Антибиотикорезистентность нозокомиальных штаммов Enterobacterales в стационарах России: результаты многоцентрового эпидемиологического исследования марафон 2015-2016 Текст научной статьи по специальности «Фундаментальная медицина»

RM'AX

www.cmac-journal.ru

КЛИНИЧЕСКАЯ МИКРОБИОЛОГИЯ И АНТИМИКРОБНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ

1МП ПЕЙ

2019

DOI: 10.36488/cmac.2019.2.147-159

Оригинальная статья

Антибиотикорезистентность нозокомиальных штаммов Enterobacterales в стационарах России: результаты многоцентрового эпидемиологического исследования «МАРАФОН 2015-2016»

Сухорукова М.В.1, Эйдельштейн М.В.1, Иванчик Н.В.1, Склеенова Е.Ю.1, Шайдуллина Э.Р.1,2, Азизов И.С.1, Шек Е.А.1, Кузьменков А.Ю.1, Дехнич А.В.1, Козлов Р.С.1, Семенова Н.В.3, Слепакова С.А.4, Шепотайлова Н.В.4, Стребкова В.В.5, Рыбина Н.А.5, Яранцева Н.З.6, Перевалова Е.Ю.7, Розанова С.М.7, Наговицина С.Г.8, Молдовану М.Г.8, Насыбуллова З.З.9, Архипенко М.В.10, Шахмурадян Р.М.10, Нижегородцева И.А.11, Варибрус Е.В.11, Александрова И.А.12, Лазарева А.В.13, Крыжановская О.А.13, Маркелова Н.Н.14, Чернявская Ю.Л.15, Лебедева Е.В.15, Кириллова Г.Ш.16, Беккер Г.Г.17, Попова Л.Д.18, Елохина Е.В.18, Смолькова Ю.Е.19, Зиновьев Д.Ю.19, Итяева Л.Н.20, Блинова Г.Ю.20, Зубарева Н.А.21, Витязева В.П.22, Плаксина М.Г.22, Куцевалова О.Ю.23, Панова Н.И.23, Суборова Т.Н.24, Полухина О.В.25, Ворошилова Т.М.26, Чурикова Е.М.26, Москвитина Е.Н.27, Кречикова О.И.1, Петрова Т.А.28, Мартьянова Н.М.29, Хохлова К.О.29, Гудкова Л.В.30, Быконя С.А.30, Хохлявина Р.М.31, Шпилькина Л.В.31, Бурасова Е.Г.32, Хребтовская В.А.32, Молчанова И.В.33, Звонарева О.В.33, Корнилова П.А.34, Крянга В.Г.34, Портнягина У.С.35, Шамаева С.Х.35

1 НИИ антимикробной химиотерапии ФГБОУ ВО СГМУ Минздрава России, Смоленск, Россия

2 ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет», Казань, Россия

3 Архангельская областная клиническая больница, Архангельск, Россия

4 Амурская областная детская клиническая больница, Благовещенск, Россия

5 Воронежская городская клиническая больница скорой медицинской помощи №10, Воронеж, Россия

6 Свердловская областная клиническая психиатрическая больница, Екатеринбург, Россия

7 Клинико-диагностический центр, Екатеринбург, Россия

8 Городская клиническая больница №9, Ижевск, Россия

9 Республиканская клиническая больница, Казань, Россия

10 Научно-исследовательский институт - Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского, Краснодар, Россия

11 Краевая клиническая больница №2, Краснодар, Россия

12 ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия

13 ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России, Москва, Россия

14 ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России, Москва, Россия

15 Мурманская областная клиническая больница им. П.А. Баяндина, Мурманск, Россия

16 Больница скорой медицинской помощи, Набережные Челны, Россия

17 Дорожная клиническая больница на ст. Новосибирск-Главный ОАО «РЖД», Новосибирск, Россия

18 Областная клиническая больница, Омск, Россия

19 Клиническая больница №6 им. Г.А. Захарьина, Пенза, Россия

20 Областной онкологический диспансер, Пенза, Россия

21 ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России, Пермь, Россия

22 Детская республиканская больница, Петрозаводск, Россия

23 ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздрава России, Ростов-на-Дону, Россия

24 ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, Санкт-Петербург, Россия

25 Санкт-Петербург, Россия

26 ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова» МЧС России, Санкт-Петербург, Россия

27 ФГБУ «Сибирский федеральный научно-клинический центр» ФМБА России, Северск, Россия

28 Клиническая больница №1, Смоленск, Россия

29 Тольяттинская городская клиническая больница №5, Тольятти, Россия

30 Томская областная клиническая больница, Томск, Россия

31 Областная клиническая больница №1, Тюмень, Россия

32 Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко, Улан-Удэ, Россия

33 Челябинская областная клиническая больница, Челябинск, Россия

34 Республиканская больница №1 - Национальный центр медицины, Якутск, Россия

35 Республиканская больница №2 - Центр экстренной медицинской помощи, Якутск, Россия

Контактный адрес: Марина Витальевна Сухорукова Эл. почта: Marina.Sukhorukova@ antibiotic.ru

Ключевые слова: нозокомиальные инфекции, Enterobacterales, антибио-тикорезистентность.

Цель. Определить распространенность устойчивости к антибиотикам и продукции основных приобретенных механизмов резистентности (бета-лактамаз расширенного спектра [БЛРС] и карбапе-немаз) у нозокомиальных штаммов Enterobacterales, а также генотипы и принадлежность к «международным клонам высокого риска» карбапенемазопродуцирующих штаммов Klebsiella pneumoniae, выделенных в различных регионах России в рамках многоцентрового эпидемиологического исследования «МАРАФОН 2015-2016».

Материалы и методы. Всего исследовано 2786 неповторяющихся изолятов энтеробактерий, включая 1316 изолятов Klebsiella pneumoniae и 837 изолятов Escherichia coli, выделенных в 49 стационарах 25 городов России в 2015-2016 гг. Видовую идентификацию изолятов проводили методом MALDI-TOF масс-спектрометрии. Определение чувствительности выполняли референтным методом микро-

Сухорукова М.В. и соавт.

разведений в бульоне. Продукцию БЛРС определяли с помощью фенотипического метода оценки синергизма оксиимино-бета-лактамов с клавулановой кислотой. Наличие генов приобретенных кар-бапенемаз групп VIM, IMP, NDM, KPC и OXA-48 определяли с помощью ПЦР в реальном времени. Генотипирование K. pneumoniae проводили методом мультилокусного секвенирования-типирования (MLST) согласно схеме, предложенной Институтом Пастера, и по методу Diancourt и соавт. Результаты. Энтеробактерии составили в общей сложности 48,2% от всех выделенных бактериальных возбудителей. Наиболее частыми видами были K. pneumoniae (47,2%) и E. coli (30,0%). Большинство исследованных изолятов были резистентными к оксиимино-бета-лактамам: к цефотак-симу - 78,4%, цефтазидиму - 67,2%, цефепиму - 68,4% и азтреонаму - 71,5%. Продукция БЛРС выявлена у 67,8% изолятов. Резистентность к карбапенемам (имипенему, меропенему и эртапенему) проявляли соответственно 6,9%, 6,5% и 23,6% от всех изолятов энтеробактерий. У 14,4% изолятов выявлена продукция карбапенемаз молекулярного класса D группы OXA-48 (11,40%), класса B группы NDM-1 (2,7%) и класса А группы KPC (< 0,1%); у 8 изолятов (0,3%) K. pneumoniae обнаружено одновременное наличие генов OXA-48 и NDM-1, у 1 (< 0,1%) изолята Proteus mirabilis -одновременное наличие генов NDM-1 и VIM. Молекулярное типирование проведено для 57 кар-бапенемазопродуцирующих изолятов K. pneumoniae, из которых большинство относились к «международным клонам высокого риска»: CG395 (45,6%), CG11 (12,3%), CG147 (10,5%) и CG307 (10,5%). Наиболее высокую активность в отношении нозокомиальных энтеробактерий показали цефтазидим/авибактам (доля резистентных к нему изолятов составила 3,5%) и азтреонам/ авибактам (МПК50 и МПК90 составили 0,06 и 0,25 мг/л соответственно). Среди не-бета-лактамных антибиотиков наиболее высокую активность in vitro проявлял колистин, резистентными к которому были 18,6% всех изолятов. Отмечена высокая активность тигециклина в отношении E. coli (3,9% резистентных изолятов) и K. pneumoniae (МПК50 и МПК90 составили 0,5 и 2 мг/л соответственно, что не превышало значения ECOFF (< 2 мг/л)).

