CC BY
52
УДК 614.1
Д.В. Прометной1,2, Е.А. Спиридонова3,4, С.А. Румянцев3,5, Ф.Г. Шаршов1,6
ДЕМОГРАФИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ И РОЛЬ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В СНИЖЕНИИ СМЕРТНОСТИ ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Областная детская больница, отделение реанимации и интенсивной терапии,
г. Ростов-на-Дону
2Ростовский государственный медицинский университет, кафедра педиатрии с курсом неонатологии факультета повышения квалификации и профессиональной
переподготовки специалистов 3Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии
им. Дмитрия Рогачева, г. Москва Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова,
кафедра анестезиологии и реаниматологии 5Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова,
кафедра онкологии и лучевой терапии 6Ростовский государственный медицинский университет, кафедра анестезиологии
и реаниматологии
В статье обсуждается демографическая ситуация в мире, Европе и на территории Российской Федерации и роль системы здравоохранения по снижению уровня смертности у детей и подростков. Ключевые слова: дети, подростки, смертность, система здравоохранения.
D.V. Prometnoy1,2, E.A. Spiridonova 34, S.V. Rumiantsev 35, F.G. Sharshov 1,6
DEMOGRAPHIC SITUATION AND ROLE OF THE HEALTHCARE SYSTEM IN DECREASING OF CHILDREN'S MORTALITY
(REVIEW)
1Rostov Regional Pediatric Hospital, Resuscitation and Intensive Care Department 2Rostov State Medical University, Chair of Pediatric with Course of Neonatology of Postgraduate Faculty 3Dmitry Rogachev's Federal Scientific and Clinical Centre of Pediatric Hematology, Oncology
and Immunology
4A.E. Evdokimov's Moscow State Medical and Dentistry University, Chair of Anesthesiology and Resuscitation 5N.I. Pirogov's National Research Medical University, Chair of Oncology and X-ray Therapy
of Pediatric Faculty 6Rostov State Medical University, Chair of Anesthesiology and Resuscitation
The demographic situation in the World, Europe and Russian Federation analyzed at the review. The role of Healthcare System in decreasing of children's mortality is discussed. Keywords: children, adolescents, mortality, healthcare system.
С конца прошлого века в Российской Федерации сохранялась неблагоприятная демографическая ситуация как в целом, так и среди детского населения. Имел место отрицательный прирост населения (-1,6 на 1 000 населения в 2010 г.). Численность детей 0-17 лет с 1999 по 2010 гг. сократилась с 34,9 млн до 24,5 млн человек, преимущественно за счет старшего возраста от 10 до 17 лет (на 45,3% с 19,2 млн до 10,5 млн). Однако, благодаря осуществляемой в Российской Федерации государственной демографической политике в последние годы отмечено увеличение рождаемости с 10,3 о/оо в 2003 г. до 12,6 о/оо в 2010 г., что привело к увеличению численности детского населения 0-4 лет с 6,6 млн человек в 1999 г. до 6,9 млн в 2010 г. Вместе с тем, доля детей 0-17 лет в структуре общей численности населения Российской Федерации сократилась с 25% в 1999 г. до 17,9% в 2010 г. [1, 2].
По представленным в 2012 г. Министерством здравоохранения Российской Федерации данным, достигнут перекрПст показателей смертности и рождаемости и, практически, остановлена убыль населения страны. В 2012 году число умерших россиян сократилось на 26,2 тыс. человек, общий коэффициент смертности — на 1,5% по сравнению с 2011 годом и составил 13,3 на 1 тыс. населения. Также 2012 г. характеризовался и повышением рождаемости населения на 5,6% — с 12,6 до 13,3 на 1 тыс. населения [3].
В ежегодном послании Президента РФ Федеральному Собранию от 12.12.2012 отмечалось, что впервые за всю новейшую историю в течение пяти месяцев (с июля по ноябрь 2012 г.) в Российской Федерации был зафиксирован естественный прирост населения — рождаемость стала превышать смертность [4].
На фоне некоторого улучшения демографической ситуации, следует отметить, что с 2006 г. также стала заметно расти ожидаемая продолжительность жизни. Указанный показатель составил в 2007 и 2008 гг. 67,5 и 67,9 лет, по сравнению с 65,3 годами в 2005 г. и 66,7 - в 2006 г. При этом продолжительность жизни в России остается, в среднем, на 7 лет меньше, чем в 10 «новых» странах Евросоюза (бывшие социалистические страны Европы и страны Балтии), на 12,5 лет меньше, чем в «старых» европейских государствах (15 стран Евросоюза, входившие в его состав до мая 2004 г., в том числе Германия, Великобритания, Франция, Швеция и др.) и на 2,2 года меньше показателя в Советском Союзе в последние годы его существования [5].
