CC BY
19УДК 616.831-002.3-02:616.28-036.2:614.1
doi: 10.18692/1810-4800-2016-1-48-61
ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ И КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОТОГЕННЫХ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ
Кривопалов А. А.1, Янов Ю. К. Астащенко С. В.1, Щербук А. Ю.2, Артюшкин С. А.3, Вахрушев С. Г.4, Пискунов И. С.5, Пискунов В. С.5, Тузиков Н. А.6
1 ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
(Директор - проф. Ю. К. Янов)
2 ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет», Санкт-Петербург, Россия
3 ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
(Зав. каф. оториноларингологии - проф. С. А. Артюшкин)
4 ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, г. Красноярск, Россия
(Ректор - проф. И. П. Артюхов)
5 ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России, Курск, Россия (Ректор - проф. В. А. Лазаренко)
6 ГБУЗ «Городская поликлиника № 32», Санкт-Петербург, Россия (Главный врач - канд. мед. наук Н. Ю. Ширшова)
DEMOGRAPHIC, CLINICAL AND EPIMIOLOGICAL FEATURES OF OTOGENIC INTRACRANIAL COMPLICATIONS AT THE PRESENT STAGE
Krivopalov A. A.1, Yanov Y. K.1, Astaschenko S. V.1, Shcherbuk A. Y.2, Artyushkin S. A.3, Vahrushev S. G.4, Piskunov I. S.5, Piskunov V. S.5, Tuzikov N. A.5
1 Federal State Budgetary Institution Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation,Saint Petersburg, Russia
2 Federal State Budgetary Institution of Higher Vocational Education Saint Petersburg State University, Saint Petersburg, Russia
3 State Budgetary Institution of Higher Vocational Education North-Western State Medical University named after 1.1. Mechnikov of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Saint Petersburg, Russia
4 State Budgetary Institution of Higher Vocational Education Krasnoyarsk State Medical University named after Prof. V.F. Voino-Yasenetsky of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Krasnoyarsk, Russia
5 State Budgetary Institution of Higher Vocational Education Kursk State Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Kursk, Russia
6 State-Financed Health Institution Municipal Polyclinic N 32, Saint Petersburg, Russia
Актуальность проблемы внутричерепных осложнений при острых и хронических очаговых процессах в ЛОРорганах определяется тем доминирующим положением, которое они занимают среди причин летальных исходов.
Был проведен ретроспективный анализ всех клинических случаев стационарного лечения 127 взрослых пациентов с острым и хроническим средним отитом, осложненным гнойно-воспалительной патологией головного мозга. В общей структуре выявленных патологий среднего уха преобладал хронический гнойный средний отит - 75 (59,0%) случаев.
Гнойные менингиты выявлены у 52 (40,9%) поступивших больных, при этом при остром отите они составили 63,5% от числа всех ВЧО, а при хроническом отите - только в 25,3%. Менингоэнцефалиты диагностированы одинаково часто как при остром гнойном среднем отите - 15,4%, так и при хроническом отите - 22,7%. Отогенные абсцессы головного мозга диагностированы в 13,5% случаев острого гнойного среднего отита, при хроническом гнойном среднем отите выявлены более чем в 2 раза чаще - 33,3%. В связи с отогенными внутричерепными осложнениями были прооперированы 124 (98%) пациента. В целях санации первичного очага инфекции в ухе были выполнены: при остром гнойном среднем
отите - расширенная мастоидотомия, антромастоидотомия; при хроническом гнойном среднем отите -расширенная радикальная операция на ухе.
В хирургическом лечении отогенных абсцессов головного мозга трепанация черепа и полное удаление абсцесса с использованием современных систем нейронавигации показали более высокую клиническую эффективность в сравнении с транстемпоральным доступом в ходе санирующего вмешательства на ухе со вскрытием и дренированием абсцесса.
Основными клиническими особенностями отогенных внутричерепных осложнений в настоящее время являются: глубокое воспалительное поражение центральной нервной системы с преобладанием общемозгового и менингеального синдромов, высокая тяжесть общего состояния больных с развитием системных гнойно-септических осложнений с высокой летальностью.
Ключевые слова: оториноларингологическая специализированная помощь, нейрохирургическая специализированная помощь, отогенные внутричерепные осложнения.
Библиография: 32 источника.
The importance of the intracranial complications problem in acute and chronic focal processes of ENT organs is determined by their dominating position among the reasons of the fatal outcomes.
The authors made retrospective analysis of all the clinical cases of inpatient treatment of 127 adult patients with acute and chronic otitis media, complicated with pyoinflammatory cerebral pathology. Chronical suppurative otitis media predominated in the general structure of the revealed otitis media pathology structure - 75 (59.0%) cases.
Purulent meningitis was diagnosed in 52 (40.9%) received patients, in acute otitis it constituted 63.5% of the total intracranial complications, and in chronic otitis media - only 25.3%. Meningocephalitises have been diagnosed with equal frequency both in acute otitis media - 15.4%, and in chronic otitis media - 22.7%. Otogenic brain abscesses have been diagnosed only in 13.5% cases of acute suppurative otitis media, whilst in chronic suppurative otitis media they have been revealed twice more frequent - 33.3%. 124 (98%) patients underwent surgery due to otogenic intracranial complications. For the purpose of sanation of the primary focus of infection in the ear the following therapy was conducted: in acute supportive otitis media - extended mastoidotomy, antromastoidotomy; in chronic suppurative otitis media - extended radical ear surgery.
In surgical therapy of otogenic brain abscess, craniotomy and complete removing of the brain abscess using advanced neuronavigation systems proved higher clinical efficacy compared to transtemporal access in the course of sanation intervention in the ear with the abscess incision and drainage.
Nowadays, the main clinical features of otogeneous intracranial complications are: severe central nervous system inflammatory damage with prevalence of cerebral and meningeal symptoms, high severity of the general state of the patients with the development of purulent septic complications with mortality level.
Key words: specialized otorhinoloringological care, neurosurgical specialized care, otogenic intracranial complications.
Bibliography: 32 sources.
Важность изучения проблемы воспалительных заболеваний центральной нервной системы, являющихся осложнением острых или хронических очаговых процессов в ЛОРорганах, определяется тем доминирующим положением, которое они занимают среди причин летальных исходов. Особенности клинической картины внутричерепных осложнений (ВЧО): высокая тяжесть состояния больных, преобладание в клинической картине заболевания синдрома поражения центральной нервной системы (ЦНС) - обусловливают трудности дифференциальной диагностики, тактики и лечения на всех этапах оказания медицинской помощи [1-12].
По данным современной литературы, заболеваемость отогенными ВЧО в Европе и странах Америки составляет 0,2-0,32 на 100 000 населения в год. Случаи летального исхода вследствие отогенных гнойно-воспалительных осложнений центральной нервной системы в этих странах отсутствуют либо являются единичными наблюдениями [13-19]. Для стран Азии и Океании показатель заболеваемости выше - от 0,41 до 0,83 случаев отогенных ВЧО на 100 000 населения в год, а больничная летальность - от 3,1 до 13% [5, 8-10, 20-24].