Выводы. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о чрезвычайно высокой распространенности устойчивости к большинству антибиотиков, включая карбапенемы, и широкое разнообразие детерминант резистентности к карбапенемам у нозокомиальных изолятов энтеробактерий. В связи с этим выбор антибиотиков для эмпирической терапии является крайне затруднительным и требует проведения постоянного микробиологического мониторинга в каждом стационаре.

Original Article

Antimicrobial resistance of nosocomial Enterobacterales isolates in Russia: results of multicenter epidemiological study "MARATHON 2015-2016"

Sukhorukova M.V.1, Edelstein M.V.1, Ivanchik N.V.1, Skleenova E.Yu.1, Shajdullina E.R.12, Azyzov I.S.1, Shek E.A.1, Kuzmenkov A.Yu.1, Dekhnich A.V.1, Kozlov R.S.1, Semyonova N.V.3, Slepakova S.A.4, Shepotajlova N.V.4, Strebkova V.V.5, Rybina N.A.5, Yaranceva N.Z.6, Perevalova E.Yu.7, Rozanova S.M.7, Nagovicina S.G.8, Moldovanu M.G.8, Nasybullova Z.Z.9, Arkhipenko M.V.10, Shakhmuradyan R.M.10, Nizhegorodceva I.A.11, Varibrus E.V.11, Aleksandrova I.A.12, Lazareva A.V.13, Kryzhanovskaya O.A.13, Markelova N.N.14, Chernyavskaya Yu.L.15, Lebedeva E.V.15, Kirillova G.Sh.16, Bekker G.G.17, Popova L.D.18, Elokhina E.V.18, Smol'kova Yu.E.19, Zinov'ev D.Yu.19, Ityaeva L.N.20, Blinova G.Yu.20, Zubareva N.A.21, Vityazeva V.P.22, Plaksina M.G.22, Kucevalova O.Yu.23, Panova N.I.23, Suborova T.N.24, Polukhina O.V.25, Voroshilova T.M.26, Churikova E.M.26, Moskvitina E.N.27, Krechikova O.I.1, Petrova T.A.28, Mart'yanova N.M.29, Khokhlova K.O.29, Gudkova L.V.30, Bykonya S.A.30, Khokhlyavina R.M.31, Shpil'kina L.V.31, Burasova E.G.32, Khrebtovskaya V.A.32, Molchanova I.V.33, Zvonaryova O.V.33, Kornilova P.A.34, Kryanga V.G.34, Portnyagina U.S.35, Shamaeva S.Kh.35

1 Institute of Antimicrobial Chemotherapy, Smolensk, Russia

2 Kazan Federal University, Kazan, Russia

3 Arkhangelsk Regional Clinical Hospital, Arkhangelsk, Russia

4 Amur Regional Children Clinical Hospital, Blagoveshchensk, Russia

5 Voronezh City Clinical Emergency Care Hospital #10, Voronezh, Russia

6 Sverdlovsk Regional Clinical Psychiatric Hospital, Yekaterinburg, Russia

7 Clinical Diagnostic Center, Yekaterinburg, Russia

8 City Clinical Hospital #9, Izhevsk, Russia

9 Republican Clinical Hospital, Kazan, Russia

10 Research Institute - Regional Clinical Hospital #1 named after Prof. S.V. Ochapovskij, Krasnodar, Russia

11 Regional Clinical Hospital #2, Krasnodar, Russia

12 National Medical Research Center of Neurosurgery named after N.N. Burdenko, Moscow, Russia

13 National Medical Research Center for Children's Health, Moscow, Russia

14 Russian Scientific Center of Roentgenoradiology, Moscow, Russia

15 Murmansk Regional Clinical Hospital named after P.A. Bayandin, Murmansk, Russia

16 Emergency Care Hospital, Naberezhnye Chelny, Russia

17 Clinical Hospital at the Novosibirsk-Main Station, Novosibirsk, Russia

18 Regional Clinical Hospital, Omsk, Russia

Сухорукова М.В. и соавт.

19 Clinical Hospital #6 named after G.A. Zakhar'in, Penza, Russia

20 Regional Oncology Dispensary, Penza, Russia

21 Perm State Medical University named after E.A. Wagner, Perm, Russia

22 Children Republican Hospital, Petrozavodsk, Russia

23 Rostov Research Institute of Oncology, Rostov-on-Don, Russia

24 S.M. Kirov Military Medical Academy, Saint-Petersburg, Russia

25 Saint-Petersburg, Russia

26 All-Russian Center of Emergency and Radiation Medicine named after A.M. Nikiforov, Saint-Petersburg, Russia

27 Siberian Federal Scientific Clinical Center, Seversk, Russia

28 Clinical Hospital #1, Smolensk, Russia

29 Tol'yatti City Clinical Hospital #5, Tol'yatti, Russia

30 Tomsk Regional Clinical Hospital, Tomsk, Russia

31 Regional Clinical Hospital #1, Tyumen, Russia

32 Republican Clinical Hospital named after N.A. Semashko, Ulan-Ude, Russia

33 Chelyabinsk Regional Clinical Hospital, Chelyabinsk, Russia

34 Republican Hospital #1 - National Medical Center, Yakutsk, Russia

35 Republican Hospital #2 - Center of Emergency Medical Care, Yakutsk, Russia

Contacts:

Marina V. Sukhorukova E-mail: Marina.Sukhorukova@ antibiotic.ru

Key words: nosocomial infections, Enterobacterales, antimicrobial resistance.

Objective. To assess rates of antimicrobial resistance and production of the clinically important acquired resistance mechanisms (extended spectrum beta-lactamases [ESBL] and carbapenemases) in nosocomial strains of Enterobacterales, and to determine genotypes and prevalence of "international high-risk clones" among carbapenemase-producing Klebsiella pneumoniae isolated in various Russian regions within the "MARATHON 2015-2016" study.

Materials and methods. A total of 2786 non-duplicate nosocomial isolates of Enterobacterales, including 1316 isolates of K. pneumoniae and 837 isolates of Escherichia coli isolated in 49 hospitals from 25 cities in Russia in 2015-2016 were studied. Species identification of isolates was performed using MALDI-TOF mass-spectrometry. Broth microdilution method was used for susceptibility testing and phenotypic ESBL detection. The presence of acquired carbapenemase genes of VIM, IMP, NDM, KPC and OXA-48-groups was determined using real-time PCR. Genotyping of K. pneumoniae isolates was performed by multi-locus sequence typing (MLST) according to the Pasteur institute database and Diancourt et al. method. Results. A total of 48.2% of all bacterial pathogens isolated within the "MARATHON 2015-2016" study comprised of Enterobacterales. The most common pathogens were K. pneumoniae (47.2%) and E. coli (30.0%). The majority of Enterobacterales isolates were resistant to oxyimino-p-lactam compounds: cefotaxime (78.4%), ceftazidime (67.2%), cefepime (68.4%) and aztreonam (71.5%). ESBL production was determined in 67.8% of isolates. Resistance to carbapenems (imipenem, meropenem and ertapenem) was observed in 6.9%, 6.5% and 23.6% of all Enterobacterales isolates, respectively. A total of 14.4% of Enterobacterales isolates carried the genes of class D carbapenemases OXA-48 (11.4%), class B carbapenemases NDM-1 (2.7%) and class A carbapenemases KPC (< 0.1%). Eight isolates (0.3%) of K. pneumoniae carried the genes of NDM- and OXA-48-like carbapenemases simultaneously and one isolate (< 0.1%) of Proteus mirabilis carried the genes of NDM and VIM metallo-p-lactamases. Most of the 57 genotyped carbapenemase-producing K. pneumoniae isolates belonged to the "international high-risk clones": CG395 (45.6%), CG11 (12.3%), CG147 (10.5%) and CG307 (10.5%). The most active agents were ceftazidime/avibactam (3.5% of resistant isolates) and aztreonam/avibactam (MIC50 and MIC90 were 0.06 and 0.25 mg/L respectively). Colistin was the most active agent in vitro (18.6% of resistant isolates) among non-p-lactam antibiotics. The only 3.9% of E. coli isolates were resistant to tigecycline. The MIC50/MIC90 values of tigecycline for K. pneumoniae were 0.5 and 2 mg/L and did not exceed ECOFF value (< 2 mg/L).

