CC BY
49
Пермский медицинский журнал
2006 том XXIII №4
УДК 616.314.2-089.28
В.А. Луганский, С.Е. Жолудев
ЧТО ЛУЧШЕ ИСПОЛЬЗОВАТЬ ПРИ ПРОТЕЗИРОВАНИИ
ПАЦИЕНТОВ С ПОЛНЫМ ОТСУТСТВИЕМ ЗУБОВ: ЛОЖКИ-БАЗИСЫ ИЛИ ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ЛОЖКИ?
Общеизвестно, что для достижения фиксации полных съемных протезов (ПСП) достаточно адгезивности и анатомической ретенции. Однако протез должен быть устойчив не только в статике, но и при движениях нижней челюсти. Для этого необходима специальная методика получения оттиска, обеспечивающая его функциональную присасываемость за счет формирования храевого замыкающего клапана (КЗК). Механизм клапанной зоны осуществляется путем создания объемности края ПСП, повторяющего контур переходной складки и погружения края базиса в ее податливую слизистую оболочку. При этом края протеза находятся во время функции в непрерывном контакте со слизистой оболочкой протезного ложа. Достичь данного эффекта возможно только с помощью функциональных оттисков (ФО).
До настоящего времени допускается масса ошибок при протезировании ПСП, в результате чего значительное количество пациентов не могут ими полноценно пользоваться }4]. Немаловажную роль в этом играют некачественные ФО [3]. Между качеством протеза и функциональным оттиском, по которому он изготавливается, существует тесная связь. Как бы тщательно не были проведены все последующие этапы ортопедического лечения, ПСП не будет удовлетворять предъявленным к нему требованиям, если ФО был получен с погрешностями.
В связи с возрастающими требованиями к эстетике и функциональности зубных протезов, отношение к ФО переходит на качественно другой уровень. Все чаще и чаще в научной литературе звучат фразы о необходимости применения функциональ-но-присасывающего оттиска в ортопедической практике [1]. Недопустимой ошибкой считается изготовление ПСП по предварительным альгинатным оттискам.
Для получения качественного ФО и гарантированного успеха при протезировании беззубых челюстей необходимо изготовить жесткую индивидуальную оттискную ложку (ИЛ) или ложку-базис (ЛБ). В первом случае между внутренней поверхностью ложки и протезным ложем создается пространство для оттискной массы (ИЛ формируют по второму слою воска, обжатого на модели). Ложку-базис получают непосредственным накладыванием пластмассового теста на поверхность гипсовой модели (1]. По мнению ряда авторов, в связи с использованием силиконовых материалов для получения окончательных ФО предпочтение следует отдавать ЛБ, а не индивидуальным ложкам (1].
Проведя исследование в ряде муниципальных и негосударственных стоматологических клиниках Свердловской и Челябинской областей с 2004 по 2006 годы по изучению частоты применения ЛБ при протезировании беззубых пациентов, мы пришли
к неоспоримому факту - ИЛ врачами-ортопедами в своей практике не используются вообще. Мы сделали такой вывод именно потому, что использование ЛБ при получении ФО является общепринятой методикой для этих регионов.
