (4; 8) баллов, у пациентов с легкой депрессией — 8 (6; 11) баллов, у пациентов с умеренно выраженной депрессией — 9 (7; 12) баллов, у пациентов с выраженной депрессией — 10 (9; 12) баллов (p < 0,001 и х2 = 39,475; p < 0,001). У пациентов с более выраженными депрессивными расстройствами регистрировали статистически значимо более высокий балл по шкале оценки тревоги (см.табл. 3), тогда как среди больных БП без депрессии статистически больше было пациентов, не имевших ни одного эмоционально-аффективного нарушения, — 73,1% (p < 0,001).
В дальнейшем мы решили провести анализ выраженности тревоги у пациентов с разной выраженностью депрессии. Анализ частоты субклинически выраженной тревоги (менее 11 баллов по шкале HADS) показал, что ее доля не имеет статистически значимых различий в группах пациентов с разной выраженностью депрессии. Так, у пациентов без депрессии этот показатель составляет 20,9%, у пациентов с легкой депрессией — 29%, с умеренно выраженной депрессией — 30,4%, с выраженной депрессией — 33,3% (p > 0,05).
При изучении варианта клинически выраженной тревоги (11 и более баллов по шкале HADS) в группах пациентов с разной выраженностью депрессии получены следующие результаты: у пациентов с выраженной депрессией отмечена самая высокая частота клинически выраженной тревоги — 47,6%, у пациентов с умеренно выраженной депрессией — 37,5%, с легкой депрессией — 25,8%, у пациентов без депрессивных нарушений — 6% (p < 0,001).
Важным показателем качества жизни больных БП является отсутствие нарушений сна. При оценке по шкале сонливости Эпворта средний показатель был
Таблица 3
Выраженность двигательных и немоторных нарушений у пациентов с БП в зависимости от выраженности депрессии
Показатель Выраженность двигательных нарушений по шкале UPDRS, баллы Поведенческие расстройства по шкале QUIP-RS, баллы Апатия по шкале апатии, баллы Тревога по шкале HADS, баллы Сонливость по шкале Эпворта (ESS), баллы Атаки сна по шкале SAQ, баллы
Норма 31 (24; 37) 12 (8; 16) 6 (4; 9) 6 (4; 8) 6 (3; 8) 2 (0; 6)
Легкая депрессия 32 (27; 43) 12 (7; 16) 11 (7; 17) 8 (6; 11) 8(5;11) 4 (0; 7)
Умеренно выраженная депрессия 35 (27; 47) 13 (8; 17) 13 (10; 18) 9 (7; 12) 8(5;11) 5 (2; 8)
Выраженная депрессия 39 (33; 47) 14 (4; 27) 17 (11; 23) 10 (9; 12) 8 (5; 10) 6 (2; 10)
Критерий Краскела—Уоллиса:
х2 12,0 1,086 42,5 39,4 8,4 16,1
Р 0,007 0,780 0,000 0,000 0,038 0,001
Примечание. Количественные признаки представлены в виде медианы и межквартильного размаха — Q3). Ста-
тистически значимо р < 0,005.
Показатель r Р
«Психическое здоровье», SF-36 -0,450 < 0,001
«Жизнеспособность», SF-36 -0,389 < 0,001
«Роль эмоциональных проблем в ограни- -0,340 < 0,001
чении жизнедеятельности», SF-36
«Физическое функционирование», SF-36 -0,283 < 0,001
Качество жизни по визуальной -0,265 < 0,001
аналоговой шкале
«Боль», SF-36 -0,261 < 0,001
Когнитивные функции согласно MoCA- -0,250 < 0,001
тесту
«Ролевое функционирование, обуслов- -0,208 < 0,001
ленное физическим состоянием», SF-36
«Общее здоровье», SF-36 -0,134 < 0,055
Клиническая медицина. 2017; 95(4)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-5-419-424
Оригинальные исследования
статистически значимо выше у пациентов с депрессией — 8 (5; 11) баллов (х2 = 8,424; p = 0,038). Также отмечено, что степень тяжести избыточной дневной сонливости не зависит от выраженности депрессии (легкая, умеренно выраженная или выраженная). У пациентов без депрессии средний показатель по шкале ESS составил 6 (3; 8) баллов (см. табл. 3).