Conclusions. The results of this study showed an extremely high prevalence of resistance to most antibiotics, including carbapenems, and a variety of carbapenemase genes in nosocomial isolates of Enterobacterales. It makes a selection of empiric antibiotic treatment extremely difficult and warrants the need for regular resistance surveillance in every hospital.

Введение

Представители порядка Enterobacterales в совокупности являются наиболее частыми возбудителями нозоко-миальных инфекций в России на протяжении последних лет [1-6]. В рамках исследования «МАРАФОН» в 20152016 гг. доля изолятов Enterobacterales (п = 2786) среди всех бактериальных возбудителей нозокомиальных инфекций (п = 5783) достигла 48,2%.

Энтеробактерии характеризуются высоким уровнем устойчивости к антимикробным препаратам (АМП), которые применяются для лечения инфекций в стационаре. На сегодняшний день наибольшее клиническое значе-

Сухорукова М.В. и соавт.

ние имеет рост резистентности нозокомиальных штаммов энтеробактерий к современным цефалоспоринам и карбапенемам. По данным ранее проведенных исследований, устойчивость к цефалоспоринам среди госпитальных штаммов энтеробактерий в России достигла уровня > 80,0% главным образом вследствие эпидемического распространения штаммов, продуцирующих бета-лакта-мазы расширенного спектра (БЛРС) [2, 5, 7]. Результаты предыдущих этапов исследования «МАРАФОН» (20112012 и 2013-2014 гг.) показали отчетливую тенденцию к повышению уровня резистентности к карбапенемам, в

том числе опосредованную продукцией карбапенемаз, среди нозокомиальных энтеробактерий [5, 6].

Кроме того, результаты исследований последних лет свидетельствуют о появлении и росте приобретенной резистентности K. pneumoniae и E. coli к таким не-бета-лактамным антибиотикам, как колистин, тигециклин и фосфомицин, которые обычно рассматриваются как «препараты резерва», однако в последнее время всё чаще используются для лечения нозокомиальных инфекций в связи с ростом устойчивости к «препаратам первого ряда» [5, 6].

Материалы и методы исследования

Источники бактериальных изолятов. В исследование включены клинические изоляты представителей порядка Enterobacterales (n = 2786), выделенные у пациентов с нозокомиальными инфекциями в рамках многоцентрового эпидемиологического исследования антибиотикорезистентности возбудителей инфекций у госпитализированных пациентов («МАРАФОН») из 49 стационаров 25 городов России (Архангельск, Благовещенск, Воронеж, Екатеринбург, Ижевск, Казань, Краснодар, Москва, Мурманск, Набережные Челны, Новосибирск, Омск, Пенза, Пермь, Петрозаводск, Ростов-на-Дону, Санкт-Петербург, Северск, Смоленск, Тольятти, Томск, Тюмень, Улан-Удэ, Челябинск и Якутск) с января 2015 г. по декабрь 2016 г. Выделение и первичная идентификация изолятов бактерий проводились в локальных клинических микробиологических лабораториях учреждений, принявших участие в исследовании. Все включенные в данный обзор изоляты оценены как нозокомиальные сотрудниками ЛПУ в соответствии с формальным критерием нозокомиальной инфекции ВОЗ: инфекции, возникшие у пациента не менее чем через 48 ч. после госпитализации, не находившиеся в инкубационном периоде или явившиеся следствием предшествующей госпитализации, а также с учетом их вероятной этиологической значимости в развитии определенной инфекции. На Рисунке 1 представлено распределение изолятов в зависимости от локализации инфекции и источника их выделения.

Окончательная видовая идентификация изолятов, определение их чувствительности к АМП, а также выявление наиболее значимых механизмов антибиотикоре-(%)

6 1,81,60,1

Гпаз и придатки глаза Центральная нервная система Коп и и ¿уставы Сердце и сосуды Кожа ■л fvjii кие ткани Ьр|ОШНЭА пслосгь Моче а хвалящая система Li, -.."II; ,иПЯ система

23,9

Рисунок 1. Распределение нозокомиальных изолятов

энтеробактерий (n = 2786) в зависимости от локализации инфекции

зистентности проводились в центральной лаборатории НИИ антимикробной химиотерапии (НИИАХ) ФГБОУ ВО СГМУ Минздрава России (Смоленск). Видовой состав включенных в исследование изолятов представлен в Таблице 1.

Видовая идентификация и хранение изолятов. В

центральной лаборатории идентификацию до вида проводили для всех исследуемых изолятов методом время-пролетной масс-спектрометрии с матрично-ассоцииро-ванной лазерной десорбцией/ионизацией (MALDI-TOF MS) с использованием системы Microflex LT и программного обеспечения MALDI Biotyper Compass 4.1.80 (Bruker Daltonics, Германия). Рекомендуемые значения Score > 2,0 использовали в качестве критерия надежной видовой идентификации. До проведения анализа изоляты хранили при температуре -70°С в триптиказо-сое-вом бульоне с добавлением 30% глицерина.

Определение чувствительности к АМП. Определение чувствительности ко всем АМП выполняли методом последовательных разведений в бульоне Мюллера - Хинтон (Oxoid, Великобритания) в соответ-

Таблица 1. Видовой состав представителей порядка Enterobacterales

Вид Количество (%)

Klebsiella pneumoniae 1316 (47,2)

Escherichia coli 837 (30,0)

Enterobacter cloacae 162 (5,8)

Proteus mirabilis 159 (5,7)

Serratia marcescens 124 (4,5)

Klebsiella oxytoca 40 (1,4)

Morganella morganii 28 (1,0)

Citrobacter freundii 26 (0,9)

Klebsiella aerogenes 25 (0,9)

Enterobacter asburiae 22 (0,8)

Proteus vulgaris 16 (0,6)

Citrobacter braakii 6 (0,2)

Enterobacter kobei 3 (0,1)

Proteus penneri 3 (0,1)

Serratia liquefaciens 3 (0,1)

Serratia ureilytica 3 (0,1)

Enterobacter spp. 2 (< 0,1)

Providencia rettgeri 2 (< 0,1)

Raoultella ornithinolytica 2 (< 0,1)

Raoultella planticola 2 (< 0,1)

Enterobacter cancerogenus 1 (< 0,1)

Hafnia alvei 1 (< 0,1)

Klebsiella variicola 1 (< 0,1)

Pantoea agglomerans 1 (< 0,1)

Сухорукова М.В. и соавт.

ствии с требованиями Европейского комитета по определению чувствительности к антимикробным препаратам (EUCAST) и стандартов ISO 20776-1:2006 / ГОСТ Р ИСО 20776-1-2010 [8-10]. Клинические категории чувствительности изолятов к АМП определяли на основании пограничных значений минимальных подавляющих концентраций (МПК), в соответствии с рекомендациями EUCAST, версия 9.0 [10]. Контроль качества определения чувствительности проводили с использованием штаммов: E. coli ATCC®25922, E. coli ATCC®35218 и Pseudomonas aeruginosa ATCC®27853.

Выявление продукции БЛРС. Наличие БЛРС определяли у всех изолятов с МПК минимум одного из исследуемых оксиимино-бета-лактамов (цефотаксим, цефтази-дим, цефепим) > 1 мг/л на основании фенотипического метода оценки их синергизма с клавулановой кислотой. Заключение о продукции БЛРС делали в случае снижения МПК оксиимино-бета-лактама в присутствии клавулановой кислоты в фиксированной концентрации 4 мг/л в 8 и более раз [12].

Выявление карбапенемаз. Продукцию карбапене-маз определяли фенотипически методом инактивации карбапенемов (Carbapenem Inactivation Method, CIM) [11]. Наличие генов наиболее распространенных ме-талло-бета-лактамаз (VIM, IMP и NDM групп) и серино-вых карбапенемаз (групп KPC и OXA-48) у всех изолятов, имеющих значения МПК меропенема и эртапенема > 0,125 мг/л [12], определяли методом ПЦР в режиме реального времени с использованием коммерческих наборов «АмплиСенс® MDR MBL-FL» и «АмплиСенс® MDR KPC/OXA-48-FL» (ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, Россия) и системы RotorGene 6000 (Corbett Research, Австралия). В качестве положительных контролей использовали имеющиеся в коллекции НИИАХ штаммы E. coli, K. pneumoniae и P. aeruginosa, продуцирующие известные карбапене-мазы перечисленных типов.

