CC BY
35
СОУЮ-19 И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ: ОСОБЕННОСТИ НАРУШЕНИЙ ГЕМОКОАГУЛЯЦИИ И МЕТАБОЛИЗМА ПРИ СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИИ
УДК 616.379-008.64+616.24-002
14.01.02 — эндокринология; 14.01.04 — внутренние болезни Поступила 11.10.2021
Д.В. Беликина1,2, Т.А. Некрасова1, Е.С. Малышева1, 2, М.Л. Будкина1, Л.Г. Стронгин1, Е.С. Некаева1, 2, А. Е. Лаврова1' 2, Л.А. Луговая1
пФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород;
2Инфекционный стационар для оказания стационарной помощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) на базе Института педиатрии Университетской клиники ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород
Цель — изучить коагуляционные и метаболические особенности течения COVID-19 у больных с сопутствующим сахарным диабетом (СД).
Материалы и методы. Наблюдались 139 госпитализированных больных с COVID-19: основная группа (57 больных COVID-19 с сопутствующим СД) и контрольная (82 заболевших без СД). В динамике оценивали гликемию, показатели функции почек и печени (креатинин, АСТ, АЛТ), параметры гемокоагуляции (в том числе фибриноген и Д-димер). Тяжесть вирусного пневмонита определялась по шкале SMRT-CO, исходы — по конечной композитной точке (перевод в отделение интенсивной терапии и/или смерть).
Результаты и обсуждение. У больных с СД наблюдались больший клинический риск по шкале SMRT-CO (р=0,049) и тенденция к развитию неблагоприятных исходов (р=0,068). Больные с СД имели большие уровни фибриногена и креатинина на 3-5-й день лечения, замедленные сроки нормализации содержания D-димера, фибриногена, креатинина и АСТ (р<0,05 для всех показателей). Увеличение тяжести пневмонита по SMRT-CO ассоциировалось с нарастанием гиперкоагуляции (для D-димера R=0,33, р=0,0006, для фибриногена R=0,37, р=0,0004), а также с ухудшением функции печени и почек. Фибриноген при поступлении был предиктором конечной точки для всей страты больных (ОШ 1,41 [1,04; 1,92], р=0,0001).
Заключение. Течение COVID-19 на фоне СД характеризуется большим клиническим риском, дополнительным ухудшением коагуляции, состояния печени и почек. Коагулопатии могут быть важным патогенетическим механизмом, способствующим развитию неблагоприятных исходов при COVID-19. Ключевые слова: сахарный диабет; COVID-19; гемокоагуляция.
COVID-19 AND DIABETES MELLITUS: CLINICAL AND METABOLIC FEATURES OF COMBINED PATHOLOGY
D.V. Belikina1'2, T.A. Nekrasova1, E.S. Malysheva1 2, M.L. Budkina1, L.G. Strongin1, E.S. Nekaeva1 2, A. E. Lavrova1, 2, L.A. Lugovaya1
1Privolzhsky Research Medical University, Nizhny Novgorod;
2Infectious hospital to provide inpatient care for patients with new coronavirus infection (COVID-19) on the basis of Institute of Pediatrics of the University hospital of the "PRMU", Nizhny Novgorod
The aim is to study the coagulation and metabolic features of the course of COVID-19 in patients with concomitant diabetes mellitus (DM).
Materials and methods. 139 hospitalized patients with COVID-19 were observed: the main group (57 patients with COVID-19 with concomitant diabetes) and the control group (82 patients without diabetes). In dynamics, glycemia, indicators of renal and liver function (creatinine, AST, ALT), hemocoagulation parameters (including fibrinogen and D-dimer) were assessed. The severity of viral pneumonitis was determined using the SMRT-CO scale, outcomes was determined by the composite endpoint (transfer to the intensive care unit and/or death).
Results and discussion. Patients with diabetes showed a higher clinical risk on the SMRT-CO scale (p=0.049) and a tendency to develop poor outcomes (p=0.068). Patients with diabetes mellitus had high levels of fibrinogen and creatinine on the 3-5th day of treatment, delayed periods of normalization of the content of D-dimer, fibrinogen, creatinine and AST (p<0.05 for all parameters). The increasing severity of pneumonitis according to SMRT-CO was associated with an increase in hypercoagulability (for D-dimer R=0.33, p=0.0006, for fibrinogen R=0.37, p=0.0004), as well as with hepatic and nephral function and kidneys. Fibrinogen on admission was a predictor of the endpoint for the entire stratum of patients (OR 1.41 [1.04; 1.92], p=0.0001).
