CC BY
138
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
СОУЮ-19 И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ: ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ, ИСХОДЫ, РОЛЬ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ И ГЛИКЕМИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
УДК 616.98:578.834.1:616.379-008.64
14.01.02 — эндокринология; 14.01.04 — внутренние болезни Поступила 05.02.2021
Д.В. Беликина12, Т.А. Некрасова1, Е.С. Малышева1'2, Л.Г. Стронгин1, Е.С. Некаева1'2, А. В. Петров1'2, А. А. Лавренюк1, М. Л. Будкина1
^ГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, г. Нижний Новгород;
2Инфекционный стационар для оказания стационарной помощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией (С0\/Ю-19) на базе Института педиатрии Университетской клиники ФГБ0У ВО ПИМУ Минздрава России, г. Нижний Новгород
Цель исследования: изучить клинические особенности СО\/Ю-19 у больных с сопутствующим сахарным диабетом (СД), оценить значимость воспалительных и гликемических нарушений.
Материалы и методы. Наблюдались 139 больных с СО\/Ю-19 в течение периода госпитализации. Основную группу составили 57 больных СО\/Ю-19 и СД (средний возраст б0,20±11,75 года), контрольную группу — 82 заболевших без СД (средний возраст 53,90±15,52 года). Тяжесть вирусного пневмонита и потребность в респираторной поддержке определяли по алгоритму БМИТ-СО. Как конечную точку для оценки неблагоприятного исхода рассматривали перевод в отделение интенсивной терапии и/или смерть. Определяли объем повреждения легочной ткани с помощью КТ, сатурацию кислорода по пульсоксиметрии, С-реактивный белок (СРБ), НЬА1с, гликемию и др. параметры.
Результаты и обсуждение. При поступлении группа больных с СД характеризовалась значимо большими баллами клинического риска по шкале БМИТ-СО, объемами повреждения легких по КТ, процентом лиц с остаточным повреждением легких >50% при выписке, периодом госпитализации по койко-дням. Они имели высокие уровни СРБ и замедленные сроки их нормализации. Гликемия при поступлении прямо коррелировала с рядом показателей тяжести пневмонита. Предиктором конечной точки для всех больных был СРБ на 3-5-й день лечения.
Заключение. Течение СО\/Ю-19 на фоне СД характеризуется тяжестью и большей выраженностью вирусного пневмонита. К наиболее важным патогенетическим механизмам, лежащим в основе тяжелого течения сочетан-ной патологии, относятся дополнительная активация воспалительных процессов и гипергликемия. Ключевые слова: сахарный диабет; С0\/Ю-19; СРБ; гипергликемия.
COVID-19 AND DIABETES MELLITUS: FEATURES OF THE COURSE, OUTCOMES, THE ROLE OF INFLAMMATORY AND GLYCEMIC DISORDERS
D.V. Belikina1'2, T.A. Nekrasova1, E.S. Malysheva1' 2, L.G. Strongin1, E.S. Nekaeva1' 2, A.V. Petrov1' 2, A. A. Lavrenyuk1, M.L. Budkina1
1Privolzhsky Research Medical University, Nizhny Novgorod;
2Infectious hospital to provide inpatient care for patients with new coronavirus infection (COVID-19) on the basis of Institute of Pediatrics of the University hospital of the PRMU, Nizhny Novgorod
Aim of the study: to study the clinical features of COVID-19 in patients with concomitant diabetes mellitus (DM), to assess the significance of inflammatory and glycemic disorders.
Materials and methods. 139 patients with COVID-19 were observed. All patients were divided into 2 groups: the main group — 57 COVID-19 patients with concomitant DM (mean age 60.20±11.75 years) and the control group — 82 patients without DM (mean age 53.90±15.52 years). The assessment of viral pneumonitis severity and the patient's need for respiratory support was determined by SMRT-CO algorithm. Endpoint for poor outcome assessment was defined as transfer to the intensive care unit and/or deaths. The volume of lung tissue damage was assessed by CT, oxygen saturation by pulse oximetry. Standard methods were used to study markers of systemic inflammation (including C-reactive protein (CRP)) and other parameters.
Results and discussion. The group of patients with DM was characterized by significantly higher clinical risk scores of SMRT-CO scale, larger volume of lung damage by CT; larger percentage of individuals with residual lung damage >50% at discharge; longer hospitalization period according to the bed-day index (p<0.05). They had high levels of CRP and a slow time of their normalization (p<0.05). Glycemia at admission directly correlated with a number of indicators of the severity of pneumonitis. The predictor of the end point for all patients was CRP on day 3-5 of treatment (OR 1,02 [1,00; 1,03], p<0,001).
Conclusion. COVID-19 in patients with DM is characterized by more severe course with the greater severity of viral pneumonitis. The most important pathogenetic mechanisms underlying the severe course of combined pathology include additional activation of inflammatory processes and hyperglycemia. Key words: diabetes mellitus; COVID-19; CRP; hyperglycemia.
