CC BY
41
В.Н. Ильина, А.И. Субботовская, В.С. Козырева, Д.С. Сергеевичев, А.Н. Шилова
Чувствительность энтеробактерий, выделенных в кардиохирургическом стационаре, к антимикробным препаратам
ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15, [email protected]
УДК 616.12-089.166-002 ВАК 14.01.20
Поступила в редколлегию
3 июля 2013 г.
© В.Н. Ильина,
A.И. Субботовская,
B.С. Козырева,
Д.С. Сергеевичев,
А.Н. Шилова, 2013
Приведены данные проспективного исследования чувствительности энтеробактерий, выделенных в кардиохирургическом стационаре за 2011 -2012 гг. Изучено 124 штамма энтеробактерий, из них доля БЛРС-продуцентов СТХ-М-типа составила 62,1%. Отмечено, что от 76,6 до 100% штаммов энтеробактерий были нечувствительны к цефалоспоринам III-IV поколения, от 62,0 до 72,7% к ингибиторзащищенным в-лактамным препаратам и 70,1 % к фторхинолонам, при этом сохранялась высокая чувствительность к карбапенемам (к эртапенему 90,9%, имипенему и меро-пенему 94,8%), умеренная к аминогликозидам (амикацину - 77,9%, нетилмицину - 72,7%).
Снижение чувствительности к карбапенемам обусловлено появлением штаммов K. pneumoniae с МПК эртапенема от 2 до 16 мкг/мл, меропенема 4-8 мкг/мл и с МПК имипенема 4 мкг/мл.
Ключевые слова: карбапенемы; энтеробактерии; в-лактамазы расширенного спектра; минимальная подавляющая концентрация; CTX-M-ферменты.
Несмотря на возрастающую роль грампо-ложительных аэробных бактерий и грибов рода Candida в развитии тяжелых инфекций, одной из наиболее серьезных проблем в антимикробной химиотерапии остаются инфекции, вызванные энтеробактериями, продуцирующими в-лактамазы расширенного спектра (БЛРС) [1, 2]. С одной стороны, сложность терапии «БЛРС-инфекции» связана с тем, что инфекции, обусловленные продуцентами БЛРС, чаще развиваются у пациентов в критическом состоянии, длительно находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии и имеющих тяжелую сопутствующую патологию.
С другой стороны, тем, что БЛРС-проду-центы гидролизуют все в-лактамные антибиотики, за исключением цефамицинов и карбапенемов [2, 3]. В настоящее время карбапенемы рассматриваются как наиболее эффективные антимикробные препараты для лечения тяжелых внебольничных инфекций с полимикробной этиологией и для лечения тяжелых нозокомиальных инфекций, включая «БЛРС-инфекции» [3, 4].
В последнее время приобретенная устойчивость к препаратам этой группы встречается все чаще, особенно среди возбудителей нозокомиальных инфекций, что существенно затрудняет антимикробную терапию.
Материал и методы
Исследование проводилось в 2011 -2012 гг. В анализ включены все последовательно выделенные в клинике штаммы Enterobacteriaceae. Всего было изучено 124 штамма, выделенных от 123 пациентов. Посев первичного материала проводили общепринятыми методами. Для скрининга БЛРС-продуцентов в традиционный набор питательных сред для посева первичного материала включали хромогенные питательные агары BBLTMCHROMagarTMESBL и BBL™CHROMagar™CTX (CHROMagar, Франция). Бактерии семейства Enterobacteriaceae с одинаковой резистентностью (чувствительностью), повторно выделенные у одного пациента, из анализа исключались. Идентификацию проводили на автоматическом анализаторе Phoenix (Becton Dickenson, США).
Чувствительность штаммов энтеробактерий исследовали с помощью дисков, пропитанных антибиотиками (БиоРад, США) на агаре Мюллер-Хинтон (БиоМерье, Франция) диско-диффузионным методом (ДДМ) в соответствии с Методическими указаниями по определению чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам (МУК 4.2 1890-04. 2004) [5]. На основании полученных значений зон
подавления роста относили к категориям чувствительности - чувствительный (Ч), умереннорезистентный ^P), резистентный (P), в соответствии с критериями CLSI М100^22 (Clinical and Laboratory Standards Institute) [6].
