CC BY
32
УДК 616.441-006.03-053.9
ЧРЕСКОЖНАЯ СКЛЕРОЗИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ ЭТАНОЛОМ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
А.Н. Барсуков, М.Ю. Самодурова
Смоленская государственная медицинская академия, Балтийский военный госпиталь
Чрескожная склерозирующая терапия этанолом доброкачественных узловых образовании щитовидной железы у пожилых является щадящей альтернативой хирургическому методу лечения. Прогностически благоприятными признаками высокой эффективности склерозирующей терапии являются: короткий (менее 4—5 лет) анамнез, выявляемый при УЗИ гипоэхогенный характер солидных образований, небольшая (менее 1,5—2 мм) толщина капсулы, отсутствие кальцинатов. При значительном объеме образований (более 30 мл) радикальная этаноловая деструкция трудоемка из-за большого числа сеансов склеротерапии. Поэтому у пациентов старше 60 лет с очаговыми образованиями объемом более 30—40 мл целесообразна паллиативная склерозирующая терапия: редукция крупных узлов на 20-40% устраняет симптомы компрессии органов шеи, позволяет избежать оперативного вмешательства. При рецидиве роста узлов возможны повторные курсы склеротерапии этанолом.
Ключевые слова: щитовидная железа, доброкачественные образования, склеротерапия, пожилые
Key words: thyroid gland, benign tumor, sclerotherapy, aged
Предложенная T. Livraghi и соавт. в 1990 г. [10] чрескожная склерозирующая терапия этанолом как метод лечения токсической аденомы щитовидной железы достаточно быстро получила признание и в настоящее время широко используется как альтернатива хирургическому вмешательству при доброкачественных узловых образованиях этого органа. Положительными сторонами метода являются: сохранение здоровой тиреоидной ткани, хорошая переносимость больными процедуры при ее корректной технике, высокая эффективность и малая вероятность осложнений [1—11]. Указанные особен-
ности очень привлекательны при использовании метода у пациентов пожилого и старческого возраста с низким потенциалом здоровья и высоким операционным риском. Наличие нескольких сопутствующих заболеваний, нередко более значительно, чем тиреоидная патология, ухудшающих самочувствие данных пациентов, является основой для использования менее травматичных нехирургических методов лечения.
Рекомендации различных авторов, сообщающих о своем опыте лечения доброкачественных образований щитовидной желеы, значительно отличаются по показаниям к склеротерапии, по-
лученному эффекту, технике процедуры. Мы акцентируем внимание на особенностях лечения указанным способом пожилых лиц, так как они не отражены ни в одной из известных нам работ.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
С февраля 1995 г. склеротерапия использована нами у 792 больных с заболеваниями щитовидной железы. Среди них — 133 пациента (16,8%) пожилого и старческого возраста (11 мужчин и 122 женщины). В данной работе проанализированы результаты лечения доброкачественных образований железы у 118 лиц со сроком наблюдения не менее 12 мес (максимальный — 10 лет). Преобладали лица с первичными солитарными образованиями (п = 46): коллоидными узлами (п = 37) и аденомой (п = 9); многоузловым зобом (п = 34). С рецидивным узловым зобом — 24 пациента и 14 — с диффузно-узловым (табл. 1).
С учетом внутренней структуры образований щитовидной железы, подвергавшихся склеротерапии, и полученных результатов отчетливо выделялись три группы: 1-я — 20 пациентов с простой кистой; 2-я — 35 больных с кистозной дегенерацией узлов; 3-я — 45 пациентов с солидными узловыми образованиями железы.
Все пациенты подвергались исследованиям стандартного набора: осмотр, УЗИ, определение тире-оидного гормона, антитела к микросомальной фракции тиреоцитов, тонкоигольная аспирационная биопсия, сцинтиграфия железы при подозрении на автономно функционирующий узел или аденому, рентгенологическое исследование с контрастированием пищевода при симптомах механического сдав-ления органов шеи, ЭКГ и профиль АД.