Атрофические процессы в тканях протезного ложа беззубых челюстей необратимы, а при пользовании съёмными протезами они усиливаются вследствие избыточного давления на опорные ткани, особенно альвеолярные гребни. Главная наша задача при протезировании ПСИ - как можно эффективнее замедлить этот процесс различными способами. Одними из наиболее доступных и эффективных методов является получение дифференцированных функциональных оттисков. В результате этого жевательное давление через базис протеза равномерно передаётся на ткани протезного ложа. Достичь данного эффекта в связи с неодинаковой податливостью слизистой оболочки очень трудно. Равномерная нагрузка на ткани протезного ложа возможна только в том случае, если первоначально базис протеза будет сдавливать слизистую оболочку в участках наиболее податливых тканей, затем -в менее податливых, и в самый последний момент - в местах почти неподатливой слизистой оболочки,
По нашему мнению, в силу отсутствия свободного пространства между базисом и тканями протезного ложа, добиться такого результата с помощью Л Б крайне сложно. Данная методика не учитывает значительную разницу степени податливости в различных участках протезного ложа. С учетом вышеназванных недостатков, мы в своей практике в течение трех лет применяем только усовершенствованные ИЛ, в которых
первый (компенсаторный) воскоъый слой не полностью перекрывает протезное ложе, а выборочно, с учетом различной податливости слизистой оболочки. Для этого любым из доступных способов выявляем границы зон наименьшей податливости или ориентировочно отмечаем их на моделях. На верхней челюсти это: вершина альвеолярного гребня, бугры, область срединного шва. желательно включить в изоляцию и поперечные складки [5]. На нижней челюсти таковыми считаются: вершина альвеолярного гребня, внутренняя и наружная косые линии, экзостозы, подбородочная ость. Вышеназванные участки протезного ложа закрываются на модели двумя слоями бюгельного воска, при этом на слизистых бугорках нижней челюсти и параторусальной области верхней челюсти воск отсутствует (рис. 1). Только после этого изготавливается ИЛ использующимся в клинике методом.
Еще одной особенностью нашей методики является присутствие компенсаторной восковой пластинки на внутренней поверхности ИЛ во время ее припасовки и окантовки в полости рта. Восковым слой удаляется только перед непосредственным внесением корригирующей массы в ИЛ. При этом наличие образовавшегося пространства гарантирует равномерное распределение от-тискной массы во время получения окончательного функционального оттиска и обеспечение его размерной точности [6]. Протезы, изготовленные по таким оттискам, обеспечивают перераспределение жевательную давления в момент приема пищи с альвеолярного гребня на устойчивые к нагрузкам участки протезного ложа, создавая условия, способствующие снижению атрофических процессов (4].
Пермский медицинский журнал
2006 том XXIII №4
Рис. 1. Модели верхней и нижней челюстей с компенсаторным восковым споем в области участков с малоподатливой слизистой оболочкой
Для доказательства преимуществ и недостатков применения ИЛ или ЛБ с целью получения окончательных функциональных оттисков у 150 пациентов с полным отсутствием зубов, нами в период с 2004 по 2006 годы был проведен сравнительный анализ качества ФО, полученных с помощью ложек-базисов (группа сравнения) и усовершенствованных индивидуальных ложек (основная группа) (2).
Все 300 функциональных оттисков подлежали обязательной оценке качества с обязательными требованиями того, чтобы на их поверхности не должно быть следов от воздушных пузырьков (пор), складок оттиск-ного материала, «смазанности» рельефа слизистой оболочки протезного ложа.
Для обеспечения размерной точности ФО желательно, чтобы ИЛ была покрыта равномерным слоем оттискной массы, толщиной не менее 1 мм. При наличии участков повышенного сдавления тканей протезного ложа, за исключением специальных участков, устойчивых к нагрузкам и обладающих
значительной податливостью (на верхней челюсти - буферные зоны и задняя граница протеза, на нижней - передние 2/3 слизистых бугорков и области переходной складки на обеих челюстях), проявляющееся частичным отсутствием оттискного материала (ОМ) на поверхности ИЛ, оттиск подлежал переделке.
Отсутствие с одной стороны ОМ и увеличение толщины слоя с другой - свидетельствует о нарушении центрирования ИЛ и ее смещении. В таком случае ФО переснимался.
Одной из главных задач на этапе получения ФО является создание КЗК. Он формируется за счет плотного прилегания краев базиса ПСП к подвижной слизистой оболочки протезного ложа, в результате чего возникает эффект функционального присасывания. Для выполнения этого условия края ФО должны быть объемными,
На основании анализа собственных исследований, были получены следующие результаты.
В группе сравнения, т. е. при использовании общепринятой методики получения ФО с использованием ЛБ, более половины из них (55,3 %) имеют недостатки, в той или иной степени, влияющие на дальнейшее качество ПСП, В основной группе распространенность таковых оттисков ниже в 2,9 раза (19,3 %)• Сопоставляя эти данные, наблюдаем достоверное уменьшение (? > 2 при р < 0,05) количества дефектных оттисков при использовании усовершенствованной методики с применением ИЛ.