В Российской Федерации, по данным главных специалистов-оториноларингологов 32 субъектов, входящих в состав всех федеральных округов (ФО), кроме Крыма, доля пациентов с воспалительными заболеваниями среднего уха в структуре пациентов ЛОР-стационаров составляет от 5,4 до 29,6%, в среднем 16,4±6,4%. При этом в динамике с 2009 по 2014 г. количество пациентов с указанной патологией увеличилось на 0,13±0,03%. В структуре летальности в стационарах оториноларингологического профиля доля отогенных ВЧО составила от 21,5 до 100,0%, в среднем 48,5±3,2% [25].
Цель исследования. Изучение и сравнение эпидемиологических и клинических особенностей отогенных внутричерепных осложнений на территориях субъектов, расположенных в разных географических областях Российской Федерации: Санкт-Петербург (Северо-Западный ФО), Курская область (Центральный ФО), Красноярский край (Сибирский ФО). Данные субъекты существенно различаются по климатическим и демографическим характеристикам (табл. 1).
Материалы и методы исследования. Проведен ретроспективный анализ всех клинических случаев стационарного лечения 127 взрос-
Т а б л и ц а 2
Количество пациентов, страдающих средним отитом и отогенными ВЧО, в общей структуре стационарных больных изучаемых субъектов
Т а б л и ц а 1
Климатическая и демографическая характеристика субъектов
Субъект Климат Количество солнечных дней в году Среднегодовая температура воздуха, °С Площадь субъекта, х103 Численность населения, х106 Динамика численности населения за 20092014 гг., % Платность населения, чел./км2
Санкт-Петербург Муссонный 105 5,1 1,44 5,02 10,7 3566,3
Курская область Умеренно континентальный 152 6,9 29,99 1,11 -3,0 37,3
Красноярский край Резко континентальный 199 16 236,67 2,84 1,2 1,2
Субъект Пациенты, страдающие средним отитом и госпитализированные в ЛОР-стационары субъекта с 2009 по 2014 г. Пациенты с отогенными внутричерепными осложнениями, включенные в настоящее исследование
Среднее количество пациентов в году, чел. Доля средних отитов в общей структуре госпитализированных больных, % Средний прирост количества средних отитов в динамике, % Количество пациентов, чел. Средний возраст пациентов Женщины/ мужчины, % Жители города/ жители села, %
Санкт-Петербург 1862±265 18,9 0,8 30 42±16,6 40/60 100
Курская область 541±48 8,8 1,2 21 40,0±14,2 34/66 30/70
Красноярский край 1236±138 14,9 2,1 76 28,5±8,4 33/67 9/91
лых пациентов с острым и хроническим средним отитом, осложненным гнойно-воспалительной патологией головного мозга, за период 20082014 гг. (Санкт-Петербург, Курская область) и 2000-2014 гг. (Красноярский край). Количество пациентов - жителей исследуемых субъектов, включенных в исследование, было разным, но по возрастному и гендерному составу группы были репрезентативны. Пациенты Санкт-Петербурга -100% - проживали в городе, в структуре госпитализированных с отогенными ВЧО в Курской области и особенно в Красноярском крае преобладали жители села (табл. 2).
Обследование пациентов включало общеклиническое исследование (сбор жалоб, анамнеза, оценка общего состояния, анализ результатов базовых лабораторных, микробиологических исследований); оториноларингологическое, неврологическое обследование и люмбальную пункцию с лабораторным исследованием лик-вора. Основой дифференциальной диагностики поражений ЛОРорганов, головного мозга являлись современные методы лучевой диагностики. Выполнялись многосрезовая спиральная компьютерная томография (МСКТ) головного мозга, височных костей, магнитно-резонансная томография (МРТ).
Результаты исследования. Все пациенты с отогенными ВЧО были госпитализированы в многопрофильные стационары по неотложным показаниям, в том числе 16 (13,0%) человек доставлены силами специализированных бригад отделений неотложной помощи (санитарная авиация). При нарушении функции жизненно важных органов проводились интенсивные лечебные (реанимационные) мероприятия, в том числе с использованием искусственной вентиляции легких.
Тяжесть общего состояния поступивших пациентов в первую очередь была обусловлена глубиной поражения ЦНС, общемозгового синдрома с нарушением сознания, которое было выявлено у 114 (90,0%) больных, в том числе тяжелые виды -сопор и кома - у 20 (15,7%). Жалобы пациентов на интенсивные головные боли, сопровождающиеся тошнотой и рвотой, не связанной с приемом пищи, были у 48 (37,7%) человек, в состоянии психомоторного возбуждения доставлены в стационар 12 (9,5%) пациентов, в том числе с развернутой клиникой судорожного синдрома 10 (7,6%) человек. Очаговая симптоматика в виде сенсорной и моторной афазии выявлена у 5 (4,7%) пациентов, у 6 (5,7%) - диагностирована клиника монолатерального поражения VII пары, у 3
(2,8%) пациентов - III и V пары черепных нервов. Менингеальный синдром четко представлен ригидностью мышц затылка, симптомами Кернига и Брудзинского. Люмбальную пункцию выполняли в положении пациента лежа на боку. Давление спинномозговой жидкости при пункции у 92% пациентов было повышенным - свыше 200 мм вод. ст. Ликвор мутный, серого или грязно-желтого цвета, при центрифугировании образовывался осадок. При лабораторном исследовании обнаружены следующие признаки: при микроскопии осадка - цитоз 6043,5±1912,8/106/л, с содержанием нейтрофилов 87±12%; при биохимическом исследовании - повышение содержания белка и снижение сахара, резко положительные пробы Панди и Нонне-Аппельта.
В общей структуре выявленной патологии среднего уха преобладал хронический гнойный средний отит - 75 (59,0%) случаев. Среди жителей Курской области, Красноярского края хронический отит составил 68,5-71,5% от всех поступивших больных. В группе пациентов Санкт-Петербурга - городских жителей - главной причиной развития ВЧО выступил острый средний отит - 73,4% случаев. В группах пациентов Курской области и Красноярского края, в которых преобладало число сельских жителей, доля острого отита составила 28,5-31,5%.
Деструктивные формы мастоидита с обширными разрушениями костной ткани сосцевидного отростка, формированием полостей, секвестров были диагностированы у 93 (73,2%) пациентов, в том числе атипичные формы мастоидита в 12 (9,4%) случаях. У 13 (10,2%) пациентов за несколько дней до поступления в стационар с ото-генным ВЧО зарегистрирована острая респираторная вирусная инфекция. Диагностирована следующая сопутствующая патология: вирусные гепатиты - 8 (6,3%), хронический алкоголизм -7 (5,5%), сахарный диабет - 4 (3,1%), туберкулез легких - 3 (2,4%), инфицирование ВИЧ - 3 (2,4%), наркомания - 2 (1,6%). Гнойный полиси-
нусит осложнял течение основного заболевания у 19 (15,0%) больных, развернутая клиническая картина сепсиса диагностирована в 39 (30,7%) клинических случаях.