Conclusion. The course of COVID-19 with concomitant diabetes is characterized by a high clinical risk, additional degradation of coagulation, liver and kidney conditions. Coagulopathy can be an important pathogenic mechanism contributing to adverse outcomes in COVID-19. Keywords: diabetes mellitus; COVID-19; hemocoagulation.
При вирусной инфекции SARS-CoV-2 сопутствующий сахарный диабет (СД) рассматривается как один из значимых факторов риска неблагоприятных исходов [1].
Негативное влияние СД на течение COVID-19 мо -жет быть связано с наличием общих патогенетических звеньев, их сочетанием и взаимным усугублением. Так, с одной стороны, гипергликемия способствует акселерации инфекционных процессов [2, 3]; с другой — вирусная инфекция SARS-CoV-2 также усиливает гипергликемию за счет повреждения Р-клеток [4, 5] и роста инсулинорезистентности на фоне свойственного COVID-19 дисбаланса ангио-тензинов [6]. Кроме того, следует учитывать однонаправленное негативное влияние сахарного диабета и COVID-19 на развитие системных воспалительных нарушений [7-11], процессы коагуляции и эндотели-альную функцию [12, 13].
Изучение патогенетических причин роста клинического риска при сочетании COVID-19 и СД имеет большое практическое значение, с точки зрения прогнозирования и предотвращения неблагоприятных исходов. В том числе важно оценить вклад нарушений коагуляции и органных дисфункций (особенно со стороны печени и почек) в ухудшение прогноза.
Цель — изучить особенности гемокоагуляции, функции печени и почек у больных с COVID-19 и са-
харным диабетом, оценить их взаимосвязь с тяжестью заболевания.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследование носило проспективный сравнительный характер. В него было включено 139 больных с COVID-19, госпитализированных в инфекционный стационар на базе Университетской клиники ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава РФ. Пациенты были разделены на две группы: основную (57 больных COVID-19 с сопутствующим СД) и контрольную (82 заболевших без СД). При поступлении, в динамике и в конце госпитализации в обеих группах были исследованы и сопоставлены лабораторные показатели, характеризующие гемокоагуляцию, состояние почек и печени. Также были проанализированы взаимосвязи выявленных нарушений с тяжестью и исходами заболевания. Неблагоприятным исходом считали достижение конечной композитной точки (лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и/или смерть).
Критериями включения в исследование были положительный анализ на COVID-19 по мазку из носоглотки и наличие вирусного пневмонита по компьютерной томографии (КТ). При включении в основную группу учитывались дополнительные критерии: ана-
мнез СД и/или повышение гликированного гемоглобина HbAlc, зафиксированное при поступлении.
Средний возраст всех участников исследования составил 56,50±14,38 года. По демографическим показателям, больные без СД были моложе (53,90±15,52 года vs 60,20±11,75 года, р=0,015), имели меньший индекс массы тела (29,60±4,81 кг/м2 vs 31,70±5,58 кг/м2, р=0,048), не отличались от основной группы по половому составу (52 женщины (63,4%) и 39 мужчин (68,4%) соответственно, р=0,59).
По распространенности коморбидной патологии нужно отметить следующее. Больные без диабета реже страдали от артериальной гипертензии (41 (50,0%) vs 43 (75,4%), р=0,003) и ожирения (25 (30,5%) vs 34 (59,6%), р=0,0007). В то же время между контрольной и основной группами не было различий по частоте выявления ишемической болезни сердца (18 (22,0%) vs 19 (33,3%), р=0,14), хронической сердечной недостаточности (2 (2,4%) vs 2 (3,5%), р=0,54), болезней почек (6 (7,3%) vs 7 (12,3%), р=0,34), хронической обструктивной болезни легких (4 (4,9%) vs 3 (5,3%), р=0,61), бронхиальной астмы (3 (3,7%) vs 4 (7,0%), р=0,30), заболеваний желудочно-кишечного тракта (23 (28,0%) vs 9 (15,8%), р=0,10).
