CC BY
52
ЧРЕСКОЖНЫЕ КОРОНАРНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ: ОТ МИРОВЫХ РЕКОМЕНДАЦИЙ К КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
С.А. Бойцов, Р.М. Линчак, Е.Д. Карташева
кафедра внутренних болезней Института усовершенствования врачей Национального медико-хирургического Центра имени Н.И. Пирогова
Результаты многих исследований, выполненных в странах Западной Европы и США, свидетельствуют о том, что интервенционная тактика лечения больных с ОКС как с элевацией сегмента ST, так и без нее, позволяет добиться лучших результатов и улучшить прогноз, чем консервативное лечение. Наблюдение за 57 больными с ОКС в течение 6 месяцев после выписки из стационара, которым в остром периоде было выполнено коронарное стентирование, показало высокую эффективность подобных вмешательств, что подтверждалось отсутствием развития летальных исходов и инсультов, низкой частотой ИМ, рецидивов стенокардии и повторных госпитализаций по поводу ОКС. Выполнение чрескожных коронарных вмешательств у обследуемых лиц было весьма безопасным, о чем свидетельствовала невысокая частота развития осложнений, их кратковременность и быстрота купирования.
Острый коронарный синдром (ОКС), являясь своеобразным аналогом «острого живота» в хирургии, констатирует лишь один факт - обострение ишемиче-ской болезни сердца (ИБС). При этом в ранней фазе его развития зачастую бывает трудно определить, какая из трех нозологических форм (нестабильная стенокардия (НС), инфаркт миокарда (ИМ) с подъемом и без подъема сегмента ST) дебютирует у данного пациента. ОКС вполне может рассматриваться в качестве рабочего диагноза в период нахождения больного в палате интенсивной терапии, однако через 2-4 суток наблюдения этот диагноз должен быть трансформирован в одну из трех вышеперечисленных нозологических единиц [1-3].
Принципиально важным фактором для выбора тактики лечения больного является разделение острого коронарного синдрома на ОКС без подъема сегмента ST (ОКС БГОТ) и ОКС с подъемом сегмента ST (ОКС nST). Необходимость такого подхода определилась еще в середине 1980-х гг., когда завершилось первое крупное рандомизированное исследование GISSI-1, показавшее, что тромболитическая терапия стрептокиназой в течение 1 часа ИМ позволяет спасти 65 жизней из 1000. Однако такое значительное снижение летальности было продемонстрировано лишь у больных, имевших элевацию ST, в то время как у лиц без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ наблюдалась тенденция к увеличению смертности. Последующие многоцентровые исследования по изучению эффективности стрептокиназы и других тромболитиков при ИМ (GISSI-2, ISIS-2 и 3, FTT, GUSTO) только укрепили данный тезис, и с начала 90-х годов тромболитическая терапия стала золотым стандартом терапии ОКС nST [4].
Такие успехи в лечении больных с ОКС ГОТ способствовали поиску более интенсивных методов терапии, которые могли бы улучшить качество жизни и прогноз
пациентов с ОКС без стойкого подъема ST. Увеличение просвета «симптом-связанной» коронарной артерии с помощью баллонной ангиопластики теоретически должно было бы привести к улучшению перфузии миокарда и предупреждать развитие ИМ. Однако результаты первых исследований, завершившихся уже в конце 80-х - начале 90-х годов (TIMI-3B, OASIS), показали как минимум сопоставимую эффективность инвазивной и консервативной тактик лечения по влиянию на летальность и развитие ИМ. Более того, в испытании VAQWISH частота первичной конечной точки, включавшей госпитальную смертность и инфаркт миокарда, была достоверно большей в группе инвазивной тактики лечения (10,4%), чем в группе консервативного лечения (5,7%, p<0,05). Прогноз использования инвазивных методов реваскуляризации миокарда у больных с ОКС в то время выглядел весьма пессимистическим.
Детальный анализ причин ранних неудач позволил выделить главные из них - это отсутствие стентов, неадекватность антиагрегантной терапии (отсутствие тиенопиридинов, блокаторов GP IIb/IIIa тромбоцитов) и недостаточный опыт подобных вмешательств [5]. Результаты активной коррекции этих факторов оказались впечатляющими (рис.1). Стентирование коронарных артерий у лиц с ОКС БГОТ, проводившееся на фоне консервативного лечения с применением тройной комбинации антиагрегантов, позволило достоверно уменьшить госпитальную летальность, частоту развития ИМ и НС, а также число повторных госпитализаций (рис.2). В то же время в исследовании ICTUS, результаты которого были представлены в сентябре 2006 г. на очередном Всемирном Кардиологическом конгрессе, частота первичной точки (смерть, ИМ, повторная госпитализация по поводу ОКС) у пациентов, которым выполнялась реваскуляризация в первые 48 часов, достоверно не отличалась от таковой в группе медикаментозной терапии, где чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) выполнялось лишь при рефрактерной ишемии и положительном результате нагрузочных проб перед выпиской.