В общей структуре гнойной внутричерепной патологии гнойные менингиты выявлены у 52 (40,9%) поступивших больных, при этом при остром отите они составили 63,5% от числа всех ВЧО, а при хроническом отите - только 25,3%. МСКТ-исследование, как правило, не выявляет структурных изменений головного мозга при менингите. Компьютерная томография височных костей позволяет получить изображения с высокой точностью анатомических, топографических и патоморфологических структур, что может быть основой в диагностике заболеваний среднего уха и их осложнений. При мастоидите, являющемся осложнением острого гнойного среднего отита, МСКТ позволяет обнаружить вовлечение в воспалительный процесс костной ткани, которое проявляется расплавлением и разрушением межклеточных перегородок, распространением деструктивного процесса к средней, задней черепным ямкам, сигмовидному синусу и другим важным анатомическим структурам (рис. 1).
Менингоэнцефалиты были диагностированы одинаково часто как при остром гнойном среднем отите - 15,4%, так и при хроническом отите - 22,7%. При компьютерной томографии эн-цефалитический очаг визуализируется как зона с гипоинтенсивным сигналом. При МРТ, напротив, зона энцефалита характеризуется усилением сигнала на Т2-взвешенном изображении (ВИ) и изо-интенсивным сигналом на Т1-ВИ. Контуры очага, как правило, нечеткие, при контрастировании сигнал усиливается (рис. 2).
Отогенные абсцессы головного мозга диагностированы в 13,5% случаев острого гнойного среднего отита, при хроническом гнойном среднем отите выявлены более чем в 2 раза чаще -33,3%. Классическая локализация отогенных абсцессов - височные, теменные доли головного
Рис. 1. Пациент К., 30 лет. Диагноз: отогенный гнойный менингит, острый двухсторонний гнойный средний отит, мастоидит. МСКТ височных костей: справа и слева определяются обширные полости деструкции сосцевидных отростков, тотально заполненные патологическим содержимым с наличием секвестров внутри, простирающиеся до верхней грани пирамиды. Сохранившиеся клетки сосцевидного отростка заполнены патологическим отделяемым.
а)
в)
/¿ С Т ? > v
- V
Ж '
Г i 4 , -
г)
Рис. 2. Пациентка А., 34 года. Диагноз: отогенный менингоэнцефалит, острый правосторонний гнойный средний отит, мастоидит. МРТ головного мозга: в структуре больших полушарий су-правентрикулярно и субкортикально определяются множественные энцефа-литические очаги с гиперинтенсивным сигналом на Т2-ВИ (а, в) и изоинтен-сивным на Т1-ВИ (б, г). Контуры очагов нечеткие, размеры от 3х5 до 10х14 мм, окружены зонами перифокального отека. При усилении контрастное вещество накапливается по периферии очага (в, г), в центре определяется гипоинтен-сивная зона, что может быть признаком формирующегося абсцесса.
Рис. 3. Пациентка К., 54 года. Диагноз: отогенный абсцесс левой височной доли головного мозга. Хронический эпитимпанит слева. Холестеатома. Хронический деструктивный мастоидит. МСКТ головного мозга: в левой височной доле головного мозга зона пониженной плотности - 10-28 ед. Н, размерами 28x17x29 мм, с четко выраженной капсулой и обширной зоной перифокального отека вещества головного мозга - абсцесс височной доли головного мозга.
а)
б)
Рис. 4. Пациент З. 54 года. Диагноз: отогенный абсцесс правой гемисферы мозжечка. Хронический эпитимпанит справа. Холестеатома. Хронический деструктивный мастоидит. МСТК головного мозга (а, б): в правой гемисфере мозжечка, контактно с задней гранью пирамиды височной кости, определяется зона неоднородного снижения плотностью 12-24 ед. Н, размерами 26,9 х 19,4 х 27,1 мм, с видимой стенкой: объемное образование - абсцесс мозжечка. МСКТ правой височной кости (в, г): костная структура и ячейки сосцевидного отростка полностью разрушены, полость заполнена мягкотканым компонентом (холестеатома), деструкция верхней и задней граней пирамиды.
мозга, мозжечок. В этиопатогенезе отогенных абсцессов головного мозга основное значение имеет контактный путь (распространение инфекции по ходу деструкции и разрушения костной ткани височной кости) инфицирования оболочек и вещества головного мозга. Локализация абсцесса головного мозга, как правило, в непосредственной близости к пирамиде височной кости (рис. 3-4). Поражение венозных синусов головного мозга (синустромбозы) диагностированы при хроническом гнойном среднем отите в 10,7% всех случаев отогенных ВЧО, при остром гнойном среднем отите в 5 раз реже - 2,0%. Наиболее информативна в диагностике отогенных синустромбозов МРТ с внутривенным контрастным усилением (рис. 5-6).
В связи с отогенными ВЧО были прооперированы 124 (98%) пациента. В целях санации первичного очага инфекции в ухе были выполнены: при остром гнойном среднем отите - расширенная мастоидотомия, антромастоидотомия; при
хроническом гнойном среднем отите - расширенная радикальная операция на ухе. В связи с ото-генными абсцессами головного мозга прооперированы 47 пациентов, из них у 35 проводилось вскрытие и дренирование абсцесса головного мозга транстемпоральным доступом. Для осуществления транстемпорального доступа создавали широкий доступ к оболочкам головного мозга во время оперативного вмешательства на височной кости, в полость абсцесса устанавливали силиконовую трубку. У 12 пациентов была выполнена костно-пластическая трепанация черепа и удален отогенный абсцесс головного мозга с использованием нейронавигации «Медтроник». Сравнительная оценка клинической эффективности двух способов хирургического лечения ото-генных абсцессов головного мозга представлена в табл. 3.
Интраоперационный забор биологического материала из среднего уха для бактериологического исследования выполнен в 86,1% случаях,
а)
б)
в)
г)
DOB: 21.01 11 у
SP: -5.4mm
C363 W804
Рис. 5. МРТ головного мозга: в аксиальной (а) и сагиттальной (б) проекции: отогенный тромбоз поперечного и сигмовидного синусов справа; в сагиттальной (в) и коронарной (г) проекциях: отогенный синустромбоз верхнего продольного синуса (указано стрелками).
при этом рост микрофлоры выявлен в 45,5%. Всего выделено 64 штамма патогенной и условно-патогенной микрофлоры, из них грамполо-жительные бактерии составили 71,9%, грамо-трицательные - 28,1%. Информация о характере микробиоты среднего уха у пациентов с отоген-ными ВЧО, чувствительности и резистентности выделенных микроорганизмов к современным и наиболее часто используемым антибактериальным препаратам представлена в табл. 4.
