CC BY
65
Л.С. Барбараш, Э.С. Карташян, В.В. Кашталап,
С.А. Бернс*, В.И. Ганюков, С.А. Евтушенко, Г.В. Моисеенков, О.Л. Барбараш*
Клиническая значимость и распространенность «неизмененных» коронарных артерий у больных с острым коронарным синдромом
УРАМН «НИИ комплексных проблем сердечнососудистых заболеваний СО РАМН», 650002, Кемерово, Сосновый бульвар, 6
* ГОУВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства здравоохранения и социального развития», 650029, Кемерово, ул. Ворошилова, 22 А, kashvv@cardio.kem.ru
УДК 616.132.2-036.11-07 ВАК 14.01.26
Поступила в редакцию 28 сентября 2010 г.
© Л.С. Барбараш,
Э.С. Карташян, В.В. Кашталап,
СА. Бернс, В.И. Ганюков,
СА. Евтушенко,
Г.В. Моисеенков,
О.Л. Барбараш, 2011
Целью исследования поставлены ретроспективный анализ распространенности «неизмененных» коронарных артерий у больных острым коронарным синдромом (ОКС) и оценка дальнейшего прогноза заболевания. Материал и методы: за период 2006-2007 гг. выполнено 913 экстренных КАГ по поводу ОКС. Наблюдение за пациентами осуществлялось в течение 12 месяцев после госпитализации. Результаты исследования: отсутствие окклюзионно-стенотических изменений коронарных артерий выявлено у 76 (8,3%) из 913 пациентов с ОКС, среди них преобладали больные с диагнозом Q-необразующего ИМ, подтверждение диагноза биомаркерами некроза миокарда достигнуто в 22%. У пациентов с ОКС с «неизмененными» коронарными артериями выявлено благоприятное течение госпитального и годового этапов заболевания по сравнению с больными со стенозирующим атеросклерозом. Гастроэнтерологическая патология достоверно чаще выявлялась у пациентов с «неизмененными» коронарными артериями. Результаты настоящего исследования, с одной стороны, подтверждают возможность развития ИБС и, в частности, ОКС у пациентов при «неизмененных» коронарных артериях, с другой - определяют необходимость тщательного учета всех известных критериев ОКС для исключения у пациентов других причин болевого синдрома в грудной клетке. Ключевые слова: острый коронарный синдром; «неизмененные артерии».
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является в цивилизованных странах одной из основных причин смертности и потери трудоспособности лиц зрелого и пожилого возраста [1, 5]. Наиболее надежным способом диагностики стенозирую-щего атеро-склероза - основной причины ИБС - остается коронарная ангиография (КАГ) [4, 10]. Вместе с тем у 3,5-13,0% больных клинические проявления ИБС возникают на фоне нормальных или «неизмененных» коронарных артерий [6, 7].
В 1967 г. впервые появилась публикация R. Gorin и W. Likoff, которые положили начало описанию случаев стенокардии напряжения при отсутствии каких-либо коронаро-графических изменений в эпикардиальных коронарных артериях [19]. Для обозначения этого состояния в честь авторов данного исследования стали использовать термин «Gorlin - Likoff». Термин «синдром X» впервые был предложен в 1967 г. американским исследователем Н. Kemp в комментарии к статье R. Arbogast и М. Bourass, проводивших сравнительный анализ двух групп больных ИБС, одна из которых была
обозначена как группа С, а другая - как группа X. Отличительной особенностью больных группы X было отсутствие атеро-склеротических изменений при селективной коронарографии, несмотря на наличие стенокардии напряжения, и электрокардиографических признаков ишемии миокарда при выполнении нагрузочных проб [16, 17].
По мере дальнейшего изучения данной патологии с выявлением нарушений внут-римиокардиальной микроциркуляции было предложено использовать термин «микрососудистая стенокардия», который нашел применение в специализированных клиниках стран Западной Европы [15]. Однако ввиду неясности и неопределенности этио-патогенетической сущности ИБС с ангио-графически «неизмененными» коронарными артериями термин «синдром X», по мнению многих исследователей [1, 4, 13, 14], наиболее удачен; он широко используется в кардиологической и кардиохирур-гической практике России и США [4, 5, 13].
Особую клиническую значимость представляет наличие неизмененных коронарных сосудов, выявленное по результатам экстрен-
ной КАГ у пациентов, госпитализированных по поводу обострения ИБС - острого коронарного синдрома (ОКС) [5].