Молекулярно-генетическое типирование. Для кар-бапенемазопродуцирующих штаммов K. pneumoniae проводили внутривидовое типирование методом мульти-локусного секвенирования-типирования (MLST) согласно схеме, предложенной Институтом Пастера (https:// bigsdb.pasteur.fr/klebsiella/primers_used.html), основанной на анализе 7 хромосомных локусов (gapA, infB, mdh, pgi, phoE, rpoB и tonB), и по методу Diancourt и соавт. [13]. Анализ полученных нуклеотидных последовательностей, идентификацию аллелей проводили с использованием программы Bionumerics v. 8.0. Сиквенс-типы (ST) устанавливали в соответствии с аллельными профилями базы данных BIGSdb (http://bigsdb.pasteur. fr/klebsiella/).

Результаты и обсуждение

Результаты оценки чувствительности всех изолятов Enterobacterales, а также наиболее распространенных видов (K. pneumoniae и E. coli) и видов, продуцирующих

хромосомные цефалоспориназы AmpC, представлены в Таблицах 2-5.

Резистентность к оксиимино-бета-лактамам (цефа-лоспоринам III-IV поколения и азтреонаму) выявлена у 78,4% всех изолятов энтеробактерий, в том числе у 90,2% изолятов K. pneumoniae (к цефотаксиму), 72,6% изолятов E. coli (к цефотаксиму) и от 41,2% (к цефепиму) до 59,8% (к цефотаксиму) изолятов-продуцентов хромосомных AmpC. Продукция БЛРС выявлена у 67,8% но-зокомиальных изолятов энтеробактерий (Таблица 6).

Резистентность к карбапенемам (имипенему, меропе-нему и эртапенему) проявляли 6,9%, 6,5% и 23,6% всех изолятов энтеробактерий соответственно. Наиболее высокая частота резистентности к карбапенемам отмечена среди изолятов K. pneumoniae - 11,9%, 12,2% и 41,6% соответственно.

Наличие карбапенемаз выявлено у 14,4% изолятов энтеробактерий. Карбапенемазы молекулярного класса D, относящиеся к группе OXA-48, выявлены у 11,4%; молекулярного класса B, относящиеся к группе NDM-1, -у 2,7%; молекулярного класса А, относящиеся к группе KPC, - у < 0,1%. У 8 изолятов (0,3%) K. pneumoniae обнаружено одновременное наличие генов групп OXA-48 и NDM-1, у 1 (< 0,1%) изолята Proteus mirabilis - одновременное наличие генов металло-бета-лактамаз групп NDM-1 и VIM.

Продукция карбапенемаз обнаружена у 349 (26,5%) изолятов K. pneumoniae, 16 (1,9%) изолятов E. coli, 8 (5,0%) изолятов P. mirabilis, 23 (17,7%) изолятов Serratia spp., 3 (12,0%) изолятов Klebsiella aerogenes и 2 (1,2%) изолятов Enterobacter cloacae (Таблица 7).

По сравнению с результатами предыдущего этапа исследования доля нозокомиальных изолятов энтеробакте-рий, продуцирующих известные карбапенемазы, статистически значимо увеличилась с 7,8% в 2013-2014 гг. до 14,4% в 2015-2016 гг. (p = 0,0001) (Рисунок 2) [6].

р - 0,0001 }

р - 0,0008 V

р = 0,1334 }

14,5

I ъ J

5,2 4,8

<0,К <0,1 0,3^1

<0,1

\

23,6

0,1—, 0,4/[и]

р = 0,0003

2,7

11,4

3,46,5

6,0

р = 0,0001

2013-2014

2015-2016

2013-2014

2015-2016

I I Имипенем I I Меропенем Эртапенем

Группа ОХА-48

I I Группа NDM

II Группы NDM + ОХА-48 Группы NDM + VIM

III Группа VIM II Группа KPC

Рисунок 2. Динамика резистентности к карбапенемам (А)

и продукции карбапенемаз (В) у нозокомиальных штаммов Ег^егоЬайегаЬг в России по данным исследований «МАРАФОН» в 2013-2014 гг. и 2015-2016 гг., %

Сухорукова М.В. и соавт.

Таблица 2. Чувствительность нозокомиальных изолятов Enterobacterales (п = 2786) к антибиотикам

Антибиотик % изолятов со значением МПК, мг/л % изолятов по категориям* МПК, мг/л

0,008 0,016 0,03 0,06 0,125 0,25 0,5 1 2 4 8 16 32 64 128 256 512 Ч У Р 50% 90%

Азтреонам 10,2 6,9 4,5 2,0 1,4 1,8 1,8 2,7 5,1 7,7 7,0 9,9 39,2 25,0 3,6 71,5 64 256

Азтреонам/ авибактам (4 мг/л)*" 58,4 20,4 14,4 3,8 1,3 0,5 0,5 <0,1 0,1 0,2 0,1 < 0,1 0,1 0,06 0,25

Амикацин 0,4 1,7 9,5 23,0 26,6 14,6 4,3 2,9 0,9 0,6 0,6 14,9 75,9 4,3 19,8 4 512

Амоксициллин/ клавуланат (2 мг/л) 0,1 0,3 0,5 2,8 3,7 5,5 5,9 5,9 8,1 8,4 13,1 45,7 18,8 81,2 128 256

Ампициллин 0,1 0,3 0,4 1,4 2,5 1,4 1,8 2,5 2,4 2,3 84,7 6,1 93,9 256 256

Гентамицин 0,9 6,0 17,6 18,7 6,5 1,0 0,6 2,2 6,3 9,7 11,3 19,3 49,7 1,0 49,3 4 256

Доксициклин"* 0,6 3,5 14,0 15,3 7,2 10,9 15,4 19,6 9,8 2,5 1,3 8 64

Имипенем 6,1 45,1 17,9 8,6 6,5 5,3 3,6 2,0 1,9 3,0 89,5 3,6 6,9 0,125 4

Колистин 0,1 2,9 16,7 37,8 18,5 5,5 1,6 1,2 1,0 0,5 0,6 1,1 12,6 81,4 18,6 0,5 256

Меропенем 68,0 8,8 3,8 2,7 3,4 3,2 1,6 2,0 2,4 4,1 90,0 3,6 6,5 0,06 4

Нетилмицин 2,2 7,8 11,6 10,8 4,3 6,3 13,7 13,9 8,7 20,7 36,7 6,3 57,0 8 64

Пиперациллин/ тазобактам (4 мг/л) 3,6 1,5 6,4 17,6 1 1,5 8,0 9,7 6,8 5,5 5,3 24,2 48,5 9,7 41,8 16 256

Тигециклин 0,5 2,6 14,3 19,9 25,1 19,8 8,4 6,4 2,5 0,6 0,5 2

Тикарциллин/ клавуланат (2 мг/л) 0,7 1,2 1,9 5,9 6,3 4,1 5,5 4,8 8,1 61,5 16,0 4,1 79,9 256 256

Тобрамицин 0,1 0,8 4,2 12,1 13,9 4,5 3,4 5,7 15,7 14,7 8,0 2,9 14,1 35,5 3,5 61,1 16 256

Триметоприм/ сульфаметоксазол (1:19)" < 0,1 21,9 5,1 3,9 3,4 2,0 1,1 0,8 0,3 0,1 0,9 16,4 44,1 36,3 1,1 62,6 128 256

Фосфомицин 1,0 3,5 7,1 9,5 7,9 9,3 14,5 14,8 13,2 8,1 7,1 4,0 67,7 32,3 16 256

Хлорамфеникол < 0,1 <0,1 <0,1 0,1 0,3 2,8 17,9 20,2 12,7 3,8 3,8 6,1 32,1 41,4 58,6 16 256

Цефепим 15,4 3,6 2,3 2,2 2,4 2,0 3,7 5,2 7,6 8,1 9,7 11,0 26,8 25,9 5,7 68,4 32 256