Несмотря на приведенные факты, некоторые демографы и социологи связывают увеличение рождаемости последних лет исключительно с естественным увеличением числа женщин фертильного возраста, что обусловлено четвертой демографической волной послевоенного времени и этот процесс не связан с установкой семьи на вторые и третьи роды [6].
Кроме того, в последние годы суммарный коэффициент рождаемости, характеризующий средний уровень рождаемости женщины репродуктивного
возраста, увеличивался незначительно: в 2009 г. — 1,542; 2010 г. - 1,567; 2011 г. - 1,582. При этом указанный уровень не обеспечивает необходимого для простого воспроизводства населения (2,102,15) [7].
Немаловажным является и тот факт, что в структуре населения России преобладают лица старшего трудоспособного возраста (20,4% в 2005 г.) над населением младшего возраста до 17 лет (16,3%), в связи с чем повышение рождаемости и снижение смертности детского населения являются важной государственной задачей [7,8].
Среди всех умерших в России на долю детей приходится не более 2%, однако детская смертность определяет весомые социально-экономические потери. По прогностическим оценкам ликвидация гибели населения в детском возрасте способствовала бы улучшению следующих демографических показателей: увеличению ожидаемой продолжительности жизни на 1,67 года для мужчин и 1,61 года для женщин; увеличению продолжительности пребывания в трудоспособном периоде на 3,2% для мужчин и 2,4% для женщин, а также увеличению продолжительности предстоящей трудовой деятельности на 2,98 — 3,2% для мужчин и 2,3% для женщин, а также улучшения нетто-коэф-фициента воспроизводства населения на 1,96%. [9].
В историческом контексте структура смертности различных возрастных групп населения менялась от существенного преобладания инфекционных заболеваний (эпидемии чумы, холеры, оспы) до травм, отравлений и других последствий внешних причин, обусловленных развитием и расширением производства и всеобщей автомобилизации населения. На уровень смертности оказывает влияние множество природных и социальных факторов. При этом природные факторы, в настоящее время, не доминируют над человечеством в чистом виде, а опосредуются и изменяются социальными условиями. Можно говорить о том, что в настоящее время человечество живет в природно-социальной среде, где судьба человека все в большей степени зависит от его личного выбора [10, 11]. Основные факторы, влияющие на уровень смертности, условно можно объединить в 4 группы, перечисленные в порядке их значимости:
1. Уровень жизни населения - главный фактор улучшения здоровья населения и снижения уровня смертности, так как отражает качество условий (пространство) для формирования санитарной культуры. Чем беднее население, тем выше уровень смертности. Одним из наиболее совершенных комплексных показателей, с помощью которого оценивается уровень и качество жизни является «индекс развития человеческого потенциала» или «индекс человеческого развития», который представляет собой среднюю арифметическую величину из показателя валового внутреннего продукта на душу населения, уровня образования населения и средней продолжительности предстоящей жизни. По данным С.В.Капелюк [12], за последние 20 лет с 1990 по 2010 отмечается существенное снижение уровня жизни населения нашей страны, оценивае-
мое по индексу развития человеческого потенциала (ИРЧП). Так если в 1990 г. СССР занимал 26-е место с уровнем индекса 0,920, то в 2000 г. Россия, являющаяся его правопреемницей, опустилась на 62-е место с ИРЧП=0,771, а в 2010 г. - на 65-е с ИРЧП=0,719. К 2012 г. по данному показателю Россия поднялась на 55-е место с индексом 0,788 и вошла в группу стран с высоким уровнем человеческого развития (Доклад о человеческом развитии, 2013). При этом ближайшие соседи по данному показателю опережают Россию: Беларусь занимает 50-ю строчку рейтинга (ИРЧП=0,793), Латвия — 44-ю (0,814). Первую тройку рейтинга формируют такие страны, как Норвегия (0,955), Австралия (0,938) и США (0,937).
2. Эффективность здравоохранения. Особенностью статистики здравоохранения в СССР и Российской Федерации является оценка эффективности по затратам труда: в официальных статистических документах рассчитываются показатели численности врачей, больничных коек, распределение их по профилям оказания медицинской помощи. Однако относительно высокий уровень смертности (существенно выше, чем в экономически развитых странах) во всех возрастных группах подтверждает факт относительно низкой эффективности функционирования указанной системы. Низкая эффективность, по мнению В.А.Борисова [10], обусловлена с одной стороны относительно низкими финансовыми затратами, предусмотренными для данной отрасли (порядка 3,3% валового внутреннего продукта, в то время как в большинстве экономически развитых стран — более 8%), а также низким уровнем оплаты труда специалистов. Экспертами ООН установлено [13], что быстрый и устойчивый рост страны невозможен без значительных государственных инвестиций в здравоохранение и образование. Следует отметить и тот факт, что Российская Федерация относится к государствам с высоким уровнем неравенства доходов. В период с 2009 по 2011 гг. ситуация практически не изменилась: на долю 20% наиболее обеспеченных граждан приходилось от совокупного дохода населения страны в 2009 и 2010 гг. — 47,7%, 2011 г. — 47,4%; на долю 20% наименее обеспеченных — по 5,2% в 2009, 2010 и 2011 гг. [7]. При этом высокая результативность воздействия экономического роста на сокращение бедности и повышения доступности медицинской помощи была продемонстрирована только в странах с низким уровнем неравенства доходов [14].