В клинике Кузбасского кардиологического центра (ККЦ, г. Кемерово) с 2004 по 2008 гг. значительно возросло количество эндоваскулярных вмешательств при ОКС: с 30 случаев в 2004 г. до более чем 600 в 2008 г., что сочеталось со снижением показателя госпитальной летальности при ОКС на 19% [2]. Широкое использование КАГ при ОКС позволило прийти к выводу о наличии пациентов с непораженными коронарными артериями при данной патологии. Безусловно, среди пациентов с непораженными коронарными артериями имеются как больные ИБС, так и те, у кого предварительный диагноз коронарной болезни сердца требует дальнейшего уточнения. В связи с этим целью настоящего исследования явился ретроспективный анализ результатов КАГ и прогноз у больных с ОКС.
материал и методы
В Кузбасском кардиологическом центре за двухлетний период 2006-2007 гг. в отделении рентгенохи-рургических методов диагностики и лечения выполнено 913 чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) по поводу ОКС. Клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 1.
Включение всех пациентов в настоящее исследование осуществлялось после подписания ими информированного согласия участника исследования. Протокол и дизайн исследования были предварительно одобрены Локальным этическим комитетом учреждения.
Коронароангиография выполнялась по стандартной методике Джадкинса. Исследования проводились на ангиографических установках Coroscop фирмы Siеmens (ФРГ) и Innova-3100 фирмы GE (США). Все рентгенохи-рурги учреждения имеют достаточный опыт выполнения плановых ЧКВ и дежурят в условиях круглосуточно
работающей рентген-операционной ККЦ. Коронарный кровоток у всех пациентов оценивался по классификации TIMI [13]. Временной интервал после поступления в приемное отделение ККЦ до проведения экстренной КАГ традиционно определялся как время «дверь-баллон», его значение по результатам настоящего исследования составило 45,3±15,5 мин.
Наблюдение за пациентами осуществлялось в течение госпитализации по поводу ОКС и 12 последующих месяцев. В госпитальном периоде оценивалось наличие у пациентов осложнений острого периода инфаркта миокарда, включая механические и аритмические осложнения (сердечная недостаточность, жизнеугрожающие нарушения ритма, нестабильная стенокардия). Через 12 месяцев наблюдения оценивалось наличие у пациента «конечных точек», включая смерть (кардиальная и некардиальная); повторные госпитализации по поводу повторных инфарктов миокарда, нестабильной стенокардии и жизнеугро-жающих нарушений ритма; сердечную недостаточность и стенокардию высоких функциональных классов (III-IV).
Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью стандартного пакета статистических программ Statistica for Windows 6.0 (Stat Soft, USA). Использовались в основном непараметрические критерии сравнения выборок (U-критерий Манна - Уитни). Результаты представлены как М (медиана) ± s (стандартное отклонение).
результаты
По результатам проведенных экстренных КАГ отсутствие окклюзионно-стенотических изменений коронарных артерий выявлено у 76 (8,3%) из 913 пациентов с ОКС. Для уточнения структуры диагнозов ОКС и стратификации пациентов больные с непораженными коронарными артериями были ретроспективно разделены на три группы. Пациенты первой группы (n = 14; 18,4%) были госпитализированы с предварительным диагнозом
Таблица 1
Клиническая характеристика пациентов с ОКС (n = 913)
Возраст, лет 67,4±2,9
Женщины 293 (32%)
Артериальная гипертензия 734 (80,4%)
Сахарный диабет 390 (42,7%)
Дислипидемия 675 (73,9%)
Курящие 698 (76,4%)
Постинфарктный кардиосклероз 124 (13,6%)
Предшествующие чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) 217 (23,8%)
Предшествующее коронарное шунтирование (КШ) 55 (6,02%)
Периферический атеросклероз 127 (13,9%)
Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в анамнезе 48 (5,25%)
Гастроэнтерологическая патология (хронический гастродуоденит,
язвенная болезнь, хронический холецистит, хронический панкре- 134 (14,6%)
атит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь)
ОКС со стойким подъемом сегмента ST по ЭКГ. Только у 4 из 14 пациентов данной группы наличие ИМ подтверждалось повышением уровня кардиоспецифических биомаркеров. Остальные 62 пациента были отнесены к группе больных ОКС без стойкого подъема сегмента ST по ЭКГ, включая О-необразующий ИМ (п = 46; 60,5%) и нестабильную стенокардию (п = 16; 21,1%). Безусловно, выявление «неизменных» коронарных артерий не означает отсутствия возможности развития у такого рода пациентов ИМ, в том числе с элевацией сегмента ST. Однако установлено, что среди пациентов с ОКС и «не пораженными» атеросклерозом коронарными артериями преобладали больные с госпитальным диагнозом О-необразующего ИМ, а подтверждение диагноза биомаркерами некроза миокарда выявлено только у 10 (22%) из 46 пациентов.