ВВЕДЕНИЕ
Сопутствующий сахарный диабет (СД) негативно влияет на прогноз больных COVID-19, ассоциируясь с высокими показателями смертности, осложнений и потребности в интенсивной терапии [1-3]. Данная проблема актуальна и для России, где примерно четверть всех заболевших COVID-19 имеют сопутствующий СД [4], и летальность среди них, по данным регистра сахарного диабета Российской Федерации, достигает 15,2% [5].
Патофизиологические причины тяжелого течения вирусной инфекции SARS-CoV-2 при СД активно изучаются и, в том числе, включают:
1) негативное влияние гипергликемии на течение любой инфекции [6, 7];
2) повреждение Р-клеток при COVID-19, с дальнейшим ростом гипергликемии и дополнительной активацией провоспалительных механизмов [8, 9];
3) взаимное наложение и усугубление характерных для СД и COVID-19 системных воспалительных сдвигов, включая нарушения продукции цитокинов и элиминации микроорганизмов [10-14];
4) влияние вируса SARS-CoV-2 на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, с дисбалансом ангиотензинов и ростом инсулинорези-стентности [15].
Выявление общих звеньев патогенеза СД и COVID-19
и механизмов их взаимного отягощения — ключевой фактор для прогнозирования осложнений и обоснования оптимального лечения сочетанной патологии. С этой точки зрения, изучение клинических и метаболических особенностей протекания вирусной инфекции SARS-Со^2 на фоне СД представляется актуальной научной задачей.
Цель работы — изучить течение COVID-19 при сопутствующем сахарном диабете, оценить влияние нарушений углеводного обмена и системного воспаления на тяжесть сочетанной патологии.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведено открытое сравнительное проспективное исследование, в ходе которого наблюдались 139 больных с COVID-19, поступивших в инфекционный стационар на базе Университетской клиники ФГБОУ ВО ПИМУ Минздрава РФ с 18 мая по 13 июля 2020 г.
Критериями включения в исследование были: 1) положительный анализ на COVID-19 по мазку из носоглотки и ротоглотки и 2) вирусный пневмонит по результатам компьютерной томографии (КТ). Все пациенты были разделены на две группы: основную (57 больных COVID-19 с сопутствующим СД) и контрольную (82 заболевших без СД). В качестве критериев включения пациентов в основную группу учитыва-
лись наличие анамнеза СД и/или уровень гликиро-ванного гемоглобина (НЬА1с) выше верхней границы нормы при поступлении.
Дизайн работы предполагал сравнительную оценку исходных клинических и метаболических показателей у пациентов обеих групп и отслеживание их в динамике на протяжении госпитализации. Для выявления неблагоприятных исходов была использована композитная точка (потребность в лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и/или смерть пациента).
При сравнении исходных демографических показателей больные без СД ожидаемо характеризовались меньшим возрастом (53,90±15,52 против 60,20±11,75 года, р<0,05) и индексом массы тела ИМТ (29,60±4,81 против 31,70±5,58 кг/м2, р<0,05). Отсутствовали различия между контрольной и основной группами по половому составу (женщин 52 (63,4±5,3%) и мужчин 39 (68,4±6,2%) соответственно) и по длительности COVID-19 до дня госпитализации (10,00±3,65 против 10,40±8,44 дня, р>0,05).
Что касается коморбидной патологии в группах наблюдения (табл. 1), то среди больных COVID-19 с сопутствующим СД закономерно чаще выявлялись ожирение и артериальная гипертензия, и отсутствовали различия по распространенности ишемической болезни сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточности, хронической обструктивной болезни легких, бронхиальной астмы, ревматологических заболеваний, болезней желудочно-кишечного тракта и другой патологии.
Нозологическая структура диабета среди заболевших COVID-19 характеризовалась преобладанием СД 2-го типа (55 из 57 больных с сочетанной патологией, или 96,5±2,4%); у 2 пациенток (3,5±2,4%) был СД 1-го типа (табл. 2).
Уровень гликированного гемоглобина при госпитализации определяли у всех пациентов с нарушениями углеводного обмена. В группе больных с сочетанием СО^-19 и СД он составил 8,20±1,81%, в том числе среди лиц с анамнезом СД — 8,80±1,69%. В подгруппе впервые выявленного СД средний НЬА1с достигал 7,60±1,78%, но при этом его повышение имелось у всех обследованных. Очевидно, вирусная инфекция SARS-CoV-2 может вести к манифестации клинических проявлений недиагностированного СД. При этом не удалось получить данных относительно возможности развития СД у заболевших COVID-19 без исходных нарушений углеводного обмена.
Сахароснижающая терапия пациентам основной группы назначалась согласно общепринятым рекомендациям [16]. При этом только инсулинотерапию получали 18 больных (31,6±6,2%), инсулинотерапию в сочетании с пероральными сахароснижающими средствами (ПСС) — 5 человек (8,8±3,8%), только ПСС — 11 (19,3±5,2%). В качестве ПСС использовали препараты сульфонилмочевины.