Непременным условием для проведения сеанса склеротерапии являлись: благоприятный цитологический анализ, наличие четких ровных контуров образования, АД не выше 160/100 мм рт. ст., эути-
Таблица 1
Структура заболеваний щитовидной железы у пожилых пациентов
Диагноз Количество случаев, %
1. Первич. узл. коллоидный эутир. зоб 37 (31,4)
2. Аденома 9 (7,6)
З.Многоузловой зоб 34 (28,8)
4. Рецидивный узловой зоб 24 (20,3)
5. Диффузно-узловой зоб 14 (11,9)
Итого 118 (100)
реоидное состояние и удовлетворительное самочувствие пациента.
Склерозирующая терапия проводилась без анестезии в положении пациента лежа на спине с валиком под шею или лопаточную область с запрокинутой кзади головой. Узловое образование после обработки кожной поверхности шеи спиртом фиксировалось пальцами левой руки. Стандартной одноразовой иглой размером 0,7 х 40 мм (22С) производилась пункция узла. Если получали коллоид, то удаляли его полностью, вводили в кистозную полость 96% этанол в объеме 1—3 мл, который извлекали через 1—2 мин. Если инсталлировали этанол в солидное образование, то в одну зону очага вводили не более 1 мл. Иглу извлекали и повторяли инстилляцию в соседний участок узловой паренхимы. За один сеанс даже в крупные узлы (объем >20 мл) опасно вводить более 3—4 мл этанола — возможно развитие выраженной воспалительной реакции, особенно если узел расположен не интратиреоидно, а под фасцией, покрывающей железу. Общий объем этанола, введенного в узловое образование за один сеанс, не должен превышать 20—30% объема узла. В противном случае этанол будет просачиваться через капсулу образования, повреждая интактную ти-реоидную ткань.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Основной причиной обращения пациентов старше 60 лет был первичный узловой коллоидный эутиреоидный зоб 1111У степени с явлениями компрессии органов шеи.
Отличительными особенностями клинических проявлений первичного узлового зоба у пациентов пожилого возраста были: большой размер образований щитовидной железы (от 12,7 мл до 162,8 мл; средний объем — 41,2 мл), очень длительный анамнез болезни (от 3—4 до 47 лет). У мужчин объем узлов (от 25,5 мл до 162,8 мл; средний — 68,7 мл) был заметно большим в сравнении с женской группой (от 12,7 мл до 85 мл; средний — 34,7 мл).
Объем узлов при рецидивном зобе был значительно меньше и составлял в среднем 14,3 мл (от 2,5 мл до 46 мл). Ультрасонографическая характеристика узловых образований также существенно различалась. Большая часть солидных узлов при рецидивном зобе были гипо-, реже изоэхогенны. В то же время солидные узлы при первичном заболевании, как правило, были гиперэхогенны. Это, на наш взгляд, в основном и определяло различия в эффективности скле-
ротерапии при первичном и рецидивном узловом зобе у пожилых.
Редукция рецидивные образований после склеротерапии значительно заметней — с 14,3 мл до 5,2 (36,4% от первоначального объема). При первичном зобе — 57,5%. Столь существенная разница связана с тем, что гиперэхогенные узлы редуцируются в значительно меньшей степени в сравнении с гипоэхогенными образованиями (табл. 2).
Существенным фактором является также более настойчивое желание пациентов с рецидивным зобом избежать оперативного вмешательства, используя альтернативные методы терапии, в том числе склерозирующей.
Задачей склеротерапии при токсическом автономном узле являлось полное подавление его функциональной активности, что контролировалось повторной сканограммой железы. «Горячий» узел становился «холодным». Объем автономных узлов колебался от 6,1 до 14,2 мл. Для подавления активности требовалось от 5,5 до 11,8 мл этанола, который инсталлировали с интервалом в 1—2 недели. В среднем — 0,85 мл/мл.
Количество сеансов склерозирующей терапии, объём этанола в зависимости от первоначального размера образования щитовидной железы
При меньшем количестве спирта активность узла не подавлялась полностью.