Среди больных с измененными коронарными артериями (п = 837) преобладали пациенты с ИМ со стойким подъемом сегмента ST (п = 461, 55%), меньшее число случаев приходилось на О-необразующий ИМ (п = 225, 27%) и нестабильную стенокардию (п = 151, 18%).
К сожалению, в клинической практике основным критерием диагноза ИМ без зубца О является сочетание клиники и изменений на ЭКГ, а подтверждение теста на биомаркеры некроза миокарда игнорируется. Вместе с тем строгое соблюдение рекомендаций могло бы изменить структуру диагнозов при ОКС в сторону уменьшения количества инфарктов миокарда, в том числе с «неизмененными» коронарными артериями.
Сравнительная клиническая характеристика пациентов с ОКС с выявленными окклюзионно-стенотическими изменениями коронарных артерий и без таковых представлена в табл. 2. Выяснено, что у пациентов с ОКС с измененными коронарными артериями достоверно чаще
выявлялись сахарный диабет (p = 0,000), дислипидемия (p = 0,000), предшествующие плановые эндоваскуляр-ные и шунтирующие вмешательства на коронарных сосудах (p = 0,003 и 0,04) и верифицированный атеросклероз другой локализации (p = 0,01). В то же время сопутствующая гастроэнтерологическая патология достоверно чаще выявлялась как анамнестически, так и клинически у пациентов с «непораженными» коронарными артериями. Данный факт может определять интенсивность и частоту «некоронарогенного» болевого синдрома в грудной клетке у такого рода больных, а при соответствующих изменениях ЭКГ определить решение врача стратифицировать такого пациента в группу ОКС высокого риска и провести экстренную КАГ даже при отсутствии «позитивных» результатов кардиомаркеров.
При анализе коронарограмм у пациентов с «неизмененными» коронарными артериями ретроспективно были выявлены следующие «особенности» коронарного статуса: извитость коронарных артерий у 67 (88,2%) больных; замедление коронарного кровотока - у 64 (84,2%) пациентов; состояние после стентирования без тромбозов и рес-тенозов стентов с кровотоком TIMI III у 5 (6,6%) пациентов.
У пациентов с ОКС без значимых окклюзионно-стеноти-ческих изменений выявлено благоприятное течение госпитального этапа заболевания. У всех 76 больных отсутствовали осложнения ОКС, в том числе госпитальная летальность. В то же время как у пациентов с измененными коронарными артериями госпитальная летальность в целом при всех ОКС составила 5,3% (n = 45), (p = 0,004).
В течение последующих 12 мес. наблюдения ни у одного из 76 пациентов с «неизмененными» коронарными артериями не был подвергнут сомнению диагноз ИБС, все они получали соответствующую коронароактивную, антит-
Таблица 2
Сравнительная характеристика пациентов с ОКС в зависимости от наличия коронарного атеросклероза
Показатели
ОКС с пораженными
сосудами
(n = 837)
ОКС с «непораженными» сосудами (n = 76)
Женщины 260 (31,1%) 33 (43,5%) 0,1
Артериальная гипертензия 658 (78,6%) 76 (100%) 0,1
Сахарный диабет 385 (45,99%) 5 (6,6%) 0,000
Дислипидемия 663 (79,2%) 12 (15,8%) 0,000
Курящие 631 (75,4%) 67 (86%) 0,4
Постинфарктный кардиосклероз 117 (13,97%) 7 (9,2 %) 0,3
Предшествующие чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) 212 (25,3%) 5 (6,6 % ) 0,003
Предшествующее коронарное шунтирование (КШ) 55 (6,6%) 0 (0%) 0,04
Периферический атеросклероз 125 (14,9%) 2 (2,6%) 0,01
Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) 44 (5,3%) 4 (5,3%) 0,7
р
Гастроэнтерологическая патология (хроничес-
кий гастродуоденит, язвенная болезнь, хрони- 115 (13,7%) 19 (25%) 0,04
ческий холецистит, хронический панкреатит, гас-
троэзофагеальная рефлюксная болезнь
ромбоцитарную терапию. В течение года после перенесенного ОКС у пациентов этой группы не было смертельных исходов, госпитализаций по поводу нестабильной стенокардии и повторного инфаркта миокарда, что подтверждает мнение ряда авторов [10, 16] о более благоприятном течении вероятной ИБС у пациентов с «непораженными» коронарными сосудами и, кроме того, заставляет сомневаться в объективности выставленного в лечебном учреждении диагноза ИБС. У 56 (73,7%) больных данной группы сохранялись приступы стенокардии высоких (III-IV) функциональных классов, однако наличие коронарной недостаточности на амбулаторном этапе было подтверждено результатами суточного мониторинга ЭКГ и нагрузочными пробами (велоэргометрия, тредмил-тест) лишь у 15 (20%) из 76 пациентов. Именно у этих пациентов можно предполагать наличие истинного синдрома Х. У 19 (25%) больных по итогам годичного наблюдения полностью отсутствовали жалобы на наличие коронарной недостаточности, однако сохранялись различные гастроэнтерологические жалобы (диспепсия, синдром боли в грудной клетке, связанный с приемом пищи).
