CC BY
40
КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
УДК 616.12-008.1:616.316.1-002 О.Л. ЧЕРНОВА, Л.И. ГОРНАЕВА
Межрегиональный клинико-диагностический центр, г. Казань
COVID-19 и сердечно-сосудистые поражения в практике амбулаторного кардиолога
Контактная информация:
Чернова Ольга Леонидовна — врач-кардиолог поликлинического отделения МКДЦ
Адрес: 420101, г. Казань, ул. Карбышева 12а, тел.: +7-927-033-89-87, e-mail: olgaleon07@rambler.ru
В настоящее время актуальной проблемой является пандемия COVID-19. Болезнь характеризуется не только поражением легких, но и тяжелыми нарушениями в работе других органов, страдает прежде всего сердечно-сосудистая система, нарушения в функционировании которой проявляются зачастую в виде миокардитов, перикардитов, сердечной недостаточности и различной степени выраженности нарушениях ритма и проводимости. На клиническом примере представлены обоснования необходимости в проявлении особой настороженности в выявлении сердечно-сосудистых осложнений в отсроченном периоде у лиц, перенесших COVID-19 в любой форме, некоторые аспекты и сложности диагностики подобных поражений.
Ключевые слова: COVID-19, коронавирусная инфекция, постковидный период, сердечно-сосудистые осложнения, миокардит, нарушения ритма, сердечная недостаточность.
(Для цитирования: Чернова 0. Л., Горнаева Л.И. COVID-19 и сердечно-сосудистые поражения в практике амбулаторного кардиолога. Практическая медицина. 2022. Т. 20, № 2, С. 103-105) DOI: 10.32000/2072-1757-2022-2-103-105
O.L. CHERNOVA, L.I. GORNAEVA
Interregional Clinical Diagnostic Center, Kazan
COVID-19 and cardiovascular lesions in the practice of an outpatient cardiologist
Contact details:
Chernova O.L. — a cardiologist of an outpatient division
Address: 12a Karbyshev St., Kazan, Russian Federation, 420101, tel.: +7-927-033-89-87, e-mail: olgaleon07@rambler.ru
The topical problem today is the COVID-19 pandemic. The disease is characterized not only by damage to the lungs, but also by severe disturbances in the work of other organs, primarily the cardiovascular system. Disturbances in its functioning are often manifested in the form of myocarditis, pericarditis, heart failure, and rhythm and conduction disturbances of varying severity. Based on a clinical example, it is shown that one must be especially vigilant in identifying cardiovascular complications in the delayed period in patients who had had COVID-19 in any form; some aspects and difficulties in diagnosing such lesions are presented.
Key words: COVID-19, coronavirus infection, post-COVID period, cardiovascular complications, myocarditis, arrhythmias, heart failure.
(For citation: Chernova O.L., Gornaeva L.I. COVID-19 and cardiovascular lesions in the practice of an outpatient cardiologist. Practical medicine. 2022. Vol. 20, № 2, P. 103-105)
104 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 20, № 2. 2022
Пандемия коронавирусной инфекции, СОУЮ-19, которую вызывает новый штамм коронавируса БДяБ-СоУ-2, явилась причиной стремительного роста числа заболевших и высокой смертности во всем мире. Несмотря на тропизм БДЯБ-СоУ-2 к легким, при СОУЮ-19 имеется высокий риск развития полиорганной недостаточности, в том числе из-за поражения сердечно-сосудистой системы [1]. Сегодня имеются доказательства негативного влияния СОУЮ-19 на развитие сердечно-сосудистой патологии denovo [2]. Вирус БДЯБ-СоУ-2 обладает выраженной кардиотропностью, обусловленной как механизмом инфицирования, опосредованным рецепторами АПФ 2, так и способностью повреждать миокард за счет системного воспаления, гиперцито-кинемии, гиперкоагуляции и дисбаланса доставка — потребление кислорода. Эти патологические процессы особенно значимы у больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, повышающими как риск тяжелого течения СОУЮ-19, так и летального исхода. Виды сердечно-сосудистых осложнений широко варьируются: аритмии, повреждение миокарда и миокардит, сердечная недостаточность и кардиомиопатия, острый коронарный синдром и инфаркт миокарда, кардиогенный шок и остановка сердца, венозные тромбоэмболии [3]. Считается, что в основе патологического процесса лежат развивающиеся коагулопатия и васкулит, или более конкретно — эндотелиит [4].