Минимальную подавляющую концентрацию (МПК) эрта-пенема, меропенема и имипенема определяли с использованием M.I.C. EvaluatorTMstrip (Oxoid, Великобритания). Интерпретацию полученных значений МПК проводили в соответствии с критериями EUCAST v3.0 (European Committee Antimicrobial Susceptibility Testing) [7].
Для фенотипического выявления продукции БЛPС использовали два метода. Первый заключался в выявлении синергизма между дисками цефотаксимом (З0 мкг), цефтазидимом (З0 мкг) и диском, содержащим комбинацию амоксициллина с клавулановой кислотой (20/10 мкг). Второй метод - в увеличении зоны задержки роста вокруг дисков, пропитанных цефотаксимом + клавуланат (З0/10 мкг) и цефтазидимом + клавуланат (З0/10 мкг), в сравнении с цефотаксимом (З0 мкг) и цефтазидимом (З0 мкг) на >5 мм [6].
Для обнаружения карбапенемаз класса А (КГС) использовали Modified Hodge Test (MHT) [6], для выявления продукции карбапенемаз класса В (MBL) - метод «двойных дисков» с этилендиаминтетрауксусной кислотой (ЭДГА) [8].
Контроль определения чувствительности проводили в соответствии с рекомендациями CLSI М100-S22 с использованием референтных штаммов Американской коллекции типовых культур E. coli ATCC 25922 и K. pneumoniae АTСС 70060З и АTСС ЗБ218.
У всех штаммов энтеробактерий методом П^ проводили определение гена CTX-M, выделение ДНК из первичного клинического материала проводили согласно инструкции производителя к набору реагентов «ДНК-Сорб-АМ» (ИнтерЛабСервис, Pоссия). Pеакционная смесь для амплификации включала в себя смесь специфичных праймеров и набор реагентов «SsoFastEvaGreen» (Bio-Rad, США). Амплификацию проводили с использованием термоциклера CFX96 (Bio-Rad, США) по следующему протоколу:
1 цикл - 95,0 °С З мин; 40 циклов - 95,0 °С по 15 с, 58,0 °С по 20 с, 72,0 °С по 15 с; кривая плавления от 77,0 до 96,0 °С с инкрементом 0,5 °С. По образованию продукта амплификации делали заключение о наличии или отсутствии гена CTX-M. После этого проводили анализ кривых плавления положительных образцов. Заключение о типе гена CTX-M делали по температуре плавления продуктов амплификации: Тл = 8З,0 °С - CTX-M-1, Тл = 84,5 °С -CTX-M-2, T = 89,0 °С -CTX-M-8, T = 90,5 °С -CTX-M-9.
пл пл
Результаты
За период 2011 -2012 гг. изучено 124 штамма энтеробактерий, из них 72 (58,1%) выделены из мочевыводящих путей, 45 (З6,З%) - из респираторного тракта и 7 (5,6%) - из отделяемого в области операционной раны.
У 77 (62,1%) штаммов выявлена продукция БЛРС. Энтеробактерии, продуцирующие БЛРС, были представлены тремя видами: K. pneumoniae, E. coli и E. cloacae. Наибольшая доля продуцентов БЛРС зарегистрирована среди K. pneumoniae и составила 56 (45,2%), реже среди E. coli - 16 (12,9%) и 5 (4,0%) - среди E. cloacae (рис. 1).
Энтеробактерии, продуцирующие БЛРС, были изолированы в 6 отделениях клиники. Возраст пациентов, инфицированных БЛРС-штаммами, в пределах от 1 недели до 78 лет, средний - 52 года.
БЛРС-продуценты чаще были выделены из респираторного тракта - 37 (29,8%) штаммов, из мочевыводящих путей (МВП) - 35 (28,2%) штаммов и редко из отделяемого в области операционной раны - 5 (4,0%). Преобладающим возбудителем была K. Pneumoniae, доля которой при инфекции МВП составила 20,9%
(26), при инфекции нижних дыхательных путей - 20,2% (25). Доля E. coli - 5,6% (7) среди изолятов из МВП и 7,2% (9) среди изолятов из респираторного тракта.
E. cloacae - 1,6% (2) и 2,4% (3). При инфекции мягких тканей были выделены только K. pneumoniae, среди которых продуценты БЛРС составили 4,0% (5) (табл. 1).
