CC BY
31
МЕйялт
ХИРУРГИЯ
ДЕКОМПРЕССИОННОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА В СОЧЕТАНИИ С НИЗВЕДЕНИЕМ ДУОДЕНОЕЮНАЛЬНОГО ПЕРЕХОДА У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ
Цель исследования. Оценить эффективность метода декомпрессионного дренирования верхних отделов желудочно-кишечного тракта в сочетании с низведением дуоденоеюнального перехода у пациентов пожилого возраста с острой кишечной непроходимостью. Материалы и методы. Изучены результаты оперативного лечения 17 пациентов пожилого возраста с острой кишечной непроходимостью неопухолевого генеза. В исследуемую группу включены 9 больных, у которых использовано декомпрессионное дренирование верхних отделов желудочно-кишечного тракта в сочетании с низведением дуоденоеюнального перехода. В контрольную группу вошли 8 пациентов, которым выполнена интубация тонкого кишечника.
Результаты исследования. В исследуемой группе достигнута большая продолжительность дренирования, в среднем 80 [68; 92] часов. В контрольной группе данный показатель составил 44 [32; 50] часа (р=0,44), что объясняется более ранним удалением зонда, вследствие либо выраженной негативной психоэмоциональной реакции (3 пациента), либо по причине нарастания проявлений дыхательной недостаточности (2). В обеих группах критического повышения внутрибрюшного давления и летальных исходов не отмечено. Заключение. Применение метода декомпрессионного дренирования верхних отделов желудочно-кишечного тракта в сочетании с низведением дуоденоеюнального перехода у пациентов пожилого возраста с высоким риском развития дыхательной недостаточности и психомоторного возбуждения позволяет эффективно осуществлять коррекцию проявлений кишечной недостаточности и избыточного внутрибрюшного давления.
Ключевые слова: острая кишечная непроходимость, декомпрессионное дренирование, интубация кишечника.
С.В. Гаврилов, Р.В. Сабаури, А.В. Меньков,
ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»,
ГБУЗ НО «Больница скорой медицинской помощи», г. Дзержинск
Меньков Андрей Викторович -e-mail: avmenkov@gmail.com
The aim of the investigation: assess the effectiveness of the method of decompression drainage of the upper gastrointestinal tract in conjunction with bringing down duodeno-jejunal transition in elderly patients. Materials and Methods. We analyzed the results of surgical treatment of 17 elderly patients with acute small-bowel obstruction not tumor genesis. In the studied group included 9 elderly patients with acute obstruction, applied decompression drainage of the upper gastrointestinal tract and bringing down duodeno-jejunal transition. The control group included 8 patients who applied intubation of the small bowel. Results. In the study group longer duration of drainage, on average 80 [68; 92] hours. In the control group, this figure was 44 [32; 50] hours (p=0,44) that is explained by earlier removing probe, owing to any significant negative emotional reactions to the probe (3 patients), or because the rise of respiratory failure (2). In both groups of critical increase of intra-abdominal pressure and lethal outcomes it is noted. Conclusion. The application of the decompression drainage of the upper gastrointestinal tract in conjunction with bringing down duodeno-jejunal transition in elderly patients with the high risk of developing respiratory failure and excitation, enables efficient correction of intestinal insufficiency and abdominal compartment syndromes.
Key words: small-bowel obstruction, decompression drainage,
nasogastrointestinal intubation.
АКТУАЛЬНОСТЬ
Одним из методов коррекции проявлений кишечной недостаточности и избыточного внутрибрюшного давления у пациентов с острой кишечной непроходимостью (ОКН) является декомпрессионное гастроинтестинальное дренирование [1, 2, 3]. Но в ряде случаев приходится отказываться от проведения этой манипуляции или преждевременно прекращать её. Например, у пациентов пожи-
лого возраста при выраженной дыхательной недостаточности, а также при психомоторном возбуждении пациента [4, 5, 6].
Повторное дренирование тонкой кишки в послеоперационном периоде трудновыполнимо и требует эндоскопического пособия. Кроме того, не всегда возможно осуществить назоинтестинальную интубацию во время операции [4, 5]. В связи с этим, для проведения декомпрессии
25 мели® \ь № 2 (16) апрель 2015
МЕДИНА ЛЬ
ХИРУРГИЯ
желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) рядом авторов предлагалось наложение различных вариантов наружных или внутренних свищей [6, 7], что осложняет течение послеоперационного периода.