Значительное улучшение прогноза больных с ОКС БГОТ, подвергнутых процедуре коронарной реваскуляри-зации, закономерно привели к вопросу о сравнительной эфф ективности ЧКВ и тромболитической терапии у лиц с ИМ, имеющих элевацию сегмента ST на ЭКГ. Накопившиеся к настоящему времени результаты исследований свидетельствуют о преимуществах ЧКВ в плане влияния
на смертность, частоту развития повторных ИМ и инсультов (рис. 3) [6].
20 -|
Инвазивная
Консервативная 14,5
FRISC-II, 1999
TACTICS-TIM118, 2001
RITA-3,2002
Рис. 1. Частота развития первичной конечной точки (смерть, ИМ ± нестабильная стенокардия) у больных с ОКС БПST в некоторых исследованиях в зависимости от тактики лечения (все различия достоверны)
Инвазивная Консервативная
FRISC-II, 1999
TACTICS-TIM118, 2001
Рис. 2. Частота повторной госпитализации у больных с ОКС БПST в некоторых исследованиях в зависимости от тактики лечения (все различия достоверны)
4KB
Тромболизит
PRAGUE
DANAMI-2
C-PORT
Рис. 3. Частота развития первичной конечной точки (смерть, повторный ИМ, инсульт) у больных с ИМ ПST в некоторых исследованиях в зависимости от тактики лечения (все различия достоверны)
Таким образом, к началу нынешнего столетия появились убедительные доказательства того, что интервенционная тактика лечения больных с ОКС как с элевацией сегмента ST, так и без нее, позволяет добиться лучших результатов и улучшить прогноз, чем консервативное лечение. Следует признать, что применение ЧКВ при ОКС в нашей стране нельзя пока назвать рутинной процедурой, и этому есть вполне объективные причины. В июне 2005 г. в ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им Н.И. Пирогова» Росздрава создан блок интенсивной кардиологии, специализирующийся на проведении экстренных коронарных вмешательств при ОКС.
Целью нашего исследования стала оценка эффективности и безопасности ранней инвазивной тактики лечения больных с ОКС, ее влияние на прогноз в ближайший послеоперационный и отдаленный период.
Материал и методы
Группу обследуемых составили 57 больных с ОКС, которым в ближайшие часы/дни после поступления в блок интенсивной кардиологии выполнено ЧКВ. Большинство из обследуемых составили мужчины - 49 человек, доля женщин была значительно меньшей - 8 человек. Средний возраст группы составил 52,8± 1,9 года. Диагноз ОКС верифицировался на основании анализа клинических, электрокардиографических и биохимических данных (рекомендации по диагностике ОКС ACC/AHA/ESC, 1999 г.).
В результате динамического наблюдения за пациентами к моменту перевода больных в кардиологическое отделение рабочий диагноз ОКС был трансформирован в «Нестабильную стенокардию» у 24 больных (48%), «ИМ без зубца Q» - у 18 больных (36%) и «ИМ с зубцом Q» - у 8 больных (16%).
Обращала на себя внимание высокая частота встречаемости факторов риска ИБС. Так, артериальная гипертензия диагностировалась у 82% обследуемых, сахарный диабет/нарушение толерантности к глюкозе - у 48%, ожирение/повышение массы тела - у 36% больных. С одинаковой частотой определялись такие факторы как гиперлипидемия и курение - 56%.
Все пациенты получали стандартную медикаментозную терапию ОКС, включавшую антиагреганты (аспирин и клопидогрель), антикоагулянты (гепарин), бета-адре-ноблокаторы, нитраты, статины, ингибиторы АПФ. Большинству больных (36 (63,2%)) потребовалась имплантация сразу 2 стентов. Одновременная имплантация 3 стентов осуществлена 11 пациентам (19,3%), 4 стентов - 2 больным (3,5%), и только 8 больным потребовалась установка лишь 1 стента (14,0%). Всем пациентам имплантировались стенты с лекарственным покрытием.
В качестве критериев проводимого лечения применяли частоту развития сердечно-сосудистой смерти, инфаркта миокарда, инсульта, повторной госпитализации по поводу ОКС. Данные показатели оценивали на момент выписки (57 больных) и через 6 месяцев после выписки (42 больных) из стационара.
Безопасность процедур ЧКВ оценивалась по частоте возникновения осложнений, таких как летальный исход, развитие ангинозного статуса, массивное кровотечение из места пункции, тромбоз стента, гемоперикард, нарушения ритма и проводимости (желудочковая экстрасистолия высоких градаций по Lown, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, асистолия, АВ-блокада II-III ст.).