Таблица 1
Коморбидная патология в группах наблюдения
Заболевание Группа 1 (без СД), n=82, р±ар, % Группа 2 (с СД), n=57, р±ар, %
Ожирение 30,5±5,1 59,6±6,5**
Артериальная гипертензия 50,0±5,5 75,4±5,7*
Ишемическая болезнь сердца 22,0±4,6 33,3±6,2
Хр. сердечная недостаточность 2,4±1,7 3,5±2,4
Хр. обструктивная болезнь легких 4,9±2,4 5,3±3,0
Бронхиальная астма 3,7±2,1 7,0±3,4
Ревматологические заболевания 1,2±1,2 3,5±2,4
Болезни почек 7,3±2,9 12,3±4,4
Онкологическая патология 6,1±2,6 1,8±1,7
Болезни ЖКТ 28,0±4,9 15,8±4,8
Примечание: статистическая значимость различий между основной и контрольной группами, * — р<0,01; ** — р<0,001.
Таблица 2
Нозологические особенности СД среди заболевших COVID-19
СД (тип; стаж) Всего, р±ар, % от числа всех больных COVID-19 Пол муж./жен., абс. число Средний возраст, лет
СД, всего 41,0±4,2 18/39 60,20±11,75
СД 2-го типа: 39,6±4,1 18/37 59,60±11,63
- впервые 20,8±3,4 12/17 59,80±10,68
выявленный
- СД-2 <5 лет 6,6±2,1 4/5 59,90±12,77
- СД-2 >5 лет 12,2±2,8 2/15 62,70±12,97
СД 1-го типа 1,4±1,0 0/2 48,00±11,31
Тяжесть вирусного пневмонита и потребность пациента в респираторной поддержке определяли по алгоритму SMRT-CO. Объем повреждения легочной ткани оценивали с помощью КТ, сатурацию кислорода ^р02) — посредством пульсоксиметрии. Стандартными методами исследовали гематологические показатели и маркеры системного воспаления (включая С-реактивный белок, СРБ). Гликированный гемоглобин НвА1с% определяли на приборе NycoCard-ReaderlI, профиль гликемии — с помощью стационарного лабораторного анализатора.
Статистическую обработку данных проводили в программах Statistica 12.0 и MedCalc. Для определения характера распределения был использован критерий Колмогорова-Смирнова. Для сравнения количественных данных в двух независимых выборках применяли метод Манна-Уитни, качественных данных — хи-квадрат и Фишера, для сравнения двух количественных показателей в динамике — метод Уил-коксона. Для предварительной оценки множествен-
ных сравнений в динамике прибегали к методу Фридмана. Корреляционные взаимосвязи оценивались с помощью критерия Спирмена. Зависимость дихотомических переменных от независимых переменных изучалась методом логистической регрессии. При описании выборок в случае нормального распределения использовали среднее ± квадрати-ческое отклонение (М±s); при отличном от нормального распределении результаты представляли в виде Ме [МКИ], где Ме — медиана, МКИ — межквар-тильный интервал. Для описания качественных показателей (долей) применялись процентные доли и их стандартные отклонения (р±ор,%). Различия при р<0,05 считали статистически значимыми.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
При поступлении группа больных с СД характеризовалась (табл. 3) значимо большими баллами кли-
нического риска по шкале SMRT-CO, объемами повреждения легких по КТ, долей пациентов с сатурацией кислорода менее 95 (при семикратно большем проценте больных с SрO2 менее 90%о), а также снижением исходного уровня SрO2 относительно контроля.
В динамике замедленное и неполное восстановление легочной ткани у больных с СД подтверждалось большими долями пациентов с SрO2 менее 95% через одну и две недели лечения, увеличением сроков нормализации SрO2 (приблизительно вдвое), большим процентом лиц с остаточным повреждением легких >50% по КТ при выписке.
Как результат, при сопутствующем СД больные COVID-19 нуждались в более продолжительном стационарном лечении (по показателю койко-дня).