В основной группе преобладали больные с СД 2-го типа (55, или 96,5%), у 2 человек (3,5%) имелся СД 1-го типа. Среди больных с СД 2-го типа у 26 человек (47,3%) в анамнезе был диабет, а в 29 случаях (52,7%) диагноз СД оказался поставлен впервые (в том числе с учетом повышения НЬА1с). Поздние осложнения СД (диабетическая полинейропатия нижних конечностей и диабетическая нефропатия) отмечались у 17 больных (29,8%).
При поступлении в основной группе НЬА1с составил 8,20±1,81% (среди лиц с анамнезом СД — 8,80±1,69%, у больных с впервые выявленным СД — 7,60±1,78%). Учитывая, что у всех пациентов основной группы, не имевших анамнеза сахарного диабета, НЬА1с исходно превышал норму, можно предположить, что развитие COVID-19 ведет к манифестации симптомов неди-агностированного СД. Нами не было получено данных в пользу развития СД у заболевших COVID-19 без исходных нарушений углеводного обмена.
Коррекцию гипергликемии при СД осуществляли по общепринятым рекомендациям [14]; инсулиноте-рапию получали 18 больных (31,6%), инсулинотера-пию в сочетании с пероральными сахароснижающи-ми средствами (ПСС) — 5 человек (8,8%), только ПСС — 11 (19,3%).
Клинические риски и тяжесть вирусного пневмони-та определяли по алгоритму SMRT-CO, объем повреждения легочной ткани — по КТ, сатурацию кислорода (Бр02) — по пульсоксиметрии. Стандартными методами определяли аспартат- и аланинаминотрас-феразу (АСТ и АЛТ) и уровень креатинина. Показатели гемокоагуляции (D-димер, фибриноген (ФГ), актив-
ность антитромбина III (АТ III), протромбиновое время (ПТВ) исследовали на анализаторе ACL Elite Pro. Гли -кированный гемоглобин НвА1С% определяли на приборе Nyco Card Reader II, профиль гликемии — с помощью стационарного лабораторного анализатора.
При статистической обработке данных применяли пакеты программ Statistica 12.0 и MedCalc. Для определения характера распределения был использован критерий Колмогорова-Смирнова. Для сравнения количественных данных в двух независимых выборках использовали метод Манна-Уитни, качественных данных — хи-квадрат и Фишера, для сравнения двух количественных показателей в динамике — метод Уилкоксона. Для предварительной оценки множественных сравнений в динамике применялся метод Фридмана. Корреляционные взаимосвязи оценивались с помощью критерия Спирмена. Зависимость дихотомических переменных от независимых переменных изучалась методом логистической регрессии. При описании выборок в случае нормального распределения использовали среднее ± квадратиче-ское отклонение (M±S); при отличном от нормального распределении результаты представляли в виде Me [МКИ] (где Ме — медиана, МКИ — межквартиль-ный интервал); для описания качественных показателей (долей) применялись процентные доли и их стандартные отклонения (р±ар%). Различия при р<0,05 считали статистически значимыми.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Больные с сопутствующим СД характеризовались более тяжелым течением вирусного пневмонита, обусловленного COVID-19, и большими клиническими рисками по сравнению с группой контроля. В том числе:
• индекс SMRT-CO в контрольной и основной группах составил соответственно 2,00±1,14 и 2,40±1,13 балла (р=0,049);
• объем поражения легких по КТ при поступлении — 42,10±19,13 и 48,40±16,84% (р=0,028);
• исходный показатель SрO2 - 93,60±3,71 и 91,80±4,92 (р=0,031). 2
Кроме того, для больных с сопутствующим СД были типичны замедленное разрешение вирусного пневмонита, длительное сохранение дыхательной недостаточности и сниженных показателей SрO2 а также большая продолжительность периода госпитализации.
Так, при выписке у больных контрольной и основной групп наблюдались следующие показатели:
• объем остаточного поражения легких составил 32,00±15,93 и 42,20±20,07% соответственно (р=0,003),
• сроки нормализации сатурации кислорода были 4,80±4,57 и 9,50±6,77 дня (р=0,00001),
• сроки стационарного лечения достигали 14,80±5,10 и 16,40±4,87 дня (р=0,025).
Наконец, имелась близкая к статистически значимой тенденция к росту доли неблагоприятных исходов на фоне сопутствующего СД (12 больных в контрольной группе (14,6%) и 15 в основной (26,3%), р=0,068).