3. Санитарная культура населения. По мнению В.М. Школьникова [15], «российскому обществу советского и постсоветского периода свойственна глубоко деформированная система ценностей, в которой ценности здоровья и жизни отдельного человека занимают слишком незначительное место, чтобы они способны были мобилизовать необходимые экономические ресурсы и социальную энергию на свою защиту». Низкая культура потребления алкоголя, курение, значительное число абортов, широко распространенная грубость в отношениях между людьми, снижение ценности семьи — важ-
нейшие факторы, разрушающие здоровье нации, не способствующие росту средней продолжительности жизни, а также укреплению семьи и росту рождаемости.
4. Качество окружающей среды. Применительно к детскому возрасту, к качеству окружающей среды относятся не столько природные, сколько социальные факторы. Несмотря на декларированное ООН право жить и развиваться в семье (Конвенция ООН по правам ребенка, ст.54), в ряде случаев пребывание в семье препятствует не только развитию ребенка, но и его безопасности. В 2009 г. в Российской Федерации зафиксировано большее число случаев вынужденного ограничения проживания ребенка в условиях семьи (72 012) по сравнению с 2005 г. (69 664). Немаловажный фактор риска гибели ребенка в России — жестокое обращение. Только по данным официальной статистики ежегодно избивается около 2 млн детей, причем каждый 10-й умирает от побоев; около 2 тыс. детей кончают жизнь самоубийством, причем большинство — вследствие невыносимых условий в семье. При этом большую озабоченность, на фоне увеличения государственных социальных выплат, вызывает тенденция увеличения количества рождений вторых и третьих детей в маргинальных семьях, обладающих низкой социальной ответственностью за своих потомков и сознательно не обеспечивающих должный уровень их безопасности [6].
В настоящее время нет общепризнанных данных о долевом вкладе компонентов среды в формировании индивидуального и популяционного здоровья людей. Однако список позиций схож с факторами, влияющими на смертность. Ориентировочный вклад параметров, влияющих на здоровье, традиционно оценивается по четырем позициям [16]: образ жизни (50-55%), генетическая предрасположенность, наследственность (15-20%), состояние окружающей среды (20-25%), уровень и качество здравоохранения (8-10%).
Несмотря на то, что система здравоохранения находится на втором месте в списке влияющих на смертность факторов и на четвертом среди факторов, влияющих на здоровье, в достижении цели сохранения здоровья учреждениям здравоохранения, а также академическим и научным организациям, отводится ключевая роль [17].
В последние годы на территории Российской Федерации устойчивое снижение уровня смертности в наиболее значимой группе детей — новорожденных - было обусловлено развитием как неонатологической службы в целом, так и службы реанимации и интенсивной терапии новорожденных в частности. Несмотря на это, по данным Е.В.Аронскинд с соавт. [18], совершенствование технологий по выхаживанию новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела не привело к значительному снижению числа умерших детей первого года жизни после выписки из стационара. Кроме того, в структуре инвалидности доношенных новорожденных значимо увеличилось число младенцев, сформировавших инвалидность по детскому церебральному параличу.
Немаловажное значение имеет так называемая «отсроченная летальность» новорожденных, родившихся больными, либо заболевших в неонаталь-ном периоде, а умерших в постнеонатальном периоде и позже. Снижение указанной заболеваемости является значимым резервом в снижении детской смертности. Показатель заболеваемости новорожденных в период с 1992 по 2008 гг. увеличился в 1,7 раза с 202,6 до 373,1 промилле, преимуществен -но за счет доношенных детей, доля которых среди новорожденных 94%. При этом уровень заболеваемости недоношенных новорожденных составляет 100% во всех Федеральных округах [19].
Изучение обстоятельств смерти детей от 28 суток до 17 лет жизни, проведенное в Великобритании [20], показало, что из 168 умерших причиной смерти 15% являлись острые инфекционные заболевания, 13% - онкологические заболевания, по 7% - бронхиальная астма и эпилепсия. Существенно, что в 35% случаев имело место внезапное, острое развитие критического состояния, а 59% погибших не были привиты должным образом. Всего 54% детей данной группы экстренная медицинская помощь оказывалась медицинскими работниками, а 20% летальных исходов являлись предотвратимыми со стороны медицинских работников, однако препятствиями для качественного оказания медицинской помощи в указанных 20% случаев являлись: неправильные диагностика и лечение острого инфекционного заболевания, а также недооценка тяжести состояния, несвоевременная вакцинация и неадекватное проведение интенсивной терапии в случаях приступа бронхиальной астмы и развития судорожного синдрома.
