CC BY
128
ДЕОНТОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА-ЭНДОСКОПИСТА: ЗНАЧЕНИЕ РАЦИОНАЛЬНЫХ И ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ (аналитический обзор)
Верник Н.В.1, Иванцова МЛ1- 2, Яшин Д. И.3
1 Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Центральная медико-санитарная часть № 31 ФМБА»
2 Многопрофильная клиника «Здоровье 365» г. Екатеринбург
3 ГБУЗ ГКБ №53, Москва
DEONTOLOGICAL QUESTIONS IN PROPHYLACTIC OF ENDOSCOPIC COMPLICATIONS: THE SIGNIFICANCE OF RATIONAL AND PSYCHOLOGICAL FACTORS (analytical overview)
VernikN. V. 1, Ivantsova M.A.1-2, Yashin D. I.3
1 Federal state budget health care agency Medical unit №31 Russia
2 Medical clinic "Zdorovye 365"
3 ГБУЗ ГКБ №53 State budget health care agency, Moscow city clinical hospital №53, Russia
Верник Н.В.,ФГБУЗ ЦМСЧ №31 ФМБА России, врач-оториноларинголог, клинический психолог; Иванцова М.А., ФГБУЗ ЦМСЧ №31 ФМБА России, МК«Здоровье 365», врач-эндоскопист, гастроэнтеролог. Яшин Дмитрий Иванович, ГБУЗ ГКБ №53, г. Москва, врач-эндоскопист
Vernik N. V, Federal state budget health care agency Medical unit №31 Russia, otorhinolaryngologist, clinical psychologist; Ivantsova M. A., Federal state budget health care agency Medical unit №31 Russia, Medical clinic "Zdorovye 365", endoscopist, gastroenterologist
Yashin D. I. State budget health care agency, Moscow city clinical hospital №53, Russia
Работа выполнялась на базе ФГБУЗ ЦМСЧ №31 ФМБА России, Многопрофильной клиники «Здоровье 365», ЗАО «Медицинские технологии», г.Екатеринбурга
Иванцова
Марина Анатольевна, Ivantsova Marina A. 620102, г.Екатеринбург, ул. Мельникова 38-39, E-mail:
Резюме
Цель работы: Выявить возможности снижения числа осложнений и врачебных ошибок при проведении диагностических и лечебных эндоскопических вмешательств путём улучшения качественных характеристик рабочей среды на основе соблюдения принципов этики и деонтологии.
Материалы и методы: Анализ данных доказательной медицины, фундаментальной литературы, научных публикаций интернет-порталов.
Результаты: Проведённый анализ современных научных литературных данных свидетельствует, что деонтология является основополагающим принципом работы врача и одним из главных факторов, определяющим его профессиональную эффективность. Осложнения эндоскопических вмешательств нередко следствие отступления от деонтологических подходов к работе. На профессиональную деятельность врача-эндоскописта влияет целый ряд психоэмоциональных факторов, где одно из ведущих мест занимает синдром эмоционального выгорания (СЭВ), профилактика и своевременная борьба с которым служит повышению качества результатов практической работы.
Заключение: Создание благоприятной рабочей среды в профилактике осложнений в эндоскопии является задачей стратегической важности. Вопросы практической реализации деонтологических подходов в эндоскопии остаются предметом дальнейшего обсуждения.
Ключевые слова: этика, деонтология, осложнения в эндоскопии, рабочая среда, коллегиальность, психологические факторы, синдром эмоционального выгорания, профессиональная эффективность.
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2015; 116 (4):59-65
Summary
The aim of study: To evaluate the ways of reduction complications during endoscopic procedures based on principals of professional ethics and improving the quality of working area.
Materials and methods: Data of fundamental literature, evidence based medicine, science publications and internet portals.