При оценке числа атак сна в дневное время, согласно опроснику SAQ, средний показатель у пациентов в зависимости от выраженности депрессии составлял 2 (0; 6) балла у пациентов без депрессии, 4 (0; 7) балла у пациентов с легкой депрессией, 5 (2; 8) баллов у пациентов с умеренно выраженной депрессией и 6 (2; 10) баллов у пациентов с выраженной депрессией. Между этими группами также обнаружены статистически значимые различия (х2 = 16,131; p < 0,038; табл. 4), т. е. чем тяжелее депрессия, тем больше выражена дневная сонливость.
В ходе дальнейшего анализа установлено, что в группе больных БП с нормальным показателем по шкале депрессии Бека статистически чаще встречаются пациенты без нарушений сна (52,2%). Так, в группе пациентов с легкой депрессией доля пациентов без дневных атак сна составляет 48,4%, с умеренно выраженной — 26,8%. При этом статистически значимые различия между анализируемыми группами пациентов по выраженности депрессии выявлены при большом числе дневных атак сна (более 10 атак в день). Так, в группе с выраженной депрессией высокая частота дневной сонливости зафиксирована у 35,7% пациентов, в группе с умеренной депрессией — у 28,6%, в группе с легкой де -прессией — у 22,6%, в группе без депрессии — у 10,4% (p = 0,013). Таким образом, чем больше выраженность депрессии, тем выше частота дневной сонливости.
Определенный интерес в настоящей работе представляет выраженность побочных эффектов препаратов у больных БП в зависимости от депрессивных расстройств. Так, у пациентов без депрессии отмечена наименьшая частота выраженных побочных эффектов противопаркинсонических препаратов (9%), в то время как у пациентов с депрессией побочные эффекты регистрировали чаще (31,7%). У больных БП с депрессивными расстройствами выявить статистически значимые различия частоты побочных эффектов не удалось (p > 0,05): побочные эффекты зафиксированы у 35,5% пациентов с легкой (х2 = 3,44; p < 0,001), 26,8% пациентов с умеренной (х2 = 2,38; p = 0,019) и 33,3% пациентов с клинически выраженной депрессией (х2 = 2,39; p = 0,019).
Особое место в настоящей работе отведено анализу частоты поведенческих расстройств у пациентов с разной выраженностью депрессии в зависимости от пола. Так, в группе пациентов без депрессии (от 0 до 13 баллов по шкале депрессии Бека) два и более поведенческих нарушения у мужчин встречались статистически значимо чаще — у 20%, чем у женщин — у 10,8% (х2 = 1,88, p = 0,042). Наличие одного поведенческого расстройства отмечено у 16,2% женщин, среди мужчин не было пациентов с одним импульсивно-ком-пульсивным нарушением (х2 = 1,88, p = 0,042). В ходе
дальнейшего анализа частоты каждого поведенческого нарушения обнаружено, что большинство из них чаще встречается у мужчин (см. табл. 4).
Дальнейший анализ посвящен изучению когнитивных нарушений у больных БП. Так, у пациентов без депрессии средний суммарный показатель МОСА-теста составил 25 (22; 27) баллов, с легкой депрессией — 24 (20; 26) балла, с умеренно выраженной депрессией — 23 (19; 25) балла и с выраженной депрессией — 24 (21; 26) балла (х2 = 10,668; р = 0,014). Статистически значимые различия между группами зафиксированы по показателям МОСА-теста, отвечающим за зрительно-конструктивные навыки (х2 = 8,886; р = 0,031), речь (X2 = 9,884; р = 0,02) и абстракцию (х2 = 7,892; р = 0,048). При анализе других категорий (называние, внимание, память, ориентация) статистически значимых различий не обнаружено (р > 0,05).