Основу интенсивной терапии пациентов с отогенным ВЧО составляли антибактеральные препараты - цефалоспорины III поколения (73% от всех пролеченных). Комбинация цефтриаксон (2000-4000 мг в сутки) с метронидазолом (10001500 мг в сутки) была использована у 27% пациентов. Сочетание цефтриаксона, метронидазола и амикацина (1000-1500 мг в сутки) применили у 21% больных. Монотерапию цефалоспоринами III поколения использовали у 25% пролеченных больных. Препаратами второй линии антибактериальной терапии являлись ванкомицин, цефе-пим и меропенем. Симптоматическое лечение в
рамках интенсивной терапии было направлено на стабилизацию и коррекцию жизненно важных органов и систем. Использовали экстракорпоральные методы детоксикации, ультрафиолетовое облучение крови. Средняя длительность лечения пациентов с отогенными ВЧО в отделении реанимации составила 8,2 ±6,4 койко-дня. По окончании лечения состояние 98 (76,4%) пациентов было удовлетворительным, они были выписаны для реабилитации у оториноларинголога и невролога по месту жительства. Для дальнейшего лечения под наблюдением неврологов в районные стационары было переведено 4 (2,8%) больных. Средняя длительность нахождения пациентов в стационаре составила 30,2±8,1 койко-дня.
Несмотря на проведенное лечение, умерли 25 пациентов (средний возраст 48,3± 18,6 года), в том числе с острым гнойным средним отитом - 10 человек, с хроническим отитом - 15. Общая больничная летальность при отогенных ВЧО составила 19,7%. Среди пациентов с летальным исходом у 19 (72,9%) диагностированы тяжелые гнойно-
а)
б)
Рис. 6. МСКТ головного мозга в динамике: а, б - 10-е сутки после вскрытия и дренирования трубкой абсцесса височной доли головного мозга транстемпоральным доступом; а - смещение дренажной трубки за пределы полости абсцесса; б - зона воспалительной реакции вещества головного мозга - энцефалит (указано стрелкой); в, г - 20-е сутки после вскрытия и дренирования трубкой абсцесса правой гемисферы мозжечка транстемпоральным доступом: а - энцефалитическая зона вокруг дренажной трубки; г - при контрастном усилении (фаза накопления) определяется капсула абсцесса.
Т а б л и ц а 3
Сравнительная характеристика двух способов хирургического лечения отогенных абсцессов головного
мозга
Показатель Вскрытие и дренирование абсцесса головного мозга транстемпоральным доступом, п = 35 Удаление абсцесса головного мозга, n = 12
Длительность лечения в стационаре, койко-дни 34,6±7,0 23,4±5,1
Длительность лечения в ОРИТ, койко-дни 11,2±5,6 5,3±1,9
Пациентов, прооперированных повторно по поводу абсцесса головного мозга в связи с отсутствием положительной динамики клинической картины, чел./ % 5/14,3 0
Летальность, чел./ % 8/23,8 % 2/14,3
Т а б л и ц а 4
Результаты культуральных исследований микрофлоры среднего уха при ВЧО
Микрофлора Количество образцов Процент от общего количества Концентрация бактерий, КОЕ/мл Чувствительность к антибиотикам Резистентность к антибиотикам
Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus 22 34,4 106-107 Стафилококки, чувствительные к метициллину/ оксациллину, цефалоспо-ринам Ш-1У поколения, карбапенемам, трици-клич. гликопептидам Природные и полусинтетические пенициллины, цефалоспорины 1-11 поколения, фторхинолоны, макролиды
Staphylococcus epi-dermidis 8 12,5 107-108 Трицикл. гликопептиды, линезолид MRSA стафилококки, не чувствительные к метицил- лину/оксациллину, бета-лактамным антибиотикам, аминогликозидам, фторхи-нолонам, макролидам
Staphylococcus epi-dermidis 5 7,8 103-104 Стафилококки, чувствительные к метициллину/ оксациллину, бета-лак-тамным антибиотикам
Streptococcus pyogenes 4 6,3 105-106 Бета-лактамные антибиотики, трицикл. гликопеп-тиды Тетрациклины, макролиды
Streptococcus pneumonia 4 6,3 106-107 Бета-лактамные антибиотики, тетрациклин, макролиды, фторхиноло-ны, линкозамиды
Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis 5 7,8 105-106 Бета-лактамные антибиотики, аминогликозиды Фторхинолоны, тетрациклин. макролиды
Pseudomonas aeru-ginosa 4 6,3 103-106 Цефалоспорины Ш-1У поколения, карбапенемы Природные и полусинтетические пенициллины, цефалоспорины 1-11 поколения, фторхинолоны, тетрациклин, макролиды
Acinetobacter bau-mannii 3 4,7 106-107 Цефалоспорины Ш-1У поколения, карбапенемы Природные и полусинтетические пенициллины, цефалоспорины 1-11 поколения, фторхинолоны, аминогликозиды
Klebsiella pneumonia 3 4,7 106-107 Цефалоспорины Ш-1У поколения, карбапенемы Природные и полусинтетические пенициллины, цефалоспорины 1-11 поколения, фторхинолоны, тетрациклин
Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, E. coli 6 9,4 103-104 Бета-лактамные антибиотики, фторхинолоны, карбапенемы -
воспалительные поражения вещества головного мозга: менингоэнцефалиты и абсцессы.
Обсуждение. В современной литературе крайне мало информации, посвященной теме внутричерепных осложнений при воспалительных заболеваниях ЛОРорганов. Все имеющиеся
работы являются ретроспективными моноцентровыми исследованиями, выполненными на основе скромного клинического материала [5, 13, 20-22, 24, 26, 27].
В настоящем исследовании были проанализированы клинические данные пациентов,
госпитализированных с отогенными ВЧО в ЛОР-стационары разных субъектов Российской Федерации, различающихся множеством характеристик (табл. 1). Тем не менее группы пациентов, проживающих на территориях разных регионов, были полностью репрезентативны по: возрасту, половой принадлежности, тяжести общего состояния и характеру поражения центральной нервной системы при поступлении. Однако при распределении больных по характеру воспалительного поражения среднего уха и виду ВЧО были выявлены следующие зависимости:
- острый гнойный средний отит выступил как основной источник внутричерепного инфицирования у пациентов, проживающих в мегаполисе (Санкт-Петербург), при этом самым часто диагностируемым осложнением при остром отите был гнойный менингит;
- у пациентов, проживающих в сельской местности, ВЧО в подавляющем большинстве случаев были вызваны обострением хронического гнойного отита, при этом внутричерепной гнойно-воспалительный процесс имел тяжелый характер - менингоэнцефалиты, абсцессы головного мозга.