Высокая вероятность развития и тяжесть миокардита при СОУЮ-19 не вызывает сомнений [5]. Миокардит и сердечная недостаточность являются не только типичными клиническими проявлениями коронавирусной инфекции, но и занимают заметное место в структуре летальности. Более того, сердечная недостаточность, объективные признаки тяжелого воспалительного повреждения сердечной мышцы (утолщение стенок, гипокинез и др.) и перикардит могут быть основными симптомами СОУЮ-19 [6]. Все это требует максимальной кардиологической настороженности при лечении больных СОУЮ-19, своевременного использования у них ЭКГ, ЭХОКГ, ХМЭКГ, контроля биомаркеров повреждения миокарда, а также патогенетически обоснованного назначения кардиопротекторных лекарственных средств.
Кардиолог на приеме в поликлинике часто сталкивается с последствиями и сердечно-сосудистыми осложнениями у больных, перенесших СОУю-19.
Один из таких пациентов, Б.,1964 г. р., наблюдается в поликлиническом отделении МКДЦ с января 2022 г. Из анамнеза известно, что переболел новой коронавирусной инфекцией в легкой форме без поражения легких в конце октября 2021 г. (надо отметить, что не был вакцинирован против СоУю-19), лечился амбулаторно (умифеновир, витамины Д и С). В декабре появилась одышка при умеренной физической нагрузке, ходьбе до 500 м, подъеме на 2 этаж. Подъема температуры, кашля не отмечал. При обследовании по месту жительства по данным эхокардиографии выявлена дила-тация левых отелов сердца (КДР 6,1 см, КСР 4,9 см, ЛП 4,4 см), дистолическая дисфункция левого желудочка, умеренный гидроперикард, на предыдущих архивных ЭХОКГ от 2019 г. перечисленных изменений у пациента не было. На ЭКГ синусовый ритм с частотой сердечных сокращений 57 в минуту, двухфазный зубец Т в отведениях У2-У5 (на архивных ЭКГ от 2019 г. зубец Т в грудных отведениях положительный). При рентгенологи-
ческом исследовании органов грудной клетки в легких очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Проведено холтеровское монитори-рование ЭКГ 9.12.21: ритм синусовый со средней ЧСС 65 в минуту, минимальная ЧСС — 48 в минуту, максимальная — 108 в минуту. Зарегистрировано 384 суправентрикулярных экстрасистол, 3 короткие пробежки наджелудочковой тахикардии (до 6 комплексов), 21 желудочковая экстрасистола. По результатам обследования терапевтом назначены торасемид в дозе 5 мг, дано направление в ГАУЗ МКДЦ с целью уточнения диагноза и определения дальнейшей тактики ведения пациента.
20 января, то есть спустя чуть более месяца от начала появления жалоб, пациент Б. осмотрен кардиологом. На момент осмотра жалобы на одышку при умеренной физической нагрузке сохранялись. Состояние при осмотре удовлетворительное, кожные покровы физиологической окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхания 14 в минуту. Сатурация 98%. При аускультации тоны сердца достаточной громкости, ритмичные, частота сердечных сокращений 58 в минуту, артериальное давление 120/80мм рт. ст. на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Периферических отеков нет. В общем анализе крови обращает внимание лейкопения (3,4 * 109/л). В биохимическом анализе крови все показатели (липиды, функциональные пробы печени, креатинин, глюкоза, СРБ, фибриноген) в пределах нормативных значений.
Для уточнения диагноза были выполнены электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭХОКГ), экстракраниальное дуплексное сканирование (ЭКДС), перфузионная сцинтиграфия миокарда в покое и с нагрузкой, мультиспиральная компьютерная томография коронарных артерий (МСКТ КА).
ЭКГ 20.01.22: синусовый ритм с частотой сердечных сокращений 68 в минуту, АВ-блокада 1 ст. (РР-0,21), сегмент БТ на изолинии, зубец Т уплощенный двухфазный в У2-У5.