У всех штаммов энтеробактерий, продуцирующих БЛРС, были выделены гены CTX-M-родственных ферментов. Идентифицированные CTX-M в-лактамазы относились к четырем генетически родственным группам: СТХ-М-1 (СТХ-М-3), СТХ-М-2(СТХ-М-5), СТХ-М-8 (СТХ-М-8), СТХ-М-9 (СТХ-М-14) (рис. 2).
Наиболее часто были выделены гены СТХ-М-1 (СТХ-М-3)-родственных ферментов, их доля составила 45,4% (35). БЛРС СТХ-М типа, относящиеся ко всем идентифицированным генетическим группам, изолированы в 72,7% (56 штаммов) у K. pneumoniae.
Результаты чувствительности энтеробактерий к антимикробным препаратам (АМП), полученные диско-диф-фузионным методом, показали широкое распространение нечувствительных штаммов к цефалоспоринам III-IV поколения (от 59 до 77 штаммов). Так, к цефотаксиму чувствительных энтеробактерий выявлено не было, только 3 (3,8%) изолята были умеренно резистентны и 74 (96,2%) резистентны. К цефтазидиму чувствительность сохраняли 14 (18,2%) штаммов, цефепиму - 18 (23,4%) (табл. 2).
Данные, представленные в табл. 2, также свидетельствуют о широком распространении нечувствительных штаммов к в-лактамным ингибиторзащищенным препаратам. Так, к амоксициллину/клавуланату были чувствительны только 23 (29,9%) штамма, 21 (27,3%) - к цефоперазону/сульбак-таму и 30 (38,9%) - к пиперациллину/тазобактаму. К ами-ногликозидам чувствительность энтеробактерий была выше в сравнении с в-лактамными препаратами. К амика-цину были чувствительны 60 (77,9%) штаммов энтеробактерий, к нетилмицину - 56 (72,7%). Из группы фторхино-лонов нами тестировался ципрофлоксацин. К нему были чувствительны 23 (29,9%) изолята. К имипенему и меропе-
Рис. 1.
Распространенность БЛРС среди различных видов энтеробактерий.
Рис. 2.
Распространенность генов СТХ-М типа среди исследованных штаммов энтеробактерий.
50 и 40 30 -20 10 0
45,2
15 3 '6,9
15,3 12,9
“ ■
K. pneumoniae E. coli E. cloacae
■ БЛРС- ■ БЛРС+
K. pneumoniae E. coli E. cloacae
CTX-M-3 CTX-M-5 CTX-M-8 CTX-M-14
Таблица 1
Распределение энтеробактерий с БЛРС и без БЛРС в зависимости от локализации инфекций
Инфекции
Бактерии мочевыводящих путей респираторного тракта области операционной раны
БЛРС - БЛРС + БЛРС - БЛРС + БЛРС - БЛРС +
K. pneumoniae 10 (8,1%) 26 (20,9%) 7 (5,6%) 25 (20,2%) 2 (1,6%) 5 (4,0%)
E. coli 7 (5,6%) 7 (5,6%) - 9 (7,2%) - -
E. cloacae 20 (16,1) 2 (1,6%) 1 (0,8%) 3 (2,4%) -
Итого 37 (29,8%) 35 (28,2%) 8 (6,4%) 37 (29,8%) 2 (1,6%) 5 (4,0%)
Таблица 2
Чувствительность энтеробактерий, продуцирующих БЛРС, к антимикробным препаратам, n = 77
Антибиотик Содержание антибиотика в диске, мкг/мл Критерии CLSI M100-S22 Категория чувствительности, абс. (%)
Ч У/Р Р Ч У/Р Р
Амоксициллин/клавуланат (АМС) 20/10 >18 14-17 <13 23 (29,9) 49 (63,6) 5 (6,%)
Цефотаксим (СТХ) 30 >26 23-26 <22 - 3 (3,8) 74 (96,2)
Цефтазидим (CAZ) 30 >21 18-20 <17 14 (18,2) 63 (81,8)
Цефепим (FEP) 30 >18 15-17 <14 18 (23,4) 15 (19,5) 44 (57,1)
Цефоперазон/сульбактам (CSF) 75
>21 16-20 <15 21 (27,3) 28 (36,4) 28 (36,4)
Пиперациллин/тазобактам (TZP) 100/10 >21 18-20 <17 30 (38,9) 24 (31,1) 23 (29,9)
Эртапенем (ETR) 10 >22 19-21 <18 70 (90,9) - 7 (9,0)
Имипенем (IPM) 10 >23 20-22 <19 73 (94,8) 2 (2,6) 2 (2,6)
Меропенем (MEM) 10 >23 20-22 <19 73 (94,8) - 4 (5,2)
Амикацин (AN) 30 >17 15-16 <14 60 (77,9) 3 (3,9) 14 (18,2)
Нетилмицин (NET) 10 >15 13-14 <12 56 (72,7) 2 (2,6) 19 (24,7)
Ципрофлоксацин (CIP) 5 >31 21-30 <20 23 (29,9) 13 (16,9) 41 (53,2)
нему были чувствительны 73 (94,8%) штамма. Несколько ниже чувствительность к эртапенему - 70 (90,9%) штаммов.
