CC BY
81
102
Евразийский Союз Ученых (ЕСУ) # 10 (19), 2015 | МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
ДЕОНТОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛУЧЕВЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ У
ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Мелдо Анна Александровна
Кандидат медицинских наук, врач-рентгенолог, заведующая отделением лучевой диагностики. ГБУЗ «Санкт-Петербургский клинический научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи
(онкологический)».
Буровик Илья Александрович
Врач-рентгенолог. ГБУЗ «Санкт-Петербургский клинический научно-практический центр специализированных видов
медицинской помощи (онкологический)».
АННОТАЦИЯ
Пациент, страдающий онкологическим заболеванием, находится в состоянии хронического стресса, который может усугубляться проведением сложных диагностических процедур. Общий эффект от лечения в немалой степени зависит от объёма и качества проведённого диагностического исследования. В статье отражены исторические справки о важности деонтологического подхода к пациенту, начиная с диагностического звена медицинской службы. Также приводится анализ причин, вызывающих негативное отношение пациента к процедурам лучевых исследований, показана важность установления контакта пациент-врач на диагностическом этапе, информирования больного о предстоящей процедуре. Понимание пациентом важности и актуальности специализированного исследования является залогом успешно проведённого диагностического поиска, уменьшает необходимость дальнейшей специальной психологической коррекции онкобольного.
ABSTRACT
A patient suffering from cancer, states in chronic stress that can be exacerbated by carrying out diagnostic procedures. The overall effect of treatment largely depends on the amount and quality of the diagnostic studies. The article presents historical information about the importance of the deontological approach to the patient, starting with a diagnostic level of medical service. Also it provides an analysis of the causes of the negative attitude of the patient to the radiation research and shows the importance of the patient-doctor contact establishing, during the diagnostic stage, informing the patient about the upcoming procedure. Understanding the importance and relevance of specialized research by the patient is the key to successfully held diagnostic search. It can reduce the necessity offurther special psychological treatment of cancer patients.
Ключевые слова: лучевая диагностика, деонтология, стресс-факторы.
Key-words: radiology, deontology, stress-factors.
1. Исторические аспекты деонтологии.
Термин «деонтология» происходит от греческих слов: «deontos» - должное, надлежащее и «logos» - знание. Он был предложен английским социологом и юристом Иеремией Бентамом (J. Bentham) в XIX веке для обозначения теории нравственности. Однако основы деонтологии были заложены еще в медицине древнего мира. Издавна проблема отношения врача к больному рассматривается в плане их сотрудничества и взаимопонимания. Неоценимую роль в развитии принципов деонтологии сыграл Гиппократ. Клятва Гиппократа является большим достижением, задающим высокую нравственную планку для врача любой специальности [1]. Несмотря на то, что первоначальный текст «клятвы» многократно изменялся и редактировался, неизменными остаются 9 её основных этических принципов, из которых, в свете предлагаемой темы, авторам представляются наиболее актуальными принцип непричинения вреда, принцип милосердия (обязательства оказания помощи больному), принцип заботы о пользе больного и доминанты интересов больного [2].
Согласно принципам кодекса деонтологии, принятого в 1949 г. международным врачебным обществом в Женеве, медицинский работник в отношении к больному должен проявлять максимум внимания и приложить все свои знания, чтобы восстановить здоровье или принести облегчение больному в его страданиях, сообщать больному лишь
те сведения о его здоровье, которые могут пойти на пользу, создать должный уровень доверия, избегать в присутствии больного разговоров и рассуждений с коллегами, персоналом и самим больным по поводу его заболевания [1].
2. Психологические аспекты состояния онкологического больного
Клиническая картина онкологического заболевания не исчерпывается соматическими симптомами, отражающими влияние опухоли на физическое состояние больного, но также обязательно включает в себя проявление отношения пациента к своей болезни. Таким образом, у онкологических больных соматическое и нравственное страдание обязательно бывают представлены вместе, несмотря на то, что удельный вес и место каждого могут быть различными [5].
Существует ряд основных психопатологических симптомов, которые наиболее характерны для онкологических больных. К ним относятся: тревога, депрессия, астения, ипохондрия, апатия и дисфория [6]. При этом факторами стресса являются, помимо самого факта наличия злокачественной опухоли, мысли о предстоящей операции, её возможных калечащих последствиях, отсутствии каких-либо гарантий полного выздоровления. Ряд авторов выделяют пять основных стадий психологической реакции на наличие онкопатологии: 1) Отрицание или шок. 2) Гнев. 3) «Торговля». 4) Депрессия. 5) Принятие [3].
