CC BY
154
Депрессивные расстройства у больных ревматоидным артритом
Ю. С. Фофанова, Т. А. Лисицына, А. Е. Зелтынь, О. Ф. Серавина, О. Б. Ковалевская,
Д. Ю. Вельтищев, Е. Л. Насонов НИИ ревматологии РАМН ФГУ Московский НИИ психиатрии Росздрава, Москва
Ревматоидный артрит (РА) — аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, поражающее 0,5 — 1 % взрослого населения в работоспособном возрасте и характеризующееся хроническим эрозивным артритом и системным поражением внутренних органов [1]. Сохраняющаяся высокая степень инвалидизации больных РА объясняет необходимость проведения исследований, посвященных изучению этиологии этого заболевания, особенностей течения, возможностей терапии, а также факторов, влияющих на качество жизни.
Постижение этиологии РА до сих пор представляет большую сложность, тогда как возможности лечения РА заметно расширились. Несмотря на значительный прогресс, достигнутый в терапии РА с появлением в последние 10 лет генно-инженерных биологических препаратов, у большинства больных сохраняется необходимость в многолетнем приеме базисных противовоспалительных и симптоматических средств. Хроническое прогрессирующее течение заболевания и сопутствующая пожизненная терапия сопровождаются развитием зачастую необратимых осложнений и побочных эффектов, проявляющихся изменением внешности, нарушением сна, эмоциональной лабильностью, физическим дискомфортом и значительным ограничением функциональных возможностей больного [2,3]. Психологические особенности позволяют одним пациентам достаточно спокойно адаптироваться к новым условиям жизни, у других развиваются психопатологические состояния, требующие психологической и медикаментозной коррекции. Вместе с тем ошибочным является рассмотрение всех психических и прежде всего депрессивных расстройств лишь в качестве последствий тяжелого хронического заболевания — РА. Современные исследования показывают, что РА и депрессия нередко имеют общий провоцирующий фактор — психосоциальный стресс. Диатез-стрессовая модель не только позволяет выделить ряд общих патогенетических механизмов РА и депрессии, затрагивающих воздействие стрессовых факторов на нейроиммунную и нейроэндокринную регуляцию на фоне специфичного предрасположения, но и комплексно рас-
Адрес: 115522 Москва, Каширское шоссе, 34а, НИИ ревматологии РАМН Тел.: 8-499-615-93-85
сматривать эффект психотропной терапии как на психопатологическую симптоматику, так и на воспалительные процессы и боль [4,5].
Эпидемиологические исследования показывают, что психические расстройства встречаются более чем у 60 % больных РА [6]. Среди них преобладают расстройства тревожно-депрессивного спектра. R. G. Frank и соавт. [7] сообщают, что более трети пациентов РА имеют признаков «большой» депрессии или дистимии. В работах других авторов частота депрессивных расстройств колеблется от 11% до 65 %, тревожных — от 13% до 44,4 % [2,8-11], однако чаще всего тревога сопутствует депрессии, поэтому данные психические нарушения объединяют в единый тревожно-депрессивный спектр. Для сравнения необходимо отметить, что распространенность депрессии в общей популяции составляет 5 — 8 % [11]. По данным G. J. Treharne и соавт. [12], среди стационарных больных РА 11 % хотя бы раз в жизни имели суицидальные мысли, а в случае наличия депрессии суицидальные идеи присутствовали у 30 % больных. Важно отметить, что, по данным J. G. Hanly и соавт. [13], 66 % всех нейропсихичес-ких нарушений предшествуют развитию РА, что подтверждает недостаточность рассмотрения психических нарушений лишь в качестве вторичных расстройств, развивающихся вследствие ревматического заболевания.