Еще одним следствием большей тяжести легочных нарушений при сочетанной патологии стала необходимость интенсификации терапии COVID-19
Таблица 3
Показатели клинического течения С0УЮ-19 в группах наблюдения
Показатель Группа 1 (без СД), п=82 Группа 2 (СД), п=57
Доли лиц с различным объемом повреждения легких по КТ (р±ор, %) При поступлении: • до 50% • >50% 69,5±5,1 28,5±5,1 56,1±6,6 43,9±6,6
При выписке (если проведена): • до 50% • >50% 84,1±4,0 12,2±3,6 70,1±6,9* 26,3±5,8*
Процент повреждения легких При поступлении При выписке Рдин. 42,10±19,13 32,00±15,93 <0,0000 48,40±16,84* 42,20±20,07** <0,0001
Шкала SMRT-CO (баллы) 2,00±1,14 3,0 [1,0; 3,0]*
Снижение SpO2 (р±ор, %) При поступлении: Бр02>95 5р0292-94 Бр02 <90 Через 1 неделю: 5р02>95 5р0292-94 5р02 <90 Через 2 недели: 5р02>95 5р0292-94 5р02 <90 81,7±4,3 15,8±4,0 2,5±1,7 90,2±3,3 9,8±3,3 0 95,1±2,4 4,9±2,4 0 52,7±6,5*** 29,8±6,1* 17,5±5,0** 59,6±6,6*** 28,1±5,9** 12,3±4,4 75,4±5,7*** 24,6±5,7*** 0
5р02 при поступлении 93,60±3,71 91,80±4,92*
День нормализации 5р02 4,80±4,57 9,50±6,77***
Койко-день 14,8±5,1 16,40± 4,87*
Неблагоприятный исход (р±ор, %) Лечение в ОРИТ Летальный исход 14,6±3,9 14,6±3,9 7,3±2,9 26,3±5,8 21,1±5,4 8,8±3,7
Примечания: статистическая значимость различий между основной и контрольной группами: * — р<0,05; ** — р<0,01; *** — р<0,001; Рдин — статистическая значимость различий показателей в динамике (от поступления до выписки).
(табл. 4). На фоне СД значимо чаще назначалась современные иммуносупрессанты (в 3,2 раза), глюко-кортикостероиды (в 1,8 раза), комбинированные противовирусные препараты (в 6,2 раза), а также антибактериальные препараты внутривенно (включая левофлоксацин и амоксициллина клавуланат).
Для выявления механизмов и факторов, ассоциированных с тяжестью COVID-19, использовали корреляционный анализ: для всех больных (п=139) исследовали достоверные взаимосвязи значений риска по SMRT-CO с демографическими и клиническими показателями. Из клинических показателей с высоким риском по шкале SMRT-CO ассоциировалось лишь наличие таких сопутствующих заболеваний, как СД (р=0,17, р<0,05), болезни почек (включая диабетическую неф-ропатию, р=0,23, р<0,01), а также, на уровне тенденции, ИБС (р=0,16, р=0,053). Можно заключить, что СД относится к наиболее значимым сопутствующим болезням, утяжеляющим COVID-19. Единственным демографическим показателем, статистически значимо связанным с тяжестью COVID-19 по SMRT-CO, оказался возраст (р=0,19, р<0,05).
При этом следует учесть, что ряд научных работ подтвердил независимый от возраста вклад СД в риск тяжелого течения COVID-19. В том числе на это указывают и наши ранее опубликованные данные: сопоставляя две группы больных COVID-19 с и без СД, подобранные по принципу «случай-контроль» и сбалансированные по возрасту, мы отмечали большую тяжесть вирусной инфекции при наличии СД [17].
Уровень гликемии при поступлении был ожидаемо выше на фоне СД (табл. 5) и оставался повышенным в первые дни стационарного периода (несмотря на интенсификацию сахароснижающей терапии). В том числе в первые сутки лечения в основной группе уровень глюкозы до и через 2 часа после завтрака, обеда и ужина составлял 7,80±2,68, 10,40±1,88; 10,30±5,55,10,90±5,82; 9,30±3,65 и 13,00±3,66 ммоль/л соответственно.
Поддержанию гипергликемии при сочетании COVID-19 и СД может способствовать комплекс факторов, связанных как с последствиями собственно вирусной инфекции SARS-CoV-2, так и с проводимой терапией (например, ГКС, которые назначались 43,9% лиц с COVID-19 и СД).
В свою очередь, гипергликемия ухудшает прогноз в случае любой респираторной инфекции [18], провоцирует иммунные нарушения на фоне СД [19, 20], увеличивает содержание глюкозы в секрете альвеол, вирусную репликацию и степень повреждения легких при пневмоните [21, 22].
По данным корреляционного анализа, в который были включены все пациенты, уровень глюкозы крови при поступлении коррелировал с показателями тяжести вирусного пневмонита, включая исходный объем повреждения легких по КТ (р=0,29, р<0,01),
Таблица 4
Терапия СОУЮ-19 в основной и контрольной группах в стационаре
Лекарственная терапия Группа 1 (без СД), п=82, р±ор, % Группа 2 (СД), п=57, р±ор, %
Противовирусная терапия • Гидроксихлорохин • Лопинавир/Ритонавир •Умифеновир • г2 препаратов 41,5±5,4 3,7±2,1 9,8±3,3 3,7±2,1 40,3±6,5 22,8±5,5** 17,5±5,0 8,8±3,7
Антибактериальная терапия • Азитромицин • Левофлоксацин • Амоксициллин • Амоксициллина клавуланат • Цефепим/сульбактам • Цефтриаксон • Цефтаролина фосамил • Прочие 50,0±5,5 32,9±5,2 7,3±2,9 25,6±4,8 13,4±3,7 23,2±4,6 2,5±1,7 13,4±3,7 54,4±6,6 52,7±6,5* 8,8±3,7 52,7±6,5** 12,3±4,4 28,1±5,9 7,0±3,4 14,0±4,6
Гормональная терапия (глюкокортикоиды) 24,4±4,7 43,9±6,6*
Совр. иммуносупрессанты (в т.ч. биологические средства) 14,6±3,9 47,4±6,6**
Антикоагулянты (Эноксапарин) 100,0±0,0 100,0±0,0
Примечание: статистическая значимость различий между основной и контрольной группами, * — р<0,05; ** — р<0,001.