ЭХОКГ 26.01.22: фракция выброса по Симпсо-ну 57%. Конечно-диастолический размер (КДР) левого желудочка 5,9 см, конечно-систолический размер (КСР) 4,1 см, увеличение массы миокарда левого желудочка. Диастолическая дисфункция левого желудочка 1 ст. Увеличение левого предсердия (переднезадний размер 4,2 см, обьем 70 мл). Переднезадний размер правого желудочка на левом боку 2,9 см (норма менее 2,9 см), объем правого предсердия 58 мл (норма 18-58мл). Давление в правом предсердии 10 мм рт. ст. (норма менее 5 мм рт. ст.), систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) 26 мм рт. ст. Уплотнение стенок аорты, створок аортального и митрального клапанов. Митральная регургитация 1ст. Трикуспидаль-ная регургитация 1-2 ст. Расхождение листков перикарда за нижнебоковой стенкой левого желудочка в диастолу 0,2 см, ближе к АВ-борозде 0,5 см.
ЭКДС 26.01.22: стеноокклюзирующих изменений экстракраниального отдела сонных и позвоночных артерий не выявлено.
По данным перфузионной сцинтиграфии миокарда в покое от 1.02.2022: признаки слабо / умеренно выраженного нарушения перфузии миокарда по передневерхушечной области, в проекции нижних, частично нижнебоковых сегментов. Миокард левого желудочка визуализируется утолщенным. Локальная сократимость: умеренная гипокинезия апикального бокового сегмента; снижение систоли-
ческого утолщения миокарда в базальных отделах левого желудочка. Умеренное увеличение полости левого желудочка.
Перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузочной пробой на ВЭМ от 2.02.2022: нагрузка прекращена через 11 мин на ступени мощностью 150 Вт в связи с жалобами на усталость, одышку; ЧСС 115 ударов в минуту — 70% от максимальной прогнозируемой, ЧСС исходная — 55 ударов в минуту, АД максимально — 191/89 мм рт. ст., АД исходное 114/82 мм рт. ст. На ЭКГ на максимальной ступени нагрузки сегмент БТ без патологической динамики, исходно уплощенный 2-фазный зубец Т в У2-У5 становится отрицательным, на последней минуте нагрузки зарегистрированы желудочковые экстрасистолы (всего 4), в том числе эпизод спаренных. АД вернулось к исходному значению к 5-й минуте отдыха. По результатам 2-дневного протокола исследования толерантность к нагрузке средняя. На данном уровне выполненной нагрузки и достигнутой при этом ЧСС определяется небольшое углубление исходно выявленной гипоперфузии миокарда по нижней стенке левого желудочка — объем преходящей (стресс-индуцированной) гипоперфузии составил не более 5%. В остальных отделах левого желудочка отмечается некоторый прирост перфузионных показателей (адекватная реакция коронарных артерий на нагрузку) с частичным «замыванием» исходно выявленной гипоперфузии по передневерхушечной области — предполагаются проявления микроциркуляторных нарушений (воспалительного генеза — эндотелиит). Новых зон нарушенной сократимости в отсроченном постнагрузочном периоде не выявлено, сохраняется снижение систолического утолщения миокарда в базальных отделах перегородочной и нижней стенок левого желудочка. Небольшая задержка радиофармпрепарата в легких — косвенный признак легочной гипертензии / нарушение микроциркуляции легких.
Для исключения атеросклеротического поражения коронарных артерий проведена МСКТ коронарных артерий: признаков кальциноза и стенозирова-ния коронарных артерий не выявлено.
К сожалению, в рутинной практике невсегда возможно провести МРТ сердца для уточнения природы выявленных изменений. Прижизненная эндо-миокардиальная биопсия в реальной клинической практике тоже проводится только по строгим показаниям (крайне тяжелое течение заболевания, рефрактерное к медикаментозной терапии и при решении вопроса о трансплантации сердца).