При изучении данных анамнеза поступивших пациентов был установлен факт позднего обращения за медицинской помощью в 67 (52,7%) клинических случаях, совсем не обращались к медицинским работникам 4 (3,1%) пациента. При обращении в амбулаторно-поликлиническое учреждение в 40 (31,5%) случаях имело место позднее направление больного для оказания неотложной помощи в многопрофильный стационар. В 38 (29,9%) случаях пациенты госпитализированы на непрофильные койки (инфекционные, неврологические), при этом необоснованная задержка диагностического и лечебного процесса имела место у 16 (12,5%) больных.
На наш взгляд, трудности и ошибки, возникающие на всех этапах оказания медицинской помощи больным с отогенными ВЧО, могут быть обусловлены как особенностями заболевания: тяжестью общего состояния больных, преобладанием в клинической картине синдрома поражения центральной нервной системы с угнетением сознания, так и причинами организационного характера. В данной связи имеет значение ежегодное снижение обеспеченности населения Российской Федерации ЛОР-специалистами, ЛОР-койками, кадровой укомплектованности ЛОР-службы в субъектах. Все это отражается на повышении количества воспалительных заболеваний ЛОРорганов в структуре пролеченных больных, частоты ВЧО и больничной летальности [25].
Данные о характере и структуре отогенных ВЧО чрезвычайно разноречивы: ряд авторов рассматривают менингит как наиболее часто диа-
гностируемое осложнение [13, 17-19, 22], другие указывают на преобладание отогенных гнойно-воспалительных поражений вещества головного мозга и венозных синусов [4, 6, 10, 20, 23]. В рамках данного исследования гнойные отогенные менингиты диагностированы с гнойно-воспалительными поражениями вещества головного мозга - менингоэнцефалитами и абсцессами.
В ходе настоящего исследования нами установлено, что при хирургическом лечении отоген-ных абсцессов головного мозга наиболее часто использовалось вскрытие и дренирование абсцесса трубчатым дренажем, которое выполнялось в ходе санирующего оперативного вмешательства на ухе. Данный метод лечения отогенных абсцессов головного мозга описан во многих ведущих руководствах по оториноларингологии и широко используется в ЛОР-стационарах не только в нашей стране, но и за рубежом [1, 2, 28]. Однако данный хирургический подход не лишен существенных недостатков, таких как:
- низкая клиническая эффективность метода;
- длительный период лечения - от 2 до 3 недель;
- миграция дренажа за пределы полости абсцесса;
- вторичное инфицирование головного мозга, развитие энцефалита с высоким риском нагноения и образования абсцессов (рис. 8), что также подтверждается данными литературы [1, 29, 30].
На наш взгляд, в настоящее время необходимо рассмотреть вопрос о целесообразности использования транстемпорального вскрытия и дренирования отогенных абсцессов головного мозга ввиду низкой клинической эффективности. Не лишена основания и юридическая сторона этого вопроса: о правомочности проведения хирургических манипуляций на головном мозге врачом-оториноларингологом.
Высокая резистентность патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, являющихся причиной инфекционно-воспалительных заболеваний ЛОРорганов, является актуальной проблемой современной медицинской науки [1, 4, 10, 31]. В рамках данной работы все исследованные штаммы микрофлоры среднего уха пролеченных нами пациентов отличались высокой устойчивостью к традиционно используемым в рутинной практике антибактериальным препаратам. Синдром системного воспалительного ответа и развернутая клиническая картина сепсиса диагностированы у 38 (29,9%) пациентов. По мнению М. М. Сергеева и А. Н. Зинкина [32], при сепсисе, связанном с ЛОРорганами в качестве очага первичной инфекции, одним из главных органов-мишеней является головной мозг. У пациентов с летальным исходом сепсис диагностирован в 15 (60,0 %) случаях. У пациентов, умерших в первые сутки с момента посту-
пления в стационар, непосредственной причиной смерти явился септический шок. Отек головного мозга с развитием дислокации, смещения и ущемления миндалин мозжечка в большом затылочном
отверстии, компримированием продолговатого мозга, развитием паралича дыхательного центра явился непосредственной причиной смерти у 21 (84,0%) пациента.
Выводы
1. Гнойно-воспалительные поражения головного мозга, возникающие как осложнение острых или хронических очаговых процессов в среднем ухе, представляют собой тяжелое заболевание, имеющее в настоящее время следующие клинические особенности:
- массивный гнойный процесс в ухе с деструкцией костной ткани и распространением инфекционного процесса к оболочкам головного мозга;
- высокую тяжесть общего состояния больных, обусловленную глубиной поражения центральной нервной системы, развитием синдрома системного воспалительного ответа, сепсиса;
- отсутствие классической клинической картины внутричерепных осложнений, преобладание симптомов раздражения мозговых оболочек и общемозгового синдрома и в первую очередь тяжелых видов нарушения сознания;
- частое развитие менингитов, менингоэнцефалитов и абсцессов головного мозга;
- высокую больничную летальность, обусловленную описанными выше осложнениями, создающими трудности дифференциальной диагностики и лечения на всех этапах оказания медицинской помощи данной категории больных.
2. Ежегодное повышение частоты воспалительных заболеваний ЛОРорганов, гнойных внутричерепных осложнений, больничной летальности требует комплексного подхода к решению сложившейся ситуации путем:
- повышения доступности первичной медико-санитарной и оториноларингологиче-ской помощи на территориях субъектов Российской Федерации;
- повышения обеспеченности населения врачами-оториноларингологами, совершенствования материально-технической оснащенности ЛОР-кабинетов, сохранения и преумножения коечного фонда ЛОР-службы;
- использования мультидисциплинарного подхода к диагностике и лечению данной тяжелой категории больных с применением современных достижений медицинской науки;
- проведения организационно-методических мероприятий в ведущих многопрофильных медицинских учреждениях субъектов Российской Федерации с организацией выездной работы в сельских амбулаториях и больницах, а также в отдаленных территориях региона.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гаджимирзаев Г. А. О нерешенных вопросах проблемы гнойно-септических осложнений ушного происхождения // Рос. оторинолар. 2010. № 6. С. 14-18.
2. Кривопалов А. А., Вахрушев С. Г. Система специализированной оториноларингологической помощи в Красноярском крае // Рос. оторинолар. 2013. № 4. С. 50-54.
3. Baysal E., Erkutlu I., Mete A. Complications and treatment of chronic otitis media // Jurn. of Craniofacial Surg. 2013. N 24(2). P. 464-467.
4. Brouwer M. C., Jonathan M. C., Van de Beek D. Clinical characteristics and outcome ofbrain abscess. Systematic review and meta-analysis. Neurology. 2014. Vol. 82. P. 806-813.
5. Dubey S. P., Larawin V., Molumi C. P. Intracranial spread of chronic middle ear suppuration. Am Jurn. Otolaryngol. 2009. N 31(2). P. 73-77.
6. French H., Schaefer N., Keijzers G., Barison D., Olson S. Intracranial subdural empyema: a 10-year case series // The Ochsner Journ. 2014. Vol. 14. P. 188-194.