Евразийский Союз Ученых (ЕСУ) # 10 (19), 2015 | МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
103
Первая стадия очень типична. Человек отрицает наличие у него смертельной болезни, многократно консультируется у различных специалистов, перепроверяя полученные данные, делает анализы в различных клиниках. В ином варианте он испытывает шоковую реакцию и вообще больше не обращается в больницу. Вторая стадия характеризуется выраженным эмоциональным всплеском, обращённым на врачей, общество, родственников. Третья стадия — это попытки «выторговать» как можно больше дней жизни у самых разных инстанций. На четвёртой стадии человек понимает тяжесть своего заболевания. Мысли о раке вытесняют из его жизни обычные дела, привычных друзей, у пациента опускаются руки. Пятая стадия — это мобилизация усилий больного на борьбу с болезнью, на восстановление социальных ролей личности. Это наиболее рациональная психологическая реакция, но до неё далеко не каждый доходит [7,8].
Знание этих стадий необходимо для правильного понимания того, что происходит в душе человека, столкнувшегося со смертельной болезнью. На первый взгляд психологическая коррекция не является прерогативой клинициста, а тем более лучевого диагноста, однако, контакт персонала диагностического звена с пациентом также способен положительно сказаться на психическом состоянии больного, мобилизовать его на борьбу с болезнью, что является залогом успешного диагностического процесса и лечения.
Научно-технический прогресс XX-XXI века значительно расширил спектр методов диагностики, способствующих
скорейшему установлению наличия заболевания, точной оценке местного распространения опухоли, определению её метастазирования, гистологической верификации. Вместе с тем нельзя не отметить, что данный арсенал может быть не только «помощником» для врача, но также и дополнительным фактором стресса для больного, причинением ему дополнительных «страданий». Диагностический процесс, состоящий порой из сложных диагностических процедур, может оставлять больного в своеобразном «психологическом вакууме», где он, по сути дела, предоставлен сам себе. В нашей стране почти не издается литература для больных, не проводится специальная подготовка персонала для работы в онкологических учреждениях.
Факторы стресса на диагностические манипуляции
Каждый вид диагностического вмешательства является «чужеродным» жизни человека и наряду с пользой для пациента имеет и негативное влияние, способное стать дополнительным стрессорным фактором. В настоящее время принято использование информированных согласий, имеющих целью доведение до сведения пациента уточняющих моментов предстоящей процедуры, а также урегулирование возможных юридических конфликтов. В таблице №1 представлены негативные стороны диагностических лучевых процедур, отражаемые в принятых информированных согласиях.
Таблица №1
Негативные факторы диагностических процедур
Метод Побочное действие (или другой негативный, потенциально стрессорный фактор)
Рентгенография, рентгеноскопия Доза облучения
Ирригоскопия Сложная подготовка, бариевая клизма, доза облучения
Рентгеноскопия пищевода, желудка Необходимость приёма бария, доза облучения
Компьютерная томография с внутривенным болюсным контрастированием Инъекция, ощущение «жара», неприятный привкус во время исследования (тошнота), риск аллергических реакций и экстравазации контрастного препарата
МРТ Боязнь замкнутого пространства, инъекция контрастного препарата
Интервенционные процедуры: Анестезия, риск осложнений, наркоз, инвазивность, боль
Цель информированных согласий оправдана, однако, с деонтологической точки зрения, для психологической адаптации больного к предстоящему исследованию, а также для установления должного уровня доверия его к специалисту лучевой диагностики такой подход нам представляется недостаточным.
На основе анкетных данных нами был проведён анализ наиболее психотравмирующих аспектов диагностического этапа работы с онкологическим больным. В изучаемую группу были включены пациенты, которым была назначена компьютерная томография с внутривенным болюсным контрастным усилением. Пациентам было предложено ответить на 12 вопросов анкеты, характеризующих степень
информированности о процедуре, возможных результатах и последствиях. Кроме того, предлагалось оценить уровень беспокойства перед процедурой по шкале от 0 до 5. Было опрошено 63 пациента в возрасте от 23 до 85 лет (средний возраст 51 год) с установленным диагнозом злокачественного новообразования, подписавших информированное согласие. 12 больных проходили назначенное исследование впервые, 51 пациенту проводилось повторное исследование.
Результаты:
В результате анкетирования установлено, что, несмотря на осведомленность большинства пациентов о цели проводимого исследования (60 человек, 95%), 22 больных (35%)
104
Евразийский Союз Ученых (ЕСУ) # 10 (19), 2015 | МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
не имели представления о возможных осложнениях процедуры, а 12 респондентов (19%) не были предупреждены о возможных неприятных ощущениях в ходе ее проведения.