Results: Deontology is the fundamental principle of medical practice and one of the main factors of professional effectiveness. Complications in endoscopy are often the investigations of deviation from the deontological principals. The whole number of psychological factors influences on professional activity of endoscopists, where the emotional "burnout" syndrome (EBS) occupies one of the main places. Prophylactic and timely relief of EBS serves improvement of the practical work quality.
Conclusion: Creation of favorable working area is the strategically important task in prophylactics of endoscopy complications. The questions of practical realization of deontological principles in endoscopy are the subject of further discussion.
Keywords: ethics, deontology, complications in endoscopy, working area, psychological factors, "burnout" syndrome (EBS), professional effectiveness.
Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2015; 116 (4):59-65
Введение
(актуальность темы)
Прогресс в различных областях современной медицины и колоссальный научно-технический прогресс в эндоскопии, наряду с происходящими социально-экономическими преобразованиями неизбежно влияют на нравственно-философское начало профессиональной деятельности. Эндоскопия относится к той области медицины, где исключительно велико значение практических навыков медицинского персонала. В то же время в период проведения любых эндоскопических вмешательств резко возрастает потребность в слаженном взаимодействии между медицинским персоналом и больным в случаях проведения процедур без общего обезболивания и между врачами-эндоскопистами, анестезиологами, средним медицинским персоналом в случаях работы в условиях отсутствия прямого контакта с пациентом, находящимся под общим наркозом. «Клинический эффект измеряется не только научными знаниями, интеллектом, стройностью инструментальных показателей, но в равной степени психологическими и психоэмоциональными факторами» [1]. Следует обратить внимание, что в доступной литературе практически не уделяется внимания психоэмоциональной стороне состояния врача, выполняющего эндоскопические манипуляции, являющейся важной составляющей «неправильных действий врача».
Деонтология (от греч. б£ov — должное) — учение о проблемах морали и нравственности, раздел этики — философской дисциплины, изучающей
Особенности медицинской деонтологии в
Эндоскопия относится к той области медицины, где значение практических навыков медицинского персонала исключительно велико. В период проведения любых эндоскопических вмешательств резко возрастает значение отлаженного взаимодействия между медицинским персоналом и больным в случаях проведения процедур без общего обезболивания и между врачами-эндоскопистами,
морально-нравственные аспекты в различных сферах человеческой деятельности. Впервые основной принцип медицинской деонтологии сформулировал Гиппократ: «Должно обращать внимание, чтобы все, что применяется, приносило пользу». В начале 19 века английский философ Бентам термином «деонтология» определил науку о поведении человека любой профессии. Впоследствии наука сузилась до характеристики проблем человеческого долга, рассматривая долг как внутреннее переживание принуждения, задающегося этическими ценностями. Медицинская деонтология — это совокупность этических норм выполнения медработниками своих профессиональных обязанностей, включая нормы взаимоотношений с больным, медработниками между собой, с родственниками больного. Цель деонтологии — сохранение нравственности и борьба со стрессовыми факторами в медицине в целом [2]. Деонтология включает в себя:
1. Меры ответственности за жизнь и здоровье больных.
2. Вопросы соблюдения врачебной тайны.
3. Проблемы взаимоотношений в медицинском сообществе.
4. Проблемы взаимоотношений с больными и их родственниками.
Классификация объективных и субъективных причин осложнений, как врачебных (медицинских) ошибок [3].
эндоскопии
анестезиологами, средним медицинским персоналом в случаях работы в условиях отсутствия прямого контакта с пациентом, находящимся под общим наркозом.
При изучении осложнений гастроинтестинальной эндоскопии установлено, что частота их развития составляет 6,4 % от общего числа больных. Обнаружено увеличение числа осложнений от 2,9 % при визуальных
обследованиях до 26,8 % при эндоскопических ма-лоинвазивных операциях. У большинства больных (86,2 %) осложнения возникают в момент проведения диагностических и лечебных вмешательств [4].
Причинами осложнений при эндоскопии могут быть:
1. Неправильные действия врача;
2. Недостаточная техническая оснащённость;
3. Изменения органов и систем больного. Неправильные действия врача часто обусловлены:
1. Недостаточной квалификацией и специальной подготовкой врача.