При рассмотрении по отдельности показателей по опроснику PDQ-39 выявлено, что по разделам «мобильность», «активность повседневной жизни», «эмоциональное благополучие», «стигмы», «когнитивные функции», «общение» и «телесный дискомфорт» средний балл у пациентов с клинически выраженной депрессией статистически отличался от такового у остальных пациентов, что доказывает влияние депрессии на качество жизни (р < 0,001). И только по одному пункту опросника PDQ-39 — «социальная поддержка» — не зафиксировано статистически значимых различий между группами пациентов в зависимости от выраженности депрессии (р = 0,832).
Влияние депрессии на качество жизни подтверждено и по результатам неспецифического опросника качества жизни SF-36. Зафиксированы статистически значимые различия по категориям «физическое функционирование» (р < 0,001), «психическое здоровье» (р < 0,001), «ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием» (р = 0,014); «ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием» (р < 0,001); «интенсивность боли» (р < 0,001), «жизненная активность» (р < 0,001). По категориям «социальное функционирование» и «общее состояние здоровья» статистически значимых различий не зафиксировано (р > 0,05).
Обсуждение
В результате исследования подтверждена корреля-
Таблица 4
Частота различных поведенческих расстройств у мужчин и женщин
Показатель Мужчины Женщины
Игромания, % 6,7 2,7
Гиперсексуальность, % 6,7 0,0
Пандинг, % 20,0 8,1
Хоббизм, % 20,0 5,4
Дофаминовый дизрегуляцион-ный синдром, % 20,0 13,5
Шопингомания, % 0,0 8,1
Компульсивное переедание, % 0,0 10,8
ция между тяжестью БП и депрессией, что указывает на то, что депрессия не обязательно является реакцией на заболевание, а представляется частью (одним из клинических проявлений) БП, которые могут быть вызваны дегенерацией дофаминергических нейронов в вентральной части среднего мозга [3]. Кроме того, отсутствие таких симптомов, как чувство вины, стыда или печали, у больных БП свидетельствует о том, что депрессия — это не просто реакция на хроническую болезнь [4]. Вместе с тем депрессия не является симптомом, возникающим изолированно у больных БП [12]. Наряду с депрессией могут возникнуть апатия, ангедо-ния, тревога, деменция и психоз. Это очень важно помнить врачу для обеспечения выявления и терапии всех немоторных симптомов, а не какого-то одного, преобладающего в определенный момент времени.
Наличие и выраженность моторных и немоторных симптомов БП влияет на такой важный показатель, как качество жизни, так как именно качество жизни определяет состояние больного. При оценке по опроснику PDQ-39 выявлено, что суммарный показатель у пациентов без депрессии был значительно ниже — 37 (28; 61) баллов, чем у пациентов с легкой — 63 (44; 83) балла, умеренной — 70 (54; 81) баллов и выраженной депрессией — 85 (68; 99) баллов. При этом статистически значимые различия выявлены при сравнении групп между собой (р < 0,001).
Заключение
Проведенный нами анализ немоторных нарушений показал, что у каждого пациента с болезнью Паркинсо-на наряду с характерными моторными расстройствами имеется целый спектр немоторных расстройств. Использование ряда валидизированных шкал для оценки немоторных нарушений с последующим диагностическим интервью с врачом-исследователем помогает ранней адекватной диагностике немоторных нарушений при болезни Паркинсона.
В результате настоящего исследования выявлена высокая частота депрессии, которая достигает 67,5%. У 30,1% пациентов с депрессией отмечается легкая депрессия по шкале оценки депрессии Бека. Доля пациентов с выраженной депрессией составляет 10,2%, что согласуется с данными литературы о частоте тяжелой депрессии у пациентов с болезнью Паркинсона, варьирующей от 2 до 11%.
Проанализировав выраженность депрессии в зависимости от стадии болезни Паркинсона по шкале Хена— Яра, установлено, что среди больных с I стадией статистически значимо преобладают пациенты с умеренно выраженной депрессией, среди больных со II стадией — пациенты с легкой депрессией и без нее, среди больных с III стадией статистически значимо больше пациентов с умеренно выраженной депрессией, среди больных с IV стадией — пациентов с выраженной депрессией.