Основную информацию о диагностическом методе больные получали от лечащего врача (36 пациентов, 57%) и из листа информированного согласия (25 человек, 40%). В тоже время 43% респондентов (27 человек) предпочли бы узнавать об особенностях предстоящей процедуры от вра-ча-рентгенолога. На практике представление о методе исследования больные получали от врача-диагноста только в 11% случаев (7 пациентов). В целом, дефицит информации о назначенной диагностической процедуре отметили 2/3 респондентов (42 человека, 66%).
Наибольшее беспокойство у пациентов вызывал страх узнать результат исследования (25 больных, 40%). У 10 респондентов (15%) преобладали опасения, связанные с возможными осложнениями процедуры, у 9 человек (14%) был страх перед введением контрастного вещества. Каждый десятый участник исследования волновался по поводу невнимательного отношения к нему персонала диагностического кабинета. В целом количественный уровень беспокойства среди всех обследуемых равнялся 3 баллам по 5-бальной шкале. В то же время, в группе больных, проходящих исследование повторно, данный показатель имел среднее значение менее 1 балла (0,7).
Заключение:
Рентгенодиагностическая процедура, проводимая часто находящимся в состоянии депрессии онкологическим больным, может отрицательно сказаться на их психическом состоянии. Специалист диагностического звена способен предотвратить подобные негативные последствия исследования путем предварительной беседы с больным. Это особенно актуально перед выполнением высокотехнологичных методик с той или иной степенью инвазивности, т.к. информированное согласие, выраженное на бумаге, хотя и может дать некоторую долю информации о процедуре, но не даёт возможности больному установить контакт с врачом, определить для себя степень доверия специалисту. Пациент должен чётко представлять, что его ждёт в ходе процедуры, каков риск осложнений, кроме того, он должен быть убеждён, что врач сделает всё возможное, чтобы свести все риски к минимуму, и он признаёт, что в определенной степени тревожность нормальна и понятна. Установленный контакт «врач-пациент» позволит повысить качество самого исследования, т.к. будут предотвращены беспокойство и растерянность больного, от которого порой требуется соблюдение определённых инструкций во время процедур. Так, например, в ряде случаев необходимо выполнять экспираторную и инспираторную задержку дыхания, пробу Вальсальвы, проглотить по команде врача, покашлять, и прочее. При выполнении интервенционных процедур врачу необходимо сделать всё, чтобы пациент был морально подготовлен к дискомфорту и, в ряде случаев, к боли. В противном случае больной будет искать возможность поговорить с кем-нибудь, испытавшим ранее подобную ситуацию и получить информацию, не прошедшую через профессиональную медицинскую «цензуру».
Выводы:
1. Наиболее психотравмирующие причины при использовании лучевых диагностических методик -беспокойство по поводу результатов исследования, недостаточная информированность пациента о сущности манипуляции, если она сопряжена с дополнительным дискомфортом, а также результаты «эмоционального выгорания» персонала.
2. Деонтологические принципы как совокупность этических норм и правил поведения медицинского работника при выполнении своих профессиональных обязанностей в равной степени актуальны для врачей любых специальностей, в том числе врачей диагностического звена.
3. Уровень доверия онкологического больного к врачу как залог успешно выполненного исследования может быть установлен без специализированной психотерапевтической коррекции.
4. Успех диагностики, а, следовательно и лечения, зависит от психологической подготовленности больного к процедуре лучевого исследования; уровень профессионализма диагноста заключается не только в грамотно выполненной процедуре и интерпретации данных, но и в степени доверия пациента.
Список литературы:
1. Большая медицинская энциклопедия Главн. ред. Б. В. Петровский. Изд. 3-е. (в 30 т.) - М.: 1977. - Т.6.
- 632 с.
2. Гиппократ. Избранные книги. Перевод В. И. Руднева.
- М.: 1994. - С.87-88.
3. Гнездилов А.В. Психические изменения у онкологических больных // Практическая онкология. - 2001.
- №1 (5). - С. 6 - 13.
4. Гришина Н.В. Помогающие отношения: Профессиональные и экзистенциональные проблемы // Психологические проблемы самореализации личности.
- СПб.: Изд-во СПб. ун-та, 1997. - С. 143-156.
5. Дудниченко А. С., Дышлевая Л. Н., Дышлевой А. Ю. О важности оценки психического состояния онкологических больных и членов их семей // Проблеми медично! науки та освгги. — 2003. — № 3. - С 32-38.
6. Реабилитация онкологического больного. Под ред. Н. П. Напалкова. — Л.: Ленуприздат, 1979. — С. 6263, 72-73.
7. Руководство по профилактической медицине. Рекомендации по психической помощи онкобольным. Пер. с англ. И. В. Левандовского. — М.: Медицина, 1995. — С. 49-55.
8. Bennet L., Kelaher М., Ross M.W. Quality of life in health care profeccionals: Burnout and its associated factors in HIV/AIDS related care // Psychology and Health. 1994. V 9 (4). P. 273-283.