Психические нарушения, особенно депрессия, часто остаются нераспознанными и нелеченными у больных РА. Это связано с тем, что все внимание врачей обращено на физические аспекты болезни, а депрессия и тревога рассматриваются в качестве нормальной реакции на хроническое заболевание. Диагностирование депрессии осложнено также тем, что некоторая симптоматика РА совпадает с проявлениями депрессии (например, хроническая усталость, двигательная заторможенность, потеря веса, бессонница, снижение аппетита, трудоспособности) [14]. В частности, синдром хронической усталости встречается у 80-93 % больных РА [15]. Исследования показывают, что в большей степени ощущение усталости коррелирует с выраженностью боли и наличием депрессии, а не с воспалительной активностью заболевания [16]. Кроме того, выявление депрессии затруднено тем, что у ревматолога зачастую не хватает информированности и времени для того, чтобы обсудить с пациентом что-либо помимо проблем РА.
По данным В. $1еаШ и соавт. [17], только 19 % пациентов РА и депрессией настроены активно обсуждать проблемы своего настроения с лечащим врачом. Большинство пациентов либо не осознают, что находятся в депрессивном состоянии, и связывают все ее симптомы с РА, либо считают, что смогут с ними справиться при улучшении соматического состояния, либо не придают им значения. В результате — только 25 % пациентов с воспалительными ревматическими заболеваниями и тревожно-депрессивными расстройствами получают адекватную психотерапевтическую и медикаментозную помощь [18].
Наличие депрессии существенно ухудшает клинические проявления, динамику и прогноз РА. У пациентов РА и депрессией отмечается более выраженный болевой синдром, большее количество воспаленных суставов и более высокая степень функциональной недостаточности [18].
Вместе с тем депрессия может способствовать воспалению, влиять на соблюдение медицинских рекомендаций и, таким образом, на течение и исход РА. D. С. Ап§ и соавт. [19] показали, что, независимо от других факторов риска, наличие депрессии приводит к двукратному увеличению вероятности преждевременной смерти в когорте больных РА, наблюдавшихся в течение 18 лет. Это может быть связано, помимо прочих причин, с нарушением комплаентности. Известно, что наличие депрессии у пациента с хроническим соматическим заболеванием увеличивает риск некомплаентности проводимой терапии в три раза [20]. Возможно, это обусловлено тем, что депрессия приводит к потере надежды на выздоровление, не позволяет пациенту верить в пользу и эффективность назначенного лечения, ведет к социальной изоляции и ограничению контактов с врачом. Кроме того, отказ от лечения является одним из нередких в ревматологической практике проявлений суицидального поведения, свойственного больным, страдающим депрессией. Наряду с этим депрессия часто ассоциируется с когнитивными нарушениями, и пациенты подчас забывают вовремя принимать препараты, тем самым снижая эффективность проводимой терапии и ухудшая прогноз.
Кроме негативных последствий, непосредственно связанных с соматическим состоянием, депрессия способствует снижению работоспособности, потере работы и увеличению стоимости лечения пациентов РА [11]. В работе В. 1б«е и соавт. [18], проведенной на 356 пациентах с воспалительными ревматическими заболеваниями, отмечено, что тяжесть депрессии, наряду с тяжестью основного заболевания и сниженной физической активностью, являются независимыми предикторами нетрудоспособности. Значительная доля больных РА (25-40 %) теряет трудоспособность в первые пять лет болезни. Наличие тревожно-депрессивной симптоматики наряду с тяжелым течением ревматического заболевания увеличивают нетрудоспособность с 25 % до 50 %.
По данным различных авторов, от 25 % до 57 % больных РА имеют нарушения сна, одной из причин которых, наряду с высокой воспалительной активностью и болью, являются тревожно-депрессивные расстройства [21].
Особую психопатологическую проблему при РА составляет распространенность и выраженность когнитивных нарушений, которые, по данным некоторых авторов, выявляются у 30 % больных РА. Для сравнения, среди здоровых людей, подобранных по возрасту и полу, данные расстройства выявлены лишь в 7,5 % случаев [22]. К когнитивным нарушениям относят прежде всего нарушения памяти и внимания. Их выраженность может быть различной, однако редко достигает уровня деменции. Когнитивные нарушения, как правило, не связаны с длительностью РА, использованием глюкокортикоидов (ГК), степенью нетрудоспособности. Достаточно часто когнитивные нарушения при РА обусловлены наличием депрессии [20,23], и при адекватной терапии основного заболевания и сопутствующей депрессивной симптоматики становятся значительно менее выраженными. Известно также, что сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), в том числе — артериальная гипертензия (АГ), также являются фактором риска развития когнитивных нарушений [24]. Учитывая частую встречаемость АГ у больных РА, можно ожидать увеличения числа когнитивных нарушений при сочетании депрессии и АГ.
