CC BY
10
XV МЕЖДУНАРОДНАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
Материалы и методы: Наблюдалось 63 больных ХРБС в возрасте от 65 до 74 лет, из них женщин - 49, мужчин - 14. 16 больных I группы в течение трех недель получали традиционную терапию (ТТ); 24 больных II группы на фоне ТТ получали ксимедон; 13 больных III группы на фоне ТТ получали димефосфон; 10 больным IV группы на фоне ТТ внутривенно капельно вводился озонированный физиологический раствор (10 инфузий). Для оценки эффективности лечения еженедельно в динамике определялись количество CD3+-, CD4+- и CD8+-Т-лимфоцитов и их соотношение методом непрямого иммунофлюоресцентного анализа с использованием моноклональ-ных антител; функциональная активность лимфоцитов в тесте РБТЛ на ФГА и в тесте КонА индуцированной супрессии; бактерицидная и цитотоксическая активность нейтрофилов в НСТ-тесте; уровень сывороточных иммуноглобулинов А, М, G.
Результаты: Комплексная терапия с включением ксимедона и димефосфона у больных ХРБС пожилого возраста в отличие от ТТ увеличивала сниженное количество CD3+-, CD4+- и CD8+-Т-лимфоцитов и восстанавливала до нормальных величин супрессорную активность лимфоцитов; стимулировала функциональную активность лимфоцитов в РБТЛ с ФГА, приводила к быстрой нормализации показателей бактерицидной и цитотоксической активности в НСТ-тесте и уровней сывороточных иммуноглобулинов.
Исследование влияния ОФР на показатели иммунной системы не выявило значительной иммуностимулирующей активности. Содержание CD3+- и CD4+-Т- лимфоцитов несколько увеличилось у больных IV группы и превосходило показатели I группы; однако, уровня доноров эти показатели не достигли. Существенно не менялось количество CD8+-Т-лимфоцитов и соотношение CD4+/CD8+. Изучение функциональной активности Т-лимфоцитов в тесте РБТЛ с ФГА и функциональной активности супрессорных клеток в тесте КонА индуцированной супрессии при лечении ОФР не обнаружило достоверной динамики индекса стимуляции. На фоне комплексной терапии с применением ОФР по сравнению с больными, получавшими ТТ, наблюдалась достоверная положительная динамика индуцированного НСТ-теста и коэффициента функциональной активности нейтрофилов. У больных, получавших ОФР выявлено медленное снижение уровней !дА и !дМ при отсутствии динамики уровня IgG; к концу лечения различие между больными, получавшими ОФР и ТТ, стало недостоверным.
Заключение. В комплексном лечении больных ХРБС пожилого возраста рекомендуется применять методы иммунореабилитации, в том числе отечественные оригинальные лекарственные препараты ксимедон и димефосфон. Озонированные растворы кристаллоидов, обладающие менее выраженным по сравнению с ЛС иммунокоррегирующим действием, могут применяться в дополнение к иммуномо-дуляторам.
ДЕКОМПРЕССИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОГО ГЕНЕЗА
К.Г. Глебов, С.А. Бекбауов
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, ГКБ № 7, Москва
Среди хирургических заболеваний печени и внепеченочных желчных путей наиболее тяжелыми могут быть признаны те, которые сопровождаются стойкой непроходимостью магистральных желчных протоков с последующим развитием механической желтухи. Декомпрессия билиарной системы является одной из главных целей и важнейшим компонентом лечебных мероприятий у этих пациентов.
Целью работы явилась оценка эффективности декомпрессии желчных протоков при механической желтухе злокачественного гене-за, в частности, транспапиллярного эндопротезирования.
Проанализированы результаты лечения 120 больных, которые находились на стационарном лечении в №13 хирургическом отделении ГКБ № 7. Возраст больных колебался от 64 до 82 лет. На момент госпитализации практически у всех больных была выраженная желтуха с уровнем общего билирубина в пределах 200-360 мкмоль/л и длительностью желтухи от 1 до 4 недель. У всех больных диагноз был установлен на основании клинической картины заболевания, данных УЗИ, КТ и РПХГ.