2. Плохим знанием осложнений и мер их профилактики.
3. Незнанием патологии и вызываемых ею изменениях в органах и системах организма, повышающих риск возникновения осложнений.
При рассмотрении проблем осложнений в эндоскопии с точки зрения универсальной «теории весов» выделяют следующие «факторы агрессии» и «факторы защиты»:
Факторами агрессии могут выступать:
1. Эндоскопическое вмешательство непосредственно, включающее объем оперативного пособия, лучевую нагрузку, медикаментозное воздействие;
2. Недостаточный уровень профессиональной компетенции;
3. Недостаточный уровень доверия и контакта врача и пациента.
4. Отсутствие слаженности действий медицинского персонала.
5. Плохая техническая оснащенность.
6. Конфликтогенная атмосфера в ЛПУ.
7. Синдром эмоционального профессионального выгорания (СЭВ). Термин СЭВ — «burnout syndrome» введён в 1974г Фрейденбергом [5].
К факторам защиты относятся:
1. Высокая профессиональная компетентность
2. Адекватное психофизическое состояние врача.
3. Позитивный психологический настрой пациента.
4. Высокий уровень доверия и контакт между врачом и пациентом.
5. Слаженность действий медицинского персонала.
6. Хорошая техническая оснащенность.
7. Благоприятный психологический микроклимат в ЛПУ.
Организм врача в сенсорной эмоционально-физической целостности представляет тончайший инструмент взаимодействия с пациентом и в ситуации современного состояния российской медицины приводит как к преждевременному изнашиванию на физическом уровне, так и к СЭВ. По первоначальному определению СЭВ — это состояние деморализации, разочарованности и крайней усталости у медицинских работников [5]. По данным Европейской конференции ВОЗ 2005 года — это реакция организма, возникающая вследствие продолжительного воздействия профессиональных стрессов средней интенсивности [6].
Выделяют 3 стадии СЭВ: 1. Эмоциональное истощение на фоне постоянного напряжения.
2. Деперсонализация — цинизм, резистенция, избирательное реагирование.
3. Общее истощение — эмоциональная отстранённость, психовегетативные нарушения, редукция накопленных в своей сфере профессиональных навыков и снижение личных достижений [6].
На Европейской конференции ВОЗ 2005 года
выделены индивидуальные и общие факторы, ведущие к развитию СЭВ, а также уровни СЭВ. Индивидуальные факторы:
1. Стаж работы
2. Возраст — у медицинских работников до 35 лет СЭВ развивается в 1,5-2 раза быстрее, чем у старших по возрасту коллег.
3. Пол: у мужчин баллы СЭВ выше по деперсонализации, у женщин — по эмоциональной редукции. Общие факторы:
1. Ограничение свободы действий и использования личностного потенциала, в том числе строгая регламентация времени работы, особенно при нереальных сроках исполнения.
2. Монотонность, невозможность применять личные достижения на практике или наоборот.
3. Вкладывание в работу больших личностных ресурсов при недостаточности признания.
4. Напряжённость, конфликты, интриги в профессиональной среде, отсутствие поддержки со стороны коллег.
5. Высокая степень неопределённости в оценке выполняемой работы.
6. Неудовлетворённость социальным статусом и уровнем оплаты труда.
7. Нехватка условий для самореализации и отсутствие возможностей дальнейшего обучения и профессионального совершенствования. Уровни проявления профессионального выгорания:
1. Физиологический (физическое истощение).
2. Аффективно-когнитивный (эмоциональное истощение, деперсонализация).
3. Поведенческий (дезадаптация, сниженная рабочая продуктивность) [7].
СЭВ может проявляться:
• усталостью и утомлением без чувства удовлетворения после работы;
• колебаниями А/Д, головными болями, бессонницей;
• появлением негативного отношения к пациентам, снижение гуманности позиции;
• агрессивными тенденциями;
• негативным отношением к себе;
• депрессивными состояниями, трудностями управления своей жизнью.