Цефотаксим 10,7 4,4 2,4 1,8 1,5 0,8 1,3 1,4 2,0 1,8 3,8 5,0 63,0 20,8 0,8 78,4 256 256

Цефтазидим 3,1 5,7 7,8 5,1 3,8 3,4 4,0 3,8 5,9 8,0 9,2 16,7 23,5 25,5 7,4 67,2 32 256

Цефтазидим/ авибактам (4 мг/л) 23,4 13,5 18,5 18,3 16,9 4,7 0,8 0,4 0,4 < 0,1 <0,1 3,0 96,5 3,5 0,25 1

Ципрофлоксацин 20,0 3,3 2,3 1,8 3,0 2,0 3,2 3,3 3,4 4,7 8,8 11,8 32,2 27,5 3,0 69,5 32 128

Эртапенем 0,2 < 0,1 52,1 8,5 8,0 7,6 3,5 3,4 2,7 2,7 3,5 7,7 76,4 23,6 0,06 16

Здесь и далее в Таблицах 3-6 и 8:

* Ч - чувствительный; У - чувствительный при увеличенной экспозиции; Р - резистентный. Указанные значения МПК соответствуют концентрации триметоприма. Пограничные значения МПК не установлены EUCAST. Пограничные значения установлены EUCAST только для Е. coli и С. koseri.

* * * * * *

>

X

го

о

ю

51

г

Таблица 3. Чувствительность нозокомиальных изолятов К. pneumoniae (п = 1 31 6) к антибиотикам

Антибиотик % изолятов со значением МП К, мг/л % изолятов по категориям* МП К, мг/л

0,03 0,06 0,125 0,25 0,5 1 2 4 8 16 32 64 128 256 512 Ч У Р 50% 90%

Азтреонам 5,9 1,9 1,9 0,7 0,3 0,5 0,2 0,8 2,7 4,9 5,5 10,3 64,4 10,7 0,7 88,6 256 256

Азтреонам/авибактам (4 мг/л)*" 41,6 27,5 23,7 5,6 0,6 0,2 0,2 <0,1 0,2 < 0,1 0,2 0,125 0,25

Амикацин 0,3 2,2 11,1 16,2 25,1 15,4 2,7 3,0 1,1 0,4 0,8 21,7 70,3 2,7 27,1 4 512

Амоксициллин/клавуланат (2 мг/л) 0,2 0,2 0,5 2,5 3,2 1,4 2,2 3,7 6,7 7,4 14,1 57,9 10,2 89,8 256 256

Ампициллин 0,2 0,5 2,1 2,7 1,4 0,6 92,6 0,7 99,3 256 256

Тентами цин 0,8 7,3 16,0 10,6 1,7 0,5 0,3 1,6 7,2 12,9 16,4 24,6 36,5 0,5 63,1 64 256

Доксициклин"* 0,3 1,1 11,6 17,6 6,5 5,5 18,4 29,6 8,8 0,7 16 32

Имипенем 3,6 42,2 17,9 7,4 6,3 6,1 4,7 3,3 3,1 5,4 83,4 4,7 11,9 0,25 8

Колистин 0,2 4,6 18,5 41,4 19,5 6,5 2,3 1,8 1,2 0,8 0,8 1,2 1,1 90,7 9,4 0,5 2

Меропенем 50,1 10,5 5,2 3,8 5,8 5,8 3,0 3,6 4,3 7,9 81,2 6,7 12,2 0,06 16

Нетилмицин 2,8 6,9 5,4 1,3 1,8 7,2 18,9 17,2 11,0 27,4 18,2 7,2 74,5 16 64

Пиперациллин/тазобактам (4 мг/л) 0,2 < 0,1 1,3 6,1 8,8 7,4 10,1 7,2 7,1 7,1 44,6 23,9 10,1 66,0 128 256

Тигециклин < 0,1 < 0,1 1,6 17,3 34,8 29,6 10,5 4,8 1,1 0,2 0,5 2

Тикарциллин/клавуланат (2 мг/л) 0,4 < 0,1 0,5 2,4 2,8 1,3 2,7 2,4 5,7 81,8 6,2 1,3 92,5 256 256

Тобрамицин 0,2 0,6 5,1 7,6 2,3 0,7 2,3 6,8 22,4 18,3 10,4 3,3 20,1 16,4 2,3 81,3 32 256

Триметоп рим/сул ьфаметоксазол (1:19)" 9,1 3,8 2,2 4,3 2,6 1,5 0,8 0,5 < 0,1 0,3 5,4 69,5 22,0 1,5 76,5 256 256

Фосфомицин 0,2 0,3 1,7 6,8 18,7 21,1 22,7 13,6 10,3 4,6 48,8 51,2 64 256

Хлорамфеникол < 0,1 0,2 2,1 13,0 11,3 8,3 4,4 3,6 3,3 53,9 26,6 73,4 256 256

Цефепим 6,2 1,2 0,9 0,8 0,8 0,8 1,6 4,3 8,4 9,0 12,8 16,8 36,3 10,0 2,4 87,6 128 256

Цефотаксим 6,3 1,0 0,9 0,7 0,3 0,6 0,5 0,4 0,3 0,9 2,4 3,9 81,8 9,2 0,6 90,2 256 256

Цефтазидим 1,1 3,2 2,6 2,3 1,8 0,9 0,8 2,3 4,4 6,5 9,1 24,2 40,8 10,9 1,8 87,3 128 256

Цефтазидим/авибактам (4 мг/л) 8,9 8,0 17,0 23,5 28,5 7,7 0,9 < 0,1 0,5 < 0,1 4,9 94,5 5,5 0,5 2

Ципрофлоксацин 9,6 1,6 1,8 0,5 2,9 1,5 2,8 3,7 2,1 4,7 7,2 14,0 47,6 13,5 2,9 83,6 64 128

Эртапенем 26,4 10,0 10,6 11,5 4,9 5,2 5,2 5,0 6,5 14,9 58,4 41,6 0,5 32

Таблица 4. Чувствительность нозокомиальных изолятов Е. coli (п = 837) к антибиотикам

Антибиотик % изолятов со значением МП К, мг/л % изолятов по категориям* МП К, мг/л

0,03 0,06 0,125 0,25 0,5 1 2 4 8 16 32 64 128 256 512 Ч У Р 50% 90%

Азтреонам 9,3 13,9 4,2 0,5 1,2 3,1 3,8 5,6 8,2 10,0 8,1 10,2 21,9 29,0 6,9 64,0 32 256

Азтреонам/авибактам (4 мг/л)*" 81,6 11,0 2,4 0,6 1,8 1,1 0,8 0,1 0,4 0,2 0,06 0,125

Амикацин 0,4 0,2 5,3 28,6 35,0 18,0 7,0 2,4 0,4 0,1 0,1 2,5 87,5 7,1 5,5 4 16

Амоксициллин/клавуланат (2 мг/л) 0,2 0,2 0,4 1,9 5,0 12,5 12,3 10,2 11,7 1 1,4 11,4 22,8 32,6 67,4 32 256

Ампициллин 0,1 0,5 3,5 7,9 2,9 0,8 0,1 0,4 0,7 83,2 14,8 85,2 256 256

Тентами цин 0,5 2,0 17,6 32,9 15,3 1,6 0,2 2,5 6,1 7,9 6,9 6,6 68,2 1,6 30,2 1 128

Доксициклин"* 1,2 7,0 21,5 8,8 3,1 17,7 17,7 13,9 8,7 0,4 8 32

Имипенем 14,5 68,0 11,2 3,8 0,8 0,4 0,6 0,1 0,6 98,7 0,6 0,7 0,125 0,25

Кол истин 1,2 17,7 49,5 25,0 5,4 0,4 0,4 0,2 0,1 0,2 98,7 1,3 0,5 1

Меропенем 93,5 3,1 1,1 0,7 0,1 0,5 0,1 0,1 0,1 0,6 99,0 0,2 0,7 0,06 0,06

Нетилмицин 0,8 7,9 19,4 22,7 6,3 5,4 10,8 13,5 8,0 5,3 57,1 5,4 37,5 1 32

Пиперациллин/тазобактам (4 мг/л) 0,6 0,2 10,6 32,0 17,3 9,8 10,6 7,0 3,1 2,6 6,0 70,6 10,6 18,8 4 64