Принимая во внимание известный факт, что в основе патогенеза болезни Альцгеймера, характеризующейся выраженными когнитивными нарушениями, лежит интратекальная гиперпродукция про-воспалительных цитокинов (ЦК), в частности фактора некроза опухоли-а (ФНО-а), и также недавние данные о том, что периспинальное экстратекальное еженедельное шестимесячное введение ингибитора рецепторов ФНО-а — этанерцепта 15 пациентам с болезнью Альцгеймера привело к быстрому и стойкому восстановлению когнитивных функций, можно предположить, что гиперпродукция ФНО-а, свойственная РА, может лежать в основе когнитивных нарушений при РА [25].
Многочисленные исследования подтверждают, что наличие депрессии значительно снижает качество жизни больных РА [26,27] не только за счет ухудшения психологической, но и соматической составляющей этого показателя [27].
Таким образом, проблема коморбидности РА и депрессии весьма актуальна. Депрессивные расстройства снижают комплаентность, качество жизни и увеличивают расходы на лечение, влияют на течение РА и во многом определяют его прогноз. В этой связи целесообразно рассмотреть современные представления о патогенезе, диагностике, особенностях течения и лечения депрессивных нарушений у больных РА.
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ РЕВМАТОЛОГИЯ № 4, 2009
Причины депрессивных расстройств при РА
Причины возникновения депрессивных расстройств у больных РА, как и причины развития самого РА, неоднозначны. Следует отметить, что депрессия, как и РА, является хроническим многофакторным заболеванием, в развитии которого участвуют психосоциальные, нейроиммунные и нейроэндокринные причины. Многие исследователи отмечают влияние факторов окружающей среды, действующих на иммунную и нейроэндокринную системы организма, на возникновение и провокацию обострений РА. К таким факторам относят прежде всего социальный стресс, который предшествует развитию или обострению РА у 30-87% больных. С другой стороны, в основе современного представления о патогенезе депрессии лежит диатез-стрессовая модель, акцентирующая роль провоцирующих стрессовых факторов в развитии различных вариантов депрессии в зависимости от характера предрасположения. Ежедневные стрессоры считаются более важными её предикторами, чем активность РА [28]. S. Murphy и соавт. [9] показали, что наличие депрессии при РА не связано с длительностью и тяжестью заболевания, а значите ль -но коррелирует с наличием социального стресса, недостатком социальной поддержки и степенью функциональной недостаточности пациента.
Установлено, что хронический стресс малой интенсивности (дистресс) приводит к провоспа-лительным сдвигам в нейроэндокринной системе в связи с отсутствием адекватного ответа со стороны гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (ГГНС) [29]. С другой стороны, выраженные стрессы, сопровождающиеся усиленным выбросом нейротрансмиттеров и стрессовых гормонов, нередко связаны с уменьшением активности заболевания [30]. Депрессивные расстройства также наиболее часто провоцируются длительными стрессовыми факторами [4]. По-видимому, именно хронический стресс малой и умеренной интенсивности (дистресс) является общим патогенетическим фактором, приводящим к развитию системного ревматического заболевания и депрессивного расстройства [31].
В работах других авторов наряду с психосоциальными факторами в качестве значимого предиктора тревожно-депрессивных расстройств рассматривается высокая воспалительная активность РА [32]. При этом повышение воспалительной активности значимо ассоциируется с наличием тревожнодепрессивной симптоматики только среди пациентов с высоким уровнем социального стресса [33].