Следствия СЭВ:
1. При развитии СЭВ ухудшается состояние здоровья: по данным статистических исследований США за 2004 год до 50 % случаев нетрудоспособности у медицинских работников связано со стрессами на работе.
2. Злоупотребление алкоголем, наркозависимость у медицинских работников до 40 % связаны с СЭВ.
3. Статистические данные свидетельствуют до 28 % случаев суицидов в США среди медицинских
Таблица 1.
Качество рабочей среды: аспекты и элементы [10]
Аспект
Элементы
Заработная плата Тип контракта
Продолжительность рабочего времени, включая графики работы и соотношение
между семейной жизнью и работой
Социальные льготы
Участие в жизни организации
Повышение квалификации (обучение и развитие профессиональных умений и навыков)
Качество трудоустройства
Возможность работать самостоятельно
Организация работы (включая распределение рабочей нагрузки и укомплектованность кадрами)
Организационная культура и доверие Безопасность и гигиена Темп работы
Социальная среда на работе
Качество труда
Таблица 2.
Проекты ВОЗ в области гигиены труда медицинских работников в Европе, 20092012 гг. [10]
Проекты Страны
Страны с передовой экономикой: как содействовать охране здоровья работающих в организациях здравоохранения. Главная цель: повысить информированность и уровень знаний и навыков медицинских работников в области борьбы со стрессом, связанным с работой. Хорватия Макндони Черногория Сербия
Как сохранить трудоспособность и качество жизни медицинских работников. Главная цель: подготовить руководящий документ, содержащий целый ряд примеров успешных инициатив, предпринятых министерством здравоохранения и социального обеспечения Хорватии с целью повышения работоспособности и качества жизни медицинских работников.
Хорватия
Оценка подверженности воздействию противоопухолевых веществ среди персонала аптек и больниц.
Цель: исследование безопасности условий труда, связанного с обращением с противоопухолевыми веществами в процессе приготовления лекарственных средств или их применения в больницах.
Германия
Рисунок 1.
Связи между рабочей средой и качеством помощи [10].
работников, что сопоставимо с ежегодным выпуском медицинского института! 4. В семьях врачей с СЭВ достоверно выше число разводов (на 10-20 %), что, в свою очередь,
усугубляет течение СЭВ, напрямую влияет на качество и результаты работы [8].
Требования к врачу-эндоскописту, усиливающие значение СЭВ в ряду иррациональных, психоэмоциональных причин ятрогенных осложнений эндоскопических вмешательств
1. Работа в интимном личностном пространстве пациента, необходимость постоянно контролировать и прогнозировать динамику состояния пациента, повышенные требования к врачу в области контроля и регуляции микромоторики.
2. Способность и готовность врача к получению, хранению и переработке информации, получаемой врачом в процессе проведения эндоскопии.
3. Степень чувствительности и вовлечённость в работу анализаторных систем врача, особенности его памяти, свойств его внимания, возможность переключения и т.п.
4. Исключение из практической работы таких психогенных факторов и ситуаций, как поспешность,
усталость, раздражительность, острые и/или длительные конфликтные ситуации. Деонтология в эндоскопии включает ряд особенностей. Кроме обычных принципов взаимоотношений по типу: врач — сестра — больной — родственник больного, существуют такие аспекты взаимодействий как: врач-эндоскопист — лечащий врач, эндоскопист — врач-рентгенолог, эндоскопист — анестезиолог, оперирующий эндоскопист — ассистент, врач-эндоскопист — администрация медицинского учреждения. Особую роль играют взаимоотношения внутри коллектива эндоскопического отделения.
Все эти особенности, безусловно, влияют на рабочую обстановку в целом и решение задачи работать без осложнений в частности.