Лечение больных с сопутствующим СД было закономерно более интенсивным: они чаще получали комбинированные противовирусные препараты, глюкокортикостероиды (ГКС), иммуномодуляторы (включая биологические препараты), активную антибактериальную терапию. Так, больные в контрольной и в основной группах получали следующие препараты:
• комбинированный противовирусный препарат Ло-пинавир/Ритонавир — соответственно 3 (3,7%) и 13 (22,8%), р=0,001;
• ГКС — 20 (24,4%) и 25 (43,9%), р=0,013;
• иммуномодуляторы — 12 (14,6%) и 27 (47,4%), р=0,00001;
• левофлоксацин — 27 (32,9%) и 30 (52,6%), р=0,016;
• амоксициллина клавуланат — 21 (25,6%) и 30 (52,6%), р=0,001.
Антикоагулянты (эноксапарин) получали все участники исследования (100%).
Уровень гликемии у лиц с СД сразу после госпитализации был закономерно повышенным: в первые сутки концентрация глюкозы в крови до и через 2 ч после завтрака, обеда и ужина была 7,80±2,68, 10,40±1,88; 10,30±5,55, 10,90±5,82; 9,30±3,65 и 13,00±3,66 ммоль/л. Повышению гликемии под воздействием вируса SARS-CoV-2 потенциально способствуют следующие факторы: риск повреждения поджелудочной железы и печени, где экспрессируется используемый вирусом в качестве функционального рецептора АПФ2 [15, 16]; активация интерферон-регулирующего фактора 5 при «цитокиновом шторме», который связывается с продуктами метаболизма глюкозы и по механизму обратной связи стимулирует ее выработку [17]; увеличение концентрации глюкозы за счет повреждения вирусом гликированного гемоглобина [18]. При этом больные с сопутствующим СД находятся в зоне особого риска не только в силу перечисленных выше специфических эффектов нового коронавируса на углеводный обмен, но и из-за хорошо известной тенденции к декомпенсации СД на фоне любого острого инфекционного процесса.
По нашим данным, исходный уровень гликемии имел слабые, но статистически значимые прямые корреляционные связи с выраженностью и с длительностью сохранения гиперкоагуляции (для фибриногена при поступлении — р=0,20, р=0,040, для продолжительности гиперфибриногенемии — р=0,30, р=0,002, сроков нормализации D-димера и АТ III — р=0,22, р=0,022 и р=0,21, р=0,030).
В свою очередь, гиперкоагуляцию с риском венозных, артериальных и микроваскулярных тромбозов считают важным патогенетическим механизмом при
COVID-19 [13]. Судя по литературным источникам, для SARS-CoV-2 эти осложнения более типичны, чем для других острых вирусных заболеваний, что связано с особым патофизиологическим действием на процессы свертывания (из-за большей активности провоспалительных цитокинов и дисбаланса медиаторов ренин-ангиотензиновой системы), а также с прямым влиянием на эндотелий [12, 13, 19-21].
Сравнительный анализ ряда коагуляционных и метаболических нарушений при COVID-19 без и с СД приведен в таблице.
Наши данные подтверждают, что гиперкоагуляция характерна для всей страты заболевших COVID-19: средние значения ФГ при поступлении были выше нормы в обеих группах наблюдения. Однако на фоне СД нарушения гемостаза оказались более выраженными и стойкими, судя по большей гиперфибриноге-немии на 3-5-й день лечения (р=0,008), близкой к уровню статистической значимости тенденции к повышению исходного ФГ (р=0,055) и D-димера на 3-5-й день терапии (р=0,072), а также по большим срокам нормализации ряда показателей коагуло-граммы (р<0,05 для всех параметров).
Согласно корреляционному анализу, тяжесть пнев-монита по SMRT-CO ассоциировалась с нарастанием гиперкоагуляции (для D-димера р=0,33, р=0,0006, для фибриногена р=0,37, р=0,0004).
По данным однофакторного регрессионного анализа, для всей страты больных COVID-19 достоверным фактором риска неблагоприятного исхода было повышение начального значения фибриногена (ОШ 1,50 [1,15; 1,92], р=0,002) и, на близком к статистически значимому уровне, — D-димера (ОШ 1,30 [0,99; 1,77], р=0,053). Для больных с сочетанием COVID-19 и диабета повышенный уровень ФГ при поступлении характеризовался еще большим отношением шансов достижения конечной точки (ОШ 1,70 [1,16; 2,43], р=0,005), при сходной диагностической ценности D-димера (ОШ 1,30 [0,99; 1,78], р=0,061). При этом в группе больных COVID-19 без СД среди показателей коагулограммы не было выявлено достоверных предикторов риска неблагоприятного исхода (в том числе для фибриногена ОШ 1,30 [0,79; 1,76], р=0,44 и для D-димера ОШ 1,40 [0,92; 2,41], р=0,10).