Важным предиктором депрессии при РА является степень выраженности боли. Чем сильнее боль, тем более выражена депрессивная симптоматика.
Патогенетические механизмы РА, связанные с тревожно-депрессивными расстройствами
Дисфункция гипоталамо-гипофизарно-надпочеч-никовой системы (ГГНС)
Известно, что развитие и обострения РА связаны
с дисрегуляцией взаимосвязей между нейроэндокринными и иммунными механизмами (в частности — гиперпродукцией провоспалительных ЦК).
ГГНС в норме активируется в ответ на острый стресс, в том числе — на острое воспаление, протекающее с увеличением уровня провоспалительных ЦК (ФНО-а, интерлейкина (ИЛ)-1 и ИЛ-6, интерферонов-а и у (ИФ-а и у)). В результате острого стресса происходит центральная стимуляция синтеза гипоталамического кортикотропин-рили-зинг-гормона (КТГ) — гипофизарного адренокор-тикотропного гормона (АКТГ) и в итоге — кортизола корой надпочечников. Эндогенный ГК кортизол по механизму обратной связи блокирует дальнейший синтез АКТГ и КТГ и в физиологической концентрации оказывает иммуномодулирующий эффект — ингибирует синтез провоспалительных и увеличивает — антивоспалительных ЦК, предотвращая дальнейшую иммунную стимуляцию ГГНС и снижая воспаление, тем самым выполняя адаптивную функцию [34]. Хронический стресс сопровождается хронической активацией ГГНС, что приводит к нарушению механизма обратной связи между гормонами, вырабатываемыми надпочечниками и гипоталамо-гипофизарной системой, может сопровождаться как гипер- так и гипофункцией ГГНС и проявляться повышенной или пониженной выработкой эндогенных ГК или резистентностью к их воздействию. С клинической точки зрения данные нарушения не способствуют адаптации и ассоциируются с развитием хронической боли, тревожных и депрессивных симптомов [35].
РА характеризуется постоянно высокой концентрацией провоспалительных ЦК, которые рассматриваются как эндогенные стрессоры. Многие авторы приравнивают данную патологию к хроническому стрессу (дистрессу). Для активного РА, в частности — раннего, не подвергавшегося терапии, свойственна гипофункция ГГНС, характеризующаяся утратой циркадного ритма синтеза кортизола и чаще — снижением его концентрации. Недостаток кортизола лежит в основе нарушения механизма обратной связи и слабой супрессии гипоталамо-гипофизарной системы, что и проявляется повышением КТГ и АКТГ у больных РА [36].
Депрессия как самостоятельное заболевание также характеризуется дисфункцией ГГНС. Для 50-70 % больных с депрессией свойственна её гиперфункция, сопровождающаяся гиперпродукцией КТГ, АКТГ и кортизола, однако существует субпопуляция пациентов, для которой характерна гипофункция ГГНС и гипокортизолемия [35]. Несмотря на избыток кортизола в крови, биодоступность данного эндогенного ГК у больных депрессией крайне низка. Многие авторы связывают этот факт со снижением экспрессии ГК-рецепторов. В последние годы появились работы, демонстрирующие прямой модулирующий эффект антидепрессантов на ГК и их рецепторы и способность антидепрессантов приводить к нормализации функции ГГНС [37].
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ РЕВМАТОЛОГИЯ № 4, 2009
Таким образом, несмотря на некоторые различия, для депрессии и РА характерны общие патогенетические черты, проявляющиеся дисфункцией ГГНС, гиперпродукцией КТГ и АКТГ и связанным с этим нарушением болевой чувствительности, и иммунологическими нарушениями, в частности высоким уровнем провоспалительных ЦК.