7. Kissow L. T., Korsholm J., Ovesen T. Diagnostic challenges in otogenic brain abscesses // Dan Med Jurn. 2014. Vol. 16(6). P. 1-6.
8. Mustafa A., Heta A., Kastrati B. Complications of chronic otitis media with cholesteatoma during a 10-year period in Kosovo // Eur Arch Otorhinolaryngol. 2008. Vol. 265. P. 1477-1482.
9. Mustafa A., Hysenaj Q., Latifi X., Ukimeraj L., Tha<;i H., Heta A., Behramaj A. Managing chronic otitis media with cholesteatoma report of 223 patients seen in a 5-year period // Niger Jurn. Med. 2008. Vol. 17(1). P. 20-24.
10. Nathoo N., Nadvi S.S., Gouws E., Van Dellen J.R. Intracranial subdural empyemas in the era of computed tomography: a review of 699 cases // Jurn. Neurosurgery. 1999. Vol. 44(2). P. 529-535.
11. Prasad S.C., Shin S.H., Russo A. Current trends in the management of the complications of chronic otitis media with cholesteatoma // Curr. Opin. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2013. Vol. 21. P. 446-454.
12. Yorgancilar E., Yildirim M., Gun R., Bakir S., Tekin R., Gocmez C., Meric F., Topcu I. Complications of chronic suppurative otitis media: A retrospective review // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2013. Vol. 270. P. 69-76.
13. Barry B., Delatte J., Vie F., Bedos J-P., Gehanno P. Otogenic intracranial infections in adults // The Laryngoscope. 1999. Vol. 109. N 3. P. 483-487.
14. Germiller J. A., Monin D. L., Sparano A. M., Tom L. W. C. Intracranial complications of sinusitis in children and adolescents and their outcomes // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2006. Vol. 132. P. 969-976.
15. Kuczkowski J., Mikaszewski B. Intracranial complications of acute and chronic mastoiditis: report of two cases in children // Int. Jurn. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2001. Vol. 60. P. 227-237.
16. Kuczkowski J., Sierszen W., Przewozny T. Diagnosis and treatment complications of chronic otitis media // European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 2013. Vol. 271(2). P. 421-422.
17. Leskinen K., Jero J., Int J. Complications of acute otitis media in children in southern Finland // Int Jurn. Pediatr Otorhinolaryngol. 2004. Vol. 68. P. 317-324.
18. Leskinen K., Jero J. Acute complications of otitis media in adults // Clin Otolaryngol. 2005. Vol. 30(6). P. 511-516.
19. Penido N de O., Borin A., Iha L. C., Suguri V. M., Onishi E., Fukuda Y., Cruz O. L. Intracranial complications of otitis media: 15 years of experience in 33 patients // Otolarygol. Head Neck Surg. 2005. Vol. 132(1). P. 37-32.
20. Sennaroglu L., Sozeri B. Otogenic brain abscess: review of 41 cases. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000. Vol. 123. P. 751-755.
21. Osma U., Cureoglu S., Hosoglu S. The complications of chronic otitis media: report of 93 cases // Jurn. Laryngol. Otol. 2000. Vol. 114. P. 97-100.
22. Migirov L., Duvdevani S., Kronenberg J. Otogenic intracranial complications: a review of 28 cases // Acta Otolaryngol. 2005. Vol. 125(8). P. 819-822.
23. Mat Nayan S. A., Mohd Haspani M. S., Abd Latiff A. Z., Abdullah J. M., Abdullah S. Two surgical methods used in 90 patients with intracranial subdural empyema // Journ. of Clinical Neuroscience. 2009. Vol. 16. P. 1567-1571.
24. Seven H., Coskun B. U., Calis A. B., Sayin I., Turgut S. Intracranial abscesses associated with chronic suppurative otitis media // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2005. Vol. 262(10). P. 847-851.
25. Янов Ю. К., Кривопалов А. А., Щербук Ю. А., Артюшкин С. А., Тузиков Н. А. [и др.]. Эпидемиология ото- и риносинусогенных внутричерепных осложнений в Российской Федерации. Материалы XIV науч.-практ. конф. «Поленовские чтения». Рос. нейрохирур. журн. им. проф. А. Л. Поленова. 2015. № 7. P. 31-33.
26. Miranda J. A., Martins L. L., Borges M. H., Solcia Filho N., Mendes Ede A. Lateral sinus thrombosis and brain abscess as a complication of cholesteatoma // Braz. Jurn. Otorhinolaryngol. 2009. N 75(1). P. 159.
27. Wanna G. B., Dharamsi L. M., Moss J. R., Bennett L. M., Thompson R. C., Haynes D. S. Contemporary management of intracranial complications of otitis media // Otol. Neurotol. 2010. N 31(2). P. 111-117.
28. Гофман В. Р. Операции при отогенных внутричерепных осложнениях // Оториноларингология / Под ред.
B. Т. Пальчуна. М.: Гэотар-Медиа, 2008. C. 341-342.
29. Гринберг М. С. Нейрохирургия: пер. с англ. М.: МЕДпресс-информ, 2010. 1008 с.
30. Щербук Ю. А., Шулев Ю. А., Орлов В. П., Мартынов В. Б. Осложнения повреждений черепа и головного мозга // Практическая нейрохирургия: рук. для врачей / Под ред. Б. В. Гайдара. СПб: Гиппократ, 2002. C. 136152.
31. Сергеев Ф. Ю., Кривопалов А. А. Об оказании специализированной оториноларингологической помощи пациентам с внутричерепными осложнениями в условиях северных территорий // Рос. оторинолар. 2013. № 6.
C. 169-173.
32. Сергеев М. М., Зинкин А. Н. Некоторые современные проблемы сепсиса (обзор литературы) // Новости оториноларингологии и логопатологии. 2001. № 1. С. 122-129.