На основании полученных данных, а именно: ди-латация левых отделов сердца, пограничные размеры правых отделов, гидроперикард по данным эхокардиографии, наличие зон нарушения локальной сократимости миокарда (умеренный гипокинез апикального переднебокового сегмента и снижение систолического утолщения миокарда базальных отделов левого желудочка), признаки микроциркуляторных нарушений воспалительного генеза (эндотелиит) по данным перфузионной сцинтиграфии, отсутствие атеросклеротического поражения коронарных (по данным МСКТ КА) и экстракраниальных отделов сосудов (по данным ЭКДС) и, учитывая связь появившихся жалоб с недавно перенесенной коронавирусной инфекцией, о чем, кстати, косвенно говорит и сохраняющаяся спустя 3 месяца после перенесенного документированного острого эпи-
зода новой коронавирусной инфекции COVID-19 задержка радиофармпрепарата в легких (признак нарушения микроциркуляции и эндотелиита в сосудах легких), выставлен диагноз: Постковид. Вероятно, перенесенный миокардит. Нарушение ритма и проводимости — нечастая суправентрикулярная экстрасистолия, короткие пробежки наджелудочко-вой тахикардии, редкая желудочковая экстрасистолия. ХСН 2а ФК 2. Гидроперикард.
Пациенту рекомендовано выполнение немедикаментозных мероприятий: избегать чрезмерной физической нагрузки, переохлаждений, санация очагов хронических инфекций. А также продолжить терапию мочегонными препаратами в течение месяца с последующим эхокардиографическим контролем. Планируется проведение ХМЭКГ через 3 месяца для предупреждения нарастания нарушений ритма и проводимости, перфузионной сцинтиграфии миокарда через полгода для оценки динамики имеющихся на сегодняшний день изменений и оценки прогноза и вероятности развития атеро-склеротических изменений на сосудах, пораженных эндотелиитом.
Таким образом, в настоящее время в связи с продолжающейся пандемией новой коронавирусной инфекции COVID-19 и прогрессирующим нарастанием количества людей, перенесших данную инфекцию, зачастую неоднократно, и отсутствием до сегодняшнего дня этиотропного и патогенетического лечения этой инфекции растет число пациентов на приеме у кардиолога с осложнениями со стороны сердечно-сосудистой системы, так как даже у перенесших болезнь в легкой форме часто наблюдаются серьезные последствия в виде поражения различных систем организма (постковид, или лонг-ковид). Необходимо помнить, что перенесенный COVID-19 ассоциируется с высоким риском отсроченного поражения сердца, прежде всего развитием постко-видного миокардита, который может проявляться сердечной недостаточностью, расстройством ритма и проводимости сердца [7]. В связи с этим требуется особая настороженность врачей-кардиологов и терапевтов амбулаторного звена, к которым в первую очередь попадают такие пациенты. На представленном клиническом примере мы видим возникающие сложности в диагностике, необходимость использования большого количества методик и не всегда доступных средств диагностики.
Литература
1. Бубнова М.Г., Аронов Д.М. COVID-19 и сердечно-сосудистые заболевания: от эпидемиологии до реабилитации // Пульмонология. — 2020. — Т. 30, № 5. — С. 688-699.
2. Inciardi R.M., Adamo M., Lupi L. et al. Characteristics and outcomes of patients hospitalized for COVID-19 and cardiac disease in Northern Italy // Eur. HeartJ. — 2020. — Vol. 41 (19). -P. 1821-1829.
3. Козлов И.А., Тюрин И.Н. Сердечно-сосудистые осложнения COVID-19 // Вестник анестезиологии и реаниматологии. — 2020. — Т. 17, № 4. — С. 14-22.
4. Мелькумянц А.М., Бурячковская Л.И., Ломакин Н.В. и др. Су-лодексид как средство защиты эндотелия и подавления тромбоза при COVID-19 // Атеротромбоз. —2021. — Т. 11, № 21. — С. 6-17.
5. Chen C., ZHou Y., Wang D.W. SARS-Cov-2: a potential novel etiology of fulminant myocarditis // Herz. — 2020. — Vol. 45 (3). — P. 230-232.
6. Inciardi R.M., Lupi L., Zaccone G. et al. Cardiac involvement in a patient with coronavirus disease 2019 (COVID-19) // JAMA Cardiol. — 2020, Mar 27.
7. Семиголовский Н.Ю., Мазуренко С.О., Семиголовский С.Н. и др. Случай успешного лечения полной атриовентрикулярной блокады, осложненной внезапной аритмической смертью, у больного старческого возраста с тромбоцитопенией в постковидном периоде // Атеротромбоз. — 2021. — Т. 11, № 21. — С. 103-120.