Таблица 5
Лабораторные показатели у больных СОУЮ-19 на фоне сахарного диабета
Показатели Группа 1 (без СД) Группа 2 (с СД)
Глюкоза, ммоль/л При поступлении При выписке Рдин 4,90±0,83 4,70±0,82 >0,05 7,50±2,75** 5,90±1,69 <0,05
СРБ, мг/л При поступлении 3-5-й день При выписке День нормализации Рдин 37,5 [19,0; 103,0] 12,0 [5,0; 22,0] 5,0 [3,0; 6,0] 9,10±5,22 <0,001 47,0 [25,0; 118,0] 34,5 [17,0; 77,5]** 5,0 [4,0; 9,2] 12,2±6,05* <0,001
СОЭ, мм/ч При поступлении При выписке Рдин 27,40±19,26 16,40±12,58 <0,001 27,0 [14,0; 52,0] 19,0 [10,0; 31,0]* <0,001
Лейкоциты, х109/л При поступлении При выписке Рдин 5,50 [4,55; 7,34] 5,50 [4,64; 7,13] >0,05 6,70 ± 3,78 5,80 [4,69; 7,54] >0,05
Гемоглобин, г/л При поступлении При выписке Рдин 139,50±15,81 126,90±17,26 <0,001 139,60±15,10 126,30±17,94 <0,001
Примечание: статистическая значимость различий между основной и контрольной группами, *—р<0,01; **—р<0,001; Рдин—статистическая значимость различий показателей в динамике (от поступления до выписки).
SрO2 на 3-й день госпитализации (р= -0,21, р<0,05) и продолжительность периода снижения сатурации кислорода (р=0,22, р<0,05). Кроме того, исходный уровень гликемии был прямо взаимосвязан с выраженностью активного воспаления на протяжении госпитализации (для СРБ на 3-5-й день р=0,29, р<0,01, для СОЭ при выписке р=0,35, р<0,001).
В отношении уровня НЬА1с, который определяли у лиц с COVID-19 и СД, не было выявлено достоверных корреляций с показателями тяжести заболевания, но имелась взаимосвязь с исходными уровнями глюкозы крови (р=0,37, р<0,05). Это хорошо согласуется с литературными данными о меньшем, по сравнению с неконтролируемой гипергликемией, вкладе высокого НЬА1с в клинические риски пациентов [23], но не исключает непрямого негативного влияния декомпенсации СД на течение СOVID-19, опосредованного худшим гликемическим контролем.
Важным патогенетическим механизмом, общим для COVID-19 и СД, является системное воспаление [24, 25]. О выраженности воспалительных нарушений у заболевших вирусной инфекцией SARS-CoV-2 говорят в том числе средние уровни СРБ в обеих группах наблюдения (см. табл. 5), в разы превышавшие верхнюю границу нормы для данного показателя на всех этапах госпитализации (включая выписку из стационара). При этом на фоне СД активность воспалительных процессов снижалась гораздо медленнее, судя по статистически значимо большим по сравнению с контролем уровням СРБ на 3-5-й день лечения (в 3,2 раза, р<0,001) и по срокам его нормализации (р<0,01). Аналогично уровень СОЭ при выписке был значимо выше в основной группе (в 1,3 раза, р<0,05).
По данным корреляционного анализа, активность системного воспаления была прямо связана с тяжестью заболевания по индексу SMRT-CO (для СРБ при поступлении р=0,42, р<0,001, для СОЭ при поступлении р=0,29, р<0,001).
Кроме того, при проведении однофакторного регрессионного анализа достоверным предиктором неблагоприятного исхода оказался уровень СРБ на 3-5-й день лечения, что было подтверждено как для всей когорты больных, так и для обеих групп наблюдения по отдельности (для всех пациентов ОШ 1,02 [1,00; 1,03], р<0,001, для группы с сочетанной патологией ОШ 1,01 [1,00; 1,02], р<0,05, для контрольной группы ОШ 1,04 [1,01; 1,08], р<0,05).