Обобщая результаты сравнительного и регрессионного анализа, можно заключить, что коагулопатии характерны для всех заболевших COVID-19, но при сопутствующем СД они являются более выраженными, стойкими и, вероятно, более опасными (по риску достижения конечной композитной точки «госпитализация в ОРИТ и/или смерть»).
Как при COVID-19, так и при СД может нарушаться состояние внутренних органов, в том числе таких функционально значимых с точки зрения поддержания нормального метаболизма, как почки и печень.
По нашим данным, уровень креатинина при поступлении был сопоставим в обеих группах наблюде-
Динамика коагуляционных и некоторых метаболических показателей у больных СОУЮ-19 без и с сахарным диабетом
Показатели Группа 1 (без СД) Группа 2 (с СД) р
й-димер, мг/л
При поступлении 0,38 [0,27; 0,63] 0,48 [0,30; 0,93] 0,100
Динамика, 3-5-й день 0,32 [0,27; 0,41] 0,36 [0,27; 0,68] 0,072
При выписке 0,27 [0,23; 0,42] 0,30 [0,25; 0,53] 0,110
Рдин 0,000 0,002
Фибриноген, г/л
При поступлении 5,30±1,49 5,90±1,86 0,055
3-5-й день лечения 4,40±1,31 5,00±1,43 0,008
При выписке 3,90±1,33 3,80±1,37 0,820
Рдин 0,000 0,000
ПТВ, с
При поступлении 12,6 [11,9; 13,3] 13,20±2,90 0,49
Динамика, 3-5-й день 12,40±1,47 13,20±3,46 0,24
При выписке 12,0 [11,4; 12,7] 12,50±2,25 0,88
Рдин 0,000 0,001
АТ III, %
При поступлении 104,50±16,47 108,60±20,04 0,58
Динамика, 3-5-й день 98,50±14,01 98,30±17,80 0,59
При выписке 98,60±13,59 99,10±15,40 0,88
Рдин 0,000 0,000
АЛТ, Ед/л
При поступлении 31,0 [21,0; 46,0] 39,00±27,19 0,97
Динамика, 3-5-й день 57,20±2,49 53,0 [29,0; 86,0] 0,38
При выписке 69,40±59,56 53,0 [25,0; 99,0] 0,99
Рдин 0,000 0,005
АСТ, Ед/л
При поступлении 33,5 [26,0; 50,0] 45,20±37,13 0,890
Динамика, 3-5-й день 36,5 [28,0; 77,0] 47,0 [28,0; 83,0] 0,071
При выписке 34,5 [24,0; 59,0] 42,0 [27,0; 62,0] 0,260
Рдин 0,95 0,11
Креатинин, мкмоль/л
При поступлении 89,5 [72,0; 107,0] 102,90±44,88 0,150
Динамика, 3-5-й день 94,70±30,43 115,90±43,23 0,001
При выписке 84,4 [69,0; 96,0] 106,20±61,43 0,029
Рдин 0,015 0,020
Срок нормализации (дни)
й-димер 4,0 [1,0; 7,0] 8,10±6,65 0,002
Фибриноген 7,50±5,69 11,10±6,01 0,001
ПТВ 2,5 [1,0; 12,0] 8,40±7,37 0,040
АЛТ 7,80±6,13 10,5 [2,0; 15,0] 0,097
АСТ 4,5 [1,0; 10,0] 9,00±6,81 0,018
Креатинин 3,0 [1,0; 3,0] 8,60±7,05 0,000
ния (р=0,15), однако к 3-5-му дню лечения обнаруживал тенденцию к росту (более заметную при наличии СД), с последующим постепенным снижением к моменту выписки из стационара. В результате в группе сочетанной патологии значения креатинина были достоверно выше контрольных начиная с 3-5-го дня госпитализации (р=0,001) и до конца стационарного периода (р=0,029). Кроме того, на фоне СД существенно удлинялись сроки нормализации ренальной функции по показателю креатинина (р<0,0001).