Провоспалительные цитокины — ключевое звено в развитии боли и депрессии
РА характеризуется постоянной выработкой провоспалительных ЦК. Именно ЦК играют ключевую роль в развитии боли при РА. Доказано также, что, воздействуя на мозг, ЦК вызывают симптомы так называемого болезненного поведения, включающие беспокойство, снижение активности, сонливость, нежелание общаться с другими, снижение концентрации внимания, интереса к текущим событиям, ангедонию (потерю способности получать удовольствие). Все эти симптомы, согласно МКБ-10 и DSM-IV-TR [38], полностью соответствуют симптомам депрессии. Такие симптомы характерны для любых заболеваний, связанных с повышенным синтезом провоспалительных ЦК, будь то инфекционный процесс, либо хронические ревматические болезни, в том числе — РА. Появление депрессивной симптоматики в ответ на терапию ЦК настолько характерно, что некоторые авторы предлагают выделять «цитокин-ассоцииро-ванный депрессивный синдром» [39].
Показано, что депрессия сопровождается также увеличением содержания гаптоглобина, проста-гландина Е2, ИЛ-6, ИЛ-ip, ФНО-а, неоптерина, СРБ, сывороточного амилоида А, гомоцистеина и фибриногена, снижением отношения CD4/CD8 [39]. Теоретически достаточно обоснована «цито-киновая» («макрофагальная») гипотеза развития депрессии, предложенная R. S. Smith в 1991 г., в свете которой чрезмерная секреция ИЛ-1 и других молекул, вырабатываемых макрофагами, способствует развитию депрессии.
Цитокины, депрессия и серотонин
Согласно современным представлениям, важным биохимическим механизмом, лежащим в основе депрессии, является нарушение нейротрансмиссии в связи с уменьшением концентрации основных нейромедиаторов монаминов — норадренали-на, дофамина и серотонина в синаптической щели или, что не менее значимо, — в связи со снижением чувствительности рецепторов к их воздействию. Теоретически любое патологическое состояние или условия, в которых нарушается структура и функция рецепторов захвата монаминов или уменьшается концентрация монаминов в нейрональных синапсах, могут провоцировать депрессию [40]. В условиях РА при непосредственном воздействии ряда провоспалительных ЦК происходит снижение выработки аминокислоты триптофана, которая является предшественником серотонина. Влияние ЦК на метаболизм нейротрансмиттера связано с их индуцирующим воздействием на активность фер-
мента индоламин-2,3-диоксигеназы, способствующего распаду триптофана до кинуренина и кви-нолиновой кислоты и, соответственно, снижению концентрации триптофана, а вместе с ним — серотонина [41]. Значимо то, что снижение концентрации триптофана характерно лишь для хронического стресса (дистресса) или состояний, характеризующихся стабильно высокой концентрацией ЦК. В условиях острого стресса и/ или кратковременного повышения уровня ЦК содержание триптофана/ серотонина в тканях мозга увеличивается, с чем и связан антидепрессантный, мобилизирующий эффект данных состояний [41].
Таким образом, в условиях воспаления ЦК, вызывая боль и угнетение, изначально призваны выполнять адаптивную роль, заставляя организм функционировать в более «щадящем» режиме с ограничением физической и эмоциональной активности. РА характеризуется постоянно высоким уровнем провоспалительных ЦК, когда боль и депрессия становятся хроническими и отсутствие своевременного лечения может привести к необратимым последствиям в виде ранней инвалидизации и неблагоприятного исхода.
Взаимосвязь боли и депрессии
Обзор европейских исследований, посвященных изучению взаимоотношений депрессии и боли, позволил выявить наличие положительной связи между ними в 46 из 70 работ [42]. Соматические симптомы часто (до 69 %) являются основными у пациентов с депрессией. К соматическим симптомам депрессии относят боль, усталость, нарушения сна и аппетита. Среди наиболее часто встречающихся при депрессии соматических жалоб (до 60 %) преобладают жалобы на различные виды боли — боль в суставах, спине, груди, в частности — кардиалгии, боль в животе и головная боль. Эпидемиологические исследования выявили наличие боли у 24-37 % пациентов с депрессией [43]. Показано, что наличие соматических жалоб затрудняет диагностику депрессии. Диагностика депрессии снижается с 77% в случае преобладания психических симптомов до 22 %, когда присутствуют только соматические признаки.