Тигециклин 1,4 8,5 43,4 30,7 12,1 3,1 0,6 0,1 0,1 96,1 3,9 0,125 0,5

Тикарциллин/клавуланат (2 мг/л) 0,4 0,6 1,3 7,4 6,7 5,3 7,8 7,8 12,1 50,8 16,4 5,3 78,4 256 256

Тобрамицин 0,6 2,2 14,9 31,2 8,1 3,2 5,0 9,4 13,4 7,2 2,7 2,0 57,0 3,2 39,8 2 64

Триметоп рим/сул ьфаметоксазол (1:19)" 0,1 35,8 3,8 3,0 1,4 0,5 0,2 0,1 0,4 1,8 36,8 16,0 44,7 0,2 55,1 128 256

Фосфомицин 2,9 9,6 20,2 26,0 17,9 11,1 5,6 3,0 1,7 1,2 0,7 0,1 96,3 3,7 2 16

Хлорамфеникол 0,1 0,1 0,1 0,1 0,6 2,6 29,5 34,5 11,6 2,5 2,7 4,1 11,4 67,7 32,3 8 256

Цефепим 20,7 4,4 2,4 2,9 3,6 3,2 7,0 7,8 7,6 7,6 5,9 5,3 21,6 33,9 10,3 55,8 8 256

Цефотаксим 15,7 8,4 1,4 0,6 1,0 0,4 1,9 1,8 3,0 2,9 4,3 5,3 53,5 27,0 0,4 72,6 256 256

Цефтазидим 1,8 8,7 12,1 5,9 4,4 5,6 6,5 5,9 8,4 11,2 10,8 10,4 8,5 32,9 12,1 55,1 8 128

Цефтазидим/авибактам (4 мг/л) 40,3 22,6 20,9 8,1 4,5 1,4 0,8 0,4 0,2 0,7 99,0 1,0 0,125 0,5

Ципрофлоксацин 26,5 0,8 0,5 2,7 3,8 0,7 1,2 0,8 4,5 5,0 14,3 13,4 25,6 30,6 3,8 65,6 32 128

Эртапенем 78,5 6,3 4,7 4,5 2,3 1,7 0,4 0,2 0,5 1,0 94,0 6,0 0,06 0,5

Таблица 5. Чувствительность к антибиотикам нозокомиальных изолятов Enterobacterales, продуцирующих хромосомные цефалоспориназы АтрС (п = 408)"

Антибиотик % изолятов со значением МП К, мг/л % изолятов по категориям* МП К, мг/л

0,03 0,06 0,125 0,25 0,5 1 2 4 8 16 32 64 128 256 512 Ч У Р 50% 90%

Азтреонам 15,4 8,8 12,3 5,6 2,9 1,5 1,5 1,5 4,9 12,0 9,8 10,3 13,5 45,1 2,9 52,0 16 256

Азтреонам/авибактам (4 мг/л)*" 50,6 24,3 15,2 5,2 3,4 0,5 0,2 0,2 0,2 0,06 0,25

Амикацин 1,0 2,7 13,7 35,8 19,6 7,8 2,9 0,5 1,2 1,5 0,2 13,0 80,6 2,9 16,4 2 512

Амоксициллин/клавуланат (2 мг/л) 0,7 1,5 2,2 4,4 5,4 15,7 70,1 2,2 97,8 256 256

Ампициллин 0,5 2,0 2,9 6,4 8,1 10,0 70,1 2,5 97,6 256 256

Гентамицин 2,2 11,5 24,8 18,4 4,7 1,2 1,0 1,5 5,6 6,6 5,9 16,7 61,5 1,2 37,3 1 256

Доксициклин"* 0,2 1,2 9,8 27,9 19,1 19,6 8,1 6,6 5,9 1,5 4 32

Имипенем 0,2 17,2 33,1 20,6 14,2 7,6 2,9 1,2 1,0 2,0 92,9 2,9 4,2 0,25 2

Кол истин 2,0 14,0 18,9 10,5 4,7 2,5 1,2 2,0 1,0 2,9 40,4 50,0 50,0 2 256

Меропенем 73,3 12,7 3,4 3,2 1,5 2,0 0,5 1,0 1,7 0,7 96,1 1,5 2,5 0,06 0,5

Нетилмицин 3,4 12,0 17,2 13,0 8,1 7,4 8,1 10,0 4,7 16,2 53,7 7,4 39,0 2 64

Пиперациллин/тазобактам (4 мг/л) 4,4 1,5 7,8 25,5 12,5 8,6 10,5 6,9 6,9 7,4 8,1 60,3 10,5 29,2 4 128

Тигециклин 2,0 12,3 30,9 30,6 12,5 8,6 2,9 0,2 1 4

Тикарциллин/клавуланат (2 мг/л) 1,2 0,5 1,2 9,3 12,0 7,4 7,4 6,4 8,6 46,1 24,3 7,4 68,4 128 256

Тобрамицин 0,2 1,7 6,1 21,1 14,2 7,8 7,1 5,1 9,1 9,8 3,9 1,0 12,7 51,2 7,1 41,7 2 256

Триметоприм/сульфаметоксазол (1:19)" 31,1 13,0 11,0 5,4 2,9 0,5 0,5 0,7 10,5 24,3 63,5 0,5 36,0 0,5 256

Фосфомицин 0,5 2,5 3,7 3,9 6,1 11,3 21,1 22,8 9,6 5,9 8,6 4,2 71,8 28,2 32 256

Хлорамфеникол 1,7 11,5 25,7 30,1 5,6 3,2 5,4 16,7 39,0 61,0 16 256

Цефепим 27,5 8,8 5,9 4,7 5,6 3,7 2,7 3,4 6,1 7,1 7,4 5,6 1 1,5 52,5 6,4 41,2 1 256

Цефотаксим 4,9 7,6 9,3 8,3 7,1 2,9 2,5 2,9 4,2 1,5 5,6 5,6 37,5 37,3 2,9 59,8 32 256

Цефтазидим 2,9 5,6 14,2 10,3 8,1 5,6 7,1 4,4 5,9 9,1 10,8 10,8 5,1 41,2 12,8 46,1 4 128

Цефтазидим/авибактам (4 мг/л) 13,7 15,2 25,0 29,7 12,7 1,5 0,2 0,7 0,2 1,0 98,0 2,0 0,25 1

Ципрофлоксацин 34,8 13,0 7,8 4,7 2,5 6,4 8,8 6,9 3,4 3,2 2,2 2,5 3,9 60,3 2,5 37,3 0,125 16

Эртапенем 59,8 12,0 10,3 5,1 3,4 2,7 1,0 1,0 2,0 2,7 87,3 12,8 0,06 1

>

X

го

о

ю

# Enterobacter cloacae (n = 1 62); Serratia marcescens (n = 1 24); Morganella morganii (n = 28); Citrobacter freundii (n = 26); Citrobacter braakii (n = 6); Enterobacter kobei (n = 3); Serratia liquefaciens (n = 3); Serratia ureilytica (n = 3); Enterobacter spp. (n = 1); Hafnia alvei (n = 1).

Klebsiella aerogenes (n = 25); Enterobacter asburiae (n = 22); (n = 2); Providencia rettgeri (n = 2); Enterobacter cancerogenus

Таблица 6. Продукция БЛРС у нозокомиальных изолятов энтеробактерий

# Enterobacter cloacae (n = 162); Serratia marcescens (n = 124); Morganella morganii (n = 28); Citrobacter freundii (n = 26); Klebsiella aerogenes (n = 25); Enterobacter asburiae (n = 22); Citrobacter braakii (n = 6); Enterobacter kobei (n = 3); Serratia liquefaciens (n = 3); Serratia ureilytica (n = 3); Enterobacter spp. (n = 2); Providencia rettgeri (n = 2); Enterobacter cancerogenus (n = 1); Hafnia alvei (n = 1).