По данным однофакторного регрессионного анализа, повышенный креатинин крови при поступлении мог указывать на увеличение риска неблагоприятно -го исхода, причем достоверным предиктором достижения конечной точки он был для всей страты больных (ОШ 1,01 [1,00; 1,02], р=0,0065) и для группы с со-
четанной патологией (ОШ 1,03 [1,00; 1,05], р=0,0005, но не для контрольной группы — ОШ 1,01 [0,99; 1,02], р=0,39).
Полученные данные позволяют заключить, что угнетение функции почек характерно для COVID-19 в целом, но на фоне сопутствующего СД оно является более заметным, продолжительным и в большей степени ассоциированным с неблагоприятными исходами.
В настоящее время установлено, что на фоне инфекции SARS-CoV-2 и проводимой терапии возможно повреждение печени с увеличением уровня печеночных трансаминаз, которые нередко повышены также и при СД, и жировом гепатозе [22, 23], что не исключает взаимного наложения и усугубления печеночных нарушений в случае сочетанной патологии [22].
По нашим данным, для COVID-19 в целом характерно повышение уровня трансаминаз на протяжении большей части госпитального периода (судя по относительно высоким средним значениям АСТ и АЛТ в обеих группах наблюдения в динамике, см. таблицу). При этом не выявлялось и существенных межгрупповых различий (кроме близкой к статистически значимой тенденции к увеличению АСТ на 3-5-й день лечения (р=0,071) и больших сроков нормализации АСТ (р=0,018) в основной группе по сравнению с контролем).
В ходе однофакторного регрессионного анализа нам не удалось построить статистически значимых моделей на основе уровней печеночных трансами-наз при поступлении, ни в отдельных группах наблюдения, ни для всей страты больных COVID-19.
На следующем этапе нами был проведен пошаговый многофакторный регрессионный анализ для выявления наиболее значимых предикторов достижения конечной точки (госпитализация в ОРИТ и/или смерть), в ходе которого мы учли все выявленные ранее при однофакторном анализе достоверные факторы риска неблагоприятных исходов из числа лабораторно-биохимических метаболических показателей. При этом предсказующую ценность для объединенной страты больных имел ФГ при поступлении (ОШ 1,41 [1,04; 1,92], р=0,0001). Результаты анализа подтверждают важную прогностическую роль коагулопатий при COVID-19.
Можно заключить, что сопутствующий СД ассоциируется с большей тяжестью COVID-19 и способствует акселерации характерных для данной вирусной инфекции метаболических нарушений. К наиболее важным патогенетическим механизмам, лежащим в основе тяжелого течения сочетанной патологии, относятся коагулопатии, дополнительное повреждение печени и угнетение функции почек. В прогностическом плане особое значение при сочетанной патологии имеет гиперкоагуляция (в том числе гиперфибри-ногенемия, связь которой с риском неблагоприятного исхода наиболее четко проявляется при наличии сопутствующего СД).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Гиперкоагуляция характерна для всех больных COVID-19, но на фоне сахарного диабета коагулопа-тии являются более выраженными, стойкими и опасными (по риску достижения конечной точки «госпитализация в ОРИТ и/или смерть»). Гиперфибриногене-мия является предиктором неблагоприятного исхода для всей группы больных COVID-19 и, в еще большей мере, для больных с сопутствующим сахарным диабетом. Можно предположить особую патогенетическую роль коагулопатий при сочетанной патологии (как механизма, во многом опосредующего негативное влияние диабета на тяжесть и исходы COVID-19).
Полученные данные подтверждают важность адекватной профилактической антикоагулянтной терапии при сочетании COVID-19 с сахарным диабетом и в перспективе могут быть использованы в целях ее персонификации.
При COVID-19 возможны почечные и печеночные дисфункции, которые более заметны, продолжительны и в большей мере ассоциированы с неблагоприятными исходами при наличии сопутствующего сахарного диабета. Необходимы дальнейшие исследования, касающиеся патогенетической и клинической роли указанных метаболических нарушений, а также разработки оптимальных подходов к лечению пациентов с сочетанной патологией.
Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии финансирования при проведении исследования.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Huang I., Lim M.A., Pranata R. Diabetes mellitus is associated with increased mortality and severity of disease in COVID-19 pneumonia — a systematic review, meta-analysis, and metaregression. Diabetes Metab Syndr 2020; 14(4): 395-403, https://doi. org/10.1016/j.dsx.2020.04.018.