Наличие депрессии увеличивает риск развития соматического заболевания, в частности в четыре раза повышает риск инфаркта миокарда [42]. РА также нередко развивается у людей, страдающих депрессией. По данным некоторых авторов, 66 % больных РА имели депрессию еще до возникновения артрита [13]. С другой стороны, соматическое заболевание, сопровождающееся болью, например РА, мигрень, боль в нижней части спины, значительно увеличивает риск развития депрессии, панического или генерализованного тревожного расстройства (OR=1,48-3,86) [42]. Согласно другим источникам, хроническая боль, определяющаяся как практически ежедневная боль в течение как минимум трех месяцев, увеличивает риск развития депрессии в три раза.
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ РЕВМАТОЛОГИЯ № 4, 2009
Пациенты с РА и депрессией и их врачи, концентрирующие внимание на соматических жалобах и их лечении, зачастую вынуждены применять большое количество противовоспалительных и обезболивающих препаратов, в частности — опи-оидных аналгетиков. Однако выраженность боли у таких пациентов не всегда обусловлена высокой активностью РА, а может быть связана с выраженностью депрессии, и терапия последней не только поможет быстрее справиться с болью, но и позволит, уменьшив дозу, избежать побочных эффектов традиционных антиревматических препаратов. Наличие депрессии усиливает боль, а боль усугубляет депрессию. Формируется порочный круг, в условиях которого развивается резистентность к проводимой противовоспалительной и аналгети-ческой терапии, ухудшается течение и прогноз РА.
Лечение депрессивных расстройств при РА
Лечение депрессивных расстройств у пациентов с РА является комплексной задачей. Ее решение возможно лишь при условии своевременной диагностики и адекватной терапии основного заболевания. В случае своевременно назначенной и интенсивной иммуносупрессивной и противовоспалительной терапии РА многих психических нарушений можно либо избежать, либо добиться их быстрого регресса. Особенно актуально это сейчас, в эпоху генно-инженерных биологических препаратов, действие которых направлено непосредственно против провоспалительных ЦК, а, следовательно, должно устранять симптомы, связанные с их гиперпродукцией, в том числе и депрессивные. Однако при выявлении клинически выраженных тревожно-депрессивных и психотических расстройств необходимо психофармакологическое и психологическое вмешательство. Как правило, назначение
ЛИТЕРАТУРА
антидепрессантов приводит к быстрому положительному результату в 65-70 % случаев выражен -ных депрессивных расстройств. Присоединение к данной терапии психологической коррекции ведет к положительному результату гораздо быстрее и чаще. В настоящее время принята интегрированная психолого-психиатрическая диагностика и лечение расстройств тревожно-депрессивного спектра.
Особенностью лечения депрессий при системных ревматических заболеваний является назначение минимальных суточных доз антидепрессантов, значительно меньше рекомендованных к применению в психиатрической практике. Назначение неадекватно высоких доз препаратов может приводить к быстрому развитию нежелательных эффектов лечения, чаще всего в виде усиления тревоги или выраженной заторможенности.
Заключение
Депрессивные нарушения при РА широко распространены. Возможно, это обусловлено тем, что депрессия и воспалительные ревматические заболевания имеют во многом сходные причины и механизмы развития, им свойственна системность патогенетических и клинических проявлений, что обусловливает необходимость системного подхода к комплексному лечению. Дальнейшее изучение предикторов, особенностей патогенеза и течения психических нарушений у больных РА, а также совершенствование психофармакологических и психотерапевтических стратегий поможет не только уменьшить вклад психических нарушений в общую картину болезни и повысить качество жизни пациентов, но и значительно улучшить прогноз этого тяжелого ревматического заболевания.
1. Harris E. D. Jr. Rheumatoid Arthritis: pathophysiology and implication for therapy. N. Engl. J. Med., 1990, 322, 1277-89
2. Sheehy C., Murphy E., Barry M. Depression in
rheumatoid arthritis — underscoring the problem.
Rheumatology, 2006, 45, 1325-27.