Для 57 из 349 изолятов K. pneumoniae, продуцирующих карбапенемазы, было проведено молекулярно-генетическое типирование, по результатам которого они были отнесены к 17 сиквенс-типам (ST) и 13 клональ-ным группам (CG). Несмотря на большое разнообразие циркулирующих штаммов, отмечено преобладание четырех CG (ST), относящихся к «международным клонам высокого риска»: CG395 (ST395) - 26 (45,6%) изолятов, CG11 (ST11, ST437, ST895) - 7 (12,3%), CG147 (ST147) -6 (10,5%) и CG307 (ST307, ST2499) - 6 (10,5%).

10 изолятов K. pneumoniae, продуцирующих метал-ло-бета-лактамазы группы NDM-1, были отнесены к трем CG или ST: CG11 (ST11, ST437), ST147 и ST45; 45 штаммов, продуцирующих сериновые карбапенемазы группы OXA-48, - к одиннадцати CG или ST: ST395, CG307 (ST307, ST2499), CG11 (ST11, ST895), CG17 (ST17, ST336), ST15, ST48, ST101, ST147, ST218, ST377, ST1440. Два изолята, продуцирующие одновременно две карбапенемазы, OXA-48 и NDM-1, принадлежали к одному сиквенс-типу - ST1160.

Результаты определения чувствительности к АМП свидетельствуют о наиболее высокой активности цефтазидима/авибактама в отношении изолятов Enterobacterales: доля резистентных к нему изолятов составила 3,5%.

Устойчивость к колистину выявлена у 18,6% от всех

изолятов, принадлежащих в основном к видам Enterobacterales с природной резистентностью. Приобретенная резистентность к колистину выявлена у 9,4% изолятов K. pneumoniae и у 1,3% изолятов E. coli.

У 3 из 11 изолятов E. coli, резистентных к колистину, обнаружен ген mcr-1; данные изоляты были чувствительны к карбапенемам, тигециклину и фосфомицину.

Отмечается высокая активность тигециклина: доля резистентных изолятов E. coli составила 3,9%, а значения МПК50 и МПК90 для K. pneumoniae составили 0,5 мг/л и 2 мг/л соответственно, что не превышает значение эпидемиологической точки отсечения (ECOFF), установленной EUCAST (« 2 мг/л) [14].

Резистентность к фосфомицину среди всех энтеро-бактерий составила 32,3% и существенно различалась между отдельными видами: 51,2% - у K. pneumoniae и 3,7% - у E. coli.

Среди аминогликозидов наибольшей активностью in vitro обладал амикацин - 19,8% резистентных изолятов.

Результаты оценки чувствительности карбапене-мазопродуцирующих изолятов энтеробактерий представлены в Таблице 8. Следует отметить, что МПК имипенема, меропенема и эртапенема не превышали пограничные значения для чувствительных штаммов соответственно у 39,7%, 37,7% и 2,7% карбапенема-зопродуцирующих изолятов, включенных в исследование в 2015-2016 гг.

В отношении изолятов энтеробактерий, экспресси-рующих известные карбапенемазы, наиболее высокую активность in vitro показали комбинации цефтазидима и азтреонама с авибактамом. При этом выявлена ожидаемо высокая активность цефтазидима/авибактама в отношении подавляющего большинства протестированных к данной комбинации изолятов энтеробактерий, продуцирующих сериновые карбапенемазы OXA-48 и KPC, и низкие значения МПК азтреонама/авибактама (от 0,06 до 1 мг/л) для изолятов, продуцирующих карбапенемазы NDM-1.

Из не-бета-лактамных антибиотиков в отношении карбапенемазопродуцирующих энтеробактерий наибольшей активностью in vitro обладал колистин - 78,8% чувствительных изолятов; доля изолятов, чувствительных к амикацину и фосфомицину составила 45,6% и 32,9% соответственно. Значения МПК50 и МПК90 тигециклина для всех карбапенемазопродуцирующих изолятов составляли 1 мг/л и 4 мг/л.

Таблица 7. Видовой состав изолятов энтеробактерий, продуцирующих известные карбапенемазы (n = 401)

Вид Количество Типы карбапенемаз

VIM + NDM NDM OXA-48 KPC OXA-48 + NDM

Klebsiella pneumoniae 349 57 2В3 1 В

Escherichia coli 16 б 10

Proteus mirabilis В 1 7

Enterobacter cloacae 2 1 1

Klebsiella aerogenes 3 3

Serratia spp. 23 3 20

Сухорукова М.В. и соавт.

Всего изолятов, n Продуценты БЛРС, n %

Enterobacterales 2786 1В90 67,8

K. pneumoniae 1316 995 75,6

E. coli В37 591 70,6

Продуценты хромосомных цефалоспо-риназ AmpC# 40В 167 41,0

Таблица 8. Чувствительность к антибиотикам нозокомиальных изолятов Ег^егоЬайегаЬг, продуцирующих карбапенемазы (п = 401)

Антибиотик % изолятов со значением МПК, мг/л % изолятов по категориям* МПК, мг/л

0,03 0,06 0,125 0,25 0,5 1 2 4 8 16 32 64 128 256 512 Ч У Р 50% 90%

Азтреонам 0,2 1,0 5,5 3,5 0,5 0,2 0,7 0,2 1,2 2,7 2,2 5,5 76,3 10,7 1,0 88,3 256 256

Азтреонам/авибактам (4 мг/л)*" 17,2 24,9 42,9 1 1,7 1,7 0,7 0,7 0,25 0,5

Амикацин 0,7 1,7 9,5 19,5 14,2 3,7 2,5 2,0 0,2 1,7 44,1 45,6 3,7 50,6 32 512

Амоксициллин/клавуланат (2 мг/л) 0,2 0,2 0,2 0,2 99,0 0,3 99,8 256 256

Ампициллин 0,2 99,8 0,3 99,8 256 256

Тентами цин 0,5 1,2 10,5 12,0 2,5 0,7 0,2 1,2 6,0 8,0 14,0 43,1 26,7 0,8 72,6 128 256

Доксициклин"* 3,5 14,0 10,0 5,7 15,7 36,4 12,0 2,5 0,2 32 64

Имипенем 0,7 1,0 5,2 15,0 17,7 16,0 11,5 12,5 20,4 39,7 16,0 44,4 4 32

Колистин 0,2 1,0 20,7 34,2 17,7 5,0 2,7 1,0 1,2 2,0 2,5 3,2 8,5 78,8 21,2 0,5 128

Меропенем 0,7 0,5 4,0 8,7 12,2 1 1,5 8,0 11,0 15,2 28,2 37,7 19,0 43,4 8 32

Нетилмицин 0,5 2,2 2,7 1,5 2,2 6,7 14,0 16,0 5,5 48,6 9,2 6,7 84,0 32 64

Пиперациллин/тазобактам (4 мг/л) 0,2 0,2 0,2 0,2 2,7 6,0 90,3 0,5 0,3 99,3 256 256

Тигециклин 1,2 10,2 29,4 29,9 16,2 10,2 2,0 0,7 1 4

Тикарциллин/клавуланат (2 мг/л) 1,0 1,7 97,3 100,0 256 256

Тобрамицин 0,2 1,2 1,7 1,0 2,0 2,7 3,5 17,2 15,2 9,0 6,2 39,9 6,2 2,7 91,0 64 256

Триметоп рим/сул ьфаметоксазол (1:19)" 2,7 2,7 3,7 5,7 2,7 2,5 0,7 1,0 0,5 6,5 71,1 17,7 2,5 79,8 256 256

Фосфомицин 0,2 0,7 2,2 0,7 2,5 12,2 14,2 30,4 17,2 12,7 6,7 32,9 67,1 64 256

Хлорамфеникол 0,2 3,5 7,7 11,5 5,7 5,5 4,5 61,3 11,5 88,5 256 256

Цефепим 1,0 1,7 2,5 3,0 1,2 1,2 3,0 2,7 11,2 21,7 50,6 5,2 4,2 90,5 256 256

Цефотаксим 0,5 0,7 2,5 3,0 2,2 1,0 0,5 0,5 1,0 88,0 1,3 2,5 96,3 256 256

Цефтазидим 0,2 1,0 3,0 5,7 1,2 0,7 0,5 0,5 2,2 3,0 20,4 61,3 10,0 2,0 88,0 256 256

Цефтазидим/авибактам (4 мг/л) 2,0 1,5 9,0 21,4 33,7 10,2 1,5 0,2 0,2 0,2 20,0 79,6 20,5 1 256

Ципрофлоксацин 1,0 1,5 2,2 0,5 0,7 1,7 3,2 2,5 1,0 3,5 5,5 11,5 65,1 5,2 0,8 94,0 128 128

Эртапенем 0,5 0,2 0,2 1,7 3,2 9,7 12,0 9,2 16,0 47,1 2,7 97,3 16 32

Заключение

Результаты долгосрочного мониторинга этиологической структуры и антибиотикорезистентности нозокоми-альных инфекций в стационарах России в описываемый период (2015-2016 гг.) свидетельствуют о сохранении доминирующей роли энтеробактерий среди возбудителей нозокомиальных инфекций и чрезвычайно широком распространении резистентности к большинству АМП у изолятов энтеробактерий, выделенных у пациентов с нозокомиальными инфекциями (крайне высокий уровень устойчивости к оксиимино-бета-лактамам, статистически значимое увеличение доли изолятов, устойчивых к карбапенемам (до 14,4%), распространенность карбапенемазопродуцирующих изолятов и высокий уровень устойчивости к аминогликозидам и фторхиноло-нам). В связи с этим сформулировать научно обоснованные рекомендации по выбору эмпирической терапии нозокомиальных инфекций в России не представляется возможным.