Приведённые выше нерешённые вопросы и послужили основой для разработки малоинвазивного метода деком-прессионного дренирования верхних отделов ЖКТ.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: оценить эффективность метода декомпрессионного дренирования верхних отделов желудочно-кишечного тракта кишки в сочетании с низведением дуоденоеюнального перехода у пациентов пожилого возраста с острой кишечной непроходимостью.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Основой работы послужило проспективное клиническое исследование, в которое были включены 17 пациентов пожилого возраста (классификация ВОЗ, 2012), находившихся на лечении в хирургических отделениях ГБУЗ НО БСМП г. Дзержинска (главный врач А.Ф. Малышев) с января 2013 по январь 2015 года по поводу ОКН неопухолевого генеза. Мужчин было 5, женщин - 12. Средний возраст составил 68,4±2,3 года. Для проведения сравнительного анализа данных были сформированы две группы больных - исследуемая и контрольная.
В исследуемую группу вошли 9 пациентов. Мужчин было 3, женщин - 6. Средний возраст составил 65,4±1,7 года. В структуре соматической патологии у них имели место распространённый атеросклероз (7), ишеми-ческая болезнь сердца (6), нарушения сердечного ритма (3), артериальная гипертензия (5), хронические обструк-тивные заболевания лёгких (9), сахарный диабет второго типа (2). Пациентам этой группы в ходе оперативного вмешательства по поводу ОКН проведено фракционное дренирование верхних отделов ЖКТ назогастральным (5) или назодуоденальным (4) зондом, а также пересечение связки Трейтца с низведением дуоденоеюнального перехода вправо и вниз.
В контрольную группу включены 8 пациентов. Мужчин было 2, женщин - 6. Средний возраст составил 71,1±2,4 года. Этим больным во время операции проводилась тотальная и субтотальная интубация тонкого кишечника одно- и двухпросветными зондами с интрао-перационным контролем функции зонда. Условием включения пациентов в контрольную группу являлось их соответствие по возрасту, полу и сопутствующей патологии пациентам первой группы.
Исследование проведено в соответствии с Хельсинской декларацией, принятой в июне 1964 года (Хельсинки, Финляндия) и пересмотренной в октябре 2000 года (Эдинбург, Шотландия).
Всем пациентам в послеоперационном периоде проводили рентгенографию лёгких, мониторинг функции внеш-
него дыхания (ФВД) при искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) и пикофлоуметрию. Внутрибрюшное давление исследовали непрямым методом через катетер в мочевом пузыре. Преимущество отдавалось системе Unometer Abdo-Pressure («УНОМЕДИКАЛ», Дания) по наличию с использованием значений в миллиметрах ртутного столба для оценки тяжести течения заболевания и эффективности комплексного лечения. Анализировались количество отделяемого по зонду, а также сроки восстановления перистальтики кишечника.
Для изучения эффективности эвакуации содержимого тощей кишки использовали рентгено-контрастное исследование брюшной полости: после эвакуации содержимого по зонду вводилось 500 мл 0,9%-го раствора хлорида натрия с добавлением 40 мл 76%-го раствора урографи-на. Снимки выполнены по окончании введения жидкости и через 15 минут при активном удалении содержимого.
Статистический анализ данных проводили с помощью пакетов статистических программ Excel 2010, Statistika v 6,0 (StatSoft, Inc., 2001). Характер распределения определялся при помощи критерия Шапиро - Уилкса. Данные в тексте представлены в виде М±ст, где М - среднее арифметическое значение показателей, n - кол-во пациентов в каждой группе, а - стандартное отклонение, при условии нормального распределения значений показателей. Непараметрические данные описывались в виде медианы, верхнего квартиля (25 процентиль) и нижнего квартиля (75 процентиль) в формате Me [25; 75]. Для определения различий между независимыми группами применяли непараметрический критерий Манна-Уитни (критерий U). Критический уровень значимости (p) при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
У всех пациентов в исследуемой группе функциональность декомпрессионного дренирования была подтверждена при проведении рентгено-контрастного исследования (см. рисунок 1). Среднесуточный объём кишечного отделяемого по зонду составил 570 [460; 630] мл. Что оказалось сопоставимым со значениями среднесуточного отделяемого по назоинтестинальному зонду у пациентов в контрольной группе (610 [470; 650] мл; ри=0,76). Следует отметить, что продолжительность зондирования в исследуемой группе составила в среднем 80 [68; 92] часов, в то время как в контрольной группе этот показатель был достоверно меньше - 44 [32; 50] часа (ри=0,44). Такое различие объясняется тем, что в контрольной группе назо-интестинальный зонд у большинства больных удалялся на вторые сутки после операции вследствие либо выраженной негативной психоэмоциональной реакции на зонд (3 пациента), либо по причине нарастания проявлений дыхательной недостаточности (2).