Результаты исследования
Результаты исследования представлены в таблице 1. В течение всего периода наблюдения за обследуемой группой пациентов не отмечено ни одного летального исхода. В одном случае у больной 68 лет, имевшей перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе и множественные факторы риска, развился острый тромбоз стента и инфаркт миокарда (1,8%). Через 6 месяцев после выписки из стационара ИМ перенесли 2 пациента (4,8%). Ни у одного из наблюдаемых больных не верифицировано нарушение мозгового кровообращения, как в период госпитализации, так и в последующие полгода наблюдения. У 3 больных в течение стационарного этапа лечения был отмечен рецидив стенокардии (5,3%), а в последующие 6 месяцев количество таких больных увеличилось до 9 человек (21,4%). После выписки из больницы в ближайшие полгода 3 пациентам потребовалась повторная госпитализация по поводу ОКС (7,1%).
Табл. 1. Частота развития (%) конечных точек у больных с ОКС, которым выполнено коронарное стентирование в остром периоде (собственные данные и результаты некоторых исследований)
Собствен- Собствен-
ные данные, ные данные, FRISC-II (n=1222) TACTICS-
Конечная точка к моменту выписки (n=57) через 6 месяцев (n=42) TIMI 18 (n=1114)
Сердечно-сосудистая смерть 0 0 2,2 1,3
Инфаркт миокарда 1,8 4,8 8,6 4,8
Инсульт 0 0 Нет данных Нет данных
Рецидив стенокардии 5,3 21,4 22,0 15,9
Повторная госпитализация по поводу ОКС - 7,1 37,0 11,0
В процессе проведения инвазивных вмешательств у больных с ОКС не зафиксировано ни одного летального исхода (таблица 2). В то же время 8 пациентам (14%) потребовалось оказание интенсивной помощи с целью купирования серьезных нарушений ритма и проводимости. У 5 больных (8,7%) во время процедуры развился ангинозный синдром различной интенсивности, который в 2 случаях потребовал применения наркотических аналгетиков. Массивное кровотечение из места пункции с развитием постгеморрагической анемии легкой степени
мы наблюдали у 2 пациентов с ИМ, которым проводился системный тромболизис. Однако степень кровопотери не требовала переливания эритроцитарной массы. Тромбоз стента развился у 2 больных (3,5%): у одного - в остром периоде заболевания, у другого - в подостром. В одном случае повторное экстренное коронарное вмешательство позволило не допустить возникновения некроза миокарда, во втором - развился инфаркт миокарда. У 1 пациента (1,8%) проведение ЧКВ осложнилось развитием гемоперикарда, что потребовало пункции и дренирования его полости.
Табл. 2. Частота развития осложнений при проведении ЧКВ у больных с ОКС (собственные данные)
Показатель Частота развития,%
Смерть 0
Развитие ангинозного статуса 8,7
Массивное кровотечение из места 3,5
пункции
Тромбоз стента 3,5
Гемоперикард 1,8
Нарушения ритма и проводимости. 14,0
Обсуждение результатов
В последние десятилетия активная коррекция модифицируемых факторов риска, внедрение стандартов диагностики и лечения ИБС в странах Западной Европы и США привела к значительному снижению сердечно-сосудистой смертности. Тем не менее, кардиальная патология до сих пор является ведущей причиной в структуре смертности в мире. Эти факты являются причиной постоянного поиска более эффективных методов улучшения профилактики и лечения патологии сердечно-сосудистой системы [1, 3, 4].
Исследование GISSI-I, ознаменовавшее собой открытие эры тромболитической терапии, показало, что применение препаратов, растворяющих интракоронар-ный тромб, позволяет значительно улучшить прогноз больных ИМ с элевацией сегмента ST на ЭКГ. Технический прогресс, результатом которого стало активное внедрение методов интервенционной кардиологии (баллонной ангиопластики и стентирования), развитие фармакологической промышленности, обеспечившее мощную медикаментозную (антикоагулянтную и анти-агрегантную) «поддержку» данным методам у больных с ОКС, позволили уменьшить частоту летальных исходов, развития ИМ и повторных обострений ИБС [6]. Отрадно, что, несмотря на объективные трудности, в нашей стране применение ЧКВ при ОКС используется все шире.
Процедуры коронарной реваскуляризации, выполненные у обследованных нами 57 больных с ОКС, ни
в одном случае не осложнились развитием летального исхода. Большинство из этих пациентов мы наблюдаем в течение более чем 6 месяцев, и случаев смерти мы также пока не фиксировали. В крупнейших многоцентровых исследованиях, в которых сравнивалась эффективность ин-вазивной и медикаментозной тактики лечения больных с ОКС - FRISC-II и TACTICS-TIMI 18 - летальный исход через 6-12 месяцев наблюдения в группе интервенционного лечения регистрировался в 2,2 % и 1,3% случаев, соответственно (таблица 1). Эти различия в сопоставлении с нашими данными, в первую очередь, объясняются различным количеством обследуемых больных.