2. Li S., Wang J., Zhang B., Li X., Liu Y. Diabetes mellitus and cause-specific mortality: a population-based study. Diabetes Metab J 2019; 43(3): 319-341, https://doi.org/10.4093/ dmj.2018.0060.
3. Pearson-Stuttard J., Blundell S., Harris T., Cook D.G., Critch-ley J. Diabetes and infection: assessing the association with gly-caemic control in population-based studies. Lancet Diabetes En-docrinol 2016; 4(2): 148-158, https://doi.org/10.1016/S2213-8587(15)00379-4.
4. Wang A., Zhao W., Xu Z., Gu J. Timely blood glucose management for the outbreak of 2019 novel coronavirus disease (COVID-19) is urgently needed. Diabetes Res Clin Pract 2020; 162: 108118, https://doi. org/10.1016/j.diabres.2020.108118.
5. Iqbal A., Prince L.R., Novodvorsky P., Bernjak A., Thomas M.R., Birch L., Lambert D., Kay L.J., Wright F.J., Macdonald I.A., Jacques R.M., Storey R.F., McCrimmon R.J., Francis S., Heller S.R., Sabroe I. Effect of hypoglycemia on inflammatory responses and the response to low-dose endotoxemia in humans. J Clin Endocri-nol Metab 2019; 104(4): 1187-1199, https://doi.org/10.1210/jc.2018-01168.
6. Sestan M., Marinovic S., Kavazovic I., Cekinovic D., Wueest S., Wensveen T. T., Brizic I., Jonjic S., Konrad D., Wensveen F.M., Polic B. Virus-induced interferon-y causes insulin resistance in skeletal muscle and derails glycemic control in obesity. Immunity 2018; 49(1): 164-177, https://doi.org/10.10Wj.immuni.2018.05.005.
7. Drucker D.J. Coronavirus infections and type 2 diabetes-shared pathways with therapeutic implications. Endocr Rev 2020; 41(3): 457-470, https://doi.org/10.1210/endrev/bnaa011.
8. Mehta P., McAuley D.F., Brown M., Sanchez E., Tattersall R.S.,
Manson J.J., HLH Across Speciality Collaboration, UK. COVID-19: consider cytokine storm syndromes and immunosuppression. Lancet 2020; 395(10229): 1033-1034, https://doi.org/10.1016/ S0140-6736(20)30628-0.
9. Hodgson K., Morris J., Bridson T., Govan B., Rush C., Kethe-esan N. Immunological mechanisms contributing to the double burden of diabetes and intracellular bacterial infections. Immunology 2015; 144(2): 171-185, https://doi.org/10.1111/imm.12394.
10. Kulcsar K.A., Coleman C.M., Beck S.E., Frieman M.B. Co-morbid diabetes results in immune dysregulation and enhanced disease severity following MERS-CoV infection. JCI Insight 2019; 4(20): e131774, https://doi.org/10.1172/jci.insight.131774.
11. Chen X., Hu W., Ling J., Mo P., Zhang Y., Jiang 0., Ma Z., Cao 0., Deng L., Song S., Zheng R., Gao S., Ke H., Gui X., Lundkvist A., Li J., Lindahl J.F., Xiong Y. Hypertension and diabetes delay the viral clearance in COVID-19 patients. medRxiv 2020: 2020.03.22.20040774, https://doi.org/10.1101/2020.03.22.20040774.
12. Varga Z., Flammer A.J., Steiger P., Haberecker M., Andermatt R., Zinkernagel A.S., Mehra M.R., Schuepbach R.A., Ruschitz-ka F., Moch H. Endothelial cell infection and endotheliitis in COVID-19. Lancet 2020; 395(10234): 1417-1418, https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30937-5.
13. Abou-Ismail M.Y., Diamond A., Kapoor S., Arafah Y., Nay-ak L. The hypercoagulable state in COVID-19: incidence, patho-physiology, and management. Thromb Res 2020; 194: 101-115, https://doi.org/10.1016/j.thromres.2020.06.029.