3. Bisschop M. I., Kriegsman D. M. W., Beekman A. T.
F., Deeg D. J. H. Chronic diseases and depression:
the modifying role of psychosocial resources. Social S. Med., 2004, 59, 721-33.
4. Willner P. Stress and depression: insights from animal models. Stress Med., 1997, 13, 229-33
5. Вельтищев Д. Ю., Ковалевская О. Б., Серавина О. Ф. Стресс и модус предрасположения в патогенезе расстройств депрессивного спектра. Псих. расстройства в общей медицине, 2008, 2, 34-7
6. Wells K. B., Golding J. M., Burnam M. A. Psychiatric disorders in a sample of the general population with and without chronic medical conditions. Am. J. Psychiatry, 1988, 145, 976-81.
7. Frank R. G., Beck N. C., Parker J. C. et al. Depression in rheumatoid arthritis. J. Rheumatology, 1988, 15, 920-5.
8. Dickens C., Psycii M. R. C., Jackson J. Association of depression and rheumatoid arthritis. Psychosomatics,
2003, 44, 3, 209-15.
9. Murphy S., Creed F., Jayson M. I. Psychiatric disorder and illness behaviour in rheumatoid arthritis. Br. J. Rheumatology, 1988, 27 (5), 357-63.
10. VanDyke M. M., Parker J. C., Smarr K. L. et al. Anxiety in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum.,
2004, 51 (3), 408-12.
11. Nicassio P. M. The problem of detecting and managing depression in the rheumatology clinic. Arthritis Rheum., 2008, 59 (2), 155-8.
12. Treharne G. J, Lyons A. C., Kitas G. D. Suicidal ideation in patients with rheumatoid arthritis. Research may help identify patients at high risk. Br. Med. J., 2000, 32(1), 1290.
13. Hanly J. G., Fisk J. D., McCurdy G. et al. Neuro-
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ РЕВМАТОЛОГИЯ № 4, 2009
psychiatric syndromes in patients with systemic lupus erythematosus and rheumatoid arthritis. J. Rheumatol., 2005, 32 (8), 1459-66.
14. Levenson J. L. Psychiatric issues in rheumatology. Prim. Psychiatry, 2006, 13 (11), 23-7.
15. Riemsma R. P., Rasker J. J., Taal E. et al. Fatigue in rheumatoid arthritis: the role of self-efficacy and problematic social support. Br. J. Rheum., 1998, 37, 1042-6.
16. Pollard L. C., Choy E. H., Gonzalez J. et al. Fatigue in rheumatoid arthritis reflects pain, not disease activity. Rheumatology, 2006, 45 (7), 885-9.
17. Sleath B., Chewning B., de Vellis B. M. et al. Communication about depression during rheumatoid arthritis patient visits. Arthritis Rheum., 2008, 59 (2), 186-91.
18. Lowe B., Psych D., Willand L. et al. Psychiatric comorbidity and work disability in patients with inflammatory rheumatic diseases. Psychosomatic Med., 2004, 66, 395-402.
19. Ang D. C., Choi H., Kroenke K., Wolfe F. Comorbid depression is an independent risk factor for mortality in patients with rheumatoid arthritis. J. Rheumatology,
2005, 32, 1013-9.
20. DiMatteo M. R., Lepper H. S., Croghan T. W. Depression is a risk factor for noncompliance with medical treatment. Arch. Intern. Med., 2000, 160, 2101-7.
21. Treharne G. J., Lyons A. C., Hale E. D. et al. Sleep disruption frequency in rheumatoid arthritis: perceived stress predicts poor outcome over one year. Musculoskelet. Care, 2007, 5 (1), 51-64.
22. Appenzeller S., Bertolo M. B., CostallatL. T. Cognitive impairment in rheumatoid arthritis. Methods Find Exp. Clin. Pharmacol., 2004, 26 (5), 339-43.
23. Kessing L. V., Nilsson F. M. Increased risk of developing dementia in patients with major affective disorders compared to patients with other medical illnesses. J. Affect. Disord., 2003, 73 (3), 261-9.