Можно заключить, что сопутствующий СД при COVID-19 характеризовался более тяжелым течением вирусной инфекции и более медленной нормализацией клинического статуса пациента. К числу важных патогенетических механизмов, опосредующих большую тяжесть сочетанной патологии, относятся негативное влияние гипергликемии, большая степень активации и длительное поддержание воспалительных процессов в организме.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Сахарный диабет относится к наиболее значимым коморбидным заболеваниям, утяжеляющим вирусную инфекцию SARS-CoV-2. Течение COVID-19 на фоне сахарного диабета характеризуется большей тяжестью вирусного пневмонита, выраженностью и стойкостью нарушений сатурации кислорода, распространенностью, а также замедленным и неполным устранением легочных повреждений по КТ, увеличением потребности больных в современной иммуносупрессивной, глюкокортикоидной и комбинированной противовирусной терапии, удлинением периода госпитализации.
Гипергликемия у больных с инфекцией SARS-CoV-2 и сахарным диабетом ассоциируется с большей тяжестью вирусного пневмонита, дыхательной недостаточности и системных воспалительных сдвигов. Повышенный уровень гликированного гемоглобина в меньшей степени взаимосвязан с тяжестью сочетанной патологии.
При COVID-19 возникают выраженные системные воспалительные нарушения, которые ассоциируются с большей тяжестью заболевания и имеют негативное прогностическое значение. В том числе уровень СРБ является предиктором тяжелого течения новой коронавирусной инфекции (при наличии и отсутствии сахарного диабета, а также для страты заболевших COVID-19 в целом). Сопутствующий сахарный диабет способствует акселерации воспалительных сдвигов и удлиняет сроки их нормализации.
Финансирование исследования и конфликт интересов. Исследование не финансировалось каким-либо источником, и конфликты интересов, связанные с данным исследованием, отсутствуют.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Onder G., Rezza G., Brusaferro S. Case-fatality rate and characteristics of patients dying in relation to COVID-19 in Italy. JAMA 2020; 323(18): 1775-1776, https://doi.org/10.1001/ jama.2020.4683.
2. Guan W.J., Liang W.H., Zhao Y., Liang H.R., Chen Z.S., Li Y.M., Liu X.O., Chen R.C., Tang C.L., Wang T., Ou C.O., Li L., Chen P.Y., Sang L., Wang W., Li J.F., Li C.C., Ou L.M., Cheng B., Xiong S., Ni Z.Y., Xiang J., Hu Y., Liu L., Shan H., Lei C.L., Peng Y.X., Wei L., Liu Y., Hu Y.H., Peng P., Wang J.M., Liu J.Y., Chen Z., Li G., Zheng Z.J., Oiu S.O., Luo J., Ye C.J., Zhu S.Y., Cheng L.L., Ye F., Li S.Y., Zheng J.P., Zhang N.F., Zhong N.S., He J.X.; China Medical Treatment Expert Group for COVID-19. Comorbidity and its impact on 1590 patients with COVID-19 in China: a nationwide analysis. Eur Respir J 2020; 55(5): 2000547, https://doi.org/10.1183/13993003.00547-2020.
3. Wu Z., McGoogan J.M. Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China: summary of a report of 72314 cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA 2020; 323(13): 1239, https://doi.org/10.1001/jama.2020.2648.
4. Глыбочко П.В., Фомин В. В., Авдеев С. Н., Моисеев С.В., Яво-ровский А.Г., Бровко М.Ю., Умбетова К.Т., Алиев В.А., Буланова Е.Л., Бондаренко И. Б., Волкова О.С., Гайнитдинова В. В., Гнеушева Т. Ю., Дубровин К. В., Капустина В.А., Краева В. В., Мержоева З.М., Нуралиева Г.С., Ногтев П. В., Панасюк В. В., Политов М.Е., Попов А.М., Попова Е.Н., Распопина Н.А., Роюк В. В., Сорокин Ю.Д., Трушенко Н.В., Халикова Е. Ю., Царева Н.А., Чикина С. Ю., Чичкова Н.В., Акулкина Л.А., Буланов Н.М., Ермолова Л.А., Зыкова А.С., Китбалян А.А., Моисеев А.С., Потапов П.П., Тао Е.А., Шоломова В.И., Щепалина А.А., Яковлева А.А. Клиническая характеристика 1007 больных тяжелой SARS-COV-2 пневмонией, нуждавшихся в респираторной поддержке. Клиническая фармакология и терапия 2020; 29(2): 21-29, https://doi.org/10.32756/0869-5490-2020-2-21-29. Glybochko P.V., Fomin V.V., Avdeev S.N., Moiseev S.V., Yavorovskiy A.G., Brovko M. Yu., Umbetova K.T., Aliev V.A., Bu-lanova E.L., Bondarenko I.B., Volkova O.S., Gaynitdinova V.V., Gneusheva T. Yu., Dubrovin K.V., Kapustina V.A., Kraeva V.V., Mer-zhoeva Z.M., Nuralieva G.S., Nogtev P.V., Panasyuk V.V., Poli-tov M.E., Popov A.M., Popova E.N., Raspopina N.A., Royuk V.V., Sorokin Yu.D., Trushenko N.V., Khalikova E. Yu., Tsareva N.A., Chiki-na S. Yu., Chichkova N.V., Akulkina L.A., Bulanov N.M., Ermolo-va L.A., Zykova A.S., Kitbalyan A.A., Moiseev A.S., Potapov P.P., Tao E.A., Sholomova V.I., Shchepalina A.A., Yakovleva A.A. Clinical characteristics of 1007 intensive care unit patients with SARS-COV-2 pneumonia. Klinicheskaya farmakologia i terapia 2020; 29(2): 21-29, https://doi.org/10.32756/0869-5490-2020-2-21-29.