Особенности работы врача-эндоскописта в плане взаимодействия «врач-пациент» и мер профилактики психоэмоциональных причин ятрогенных осложнений эндоскопических вмешательств
К проблемам психологического плана относится страх пациента перед вмешательством. Больной может бояться самой процедуры, боли, последствий вмешательства и др. Об этом можно косвенно судить по различным вегетативным признакам: потливости, ускоренному сердцебиению, бессоннице и др.. Страх больного нередко усиливается под влиянием «информации», которую он черпает из СМИ, интернета, от больных, перенесших то или иное эндоскопическое вмешательство, и, как правило, преувеличивающие все происшедшее с ними. При подготовке к эндоскопической процедуре очень важно установить хороший контакт с больным, узнать о характере его страхов в связи
с предстоящей операцией, успокоить, постараться изменить отношение к предстоящему вмешательству, снять тревожное напряжение, что поможет проведению обследования без осложнений.
Негативные установки, запущенность процесса, искажённые ожидания со стороны пациента часто приводят к конфликтным ситуациям, дополнительным стрессам для врача с одной стороны и жалобам пациента с другой.
Пациенты на платном приёме предъявляют дополнительные требования к повышенной психологической тональности, может быть причиной дополнительного напряжения врача и порой отрицательно влиять на конечные результаты работы.
Особенности работы врача-эндоскописта в плане взаимодействия «врач — коллеги — администрация ЛПУ — государство»
Основу деонтологии составляют также коллегиальность в работе и принятии решений, а также соблюдения этических норм и правил в профессиональных взаимоотношениях.
• Исключается любая критика и оценка действий коллеги в присутствии больного.
• Обсуждение сложных случаев проводятся коллегиально.
• Выбор тактики во время технически сложных манипуляций с непредвиденными ситуациями должен осуществляться с участием более опытных коллег, что определяет особую важность института наставничества и преемственность, которые в настоящее время практически утрачены и регламентируются лишь формально коллективными договорами государственных ЛПУ. 2. Взаимоотношения со средним и младшим
медперсоналом помимо основного взаимодействия при манипуляциях включает обязательное положительное морально-нравственное влияние со стороны врача [9]
Организационная культура предполагает, в том числе, создание атмосферы доверия, как ключевого элемента эффективности работы и компетентное руководство [10].
Эффективные решения проблем вырабатываются, исходя из конкретных условий, поэтому приоритет следует отдавать местному уровню и уровню отдельной организации.
На качество медицинской помощи, помимо де-онтологических факторов, прямое влияние оказывают характеристики рабочей среды.
«Перед руководителями высшего звена, формирующими политику здравоохранения, стоит сложная задача: обеспечить достаточное количество медицинских работников для удовлетворения растущего спроса на медицинскую помощь в условиях дефицита кадров, существующего сегодня и прогнозируемого в будущем» [10].
В связи с этим возникла необходимость разработки комплекса мероприятий, направленных на профилактику соматических
Рисунок 2
и профессиональных заболеваний медперсонала. С целью исключения влияния на медперсонал неблагоприятных факторов и улучшения санитарно-гигиенических условий труда необходимо, прежде всего, осуществление мер согласно требованиям действующих нормативно-методических документов [11, 12, 13]
Экспертная группа РАНХ и ГС при Президенте РФ, проанализировав ситуацию, сложившуюся в лечебных учреждениях Краснодарского края, Республики Адыгея и Ростовской области, пришла к выводу, что эффективность труда медицинских работников находится в прямой зависимости от:
1. условий и характера труда, а также влияния психосоциальных факторов (утрата престижности профессии врача, недостаточное финансирование отрасли, отсутствие социальной защиты медицинского персонала);
2. высокого уровня рабочего стресса (профессиональный риск, напряженность трудового процесса врача), подверженности воздействия биологических, химических и физических факторов (инфекции, аллергены, токсичные вещества и др.);
3. низкого уровня осведомленности медработников в вопросах медицины труда и правовых аспектах врачебной деятельности. [14].