В Российской Федерации порядка 17,9% случаев госпитальной летальности детей первого года жизни происходит в первые сутки после поступления в стационар, в основном, вследствие пневмонии (41,7%). При этом настораживает тот факт, что при относительно развитой сети как первичного звена здравоохранения, так и стационаров, 19,9% детей первого года жизни умирает во внестацио-нарных условиях [2].
По данным Д.Е. Цымбал [21], более половины детей, поступивших в стационар, относятся к возрастной группе до 5 лет (51,2%), доля которой в структуре летальных исходов наиболее высока. Это подтверждает значительную роль системы здравоохранения в предотвращении летальных исходов у таких детей. Однако госпитализация детей в тяжелом и критическом состоянии зачастую является запоздалой: более 80% детей госпитализируется через сутки и более от начала заболевания, когда, во многих случаях фатальный исход является неотвратимым, несмотря на проводимую терапию.
Более высокая младенческая смертность в сельских районах во многом обусловлена более низким качеством медицинского обслуживания и отдаленностью от крупных педиатрических медицинских центров [19]. Относительно низкая доступность квалифицированной медицинской помощи детям из сельских районов подтверждается тем, что их доля среди госпитализированных составляет 33,6% [21].
Представляют интерес результаты опубликованных Sadek У.А. [22] исследований: на основании анализа уровня смертности детей в 135 странах мира в 1975 — 2010 гг. было показано, что 2-х кратное увеличения объема финансирования системы организации оказания медицинской помощи привело к снижению уровня смертности детей на 1,3% (на 790 летальных исходов на 1 000 000 живорожденных). При этом автор отмечает, что только лишь увеличением финансирования значительного снижения смертности до определенного ООН уровня добиться не удастся.
По данным Г.Э. Улумбековой [5] для достижения ожидаемой продолжительности жизни в 73 и 75 лет и общего коэффициента смертности 11 и 10 на 100 000 населения, необходимо, чтобы подушевые государственные расходы на здравоохранение в год составляли не менее, чем 1100 — 1200 долл. США. В Российской Федерации при уровне смертности в 2006 г. 16,1 указанные подушевые расходы составили 438 долл. США, в 2007 г. — 14,6 при расходе в 577 долл. США и в 2008 г. — 143,6 и 635 долл. США соответственно. Для сравнения в Австралии и Ирландии, странах с одним из самых низких уровнем общей смертности, показатель подушевого расхода на здравоохранение составляет порядка 2200 и 3000 долл. США.
Немаловажным резервом в снижении смертности детского населения является целенаправленное воздействие на ее предотвратимые (управляемые) причины. А.А. Барановым и соавт. [9] показано, что из общего числа умерших детей 31 — 32 тыс. умирают от управляемых причин. По данным Westerling R. [23], вклад предотвратимой смертности в общую смертность населения в странах Европы составляет от 10 до 30%, тогда как в странах с менее развитой экономикой — до 50%.
Концепция предотвратимости подразумевает необходимость сконцентрировать усилия системы здравоохранения на тех проблемах, методология решения которых разработана медицинской наукой, а технологии - доступны специалистам лечебно-профилактических учреждений [24].
Европейская концепция предотвратимости разрабатывалась в отношении летальных исходов вследствие заболеваний и травм. Очевидно, что перечень состояний, от которых люди не должны умирать при современном состоянии системы здравоохранения сформировался на основе согласованного мнения экспертов [23].
Имеют место некоторые различия предотвратимых причин смерти в отечественной и зарубежной классификациях, однако в обеих классификациях ведущее значения придается причинам, которые можно устранить своевременным выявлением и ранней диагностикой заболеваний и повышением качества медицинской помощи [25-29].
Доказана применимость методологии предотвратимой смертности для анализа качества работы отрасли здравоохранения в странах с любым уровнем социально-экономического развития и системой социальной защиты населения [9].
В настоящее время в отечественной науке име-
ют место два подхода к определению и анализу предотвратимых причин смерти детей.
Первый подход [30] рассматривает детскую смертность от внешних причин с точки зрения «профилактики жестокого обращения с детьми и отсутствия заботы о них». При этом высокая значимость при данном подходе, придается факторам немедицинского характера: также высока роль работников системы здравоохранения в выявлении случаев жестокого обращения с детьми по фактам обращения за медицинской помощи [31].