Результаты исследования МПК энтеробактерий к карба-пенемам выявили, что диапазон МПК эртапенема находился в пределах от 0,03 до 16,0 мкг/мл, меропенема -0,12-8,0 мкг/мл и имипенема - 0,12-4,0 мкг/мл. МПК имипенема и меропенема для 50 и 90% штаммов была одинаковой и составила 0,25 и 1,0 мкг/мл, что соответствует категории «чувствительный». МПК эртапенема для 50% штаммов составила 0,12 мкг/мл (категория «чувствительный»), для 90% - 2 мкг/мл («устойчивый») (табл. 3). Диапазон МПК эртапенема, имипенема и меропенема у K. pneumoniae находился в пределах от 0,03 до 16,0, от 0,12
до 4,0 и от 0,12 до 8,0 м кг/мл, у E. coli - 0,06-0,5, 0,12-1,0 и
0,12-1,0 мкг/мл (табл. 4). МПК эртапенема у нечувствительных K. pneumoniae находилась в пределах от 2 до 16,0 мкг/ мл, меропенема - 4-8 мкг/мл и имипенема - 4 мкг/мл.
Из представленных в табл. 4 данных видно, что у 2 штаммов K. pneumoniae МПК имипенема и у 4 штаммов МПК меропенема была выше категории «чувствительный» (имипенема 4 мкг/мл и меропенема 4 и 8 мкг/мл). При этом МПК меропенема у одного штамма соответствовала пограничному значению (8 мкг/мл). К эртапенему у 7 K. pneumoniae МПК соответствовала категории «устойчивый». У всех штаммов K. pneumoniae, не чувствительных к имипенему и меропенему, и у 6, устойчивых к эрта-
Таблица 3
Результаты изучения у энтеробактерий МПК карбапенемов
Антибиотик Диапазон МПК (мин.-макс.), мкг/мл МПК50, мкг/мл МПК90, мкг/мл
K. pneumoniae (n = 56)
Эртапенем 0,03-16,0 0,12 2,0
Имипенем 0,12-4,0 0,25 1,0
Меропенем 0,12-8,0 0,25 1,0
E. coli (n = 16)
Эртапенем 0,06-0,5 0,12 0,5
Имипенем 0,12-1,0 0,25 1,0
Меропенем 0,12-1,0 0,25 1,0
Все энтеробактерии (n = 77)
Эртапенем 0,03-16,0 0,12 2,0
Имипенем 0,12-4,0 0,25 1,0
Меропенем 0,12-8,0 0,25 1,0
Таблица 4
Частотная характеристика МПК карбапенемов у энтеробактерий
Антибиотик
Критерий
EUCAST Кол-во энтеробактерий, абс. (%) с различными значениями МПК карбапенемов, мкг/мл v3.0, мкг/мл
Ч < Р > 0,03 0,06 0,12 0,25 0,5 1 2 4 8 16
K. pneumoniae (n = 56)
Эртапенем 0,5 1 5 (9,0) 7 (12,5) 17 (30,2) 14 (24,9) 5 (9,0) - 3 (5,4) 1 (1,8) 2 (3,6) 2 (3,6)
Имипенем 2 8
18 (32,1) 20 (35,7) 11 (19,6) 3 (5,3) 2 (3,6) 2 (3,6)
Меропенем 2 8 - - 23 (41,1) 18 (32,1) 9 (16,1) 2 (3,6) - 3 (5,3) 1 (1,8)
E. coli (n = 16)
Эртапенем 0,5 1 5 (31,3) 6 (37,5) 4 (25,0) 1 (6,2)
Имипенем 2 8
4 (25,0) 7 (43,7) 2 (12,5) 3 (18,8) -
Меропенем 2 8 - - 7 (43,7) 5 (31,2) 2 (12,5) 2 (12,5) -
Все энтеробактерии (n = 77)
Эртапенем 0,5 1 5 (6,5) 11 (14,3) 27 (35,1) 19 (24,7) 7 (9,1) 3 (3,9) - 1 (1,2) 2 (2,6) 2 (2,6)
Имипенем 2 8
25 (32,4) 29 (37,9) 13 (16,8) 6 (7,8) 2 (2,6) 2 (2,6)
Меропенем 2 8 - - 33 (48,8) 24 (31,1) 12 (15,6) 4 (5,2) 3 (3,9) - 1 (1,3)