Наиболее часто встречаемый недостаток в обеих группах - это просвечивание базиса ложки через оттискную массу. Данный факт напрямую связан с размерной точностью не только оттиска, но и готового ПСП. Множественные и единичные места, в которых отсутствовал оттискной материал, наблюдались в группе сравнения среди 42,7 % полученных ФО, а в основной - лишь в 7,3 % случаев (рис. 2).
Другим распространенным дефектом ФО является отсутствие объемного края. Истонченный край ФО не может обеспечить гарантированного КЗК, в результате чего неизбежно ухудшается стабилизация ПСП. Эту ошибку в группе сравнения находили практически в каждом третьем ФО (28,7 %), а в основной - почти в 5 раз реже (5,3 %). Количественное уменьшение данного недостатка у пациентов последней группы достигнуто благодаря утолщенному краю ИЛ (3-4 мм), созданному на этапе ее изготовления по усовершенствованной технологии.
Внешне одностороннее смещение ИЛ проявляется в виде значительного просвечивания ее базиса в области скатов альвеолярного гребня (с боков или спереди), при этом на стороне смещения край оттиска
чрезмерно утолщен, а на противоположной - значительно истончен. Оно регистрируется в соотношении 7,5:1 (13,3 и 3,3 % ФО) среди всех ФО, полученных по общепринятой и усовершенствованной методикам.
ЕЭ Группа сравнения П Основная группа
Рис. 2. Структура дефектов функциональных оттисков: I - просвечивание базиса через оттискную массу; И - отсутствие объемности края ложки; Ш - одностороннее смещение ложки; IV- наличие пор на поверхности оттиска; V- плохо отображенные анатомические образования
Наличие пор на поверхности ФО является третьим по частоте встречаемости дефектом при его получении. Названный недостаток у ФО, полученных с помощью ЛБ, встречается в 17,3 % наблюдений, что на 12,6 % чаще, чем в основной.
Плохое отображение на оттиске анатомических образований, которое в группе сравнения отметили среди 15,3 % ФО, а в основной - в 5,7 раз реже, не всегда можно назвать недостатком оттиска. Так, уздечка верхней губы, отображенная в оттиске в виде расширенной щели (у 4,7 % оттисков группы сравнения и 0,7 % в опытной группе), и не полностью проснятые бугры ВЧ с
2006 том XXIII №4
крылочелюстной выемкой (среди 6 % оттисков группы сравнения и 0,7 % в опытной группе) неизбежно будут приводить к нарушению КЗК, поэтому такие оттиски рекомендуется переделывать. Узкая щель в области щечно-альвеолярных тяжей (у 3,3 % оттисков группы сравнения и 0,7 % в опытной группе) часто приводит к смещению протезов с ПЛ во время функциональных движений. В 1,3 % нижнечелюстных ФО группы сравнения и в 0,7 % в опытной группе были неправильно определены границы в дис-тальных отделах подъязычного пространства (край заканчивался на уровне вертикальной проекции переднего края слизистого бугорка, не доходил до внутренней косой линии или значительно перекрывал ее). При расположении края протеза в этих границах получить хорошую фиксацию и стабилизацию протеза будет невозможно.
Оценив распространенность дефектов ФО и их структуру можно отметить, что обе методики получения функциональных оттисков, общепринятая и усовершенствованная, имеют определенный риск неудач, однако при использовании второй процент отрицательных результатов встречается значительно реже.
Этот факт позволяет нам сделать вывод о значительных преимуществах индивидуальных ложек по сравнению с ложками-базисами при получении функциональных оттисков, особенно с дифференцированным давлением.
Библиографический список
1. Лебедепко ИЮ. Изготовление индивидуальных ложек и ложек-базисов дня получения функционально-присасывающего оттиска / ИЮ. Лебедепко, АЛ. Воронов,
ДВ.Серебров // Зубной техник. - 2002. -№2. - С. 25-26.