Второй подход [32] рассматривает детскую смертность, как смертность «в результате причин, которые определены экспертами как предотвратимые усилиями системы здравоохранения». При этом величина детской смертности вследствие указанных причин, является критерием эффективности функционирования территориальной системы здравоохранения. Однако, второй подход относит к предотвратимым причинам лишь такие классы болезней, как инфекционные, болезни органов дыхания, пищеварения, состояния перинатального периода. Существенно, что в рамках указанного подхода не рассматривается смертность вследствие внешних причин, считая роль медицины и здравоохранения в предотвращении их влияния только в оказании эффективной экстренной медицинской помощи, при том, что, например, доля пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях (ДТП), погибших в лечебных учреждениях составляет 41% от общего числа лиц, погибших вследствие ДТП, еще 7% погибает во время эвакуации [33]. Немаловажное значение принадлежит своевременному выявлению факторов риска при синдроме внезапной смерти [34, 35].
Ю.А. Хрусталева [36] отмечает, что при оценке степени влияния факторов медицинского и немедицинского характера на наступление летального исхода в стационаре при тяжелой механической травме в ходе установления причинно-следственной связи, необходимо разбирать каждый случай индивидуально.
Применительно к детской смертности непредотвратимыми (или предотвратимыми в незначительной степени) в российских условиях относятся врожденные аномалии и онкологические заболевания [32]. Условно предотвратимыми причинами являются травмы и отравления. С позиции предот-вратимости, также следует считать недопустимыми случаи смерти от болезней органов дыхания и пищеварения. При таком подходе, до 60% случаев смерти на первом году жизни и 80% в подростковых возрастах могут быть предупреждены. При этом следует отметить, что в настоящее время концепция предотвратимой смертности в России в целом, практически не включает проблемы смертности детей, прежде всего раннего возраста, а также не имеет национальной классификации и списка предотвратимых причин с учетом возможностей отечественного здравоохранения [2].
Очевидно, что в условиях значительного вклада острых состояний в структуру летальных исходов детского населения Российской Федерации
(внешние причины, заболевания перинатального периода, инфекционные и паразитарные заболевания, болезни органов дыхания), важная роль в снижении уровня детской и подростковой смертности принадлежит системе оказания экстренной медицинской помощи [21]. Данный вид помощи, в связи с этим, является приоритетным направлением развития здравоохранения. Вместе с тем, основными проблемами современного этапа развития экстренной медицинской помощи в нашей стране являются: отсутствие единых технологических требований, протоколов и стандартов оказания экстренной медицинской помощи, учитывающих этапы ее оказания, объемы и виды медицинской помощи; недостаточное кадровое обеспечение, а также несовершенная нормативно-правовая база. Кроме того, имеется значительный разрыв возможностей «городской» и «сельской» медицины. Относительно низкое качество лечения в догоспитальном периоде, в том числе и при оказании экстренной медицинской помощи, подтверждается несовпадением диагнозов при поступлении в стационар и в течение госпитального периода более, чем у трети детей - 37,2% [21].
Высокое значение отводится медико-социальным факторам риска: бедность, беспризорность и безнадзорность, наркомания и токсикомания, суицидальное поведение и травматизм [37].
Учитывая территориальные особенности смертности в Российской Федерации, для снижения предотвратимой смертности с отдельном субъекте работа должна быть сконцентрирована на следующих направлениях: развитие информационного обеспечения системы здравоохранения; повышение эффективности и доступности квалифицированной медицинской помощи (особенно жителям села); совершенствование системы подготовки и переподготовки кадров для повышения качества оказания медицинской помощи; совершенствование технологий управления лечебно-профилактическими учреждениями и правового обеспечения системы здравоохранения региона; обеспечение научного сопровождения практической работы лечебных учреждений. Особо следует отметить, что экономический ущерб от преждевременной смертности населения в значительной степени превышает финансовые вложения в программы здравоохранения по предотвращению смертности [38].
Большую роль в снижении госпитальной летальности играет развитие службы анестезиологии — реаниматологии; значимыми факторами являются как достаточная обеспеченность койками реанимационного профиля, так и высокая эффективность их функционирования. По данным R.P. Moreno и A. Rhodes [14], необходимость оказания экстренной медицинской помощи больным детям в критическом состоянии в условиях палат и отделений реанимации и интенсивной терапии подтверждается лучшими исходами при лечении таких больных: снижением частоты развития нозокомиальной инфекции и других осложнений, уменьшением длительности пребывания как на койке интенсивной терапии, так и в стационаре в целом, а также сни-
жением показателей летальности. Для достижения высокого качества диагностики и лечения с минимальными временными затратами необходима ежедневная круглосуточная доступность лабораторных методов обследования, высокоинформативных методов визуализации (компьютерная, магнито-ре-зонансная томография) и консультаций не только врачей-реаниматологов, но и профильных специалистов высокого уровня подготовки так называемый подход «медицина критических состояний без границ» [39, 40]. В США большинство клиник используют так называемую «открытую модель» [41, 42]. При такой модели большое значение придается формированию системы консалтинга медицинской деятельности.