В результате настоящего исследования выявлена средней силы положительная корреляционная взаимосвязь депрессии с апатией, тревогой, общим состоянием качества жизни и его отдельными составляющими
(«когнитивные нарушения», «эмоциональное благополучие»). Также доказано, что у пациентов с выраженной депрессией двигательные проявления заболевания, согласно UPDRS, более тяжелые. В группе пациентов с диагностированной депрессией статистически значительно чаще встречаются поведенческие расстройства (p < 0,001), апатия (p < 0,001), тревога (p < 0,001), дневная сонливость (p < 0,001) и когнитивные нарушения (p < 0,001). Из этого следует, что в структуре болезни Паркинсона эмоционально-аффективные расстройства, в частности депрессия, играют значимую роль.
Таким образом, депрессия, а также ассоциированные с ней апатия, тревога, нарушение сна, поведенческие расстройства влияют на выраженность двигательных и когнитивных нарушений и повышают риск развития психотических симптомов. Депрессия является одним из наиболее часто встречающихся и наиболее ухудшающих качество жизни «немоторных» проявлений болезни Паркинсона.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА
(остальные источники см. REFERENCES) 7. Еремина С.Л., Куделина О.В. Мировой опыт оценки эффективности системы здравоохранения. ЭКО. Всероссийский экономический журнал. 2014; (10):133—45. 11. Федорова Н.В., Никитина А.В. Депрессия, апатия и ангедония при БП: механизмы развития немоторных проявлений и подходы к коррекции.Нервные болезни. 2012;.(3):.31—7.
REFERENCES
1. Muzerengi S., Lewis H., Edwards M. et al. Non-motor symptoms in Parkinson's disease: an underdiagnosed problem. AgingHlth. 2006; 2(6): 967—82.
2. Schrag A. What contributes to quality of life in patients with Parkinson's disease? J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2000; 69(3): 308—12.
3. Lieberman A. Depression in Parkinson's Disease-Review. Acta Neurol. Scand. 2006; 113: 1—8.
4. Hemmerle A.M., Herman J.P., Seroogy K.B. Stress, depression and Parkinson's disease. Exp. Neurol. 2011; 233: 79—86.
5. Chaudhuri K.R., Healy D.G., Schapira A.H. Non-motor symptoms of Parkinson's disease: diagnosis and management. Lancet Neurol. 2006; 5(3): 235—45.
6. Leentjens A.F.G. Epidemiology of psychiatric symptoms in Parkinson's disease. In: Psychiatry in Parkinson's Disease / Eds. K.P. Embier, J.T. Brien, J.P. Taylor). Karger, 2012: 1—12.
7. Eremina S.L., Kudelina O.V. World experience in assessing health system performance. EKO. Vserossiyskiy ekonomicheskiy zhurnal. 2014; (10): 133—45. (in Russian)
8. Barone P. Treatment of depressive symptoms in Parkinson's disease. Eur. J. Neurol. 2011; 18(1): 11—5
9. Thobois S., Lhommee E., Klinger H. et al. Parkinsonian apathy responds to dopaminergic stimulation of D2/D3 receptors with piribedil. Brain. 2013; 136: 1568—77.
10. Hou J.G., Lai E.C. Non-motor symptoms of Parkinson's disease. Int. J. Gerontol. 2007; 1(2): 53—64.
11. Fedorova N.V., Nikitina A.V. Depression, apathy, and anhedonia in Parkinson's disease: mechanisms of development of non-motor symptoms and approaches to correction. Nervnye bolezni. 2012; (3): 31—7. (in Russian)
12. Ballanger B., Broussolle E., Poisson A. et al. Functional imaging of non-motor signs in Parkinson's disease. J. Neurol. Sci. 2012; 315(1—2): 9—14.
Поступила 27.04.16 Принята в печать 21.06.16