пенему, выделены гены СТХ-М-1 (СТХ-М-3)-родственные ферменты и только у одного - устойчивого к эртапе-нему - идентифицирован ген СТХ-М-9 (СТХ-М-14) типа.
Обсуждение
Во всем мире основные проблемы терапии энтеробактерий связаны с продукцией БЛРС, при этом в России энтеробактерии, продуцирующие данные ферменты, имеют наиболее широкое распространение (средний показатель 81,4%) [1, 2]. В проведенных нами исследованиях (2008 г. и настоящее исследование) частота штаммов, продуцирующих БЛРС, не превышает 60% [9]. Большинство БЛРС, описанных до конца 1990-х годов, относилось к группам SHV и ТЕМ ферментам. В последние годы во многих странах мира и России отмечается стремительное распространение БЛРС СТХ-М-типа. Особенностью БЛРС CTX-M типа является более высокая способность гидролизовать цефе-пим (в сравнении с генами SHV и TEM) и in vitro сохранять чувствительность к цефтазидиму. Однако in vitro чувствительность к цефтазидиму у БЛРС-продуцентов не имеет
клинического значения [1, 3, 10]. В настоящее время выявлены мутации у р-лактамаз СТХ-М типа, в результате которых данные ферменты могут гидролизовать цефтазидим [10]. Данные нашего исследования также выявили широкое распространение нечувствительных штаммов к цефа-лоспоринам ПМУ поколения (от 59 до 77 штаммов).
В исследованиях, проведенных в Испании, Израиле, Австрии, Канаде, Италии, Венгрии и России, было обнаружено, что продуценты СТХ-М р-лактамаз часто бывают нечувствительны к не-р-лактамным препаратам [2, 8, 12]. По данным нашего исследования, только 23 (29,9%) штамма энтеробактерий сохраняли чувствительность к ципро-флоксацину. К аминогликозидам: амикацину и нетилми-цину - чувствительность была выше и соответствовала 77,9 и 72,7%. Наилучший клинический эффект при лечении инфекций, вызванных продуцентами БЛРС, достигается карбапенемными антибиотиками (прежде всего ими-пенемом и меропенемом) [3, 4]. Нами получены данные, свидетельствующие о сохранении чувствительности к препаратам этой группы большинства штаммов, выде-
ленных в кардиохирургическом стационаре (к эртапе-нему - 70, к имипенему и меропенему - 75 и 73 штаммов).
В рамках многоцентрового исследования, проведенного в России, получены данные, свидетельствующие о высокой активности цефоперазона/сульбактама в отношении энтеробактерий с БЛРС. По мнению авторов, цефопе-разон/сульбактам может быть использован для терапии инфекций, вызванных продуцентами БЛРС [1, 7]. В нашем исследовании чувствительность сохранял только 21 (27,3%) штамм, что позволяет использовать его для терапии «БЛРС-инфекции» лишь при подтвержденной чувствительности in vitro. Снижение активности цефоперазона/ сульбактама, вероятнее всего, обусловлено широким распространением энтеробактерий с БЛРС СТХ-М-типа [2].