Выводы
Официальная статистика утверждает, что продолжительность жизни врачей в среднем на пятнадцать лет короче, чем у пациентов. Казалось бы, люди, вооруженные самыми современными знаниями о том, как сберечь здоровье, должны жить дольше остальных, но в реальности все оказывается иначе. Продолжительность жизни врачей, по данным ВОЗ, составляет в среднем 54 года. Самый рискованный контингент — врачи хирургических специальностей, реаниматологи и анестезиологи. Однако исследование ростовских ученых показало, что на пределе психических нагрузок работают не только те, кто стоит у операционного стола или выхаживает пациента в реанимационном отделении, 63 % врачей различных специализаций признали, что испытывают синдром эмоционального выгорания.
Удовлетворенность от своей работы у отечественных медиков в два раза ниже, чем у иностранных коллег. Большинство российских врачей работают по совместительству, чтобы довести свою зарплату до приличного уровня. Высокая нагрузка, неадекватные условия труда, бумажный вал... и вот перед нами человек в белом халате, который не только неправильно питается, плохо спит и мало двигается, но зачастую даже не знает, чем он болен [14].
1. Деонтология — основополагающий принцип работы врача и один из главных факторов, определяющий профессиональную эффективность.
2. Осложнения эндоскопических вмешательств нередко являются следствием отступления от деонтологических подходов в работе.
3. На профессиональную деятельность врача-эндоскописта влияет целый ряд психоэмоциональных факторов, где одно из ведущих мест
занимает синдром эмоционального выгорания (СЭВ), профилактика и своевременная борьба с которым служит повышению качества результатов работы.
4. Создание благоприятной рабочей среды является вопросом стратегического значения в профилактике осложнений в эндоскопии.
5. Вопросы практической реализации деонтологических подходов в эндоскопии остаются предметом дальнейшего обсуждения.
Литература
1. Хохлов Р. А., Минаков Э. В. и др. «Влияние синдрома эмоционального выгорания на стереотипы врачебной практики и клиническую инертность», 2009г, Москва, Медицина.
2. Петровский Б. В. «Деонтология в медицине», 1988г, Москва, Медицина.
3. Интернет-портал «Интернист», www.internist.ru 2014 г.
4. В.С. Савельев, Г. И. Лукомский, В. Н. Буянов «Руководство по клинической эндоскопии», 1985г, Москва, Медицина.
5. Карвасарский Б. Д. «Психотерапия», учебник для вузов / Изд. 2-е, переработанное, 2002 г., Санкт Петербург, Питер, 672с. (Национальная медицинская библиотека).
6. Фоминых Е. В. Доклад на XI Летней Школе ЕКПП-Россия, С. — Петербург (Репино), 2630 июня 2011 г., «Вестник психоанализа», 2011. № 1., с 169-172.
7. Балахонов А. В., Белов В. Г., Пятибрат Е. Д. и др. «Эмоциональное выгорание у медицинских работников как предпосылка астенизации и психосоматической патологии». Вестник Санкт-Петербургского университета Вып. 3 Сер. 11. 2009г, Санкт-Петербург.
8. http://www.medicinform.net/
9. Морозов Г. В., Царегородцев Г. И. «Медицинская этика и деонтология», 1983г, Москва, Медицина.
10. ChristianeWiskow, "ША1гесМ, CarlidePierto «Как создать для медицинских работников привлекательную и благоприятную рабочую среду» 2010 г., Анализ систем и политики здравоохранения ВОЗ.
11. СанПиН 2.1.3.2630-10, ст. 223 ТК РФ; п. 1 ст. 25 Федерального закона от 30.03.99 № 52-ФЗ.
12. СНиП 2.09.04-87; рекомендации, разработанные Минтруда России, Письмо от 23.01.96 № 38-11.
13. Российская Газета 2011/06/17.URL://www.rg.ru.
14. Интернет-портал Президента Российской Федерации; http://pravo.gov.ru/RSS/krem1in_acts.htm1.