Кривопалов Александр Александрович - канд. мед. наук, ст. н. с. отдела разработки и внедрения высокотехнологичных методов диагностики и лечения Санкт-Петербургского научно-исследовательского института уха, горла, носа и речи. Россия. 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9, тел. (812)316-25-01, e-mail: krivopalov@list.ru
Янов Юрий Константинович - заслуженный врач России, член-корр. РАН, докт. мед. наук, профессор, директор Санкт-Петербургского научно-исследовательского института уха, горла, носа и речи. Россия. 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9, тел. (812)316-22-56, e-mail: spbniilor@gmail.com
Астащенко Светлана Витальевна - докт. мед. наук, зав. хирургическим отделением для взрослых Санкт-Петербургского научно-исследовательского института уха, горла, носа и речи. Россия. 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9, тел. (812)316-25-01, e-mail: docte@yandex.ru
Щербук Александр Юрьевич - докт. мед. наук, профессор каф. нейрохирургии и неврологии Санкт-Петербургского государственного университета, тел. (812)756-37-28, e-mail: 9361661@mail.ru
Артюшкин Сергей Анатольевич - докт. мед. наук, профессор, зав. каф. оториноларингологии СевероЗападного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова. Россия, Санкт-Петербург, 195067, Пискарёвский пр., д. 47, тел. (812)316-07-85, e-mail: Sergei.Artyushkin@szgmu.ru
Вахрушев Сергей Геннадьевич - докт. мед. наук, профессор, зав. каф. ЛОР-болезней с курсом ПО Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого. Россия, г. Красноярск, 660022, ул. Партизана Железняка, д. 1, тел. (391)220-15-48, e-mail: vsg20061@gmail.com
Пискунов Игорь Серафимович - докт. мед. наук, профессор каф. лучевой диагностики и терапии Курского государственного медицинского университета. Россия, Курск, 305033, ул. К. Маркса, д. 3, тел. (071)235-73-23, e-mail: isp64@mail.ru
Пискунов Виктор Серафимович - докт. мед. наук, профессор, зав. каф. оториноларингологии. Россия, Курск, 305033, ул. К. Маркса, д. 3, тел. (071)235-73-23, e-mail: lorksmu@rambler.ru
Тузиков Николай Александрович - врач-оториноларинголог городской поликлиники № 32. Россия. Санкт-Петербург, 197022, Вяземский пер., д. 3, тел. (812)346-11-36, e-mail: n.tuzikov@gmail.com
REFERENCES
1. Gadzhimirzaev G. A. O nereshennykh voprosakh problemy gnoino-septicheskikh oslozhnenii ushnogo proiskhozhdeniya [On the outstanding issues the problem of suppurative-septic complications of ear origin]. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2010; 6: 14-18 (in Russian).
2. Krivopalov A. A., Vahrushev S. G. Sistema spetsializirovannoi otorinolaringologicheskoi pomoshchi v Krasnoyarskom krae [The system of specialized otorhinolaryngological care in Krasnoyarsk region]. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2013; 4: 50-54 (in Russian).
3. Baysal E., Erkutlu I., Mete A. Complications and treatment of chronic otitis media. J. of Craniofacial Surg. 2013; 24(2): 464-467.
4. Brouwer M. C., Jonathan M. C., Van de Beek D. Clinical characteristics and outcome ofbrain abscess. Systematic review and metaanalysis. Neurology. 2014; 82: 806-813.
5. Dubey S. P., Larawin V., Molumi C. P. Intracranial spread of chronic middle ear suppuration. Am J Otolaryngol. 2009; 31(2): 73-77.
6. French H., Schaefer N., Keijzers G., Barison D., Olson S., Intracranial subdural empyema: a 10-year case series. The Ochsner Journal. 2014; 14: 188-194.
7. Kissow L. T., Korsholm J., Ovesen T. Diagnostic challenges in otogenic brain abscesses. Dan Med J. 2014; 16(6): 1-6.
8. Mustafa A., Heta A., Kastrati B. Complications of chronic otitis media with cholesteatoma during a 10-year period in Kosovo. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2008; 265: 1477-1482.
9. Mustafa A., Hysenaj Q., Latifi X., Ukimeraj L., Thaçi H., Heta A., Behramaj A. Managing chronic otitis media with cholesteatoma report of 223 patients seen in a 5-year period. Niger J Med. 2008; 17(1): 20-24.
10. Nathoo N., Nadvi S. S., Gouws E., Van Dellen J. R. Intracranial subdural empyemas in the era of computed tomography: a review of 699 cases. J. Neurosurgery. 1999; 44(2): 529-535.
11. Prasad S. C., Shin S. H., Russo A. Current trends in the management of the complications of chronic otitis media with cholesteatoma. Curr. Opin. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2013; 21: 446-454.
12. Yorgancilar E., Yildirim M., Gun R., Bakir S., Tekin R., Gocmez C., Meric F., Topcu I. Complications of chronic suppurative otitis media: A retrospective review. Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2013; 270: 69-76.
13. Barry B., Delatte J., Vie F., Bedos J-P., Gehanno P. Otogenic intracranial infections in adults. The Laryngoscope. 1999; 109: 3: 483-487.
14. Germiller J. A., Monin D. L., Sparano A. M., Tom L. W. C. Intracranial complications of sinusitis in children and adolescents and their outcomes. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2006; 132: 969-976.
15. Kuczkowski J., Mikaszewski B. Intracranial complications of acute and chronic mastoiditis: report of two cases in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2001; 60: 227-237.
16. Kuczkowski J., Sierszen W., Przewozny T. Diagnosis and treatment complications of chronic otitis media. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 2013; 271(2): 421-422.
17. Leskinen K., Jero J., Int J. Complications of acute otitis media in children in southern Finland. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2004; 68: 317-324.
18. Leskinen K., Jero J. Acute complications of otitis media in adults. Clin Otolaryngol. 2005; 30(6): 511-516.
19. Penido N de O., Borin A., Iha L. C., Suguri V. M., Onishi E., Fukuda Y., Cruz O. L. Intracranial complications of otitis media: 15 years of experience in 33 patients. Otolarygol Head Neck Surg. 2005; 132(1): 37-32.
20. Sennaroglu L., Sozeri B. Otogenic brain abscess: review of 41 cases. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000; 123: 751-755.
21. Osma U., Cureoglu S., Hosoglu S. The complications of chronic otitis media: report of 93 cases. J. Laryngol. Otol. 2000; 114: 97-100.
22. Migirov L., Duvdevani S., Kronenberg J. Otogenic intracranial complications: a review of 28 cases. Acta Otolaryngol. 2005; 125(8): 819-822.
23. Mat Nayan S. A., Mohd Haspani M. S., Abd Latiff A. Z., Abdullah J. M., Abdullah S. Two surgical methods used in 90 patients with intracranial subdural empyema. Journal of Clinical Neuroscience. 2009; 16: 1567-1571.
24. Seven H., Coskun B. U., Calis A. B., Sayin I., Turgut S. Intracranial abscesses associated with chronic suppurative otitis media. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2005; 262(10): 847-851.
25. Yanov Yu. K., Krivopalov A. A., Shcherbuk Yu. A., Artyushkin S. A., Tuzikov N. A., Vahrushev S. G., Piskunov V. S. Epidemiologiya oto- i rinosinusogennykh vnutricherepnykh oslozhnenii v Rossiiskoi Federatsii [Epidemiology of the intracranial complications of inflammatory deseases of the ear, nose and paranasal sinusitis in the Russin Federation]. Materials XIV scientific and practical conference «Polenovskie chteniya». Rossiiskii neirokhirurgicheskii zhurnal im. prof. A. L. Polenova. 2015; 7: 31-33 (in Russian).
26. Miranda J. A., Martins L. L., Borges M. H., Solcia Filho N., Mendes Ede A. Lateral sinus thrombosis and brain abscess as a complication of cholesteatoma. Braz J Otorhinolaryngol. 2009; 75(1): 159.