На принятие решения о госпитализации больного в палату/отделение интенсивной терапии и реанимации оказывают влияние занятость коек соответствующего профиля, диагноз, тяжесть заболевания, тяжесть состояния, возраст, послеоперационный статус и др. [43]. В 1999 г. Обществом интенсивной терапии (Society of Critical Care Medicine) [44] были стратифицированы приоритеты госпитализации больных в отделения/палаты интенсивной терапии и реанимации:
Группа 1. Больные в критическом состоянии, которые нуждаются в интенсивной терапии и мониторинге и которые не могут быть обеспечены адекватной медицинской помощью вне реанимационного отделения.
Группа 2. Нуждающиеся в интенсивном мониторинге больные, лечение которых предполагает возможность экстренного вмешательства; в эту категорию также входят пациенты с высоким риском интубации трахеи и инвазивной механической вентиляции.
Группа 3. Больные с острыми или хроническими заболеваниями, с низкой или отсутствующей вероятностью выздоровления или необходимостью длительного лечения. Такому контингенту может проводиться как полнообъемная, так и ограниченная по объему интенсивная терапия.
Группа 4. Больные, которые, в общем, не нуждаются в госпитализации в отделение/палату интенсивной терапии и реанимации. К данной группе относят больных, в отношении которых принято решение об отказе применения агрессивных лечебных вмешательств, но которые нуждаются в реанимационном уходе.
Несмотря на свою высокую стоимость, в высокоразвитых странах мира с относительно низким уровнем госпитальной летальности, количество коек реанимации и интенсивной терапии в последние годы увеличивается вместе с увеличением затрат на их содержание. Так, в США в начале 2000 г. доля коек интенсивной терапии составляла 13,4% от общего коечного фонда. Затраты на содержание этих коек составляли 55,5 млрд. долл. США или 0,56% от валового внутреннего продукта
(ВВП). К 2005 г. число коек интенсивной терапии и реанимации и количество койко-дней существенно увеличились. Одновременно с этим доля затрат на их содержание возросла до 0,66% от ВВП. В Европе затраты на содержание реанимационного коечного фонда составляют не менее 30 990 евро в год (в высокоразвитых странах варьируют от 225 000 евро до 471 330 евро в год на 1 койку, как, например, в Великобритании) [45-47].
Аналогичные результаты, свидетельствующие о положительном влиянии увеличения количества реанимационных коек в стационарах, получены и Н.А. Карасевым с соавт. [48]. Показано, что в 34-х многопрофильных стационарах г.Москвы с 1997 по 2010 гг. прирост реанимационного коечного фонда составил 35,6% с 702 до 1090. Увеличилась интенсивность использования указанных коек на 67,7%: с 52 060 до 161 319 пациентов. Показатель работы койки в течение года увеличился на 10,8%, а оборот стационарной койки на 21,9%, при снижении среднего койко-дня на 16,3%. Увеличение количества и интенсивности использования реанимационного коечного фонда положительно повлияло на снижение госпитальной летальности; причем темп снижения реанимационной летальности существенно превышал стационарную: летальность снизилась на 80,83% на реанимационных койках (с 24,05% в 1997 г. до 13,3% в 2010 г.) и на 6,83% на стационарных (с 4,38% до 4,1% в 1997 и 2010 гг. соответственно). Оптимальным, по мнению авторов, является обеспеченность стационаров реанимационным коечным фондом порядка 14% от общей численности сметных коек.
Немаловажным при оказании экстренной медицинской помощи детям в критическом состоянии является стандартизация лечебно-диагностических мероприятий в стационарах различного уровня. Основными проблемами, негативно влияющими на качество медицинской помощи в стационарах первичной госпитализации при их взаимодействии с межтерриториальными центрами являются: недостаточно определенный или вовсе неопределенный порядок взаимодействия стационаров первичной госпитализации с межрайонными центрами субъекта Российской Федерации, недостаточно высокий технологический уровень межрайонных центров, объективные и субъективные сложности при проведении качественной интенсивной терапии в общих реанимациях центральных районных больниц [49].
Таким образом, изложенное свидетельствует, что достижение значимого снижения смертности детей и подростков возможно только в результате осуществления эффективных социальных государственных программ; необходимо дальнейшее развитие как системы оказания экстренной медицинской помощи детям, так и профилактической, и участковой медицины.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ильин А.Г. Демографическая ситуация в России и детское население. Практика педиатра. - 2007. - №3. - с. 20-22.
2. Баранов А.А. Состояние здоровья детей в Российской Федерации // Педиатрия. - 2012. - Т.91; №3. - с.9-14.