26 МЕЛИ® \ь № 2 (16) апрель 2015
МЕДИНА ЛЬ
ХИРУРГИЯ
А
РИС.
Рентгено-контрастное исследование эффективности назогастрального декомпрессионного дренирования у пациентки М., 75 лет. А - снимок выполнен непосредственно после введения контраста; Б - через 15 минут после проведения декомпрессии.
У большинства пациентов исследуемой группы зонд не вызывал какого-либо беспокойства. Респираторные нарушения (по данным исследования ФВД и пикофлуомет-рии) зарегистрированы у 2 больных этой группы. Зонд у
них был временно удалён. После купирования указанных выше нарушений назогастральный зонд заведён повторно, причём без эндоскопического пособия. Был отмечен адекватный декомпрессионный эффект (снижение вну-трибрюшного давления на 15 мм рт. ст.).
По данным исследования внутрибрюшного давления у пациентов исследуемой и контрольной групп достоверной разницы в значениях этого показателя не отмечено (ри=0,65). Перистальтика у больных в обеих группах восстановилась на 4-6-е сутки.
Летальных исходов в обеих группах не было. Из осложнений у двух больных исследуемой группы следует отметить развитие респираторного дистресс-синдрома. В контрольной группе у двух пациентов имела место послеоперационная пневмония, у одного - эвентрация.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Метод декомпрессионного дренирования верхних отделов желудочно-кишечного тракта кишки в сочетании с низведением дуоденоеюнального перехода позволяет эффективно осуществлять коррекцию проявлений кишечной недостаточности и избыточного внутрибрюшного давления у пациентов с острой кишечной непроходимостью. Применение данного метода предпочтительно в тех случаях, когда невозможно произвести интраоперацион-ную тотальную интубацию тонкой кишки, а также у пациентов пожилого возраста с высоким риском развития дыхательной недостаточности или психомоторного возбуждения в послеоперационном периоде.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гузеев А.И. Интубация тонкой кишки в неотложной абдоминальной хирургии. Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 2002. № 161 (2). С. 92-95.
GuzeevA.I. Intubaciya tonkoy kishki v neotlozhnoy abdominal'noy khirurgii. Vestn. khirurgii im. 1.1. Grekova. 2002. № 161 (2). S. 92-95.
2. Diaz JJ. Jr., Bokhari F., Mowery N.T., Acosta J.A., et al. Guidelines for management of small bowel obstruction. J Trauma. Jun. 2008. Vol. 64 (6). Р. 1651-1664.
3. Fleshlier P.R., Siegman M.G., Slater G.I. et al. A prospective, randomized trial of short versus long tubes in adhesive small-bowel obstruction. Am J Surg. 1995. Vol. 4. P. 366-370.
4. Иванов А.С. Осложнения назоинтестинальной интубации при острой кишечной непроходимости: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Санкт-Петербург, 2004. 21 с.
Ivanov A.S. Oslozhneniya nazointestinal'noy intubacii pri ostroy kishechnoy neprokhodimosti:avtoref. dis.... kand. med. nauk. Sankt-Peterburg, 2004. 21 s.
5. Arenal J.J., Bengoechea-Beeby M. Mortality associated with emergency abdominal surgery in the elderly. Can J Surg. 2003. № 46. Р. 111-116.
6. Шальков Ю.Л., Ворожко А.Г. Интубация желудочно-кишечного тракта: ретроспективная оценка показаний и результатов. Укра'|'нський журнал мрургл. 2011. № 6 (15). С. 85-89.
Shal'kov Yu.L., Vorozhko A.G. Intubaciya zheludochno-kishechnogo trakta: retrospektivnaya ocenka pokazaniy i rezul'tatov. Ukrainskiy zhurnal khirurgii. 2011. № 6 (15). Р. 85-89.
7. Абдулжалилов М.К. Пути повышения эффективности назоинтестиналь-ного дренирования у больных с острой кишечной непроходимостью и перитонитом. Хирургия. 2003. № 4. С. 39-41.
Abdulzhalilov M.K. Puti povysheniya effektivnosti nazointestinal'nogo drenirovaniya u bol'nykh s ostroy kishechnoy neprokhodimost'yu i peritonitom. Khirurgiya. 2003. № 4. S. 39-41.
27 меля® ib № 2 (16) апрель 2015