5. Шестакова М.В., Викулова О.К., Исаков М.А., Дедов И.И. Сахарный диабет и COVID-19: анализ клинических исходов по данным регистра сахарного диабета российской федерации. Проблемы эндокринологии 2020; 66(1): 35-46, https://doi.org/10.14341/probl12458. Shestakova M.V., Vikulo-va O.K., Isakov MA, Dedov I.I. Diabetes and COVID-19: analysis of the clinical outcomes according to the data of the russian diabetes registry. Problemy endokrinologii 2020; 66(1): 35-46, https://doi. org/10.14341/probl12458.
6. Li S., Wang J., Zhang B., Li X., Liu Y. Diabetes mellitus and cause-specific mortality: a population-based study. Diabetes Metab J 2019; 43(3): 319-341, https://doi.org/10.4093/ dmj.2018.0060.
7. Pearson-Stuttard J., Blundell S., Harris T., Cook D.G., Critch-ley J. Diabetes and infection: assessing the association with gly-caemic control in population-based studies. Lancet Diabetes Endocrinol 2016; 4(2): 148-158, https://doi.org/10.1016/s2213-8587(15)00379-4.
8. Wang A., Zhao W., Xu Z., Gu J. Timely blood glucose management for the outbreak of 2019 novel coronavirus disease (COVID-19) is urgently needed. Diabetes Res Clin Pract 2020; 162: 108118, https://doi.org/10.1016/j.diabres.2020.108118.
9. Iqbal A., Prince L.R., Novodvorsky P., Bernjak A., Thomas M.R., Birch L., Lambert D., Kay L.J., Wright F.J., Macdonald I.A., Jacques R.M., Storey R.F., McCrimmon R.J., Francis S., Heller S.R., Sabroe I. Effect of hypoglycemia on inflammatory responses and the response to low-dose endotoxemia in humans. J Clin Endocrinol Metab 2019; 104(4): 1187-1199, https://doi.org/10.1210/ jc.2018-01168.
10. Drucker D.J. Coronavirus infections and type 2 diabetes-
shared pathways with therapeutic implications. Endocr Rev 2020; 41(3): 457-470, https://doi.org/10.1210/endrev/bnaa011.
11. Mehta P., McAuley D.F., Brown M., Sanchez E., Tattersall R.S., Manson J.J.; HLH Across Speciality Collaboration, UK. COVID-19: consider cytokine storm syndromes and immunosuppression. Lancet 2020; 395(10229): 1033-1034, https://doi.org/10.1016/s0140-6736(20)30628-0.
12. Hodgson K., Morris J., Bridson T., Govan B., Rush C., Keth-eesan N. Immunological mechanisms contributing to the double burden of diabetes and intracellular bacterial infections. Immunology 2015; 144(2): 171-185, https://doi.org/10.1111/imm.12394.
13. Kulcsar K.A., Coleman C.M., Beck S.E., Frieman M.B. Co-morbid diabetes results in immune dysregulation and enhanced disease severity following MERS-CoV infection. JCI Insight 2019; 4(20): e131774, https://doi.org/10.1172/jci.insight.131774.
14. Chen X., Hu W., Ling J., Mo P., Zhang Y., Jiang 0., Ma Z., Cao 0., Deng L., Song S., Zheng R., Gao S., Ke H., Gui X., Lundkvist A., Li J., Lindahl J.F., Xiong Y. Hypertension and diabetes delay the viral clearance in COVID-19 patients. medRxiv 2020: 2020.03.22.20040774, https://doi.org/10.1101/2020.03.22.20040774.
15. Sestan M., Marinovic S., Kavazovic I., Cekinovic В., Wueest S., Turk Wensveen T., Brizic I., Jonjic S., Konrad D., Wensveen F.M., Polic B. Virus-induced interferon-y causes insulin resistance in skeletal muscle and derails glycemic control in obesity. Immunity 2018; 49(1): 164-177.e6, https://doi.org/10.1016/j.immuni.2018.05.005.