В настоящее время у энтеробактерий выделены гены, ответственные за резистентность к карбапенемам, относящиеся к различным генетическим группам (KPC, NDM, IPM, VIM и OXA) [11, 12]. Нами фенотипически карбапенемазы выявлены не были. Все штаммы продуцировали БЛРС CTX-M типа. Различными авторами было установлено, что резистентность K.pneumoniae к карбапенемам может быть обусловлена и гиперпродукцией БЛРС в комбинации со сниженной проницаемостью наружной клеточной мембраны. Рядом исследователей получены данные об устойчивости K.pneumoniae к карбапенемам, продуцирующих БЛРС CTX-M-типа в сочетании с изменением проницаемости клеточной стенки из-за возникновения дефектов пориновых каналов или активным выведением антибиотика из микробной клетки (эффлюксом) [5, 11-14]. Вероятнее всего, штаммы K. pneumoniae, выделенные нами в кардиохирургическом стационаре обладают одним из указанных механизмов. Более высокая частота устойчивости энтеробактерий к эртапенему показана рядом авторов; эртапенем также может служить скринингом для изучения устойчивости к имипенему и меропенему [14].
Выводы
Проведенное исследование по изучению чувствительности энтеробактерий в кардиохирургическом стационаре выявило:
1. Широкое распространение штаммов энтеробактерий, нечувствительных к цефалоспоринам III-IV поколения (от 76,6 до 100%), ингибиторзащищенным р-лактамным препаратам (от 62,0 до 72,7%) и фторхинолонам (70,1%).
2. Высокую чувствительность энтеробактерий к карба-пенемам (к эртапенему 90,9%, имипенему и меропенему 94,8%), умеренную к аминогликозидам (амикацину -77,9%, нетилмицину - 72,7%).
3. Снижение чувствительности к карбапенемам обусловлено появлением штаммов K. pneumoniae с МПК эртапе-нема от 2 до 16 мкг/мл, меропенема 4-8 мкг/мл и с МПК имипенема 4 мкг/мл.
4. Основным механизмом множественной устойчивости энтеробактерий к АМП является продукция БЛРС CTX-M типа.
Список литературы
1. Решедько Г.К., Рябкова Е.Л., Кречекова О.И., и др. // Клин. мик-робиол. антимикроб. химиотер. 2008. Т. 10. № 2. С. 96-117.
2. Эйдельштейн М.В., Страчунский Л.С., исследовательская группа РОСНЕТ // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. 2005. T. 7.
№ 4. C. 323-336.
3. Страчунский Л.С. // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. 2005. Т. 7. № 1. С. 92-96.
4. Галкин Д.В. // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. 2007.
T. 9. № 2. C. 133-152.
5. Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам (Методические указания МУК 4.2.1890_04) // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. 2004.
T. 6. № 4. P. 307-359.
6. CLSI Performance standards for antimicrobial susceptibility testing; Twenty-Second Informational Supplement. 2012. V. 32. № 3.
7. EUCAST Breakpoint tables for interpretation of MICs and zone diameters. Breakpoint tables for interpretation of MICs and zone diameters. Version 3.0, 2013 http://www.eucast.org
8. Ejikeugwu P.C., Ugwu C.M., Araka C.O. et al. // International Research Journal Microbiology. 2012. V. 3. № 10. P. 339-344.
9. Ильина В.Н., Струнин О.В., Соловьев О.Н. и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия 2012. № 1. С. 57-60.
10. Степанова М.Н. // автореферат на соискание ученой степени кандидата биологических наук 2011 г. С. 23.
11. Girlich D, Laurent L., Nordmann P. et al. // Antimicrob. Agents Che-mother. 2009. V. 53. № 2. P. 832-834.
12. Gupta N., Limbago B.M., Patel J.B., Kallen AJ. // Clinical Infectious Diseases. 2011. V. 53. № 1. P. 60-67.
13. Ward M.E., Woodford N., Warner M. et al. // Proceedings 15th Eur. Congress Clinical Microbiology infectious Diseases. Copenhagen. 2005. P. 1266.
14. Woodford N., Dallow J.W.T., Hill R.L.R. // International J. Antimicrobial Agents. 2007. V. 29. P. 456-459.