Литература

1. Reshedko G.K., Ryabkova E.L., Kretchikova O.I., et al. Antimicrobial Resistance Patterns of Gram-negative Nosocomial Pathogens in Russian ICUs. Klinicheskaja mikrobiologija i antimikrobnaja himioterapija. 2008;10(2):96-112. Russian. (Решедько Г.К., Рябкова Е.Л., Кречикова О.И. и соавт. Резистентность к антибиотикам грамотрицательных возбудителей нозокомиальных инфекций в ОРИТ многопрофильных стационаров России. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2008;10(2):96-112.)

2. Sukhorukova M., Kozyreva V., Ivanchik N., et al. Five-year trends in the prevalence and types of ESBLs and antimicrobial susceptibility of ESBL-producing nosocomial strains of Enterobacteriaceae in Russia. Proceedings of 20th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ECCMID). Vienna, Austria; 2010. Abstr. P716.

3. Skleenova E., Sukhorukova M., Timokhova A., et al. Sharp increase in carbapenem-non-susceptibility and carbapenemase production rates in nosocomial Gram-negative bacteria in Russia over the last decade. Proceedings of 53rd Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICAAC). Denver, CO, USA; 2012. Abstr. C2-1092.

4. Edelstein M.V., Skleenova E.Yu., Shevchenko O.V., et al. Prevalence and Molecular Epidemiology of Gram-negative Bacteria Producing Metallo-p-lactamases (MBLs) in Russia, Belarus and Kazakhstan. Klinicheskaja mikrobiologija i antimikrobnaja himioterapija. 2012;14(2):132-152. Russian. (Эйдельштейн М.В., Склеенова Е.Ю., Шевченко О.В. и соавт. Распространенность и молекулярная эпидемиология грамотрицательных бактерий, продуцирующих металло-р-лактамазы, в России, Беларуси и Казахстане. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2012;14(2):132-152.)

5. Sukhorukova M.V., Edelstein M.V., Skleenova E.Yu., et al. Antimicrobial resistance of nosocomial Enterobacteriaceae isolates in Russia: results of multicenter epidemiological study "MARATHON" 2011-2012. Klinicheskaja mikrobiologija i antimikrobnaja himioterapija. 2014;16(4):254-265. Russian. (Сухорукова М.В., Эйдельштейн М.В., Склеенова Е.Ю. и со-

Сложившаяся ситуация свидетельствует о необходимости своевременного проведения микробиологического исследования у всех пациентов с инфекциями, развивающимися во время госпитализации. Учитывая высокий уровень резистентности нозокомиальных эн-теробактерий к большинству традиционно назначаемых антибиотиков и особенности механизма действия новых активных АМП, современное микробиологическое исследование должно включать в себя точную видовую идентификацию возбудителя, определение его чувствительности к АМП в соответствии с современными рекомендациями и стандартами и по возможности выявление основных механизмов резистентности.

Результаты микробиологических исследований должны использоваться как для выбора и/или коррекции стартовой антибактериальной терапии, так и для проведения локального эпидемиологического наблюдения в рамках системы контроля антимикробной терапии (СКАТ) в стационаре и разработки локальных рекомендаций по терапии инфекций у госпитализированных пациентов.

авт. Антибиотикорезистентность нозокомиальных штаммов Enterobacteriaceae в стационарах России: результаты многоцентрового эпидемиологического исследования МАРАФОН в 2011-2012 гг. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2014;16(4):254-265.)

6. Sukhorukova M.V., Edelstein M.V., Skleenova E.Yu., et al. Antimicrobial resistance of nosocomial Enterobacteriaceae isolates in Russia: results of multicenter epidemiological study "MARATHON" 2013-2014. Klinicheskaja mikrobiologija i antimikrobnaja himioterapija. 2017;19(1):49-56. Russian. (Сухорукова М.В., Эйдельштейн М.В., Склеенова Е.Ю. и со-авт. Антибиотикорезистентность нозокомиальных штаммов Enterobacteriaceae в стационарах России: результаты многоцентрового эпидемиологического исследования МАРАФОН в 2013-2014 гг. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2017;19(1):49-56.).

7. Edelstein M., Pimkin M., Palagin I., Edelstein I., Stratchounski L. Prevalence and molecular epidemiology of CTX-M extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae in Russian hospitals. Antimicrob Agents Chemother. 2003;47(12):3724-3732. DOI: 10.1128/aac.47.12.3724-3732.2003

8. ISO 20776-1:2006 "Clinical laboratory testing and in vitro diagnostic test systems - Susceptibility testing of infectious agents and evaluation of performance of antimicrobial susceptibility test devices. Part 1. Reference method for testing the in vitro activity of antimicrobial agents against rapidly growing aerobic bacteria involved in infectious diseases".

9. GOST R ISO 20776-1-2010 Clinical laboratory testing and in vitro diagnostic test systems. Susceptibility testing of infectious agents and evaluation of performance of antimicrobial susceptibility test devices. Part 1. Reference method for testing the in vitro activity of antimicrobial agents against rapidly growing aerobic bacteria involved in infection us diseases. Russian. (Национальный Стандарт ГОСТ Р ИСО 20776-1-2010 Клинические лабораторные исследования и диагностические тест-системы in vitroio Исследование чувствительности инфекционных аген-

Сухорукова М.В. и соавт.

тов и оценка функциональных характеристик изделий для исследования чувствительности к антимикробным средствам. Часть 1. Референтный метод лабораторного исследования активности антимикробных агентов против быстрорастущих аэробных бактерий, вызывающих инфекционные болезни.)

10. European Committee on Antimicrobial Susceptibility testing (EUCAST). Breakpoint tables for interpretation of MICs and zone diameters. Ver. 9.0. 2019. Available at: www.eucast.org/ clinical_breakpoints/. Accessed June 24, 2019.

11. van der Zwaluw K., de Haan A., Pluister G.N., et al. The Carbapenem Inactivation Method (CIM), a Simple and Low-Cost Alternative for the Carba NP Test to Assess Phenotypic Carbapenemase Activity in Gram-Negative Rods. PLoS One. 2015;10:e0123690. DOI: 10.1371/journal.pone.0123690

12. EUCAST guidelines for detection of resistance mechanisms and specific resistances of clinical and/or epidemiological importance. Ver 2.0. 2017. Available at: www.eucast.org/fileadmin/src/ media/PDFs/EUCAST_files/Resistance_mechanisms/EUCAST_ detection_of_resistance_mechanisms_170711.pdf. Accessed June 24, 2019.

13. Diancourt L., Passet V., Verhoef J., Grimont P.A., Brisse S. Multilocus sequence typing of Klebsiella pneumoniae nosocomial isolates. J Clin Microbiol. 2005;43:4178-4182. DOI: 10.1128/ JCM.43.8.4178-4182.2005

14. Tigecycline / Klebsiella pneumoniae International MIC Distribution - Reference Database 2019-07-19. Available at: https://mic.eucast.org/Eucast2/regShow.jsp?Id=41209. Accessed July 19, 2019.

Сухорукова М.В. и соавт.