16. Эндокринопатии и COVID-19. Неотложные состояния, их профилактика и лечение. Рекомендации ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России. URL: https://www.endocrincen-tr.ru/sites/default/files/all/news2020/Institut%20Diabeta/C0V-ID-19_enc2020-4.pdf. Endokrinopatii i COVID-19. Neotlozhnye sos-toyaniya, ikh profilaktika i lechenie. Rekomendatsii FGBU "NMITs endokrinologii" Minzdrava Rossii [Endocrinopathies and COVID-19. Emergencies, their prevention and treatment. Recommendations of the Federal State Budgetary Institution "National Medical Research Center of Endocrinology" of the Ministry of Health of Russia.]. URL: https://www.endocrincentr.ru/sites/default/files/all/ news2020/Institut%20Diabeta/C0VID-19_enc2020-4.pdf.
17. Беликина Д.В., Малышева Е.С., Петров А.В., Некрасова Т.А., Некаева Е.С., Лаврова А.Е., Зарубина Д.Г., Атдуев К.А., Магомедова Д.М., Стронгин Л.Г. C0VID-19 при сопутствующем сахарном диабете: особенности клинического течения, метаболизма, воспалительных и коагуляционных нарушений. Современные технологии в медицине 2020; 12(5): 6-18, https://doi.org/10.17691/stm2020.12.5.01. Belikina D.V., Maly-sheva E.S., Petrov A.V., Nekrasova T.A., Nekaeva E.S., Lavro-va A.E., Zarubina D.G., Atduev K.A., Magomedova D.M., Stron-gin L. G. COVID-19 in patients with diabetes: clinical course, metabolic status, inflammation, and coagulation disorder. Sovremennye tehnologii v medicine 2020; 12(5): 6-18, https://doi.org/10.17691/ stm2020.12.5.01.
18. Hussain A., Bhowmik B., do Vale Moreira N. C. COVID-19 and diabetes: knowledge in progress. Diabetes Res Clin Pract 2020; 162: 108142, https://doi.org/10.1016Zj.diabres.2020.108142.
19. Ilyas R., Wallis R., Soilleux E.J., Townsend P., Zehnder D., Tan B.K., Sim R.B., Lehnert H., Randeva H.S., Mitchell D.A. High glucose disrupts oligosaccharide recognition function via competitive inhibition: a potential mechanism for immune dysregula-
tion in diabetes mellitus. Immunobiology 2011; 216(1-2): 126-131, https://doi.Org/10.1016/j.imbio.2010.06.002.
20. Petrie J.R., Guzik T.J., Touyz R.M. Diabetes, hypertension, and cardiovascular disease: clinical insights and vascular mechanisms. Canadian J Cardiol 2018; 34(5): 575-584, https://doi.org/ 10.1016/j.cjca.2017.12.005.
21. Philips B.J., Meguer J.X., Redman J., Baker E.H. Factors determining the appearance of glucose in upper and lower respiratory tract secretions. Intensive Care Med 2003; 29(12): 2204-2210, https://doi.org/10.1007/s00134-003-1961-2.
22. Hill M.A., Mantzoros C., Sowers J.R. Commentary: COVID-19 in patients with diabetes. Metabolism 2020; 107: 154217, https://doi. org/10.1016/j.metabol.2020.154217.
23. Bode B., Garrett V., Messler J., McFarland R., Crowe J., Booth R., Klonoff D.C. Glycemic characteristics and clinical outcomes of COVID-19 patients hospitalized in the United States. J Diabetes Sci Technol 2020; 14(4): 813-821, https://doi.org/10. 1177/1932296820924469.
24. Tsalamandris S., Antonopoulos A.S., Oikonomou E., Papamikroulis G.A., Vogiatzi G., Papaioannou S., Deftereos S., Tousou-lis D. The role of inflammation in diabetes: current concepts and future perspectives. Eur Cardiol 2019; 14(1): 50-59, https://doi.org/10. 15420/ecr.2018.33.1.
25. Zhou F., Yu T., Du R., Fan G., Liu Y., Liu Z., Xiang J., Wang Y., Song B., Gu X., Guan L., Wei Y., Li H., Wu X., Xu J., Tu S., Zhang Y., Chen H., Cao B. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet 2020; 395(10229): 1054-1062, https://doi.org/10. 1016/s0140-6736(20)30566-3.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Д.В. Беликина, аспирант, ассистент кафедры эндокринологии и внутренних болезней ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России; Т.А. Некрасова, д.м.н., профессор кафедры эндокринологии и внутренних болезней ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России; Е.С. Малышева, к.м.н., ассистент кафедры эндокринологии и внутренних болезней ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России; Л.Г. Стронгин, д.м.н., профессор, зав. кафедрой эндокринологии и внутренних болезней ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России; Е.С. Некаева, врач-терапевт, врач-клинический фармаколог, зав. приемно-консультативным отделением ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России;
А.В. Петров, к.м.н., ассистент кафедры эндокринологии и внутренних болезней ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России; А.А. Лавренюк, студент лечебного факультета ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России;
М.Л. Будкина, к.м.н., ассистент кафедры эндокринологии и внутренних болезней ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России. Для контактов: Беликина Дарья Викторовна, е-mail: stepanova_dar@mail.ru