Вместе с тем среди пациентов с поражением коронарных артерий достоверно чаще выявлялся неблагоприятный отдаленный исход: у 22 (2,6%) в течение года наблюдения развились рецидивы ИМ; ранние тромбозы стентов осложнили течение заболевания у 11 (1,1%) пациентов, летальные исходы зарегистрированы у 42 пациентов (5%, р = 0,05).
обсуждение
По данным зарубежных авторов [18, 19], типичный ише-мический болевой синдром в грудной клетке, ассоциированный с повышением уровня кардиоспецифических ферментов и сопровождающийся отсутствием гемоди-намически значимых окклюзионно-стенотических изменений коронарных сосудов, встречается в клинической практике достаточно часто. Так, по результатам недавно опубликованного крупного американского регистра пациентов с ОКС CRUSADE, объединившего результаты 38301 коронароангиографии из 465 лечебных центров, частота выявления непораженных коронарных артерий у этих пациентов составляет 9% [20]. По данным других авторов этот показатель у пациентов с ОКС находится в пределах 1-12% [7, 18]. По результатам настоящего исследования, при выборе ранней инвазивной стратегии лечения больных с ОКС окклюзионно-стенотические поражения коронарного русла не выявляются в 8,3% случаев (n = 76).
Результаты регистра CRUSADE позволили выявить наиболее значимые предикторы непораженных коронарных артерий, среди которых выделены: молодой возраст пациента с ОКС (35-50 лет); женский пол и курение (возможно, провоцирующее спастические изменения коронарных артерий). Госпитальная летальность среди таких пациентов по результатам регистра CRUSADE составила 0,65%, что подтверждает их более благоприятный
ранний прогноз, по сравнению с пациентами с наличием окклюзионно-стенотических изменений коронарных артерий. Результаты настоящего исследования подтверждают данные регистра CRUSADE. Так, пациенты с ОКС и непораженными коронарными сосудами оказались несколько моложе пациентов с наличием стенози-рующего атеросклероза, большинство из них много лет курили. Летальность и годичная смертность больных с ОКС и непораженными сосудами по результатам настоящего исследования составила 0%, что также подтверждает данные регистра CRUSADE. Результаты настоящего исследования не подтвердили значимости фактора женского пола в отношении предикции «непораженных» коронарных артерий, однако это может объясняться в целом меньшим числом женщин, которым проводилась экстренная КАГ, по сравнению с числом мужчин.
Предполагаемым субстратом возникновения острого коронарного события у пациентов без окклюзионно-сте-нотических изменений венечных артерий может быть наличие извитости коронарных артерий и замедление скорости контрастированного коронарного кровотока, что в последнее время расценивается некоторыми авторами как проявления гипертонического сердца [9], или синдрома Х [7], однако эти предположения требуют дальнейшего подтверждения. Наличие истинного синдрома Х объясняет коронарную недостаточность только у 20% (n = 15) больных ОКС с «непораженными» коронарными артериями, участвовавших в настоящем исследовании.