Всем больным было произведено транспапиллярное эндопротезирование желчных протоков: из них при раке головки поджелудочной железы - 49 больным, при раке гепатикохоледоха - 34 больным, при раке БДС - 17 больным, при опухоли Клацкина - 13 пациентам, при метастатическом поражении в области ворот печени - 11 больным, при раке желчного пузыря с распространением на гепатико-холедох и множественными метастазами в печень - 2 случая, при ворсинчатой аденоме терминального отдела холедоха, при опухоли нисходящей части двенадцатиперстной кишки и при полипе БДС - 3 пациентам.
В качестве первого этапа в большинстве случаев (115 больных) осуществляли назобилиарное дренирование, которое мы рассматривали, как элемент дозированного желчеоттока, необходимого для профилактики постдекомпрессивного синдрома. Несмотря на более медленное снижение общего биллирубина и показателей холестаза в течение первой недели после билиарной декомперс-сии по сравнению с другими способами желчеотведения, ни у одного больного мы не отметили развития тяжелой печеночной недостаточности.
Также на первом этапе перед установкой эндопротеза подавляющему количеству пациентов были произведены различного типа эндоскопические папиллотомии и баллонные дилатации зоны сдавления желчных протоков, что в дальнейшем облегчало проведение эндопротеза через опухолевую стриктуру. В качестве стента для транспапиллярного протезирования у 90 больных применялись различной формы, диаметра и конфигурации фирменные пластиковые дренажные трубки, а у 30 - нитиноловые сетчатые самораскрывающиеся стенты. Все без исключения стенты подбирались индивидуально, на основании результатов ретроградной холангиографии. У 86 больных использовался одиночный транспапиллярный пластиковый стент, а в 4 случаях в желчные протоки установлено 2 эндопротеза одномоментно для улучшения дренажной функции.
В ближайшем периоде после проведения эндопротезирования отмечена полная нормализация биохимических показателей крови, улучшение аппетита, исчезновение диспептических явлений и улучшение общего состояния. У 2 больных на 2 и 6 день произошла миграция стента в просвет кишки, потребовавшая повторного эндопротезирования. У 7 пациентов в первые сутки наблюдались боли в правом подреберье. На наш взгляд, данные осложнения были связаны с неправильным выбором конфигурации и диаметра стента, и их вполне можно было избежать. В отдаленные сроки у 2 больных эндопротез сместился в гепатикохоледох. У 4 больных через 6-8 месяцев после установки стента при эндоскопическом осмотре было обнаружено нарушение его проходимости, восстановленной с помощью механической очистки канала. После этой процедуры эндопротезы функционировали еще 1-2,5 месяцев. Сроки нормального функционирования пластикового стента до его замены на новый составили в среднем 6 ± 1 месяцев с момента установки, а двухэтапное эндоскопическое вмешательство (I этап - назобилиарное дренирование; II этап - эндопротезирование) позволило увеличить срок работы эндопротеза на 25-30%.
Первые клинические наблюдения у больных с нитиноловым стентом показали, что они обладают быстрым дренирующим эффектом по сравнению с пластиковыми. Однако методика и техника их установки является более сложным эндоскопическим вмешательством. Сразу после установки нитиноловых стентов имелись их конусовидные деформации в области сужения. При рентгенологическом контроле через 16-48 часа было отмечено полное самораскрытие эндопротезов, при этом на обзорном снимке брюшной полости во вне- и внутрипеченочных протоках имелся воздух. Тяжелых осложнений, связанных с эндопротезированием не имели.
Таким образом, эндоскопическое стентирование, как вид декомпресии желчных протоков при механической желтухе является эффективным и малотравматичным методом восстановления желчеоттока, позволяющим в оптимально короткие сроки добиться быстрой регрессии симптомов холестаза, нормализации биохимических показателей крови и улучшения общего состояния больного.