27. Wanna G. B., Dharamsi L. M., Moss J. R., Bennett L. M., Thompson R. C., Haynes D. S. Contemporary management of intracranial complications of otitis media. OtolNeurotol. 2010; 31(2): 111-117.
28. Gofman V. R. Operatsii pri otogennykh vnutricherepnykh oslozhneniyakh [Surgery in otogenic intracranial complications]. In: V. T. Pal'chun, ed. Otorhinolaryngology. Moscow: Geotar-Media; 2008: 341-342. (in Russian).
29. Grinberg M. S. Neirokhirurgiya [Neurosurgery]: transl. from English. Moscow: MEDpress-inform; 2010. 1008. (in Russian).
30. Shcherbuk Yu. A., Shulev Yu. A., Orlov V. P., Martynov V. B. Oslozhneniya povrezhdenii cherepa i golovnogo mozga [Complications of skull and brain injuries]. In: B.V. Gaidar, ed. Practical Neurosurgery: hands. for physicians. SPb: Gippokrat; 2002: 136-152. (in Russian).
31. Sergeev F. Yu., Krivopalov A. A. Ob okazanii spetsializirovannoi otorinolaringologicheskoi pomoshchi patsientam s vnutricherepnymi oslozhneniyami v usloviyakh severnykh territorii [Provision of specialized otorhinolaryngological care to patients with intracranial complications in conditions of the northern territories]. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2013; 6: 169-173. (in Russian).
32. Sergeev M. M., Zinkin A. N. Nekotorye sovremennye problemy sepsisa (obzor literatury) [Some of the current problems of sepsis (literature review)]. Novosti otorinolaringologii i logopatologii. 2001; 1: 122-129. (in Russian).
Krivopalov Aleksandr A. - MD Candidate, Senior Research Scientist of the Sector of Elaboration and Implementation of High-Tech
Diagnosis and Treatment Methods of Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech. 9 Bronnitskaya str. 190013
Saint Petersburg, Russia, tel.: (812)316-25-01, e-mail: krivopalov@list.ru
Yanov Yurij K. - Honored Doctor of the Russian Federation, Associate Member of the Russian Academy of Science, Prof., Director of
Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech. 9 Bronnitskaya str. 190013 Saint Petersburg, Russia, tel.: (812)316-
22-56, e-mail: spbniilor@gmail.com
Astaschenko Svetlana V. - MD, Head of Department of Surgery for Adults of Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose
and Speech. 9 Bronnitskaya str. 190013 Saint Petersburg, Russia, tel.: (812)316-25-01, e-mail: docte@yandex.ru
Научные статьи
Shcherbuk Aleksandr Yu. - MD, Professor of the Chair of Neurosurgery and Neurology of Saint Petersburg State University, tel.: (812)756-37-28, e-mail: 9361661@mail.ru
Artyushkin Sergey A. - MD, Professor, Head of the Chair of Otorhinolaryngology of the North-Western State Medical University named after I. I. Mechnikov, 47 Piskarevskiy ave. 195067 Saint Petersburg, Russia, tel.: (812)316-07-85, e-mail: Sergei.Artyushkin@ szgmu.ru
Vahrushev Sergej G. - MD, Professor, Head of the Chair of ENT-diseases with the Post-Graduate Course of Krasnoyarsk State Medical University named after Prof. V. F. Voino-Yasenetsky. 1 Partizana Zhelezniaka str., 660022, Krasnoyarsk, Russia, tel.: (391)220-15-48, e-mail: vsg20061@gmail.com
Piskunov Igor' S. - MD, Professor of the Chair of Radio Diagnostics and Therapy of Kursk State Medical University. 3 Karla Marksa str., 305033, Kursk, Russia, tel.: (071)235-73-23, e-mail: isp64@mail.ru
Piskunov Viktor S. - MD, Professor, Head of the Chair of Otorhinolaryngology of Kursk State Medical University. 3, Karla Marksa str., 305033, Kursk, Russia, tel.: (071)235-73-23, e-mail: lorksmu@rambler.ru
Tuzikov Nikolaj A. - otorhinolaryngologist of Municipal Polyclinic No. 32. 3 Viazamskii pereulok, 197022 Saint Petersburg, Russia, tel.: (812)346-11-36, e-mail: n.tuzikov@gmail.com
УДК 616.283.1-089.843-053.4:616.372.852.6-047.36 «45-2» ёок 10.18692/1810-4800-2016-1-61-66
МОНИТОРИНГ МЕЖЭЛЕКТРОДНОГО СОПРОТИВЛЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ СИСТЕМ КОХЛЕАРНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ В ТЕЧЕНИЕ ПЕРВЫХ ДВУХ ЛЕТ СЛУХОРЕЧЕВОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
Кузнецов А. О.1, Наумова И. В.1, Пашков А. В.2
1 ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России, 123182, Москва, Россия (Директор - проф. Н. А. Дайхес)
2 ФГБУ «Научный центр здоровья детей» Минздрава России, 119991, Москва, Россия (Директор - академик РАН А. А. Баранов)
MONITORING OF INTERELECTRODE RESISTANCE OF VARIOUS COCHLEAR IMPLANTATION SYSTEMS DURING THE FIRST TWO YEARS OF AUDITORY AND VERBAL REHABILITATION
Kuznetsov А. О.1, Naumova I. V.1, Pashkov А. V.2
1 Federal State Budgetary Institution Centre for Otorhinolaryngology to the Federal Medico-Biological Agency of the Russian Federation, Moscow, Russia
2 Federal State Budgetary Institution Scientific Center of Children's Health of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow, Russia
В настоящее время в Российской Федерации сертифицированы четыре вида систем кохлеарной имплантации. Одним из объективных показателей функционирования кохлеарного импланта является межэлектродное сопротивление (импеданс). Уровень межэлектродного сопротивления напрямую влияет на энергопотребление заряда элементов питания процессора, а также дает возможность оценить адекватность работы импланта. Задача данного исследования состоит в проведении мониторинга межэлектродного сопротивления различных систем кохлеарной имплантации. Для решения задачи в исследование включили 80 пациентов (детей до 5 лет) с различными видами систем кохлеарной имплантации (по 20 каждого типа) в течение 24 месяцев. Все дети прооперированы и настроены согласно обычной клинической практике. Во время подключения речевого процессора и последующие 3, 6, 9, 12, 18 и 24 месяца проводили измерение импеданса на каждом отдельном электроде. В ходе работы кохле-арного импланта, после подключения речевого процессора, наблюдается его постоянная стимуляция электрическим импульсом, вследствие чего происходит изменение межэлектродного сопротивления. Мониторинг межэлектродного сопротивления, проведенный за 2 года исследования, выявил имплант с самым нестабильным и самым высоким импедансом, приводящим в некоторых случаях к смене стратегии стимуляции, выявлен имплант с самым низким межэлектродным сопротивлением.
Ключевые слова: кохлеарный имплант, межэлектродное сопротивление.
Библиография: 5 источников.