2. Луганский ВА. Размерная точность при протезировании съемными протезами пациентов с полным отсутствием зубов / ВАЛуганский, СЕ. Жалудев // Панорама ортопедической стоматологии. - 2005. - №3- -С. 18-22.
3. Маркскорс Р. Полные съемные протезы / Р. Маркскорс // Новое в стоматологии. - 2004. - № 6. - С. 36-47.
4. Садыков М. И. Реабилитация больных с полным отсутствием зубов после неудовлетворительных результатов ортопедического лечения / М. И. Садыков // Казанский медицинский журнал. - 2002. - № 6. -С. 46-47.
5. Сапожников А. Л. Артикуляция и протезирование в стоматологии / А. Л. Сапожников. - Киев, 1984. - 46-59 с.
6. Hayakawa I. Principles and Practices of Complete Dentures /I. Hayakawa. - Tokyo, 2001.- 255 p.
V.A. Lugatiskiy, S.E. Zboludev
WHAT IS BETTER TO USE IN EDENTULOUS PROSTHODONTICS -A CUSTOM TRAY OR MODIFIED CUSTOM TRAY?
The main aim of investigation was to reveal the results of comparative analysis and identify the differences in quality of functional impression for complete dentures made either with a modified custom impression tray or a custom tray. The modified custom tray provides a room for impression materia! between the tray surface and denture-bearing tissues because the tray base is formed on the second wax layer compressed on the model. The
custom tray is commonly obtained from the acrylic resin placed on the plaster model. The present paper describes a modified custom iray production technique that has its specific peculiarities. According to the given method, wax layer is placed only on the areas with rigid mucosa in order to obtain differentiated functional impression. Practice of using custom trays for functional impressions reveals more than a half of impressions with different defects which consequently effect the quality of denture, whereas use of modified custom trays decreases prevalence of defect impressions by 2,9 times (19,3%). The paper has shown the common defects of functional impressions and
their frequency rate depending on the technique applied. The author of the paper finds the use of modified custom tray with compensatory space desirable both for making accurate impression and decreasing the number of defect functional impressions.
Keywords: complete denture, functional impression, custom tray, modified custom tray,
МУЗ СП № 6, л Челябинск.
Уральская государственная медицинская академия, г. Екатеринбург Материал поступил в редакцию 24.09.06
УДК 616.716.4-001.5-089.21
ВЛ.Петренко, В. В, Бурдин
ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ НАКОСТНОЙ МИНИ-ПЛАСТИНОЙ - СКОБОЙ
Известно, что доя лечения простых повреждений нижней челюсти, в частности неосложненных переломов, обычно используют накостные мини-пластины с отверстиями под внутрикостные винты [2,3). Применение известных мини-пластин не обеспечивает надежную фиксацию отломков, так как не исключает их микроподвижность между собой. В случаях фиксации с креплением только при помощи внутрико-стных винтов при жевательных движениях возникает скручивающий момент силы, приводящий к деформации пластины и смещению фрагментов челюсти во крут своей оси [1].
С целью улучшения результатов лечения пациентов с повреждениями нижней челюсти, осложненными небольшими дефектами, нами предложена мипи-пластипа.
обеспечивающая более стабильное закрепление фрагментов (пат. 54763 Рос. Федерации: 2006 МПК А 61 В 17 / 58; В.В. Бурдин, В.А. Петренко).
Для решения поставленной задачи использована конструкция, выполненная в виде пластины с отверстиями под внутрикостные винты. При этом пластина сделана в виде скобы, состоящей из накостной части и жестко соединенных с нею под прямым углом с двух сторон цилиндрических внутри-костных элементов. Такая форма накостной пластины повышает ее прочность, что в сочетании с наличием отверстий под внутри-костные винты, позволяет надежно закрепить несколькими винтами отломки.
Такая фиксация отломков позволяет равномерно распределить нагрузку на все закрепляющие винты и предупредить ре-