3. URL: http://www.rosminzdrav.ru (дата обращения: 04.08.2013)
4. URL: http://президент.рф/новости/17118#sel= (дата обращения: 04.08.2013)
5. Улумбекова Г.Э. Здравоохранение России. Что надо делать. Научное обоснование «Стратегии развития здравоохранения РФ до 2020 года». Краткая версия - M.: «ГООТАР^е-диа», 2010. - 96 с., ил.
6. Дементьева И.Ф. Факторы риска современного детства // Социологические исследования. - 2011. - №10. - с. 108-114.
7. Государственный доклад о положении детей и семей, имеющих детей в Российской Федерации. - M., Mинистерство труда и социальной защиты населения РФ, 2011. - 273 с.
8. Суханова Л.П., Скляр M.C Детская и перинатальная смертность в России: тенденции, структура, факторы риска // Электронный научный журнал «Социальные аспекты здоровья населения», 2008, Эл. №ФС77-28654. URL: http:// vestnik.mednet.ru/ (дата обращения 12.06.2013).
9. Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., Ильин А.Г. О резервах снижения смертности детского населения России // Вопросы современной педиатрии - 2006. - Т.5; №5. - с.5 - 8.
10. Борисов В.А. Демография. - M.: Издательский дом NOTABENE, 2001. - 272 с.
11. Разумов А. Н. Концепция развития восстановительной медицины в системе медицинской науки и практического здравоохранения / А. Н. Разумов // Вестник MHAПЧAК. -2007. - № 2. - с. 55-61.
12. Капелюк С.В. Причины ухудшения положения России в мировом рейтинге стран по уровню жизни населения // Экономика: вчера, сегодня, завтра. - 2012. - №№7 - 8. - с. 8 - 30.
13. Доклад о человеческом развитии 2013. Возвышение Юга: человеческий прогресс в многообразном мире. / Пер. с англ., ПРООН. - M.: Издательство «Весь Mир», 2013. - 212 с.
14. Moreno R.P., Rhodes A. Intensive care medicine: Where we are and where we want to go? / Annual update in intensive care and emergency medicine 2011 / Edit. by J.-L. Vincent. - BerlinHeidelberg: Springer, 2011. - pp.813-822.
15. Школьников В^. Здоровье населения России // Вопросы статистики. -1997. - №3. - с.73.
16. Социальный стресс и психическое здоровье / под ред.: Т. Б. Дмитриевой, А. И. Воложина. - M. : ГОУ ВУHMЦ MЗ, 2001. - 248 с.
17. Mун П. Г. Глобальная стратегия охраны здоровья женщин и детей. - ВОЗ, 2010.
18. Аронскинд Е.В., Ковтун О.П., Кабдрахманова О.Т., Плакси-на А.Н., Шершнев В.Н., Бахарева Е.С., Курова Э.Г., Уфим-цева О.А. Сравнительные результаты катамнестического наблюдения детей, перенесших критические состояния неонатального периода // Педиатрия. - 2010. - Т.89, №1. -с. 47-50.
19. Сорокина З.Х. Научное обоснование приоритетных направлений совершенствования качества медицинской помощи новорожденным детям в Российской Федерации. -Автореферат дисс. докт. мед. наук. - СПб., 2011. - 46 с.
20. Harnden A., Mayon-White R., Mant D. et al. Child death: confidential enquiry into the role in quality of UK primary care // British Journal of General Practice. - 2009. - N 59. - pp. 819 -824.
21. Цымбал Д.Е. Научное обоснование и пути повышения качества и эффективности экстренной медицинской помощи детскому населению области (региона). - Автореф. дисс. докт. мед. наук. - СПб, 2010. - 40 c.
22. Sadek Y.A. Impact of health aid on infant mortality rate. -Dissertation. - Nottingham, 2012.
23. Westerling R. Commentary: evaluating avoidable mortality in developing countries - an important issue for public health // Int J Epidemiol. - 2001. - Vol.30, N5. - pp. 973-975.
24. Предотвратимая смертность и пути ее снижения. // Под ред. Ю.В.Михайловой, А.Е.Ивановой. - М.: ЦНИИОИЗ, 2006. -320 с.
25. Holland W.W. European Community Atlas of Avoidable Death. Second edition. Volume one. Commission of the European Communities Health Services Research Series No.6. - Oxford Medical Publications, 1991.
26. Общественное здоровье и здравоохранение. Учебное пособие / Под ред. В.С.Лучкевича, И.В.Полякова. - СПб, 2005. -184 с.
27. Стародубов В.И., Михайлова Ю.В. Концепция предотвратимой смертности и особенности ее применения в России в качестве инструмента принятия решений в здравоохранении // Общественное здоровье и профилактика заболеваний. - 2006, №6. - с.3 - 10.
28. Сабгайда Т.П., Михайлов А.Ю. Новые подходы к оценке предотвратимой смертности в России // Народонаселение. -2009. - №3. - с.115 - 122.