14. Беликина Д.В., Малышева Е.С., Петров А.В., Некрасова Т.А., Некаева Е.С., Лаврова А.Е., Зарубина Д.Г., Атдуев К.А., Магомедова Д.М., Стронгин Л.Г. COVID-19 при сопутствующем сахарном диабете: особенности клинического течения, метаболизма, воспалительных и коагуляционных нарушений. Современные технологии в медицине 2020; 12(5): 6-18, https://doi.org/10.17691/stm2020.12.5.01. Belikina D.V., Maly-sheva E.S., Petrov A.V., Nekrasova T.A., Nekaeva E.S., Lavro-va A.E., Zarubina D.G., Atduev K.A., Magomedova D.M., Stron-gin L. G. COVID-19 in patients with diabetes: clinical course, metabolic status, inflammation, and coagulation disorder. Sovremennye tehnologii v medicine 2020; 12(5): 6-18, https://doi.org/10.17691/ stm2020.12.5.01.
15. Muniyappa R., Gubbi S. COVID-19 pandemic, coronaviruses, and diabetes mellitus. Am J Physiol Endocrinol Metab 2020; 318(5): E736-E741, https://doi.org/10.1152/ajpendo.00124.2020.
16. Maddaloni E., Buzzetti R. Covid-19 and diabetes mellitus: unveiling the interaction of two pandemics. Diabetes Metab Res Rev 2020; 36(7): e33213321, https://doi.org/10.1002/dmrr.3321.
17. Wang D., Hu B., Hu C., Zhu F., Liu X., Zhang J., Wang B., Xiang H., Cheng Z., Xiong Y., Zhao Y., Li Y., Wang X., Peng Z. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China. JAMA 2020; 323(11): 10611069, https://doi.org/10.1001/jama.2020.1585.
18. Bode B., Garrett V., Messler J., McFarland R., Crowe J., Booth R., Klonoff D.C. Glycemic characteristics and clinical outcomes of COVID-19 patients hospitalized in the United States. J Diabetes Sci Technol 2020; 14(4): 813-821, https://doi.org/ 10.1177/1932296820924469.
19. Ranucci M., Ballotta A., Dedda U.D., Baryshnikova E., Poli M. D., Resta M., Falco M., Albano G., Menicanti L. The procoagulant pattern of patients with COVID-19 acute respiratory distress syndrome. J Thromb Haemost 2020; 18(7): 1747-1751, https://doi. org/10.1111/jth.14854.
20. Song W.-C., FitzGerald G.A. COVID-19, microangiopathy, hemostatic activation, and complement. J Clin Invest 2020; 130(8): 3950-3953, https://doi.org/10.1172/JCI140183.
21. Zhou F., Yu T., Du R., Fan G., Liu Y., Liu Z., Xiang J, Wang Y., Song B., Gu X., Guan L., Wei Y., Li H., Wu X., Xu J., Tu S., Zhang Y., Chen H., Cao B. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet 2020; 395(10229): 1054-1062, https://doi.org/10. 1016/S0140-6736(20)30566-3.
22. Marhl M., Grubelnik V., Magdic M., Markovic R. Diabetes and metabolic syndrome as risk factors for COVID-19. Diabetes Metab Syndr 2020; 14(4): 671-677, https://doi.org/10.10Wj. dsx.2020.05.013.
23. Jiang X., Coffee M., Bari A., Wang J., Jiang X., Huang J., Shi J., Dai J., Cai J., Zhang T., Wu Z., He G., Huang Y. Towards an artificial intelligence framework for data-driven prediction of coronavi-rus clinical severity. Comput Mater Continua 2020; 62(1): 537-551, https://doi.org/10.32604/cmc.2020.010691.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Д.В. Беликина, аспирант, ассистент кафедры эндокринологии и внутренних болезней ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России; Т.А. Некрасова, д.м.н., профессор кафедры эндокринологии и внутренних болезней ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России; Е.С. Малышева, к.м.н., ассистент кафедры эндокринологии и внутренних болезней ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России; М.Л. Будкина, к.м.н., ассистент кафедры эндокринологии и внутренних болезней ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России; Л.Г. Стронгин, д.м.н., профессор, зав. кафедрой эндокринологии и внутренних болезней ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России; Е.С. Некаева, врач-терапевт, врач-клинический фармаколог, зав. приемно-консультативным отделением ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России;
А.Е. Лаврова, д.м.н., зав. педиатрическим отделением Института педиатрии Университетской клиники ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России;
Л.А. Луговая, к. м. н., ассистент кафедры эндокринологии и внутренних болезней ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России. Для контактов: Беликина Дарья Викторовна, е-mail: stepanova_dar@mail.ru