Предложены многочисленные теории, пытающиеся объяснить патогенез синдрома Х. Наиболее распространенными среди них являются предполагающие участие сниженной миокардиальной перфузии на уровне микроциркуляторного русла и дисфункции эндотелия с нарушением выработки оксида азота.
В последние годы появились сообщения о тесной связи синдрома Х и различных гастроэнтерологических нарушений, в частности гастроэзофагеальной рефлюкс-ной болезни (ГЭРБ) [1, 14]. Некоторые авторы рассматривают синдром Х как внепищеводное проявление ГЭРБ [3, 14], указывая на благоприятный ранний и поздний прогноз у таких пациентов и ставя под сомнение наличие ИБС при синдроме Х, что делает особенно актуальной необходимость тщательного сбора анамнеза и визуализации проявлений ИБС у этой группы пациентов.
В большинстве работ, изучающих пациентов с синдромом Х, отмечается благоприятный прогноз. Выживаемость таких пациентов значительно выше, чем у больных со стабильным течением стенокардии и измененными коронарными артериями [11, 16]. По данным M.M. Papanicolaou et al. [8], пятилетняя выживаемость больных с синдромом Х составила 99%, а десятилетняя - 98%.
Результаты настоящего исследования подтверждают высокую распространенность гастроэнтерологической пато-
логии среди пациентов с ОКС и непораженными коронарными сосудами - до 25%, что достоверно (р = 0,04) отличается от распространенности таковой среди больных с пораженными коронарными сосудами. Вероятно, взаимосвязь синдрома Х и различных форм гастроэнтерологической патологии требует дальнейших изучений. Достоверно отличалась распространенность и основных факторов риска ИБС у пациентов в зависимости от наличия коронарного атеросклероза - дислипиде-мии, сахарного диабета. Достоверно реже у пациентов с непораженными сосудами выполнялись предшествующие процедуры реваскуляризаций (ЧКВ и КШ) и выявлялись признаки периферического атеросклероза.
Тем не менее в реальной клинической практике на этапе приемного отделения «инвазивной» кардиологической клиники, вся деятельность которого ориентирована на максимальное сокращение времени «дверь-баллон», можно с уверенностью говорить и о гипердиагностике ОКС. При первичной врачебной оценке данной группы пациентов у врачей приемного отделения нередко возникают как объективные трудности (невозможность проведения ряда диагностических процедур), так и неправильная интерпретация критериев ОКС. Вполне допустимой представляется госпитализация таких пациентов в блок интенсивной терапии для дообследования с использованием необходимых диагностических лабораторно-инс-трументальных возможностей стационара. Вполне обоснованная тактика максимального сокращения на этапе приемного отделения временного интервала «дверь-баллон» для больных с ОКС со стойкой элевацией сегмента ST, основанная на результатах многочисленных многоцентровых международных исследований [12], для пациентов с ОКС без стойкой элевации сегмента ST при игнорировании таких критериев, как характер болевого синдрома в грудной клетке и повышение биомаркеров некроза миокарда, может приводить к увеличению числа КАГ без последующего вмешательства. Помимо необоснованного назначения дорогостоящего инвазивного исследования пациенту без должных показаний, имеется опасность развития жизне-угрожающих осложнений самого вмешательства.
Кроме того, данные проведенного анализа позволяют утверждать, что у пациентов с предполагаемым обострением ИБС и «неизмененными» коронарными сосудами в течение госпитального этапа необходимо максимально объективизировать наличие коронарной болезни сердца, исключив другие возможные причины болей в грудной клетке (патология желудочно-кишечного тракта). Абсолютно показано максимально широкое применение неинвазивных диагностических нагрузочных проб (вело-эргометрия, тредмил-тест). Ряд авторов указывают на необходимость более широкого применения внутрико-ронарного ультразвукового исследования у данной категории пациентов [10, 16], однако проведение этого исследования в отечественных клиниках пока ограниченно.
Таким образом, выбор максимально ранней «инвазивной» стратегии лечения у больных ОКС более чем в восьми процентах случаев приводит к отказу от проведения ЧКВ вследствие наличия «неизмененных» коронарных артерий. Отсутствие атеросклеротического поражения коронарных сосудов у пациентов с ОКС ассоциируется с благоприятным прогнозом заболевания. Предполагаемые причины распространенности такого феномена являются как объективными (наличие у пациента истинного синдрома Х), так и субъективными (диагностические ошибки). Результаты настоящего исследования, с одной стороны, подтверждают возможность развития ИБС и, в частности, ОКС у пациентов при «неизмененных» коронарных артериях, с другой - определяют необходимость тщательного учета всех известных критериев ОКС для исключения у пациентов других причин синдрома боли в грудной клетке.