24. Reitz C., Tang M. X., Manly J. et al. Hypertension and the risk of mild cognitive impairment. Arch. Neurol., 2007, 64 (12), 1734-40.
25. Tobinick E. L., Gross H. Rapid cognitive improvement in Alzheimer’s disease following perispinal etanercept administration. J. Neuroinflammat., 2008, 5, 2.
26. Ozcetin A., Ataoglu S., Kocer E. et al. Effects of depression and anxiety on quality of life of patients with rheumatoid arthritis, knee osteoarthritis and fibromyalgia syndrome. West Indian Med. J., 2007, 56 (2), 122-9.
27. Коршунов Н. И. Медикаментозное лечение в системе реабилитации больных с различным клиническим течением ревматоидного артрита. Диссер. док. мед. наук, Ярославль, 1986 г
28. Arango M. A., Cano P. O. A potential moderating role of stress in association of disease activity and psychological status among patients with rheumatoid arthritis. Psychol. Rep., 1998, 83 (1), 147-57.
29. DekkersJC, GeenenR., Evers AW. et al. Biopsychosocial mediators of stress-health relationships in patients with recently diagnosed rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum., 2001, 45, 307-16
30. Herrmann M, Scholmarich J, Straub R. Stress and rheumatic diseases. Rheum. Dis. Clin. North. Am., 2000, 26, 737-63
31. Cutolo M., Straub R. Stress as a risk factor in the pathogenesis of rheumatoid arthritis. Neuroimmunomodulation, 2006, 13, 277-82
32. Wright G. E., Parker J. C., Smarr K. L. et al. Risk factor for depression in rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res., 1996, 9 (4), 264-72.
33. Cadena J., Vinaccia S., Perez A. et al. The impact of disease activity on the quality of life, mental health status and family dysfunction in Colombian patients with rheumatoid arthritis. J. Clin. Rheumatol., 2003, 9 (3), 142-50.
34. Harbuz M. S., Korendowych E., Jessop D. S. et al. Hypothalamo-pituitary-adrenal axis dysregula-tion in patients with rheumatoid arthritis after the dexamethasone/corticotrophin releasing factor test. J. Endocrinology, 2003, 178, 55-60.
35. Blackburn-Munro G. Hypothalamo-pituitary-adrenal axis dysfunction as a contributory factor to chronic pain and depression. Curr. Pain Headache Rep.,
2004, 8, 116-24.
36. Cutolo M., Seriolo B., Craviotto C., et al. Circadian rhythms in RA. Ann. Rheum. Dis., 2003, 62, 593-6.
37. Juruena M. F., Cleare A. J., Pariante C. M. The Hypothalamic Pituitary Adrenal axis, glucocorticoid receptor function and relevance to depression. Rev. Bras. Pisquiatr., 2004, 26 (3), 189-201.
38. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth Edition Text Revision (DSM-IV-TR). Washington DC, American Psychiatric Association, 2000.
39. Van Puymbroeck C. M., Zautra A. J., Harakas P. P. Chronic pain and depression: twin burdens of adaptation. Depression and Physical Illness, ed A. Steptoe, Cambridge: Cambridge University Press, 2006, 14564
40. Biochemical causes of depression — http://www. blackdoginstitute. org. au/depression/causes/ biochemical. cfm
41. Miura H., Ozaki N., Sawada M, et al. A link between stress and depression: shifts in the balance between the kynurenine and serotonin pathways of tryptophan metabolism and the etiology and pathophysiology of depression. Stress, 2008, 11 (3), 198-209.
42. Academic Highlights of The Primary Care Companion. Translating Evidence on Depression and Physical Symptoms Into Effective Clinical Practice. J. Clin. Psychiatry, 2007, 9 (4), 295-302.
43. Bair M. J., Robinson R. L., Katon W., Krocnke K. Depression and pain comorbidity. Arch. Intern. Med., 2003, 163 (10), 2433-45.
Поступила 15.03.09