29. Альбицкий В.Ю., Модестов А.А., Яковлева Т.В. и др. Предот-вратимость потерь здоровья детского населения - эффективная ресурсосберегающая стратегия в здравоохранении // Электронный научный журнал «Социальные аспекты здоровья населения», 2010, Эл. №ФС77-28654. URL: http:// vestnik.mednet.ru/ (дата обращения 12.06.2013).
30. Царегородцев А.Д., Рюмина И.И., Яковлева И.Н. и др. Стратегия Всемирной организации здравоохранения по профилактике жестокого обращения с детьми и отсутствии заботы (анализ ситуации в Российской Федерации) // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2004. -№6. - с.5 - 11.
31. Зелинская Д.И. Смертность детей от внешних причин и синдром жестокого обращения. // Российский вестник пе-ринатологии и педиатрии. - 2011. - №1. - с.6 - 16.
32. Яковлева Т.В. Тенденции предотвратимой смертности детей в России // Российский педиатрический журнал. - 2004. -№6. - с.22 - 25.
33. Кичин В. В., Сунгуров В. А., Рябов С. В. Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой // Анестезиология и реаниматология. - 2007. - №4. - с. 23 - 27.
34. Krous H.F., Beckwith J.B., Byard R.W. et al. Sudden Infant Death Syndrome and unclassified sudden infant deaths: A definitional and diagnostic approach // Pediatrics. - 2004. - N 114. -pp. 234-238.
35. Кораблев А.В., Кораблева Н.Н., Чижкова А.Н. и др. Синдром внезапной смерти младенцев в Республике Коми // Детская больница. - 2012. - №1. - с. 4-8.
36. Хрусталева Ю.А. Оценка влияния факторов на установление причинности между травмой и смертью при нахождении пострадавших на стационарном лечении // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2009. -№2. - с. 66 - 68.
37. Альбицкий В.Ю., Иванова А.Е., Ильин А.Г. и др. Смертность подростков в Российской Федерации // Российский педиатрический журнал. - 2009. - Т.10, №3. - с. 4 - 9.
38. Камруззаман С. Научное обоснование формирования программ снижения смертности населения на территориальном уровне. - Автореф. дисс. докт.мед.наук. - М., 2011. -50 с.
39. Hillman K., Parr M., Flabouris A. et al. Redifining in hospital resuscitation: the concept of the medical emergency team // Resuscitation. - 2001. - Vol. 48. - pp. 105-110.
40. Hillman K. Critical care without walls // Curr. Opin. Crit. Care. -2002. - Vol.8. - pp. 594-599.
41. Pronovost P., Angus D.C., Dorman T. et al. Physician staffing patterns and clinical outcomes in critically ill patients. A systematic review // JAMA. - 2002. - Vol.288. - pp. 2151-2162.
42. Capuzzo M., Valentin A., Alvisi R. Open versus closed units / Chice J.-D., Morendo R., Putensen C., Rhodes A. (eds.). Patient safety and quality of care in intensive care medicine. - Berlin: Medizinisch Wissenschaftiche Verlagsgesselschaft, 2009, pp.177188.
43. Joynt G.M., Gomersall C.D., Tan P.S.K. et al. Prospective evaluation of patients refused admissions to an intensive care unit: triage, futility and outcome // Intensive Care Med. - 2001. -Vol. 27. - pp. 1459-1465.
44. Task Force on Guidelines. Society of Critical Care Medicine. Recommendations for intensive care unit admission and discharge criteria // Crit. Care. Med. - 1999. - Vol.27. - pp. 633638.
45. Edbrooke D.L., Ridley S., Hibbert C.L., Corcoran M. Variations in expenditure between adult general intensive care units in the UK // Anaesthesia. - 2001. - Vol.56. - pp. 208-216.
46. Csomos A., Janecsko M., Edbrooke D. Comparative costing analysis of intensive care services between Hungary and United Kingdom // Intensive Care Med. - 2005. - Vol.31. - pp. 12801283.
47. Halpern N.A., Pastores S.M. Critical care medicine in the Unatied States 2000-2005: An analysis of bed numbers, occupancy rates, payer mix, and costs // Crit. Care Med. - 2010. - Vol.38. -pp. 65-71.
48. Карасев Н.А., Курилин Б.Л., Кислухина Е.В. и др. Современные тенденции развития реанимационного коечного фонда в многопрофильных стационарах г. Москвы и его влияние на результаты лечебной деятельности // Неотложная медицинская помощь. - 2012. - №1. - с. 27 - 31.
49. Трембач А.В., Бгане Н.М., Сушков В.Ж. Функционирование педиатрического реанимационно-консультативного центра Краснодарского края // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. - 2011. - №3. -с.16-18.