список литературы
1. Алексеева О.П., Долбим И.В. // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2003. Т. 6. С. 13-19.
2. Барбараш Л.С., Артамонова Г.В., Макаров С.А. Инновационная модель организации специализированной помощи при болезнях системы кровообращения. Кемерово, 2008. 168 с.
3. Бектаева P.P. Недостаточность кардии в клинике внутренних болезней (патогенез, особенности клинического течения, дифференцированная терапия): автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 1991. 45 с.
4. Беленков Ю.Н., Савченко А.П., Матчин Ю.Г. // Сердце. 2004. Т. 1. Т. 6. С. 256-268.
5. Бокерия Л. А., Бузиашвили Ю. И., Работников В. С. и др. Острый коронарный синдром. Возможности диагностики и лечения. М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2004. 286 с.
6. Григорьянц Р.А. Особенности клиники и течения ишемической болезни сердца у лиц с неизмененными по данным ангиографии коронарными артериями: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 1983. 23 с.
7. Кактурский Л.В. Внезапная сердечная смерть (клиническая морфология). М., 2000. 127 с.
8. Лавлинская Н.Н., Зыбина И.И., Шанин В.Ю. и др. // Медицинский академический журнал. 2003. Т. 3. Т. 2. С. 74-79.
9. Осипов А.И., Байтингер В.Ф., Сотников А.А. Внезапная сердечная смерть (причины и профилактика). Томск. 2004. 116 с.
10. Честухин В.В., Павлов Н.А., Миронков А.Б. Инвазивная диагностика и интервенционное лечение ИБС: современное состояние с точки зрения доказательной медицины. М.: Принт-Ателье, 2006. 192 с.
11. Широких Ю.В., Кузнецов С.И., Шаповалов Н.В. // Вестник интенсивной терапии. 2008. Т. 1. С. 7-11.
12. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST-elevation myocardial infarction: A Report of American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients with Acute Myocardial Infarction). Circulation. 2004. V. 110. P. 82-292.
13. ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline update for percutaneous coronary intervention // J. Am. Coll. Cardiol. 2006. V. 47. P. 1-121.
14. Borjesson M., Albertson P., Dellborg M. et al. // J. Cardiol. 1998. V. 82. P. 1187-1191.
15. Bugiardini R., Borghi A., Biagetti L. et al. // Amer. J. Cardiol. 1989.
V. 63. P. 286-290.
16. Cannon R.O., Cattau E.L, Yarshe P.N. et al. // Amer. J. Med. 1990. V. 88. P. 217.
17. Kemp H.J., Elliot W.C., Gorlin R. // Tras. Ass. Am. Physicians. 1967. V. 80. P. 59-70.
18. Klein L.W. // Am. Heart J. 2006. V. 8. P. 607-611.
19. Linkoff W., Segal B.L., Kasparin H. // N. Engl. J. Med. 1967. V. 276. P. 1063-1066.
20. Patel M.R., Chen A.Y., Peterson E.D. // Am. Heart J. 2006. V. 152. P. 1432-1145.
Барбараш Леонид Семенович - доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН, директор НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН (Кемерово).
Карташян Эдвард Степанович - врач-рентгенохирург отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН (Кемерово).
Кашталап Василий Васильевич - кандидат медицинских наук, заведующий лабораторией патофизиологии мультифокального атеросклероза НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН (Кемерово).
Бернс Светлана Александровна - доктор медицинских наук, профессор кафедры кардиологии и сердечнососудистой хирургии ГОУВПО «Кемеровская государственная медицинская академия», заместитель директора по научной и лечебной работе НИИ комплексных проблем сердечнососудистых заболеваний СО РАМН (Кемерово).
Ганюков Владимир Иванович - доктор медицинских наук, заведующий лабораторией рентгеноэндоваскулярных методов диагностики и лечения НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН (Кемерово).
Евтушенко Станислав Александрович - кандидат медицинских наук, заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН (Кемерово).
Моисеенков Геннадий Владимирович - кандидат медицинских наук, главный врач НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН (Кемерово).
Барбараш Ольга Леонидовна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой кардиологии и сердечнососудистой хирургии ГОУВПО«Кемеровская государственная медицинская академия».