В исследовании TACTICS-TIMI 18 были достигнуты наименьшие значения частоты развития ИМ (4,8%) у больных с ОКС не только по сравнению с группой консервативного лечения, но и в сопоставлении с группами инвазивной тактики в других исследованиях. За полгода наблюдения возникновение ИМ мы регистрировали также у 4,8% пациентов.
Как известно, в ближайшие 5 лет после одного острого атеротромботического эпизода (ИМ, инсульт) у 15-25% пациентов развивается повторное событие. В течение наблюдаемого периода времени острое нарушение мозгового кровообращения не диагностировалось ни у одного из наших пациентов.
Приблизительно у каждого пятого из обследуемых лиц в течение полгода после выписки наблюдался рецидив стенокардии, что совпадало с литературными данными. Правда, в некоторых случаях клиническая картина не вполне соответствовала стенокардии, и подтвердить ее взаимосвязь с объективными признаками ишемии миокарда (изменения сегмента ST на ЭКГ, зоны нарушения локальной сократимости при Эхо-КГ, гипоперфузии миокарда при сцинтиграфии и др.) не представлялось возможным.
Повторная госпитализация по поводу ОКС потребо-в алась лишь 7,1% об следуемых лиц, тогда как в сравнив а-емых исследованиях (особенно в FRISC-II) этот процент был значительно выше. Следует снова оговориться, что в нашем исследовании число участников было существенно меньшим, что делает сравнение оцениваемых показателей весьма условным.
Частота развития осложнений в ходе выполнения ЧКВ была небольшой, и за исключением различных аритмий, не превышала 8,7%. Все они достаточно быстро были купированы. Наиболее частой формой нарушения ритма при этом были частые желудочковые экстрасистолы, в том числе парные и неустойчивые пробежки желудочковой тахикардии. С одной стороны, они рассматриваются как предиктор неблагоприятного прогноза у больных с ОКС, однако с другой стороны, их возникновение на фоне адекватной коронарной реваскуляризации (репер-фузионные аритмии), по-видимому, может служить и косвенным критерием эффективности вмешательства. Подобные признаки повышенной эктопической активности желудочков ни в одном случае не сопровождались не-
стабильностью системной гемодинамики. Что же касается брадиаритмий, то с целью их профилактики, особенно при вмешательствах на правой коронарной артерии, в полость правого желудочка имплантировался электрод для временной кардиостимуляции, и мы также не наблюдали случаев гемодинамически значимых брадикардий.
Таким образом, в последние годы мы получаем все больше данных о преимуществах интервенционных методов лечения больных с ОКС над медикаментозными. Применение методов ЧКВ при ОКС, в том числе и в нашей стране, становится все более активным. Представляется, что прогрессирующее совершенствование техники стентирования, свойств самих стентов, комбинирования антикоагулянтной и антиагрегантной терапии «сопровождения» подобных процедур будет способствовать еще большему расширению показаний для ЧКВ у данной категории больных.
Выводы
1. Коронарное стентирование у больных с ОКС является высокоэффективным способом лечения, что подтверждается отсутствием летальных исходов и случаев развития инсультов в течение ближайших 6 месяцев наблюдения, невысокими значениями частоты развития инфарктов миокарда, рецидивов стенокардии и повторной госпитализации, сопоставимыми (а, зачастую, и меньшими) с таковыми в крупнейших многоцентровых исследованиях.
2. Процедуры чрескожных коронарных вмешательств при ОКС весьма безопасны, что характеризуется невысокой частотой развития осложнений, их кратковременностью и быстротой купирования.
Литература
1. Рекомендации по диагностике и лечению больных с острым коронарным синдромом без стойкой элевации сегмента ST // Всероссийское научное общество кардиологов, 2004.
2. Bertrand M.E., Simoons M.L. et al. Management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. // Eur Heart J. - 2002.
- Vol. 23. - P. 1809-1840
3. Van de Werf F., Ardissino D., Betriu A. et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. // Eur Heart J. - 2003.
- Vol. 24. - P. 28-66.
4. ACC/AHA Guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction. 2004.
5. Invasive compared with-non-invasive treatment in unstable coronary artery disease: FRISC II prospective randomised multicentre study. // Lancet. - 1999. - Vol. 354.
- P. 708-715.
6. Guidelines for Percutaneous Coronary Interventions // European Society of Cardiology, 2005.