Склерозирующая терапия не изменяет тире-оидный статус пациентов, если объектом воздействия является «холодный» узел. Поэтому при первичном узловом коллоидном зобе после курса этой терапии ни в одном из наблюдаемых нами клинических случаев не пришлось назначать или изменять гормональную терапию.
При рецидиве узлового коллоидного зоба нередко узловая ткань активно продуцирует тире-оидные гормоны («горячие» и «теплые» узлы). Поэтому после курса склеротерапии развивается гипотиреоз, требующий заместительной гормональной коррекции. Среди 21 пациента с рецидивным зобом гипотиреоз после курса скле-ротерапии был выявлен у 8 пациентов (38,1%), 4 из них получали заместительную гормональную терапию уже до склерозирующего лечения. После курса склерозирущецй терапии доза Ь-ти-роксина была увеличена на 25—125 мкг. Иногда рецидивный узел служит единственным источником тиреоидных гормонов, что требует особенно тщательной коррекции заместительной гормонотерапии, так как склеротерапия приводит к гибели всех или большей части тиреоци-тов. Подобное мы наблюдали у 2 женщин 64 и 76 лет, перенесших по два оперативных вмешательства на щитовидной железе.
С ростом узловых образований увеличивается объем использованного этанола и количество сеансов склеротерапии, необходимых для достижения стойкой редукции узлов (табл. 3).
При этом прослеживается тенденция к уменьшению количества этанола, вводимого на единицу объема узловой ткани. В то же время известно, что для стойкого эффекта необходима инстилляция не менее 0,5 мл этанола/мл тире-оидной паренхимы [8,11].
Анализ приведенных в таблице данный: показывает, что при солидных узлах объемом более 40 мл весьма мало шансов провести тотальную инфильтрацию ткани новообразований этанолом. Для этого требуется большое количество процедур (более 10), что утомительно для пациентов. И даже инстиллировав 20—40 мл этанола, нельзя быть уверенным в полной гибели эпителиальных элементов узла. Гистологическое исследование двух узлов объемом 52 и 76 мл, удаленных после курсов склерозирующей терапии с инстилляцией 19,5 и 24 мл этанола со-
Первоначальный V образования Среднее количество сеансов Суммарный средний V введенного этанола, мл V этанола/ V образования, %
До 10 мл (п = 8) 2,9 2,8 69,3
> 10 мл < 20 мл 5,2 7,9 62,7
(п = 18)
> 20 мл < 40 мл 9,2 16,6 41,2
(п = 15)
> 40 мл < 70 мл 10,6 19,7 27,2
(п = 13)
> 70 мл (п = 5) 12,3 24,5 24,1
Таблица 2
Эффективность склеротерапии в зависимости от ультрасонографической характеристики солидных образований щитовидной железы
Эхогенность Объем образо- Степень
вания, мл редукции, %
Гипоэхогенные (п = 22) 8,6 31,5
Изоэхогенные (п = 12) 11,4 39,6
Гиперэхогенные (п = 11) 41,1 62,8
Таблица 3
ответственно, показало, что среди обширных полей фиброзной ткани встречаются островки сохранивших жизнеспособность тиреоцитов. Указанные двое пациентов были оперированы в связи с малым эффектом склерозирующей терапии: редукция образований по данным УЗИ составила 11,2 и 14,7%. Симптомы компрессии органов шеи у них не были устранены полностью. Однако в большинстве случаев даже при меньшем относительном объеме этанола, введенного в узлы, последние редуцировались на 17,3—73,1%. Это приводило к полному исчезновению дискомфорта, признаков компрессии окружающих тканей.
В этой связи мы предлагаем ввести понятия «радикальной» и «паллиативной» склерозирую-щей терапии. Склерозирующая терапия считается радикальной в том случае, если все эпителиальные элементы патологического очага погибли и замещены фиброзной тканью. Для увеличения эффективности имеет значение не только количество инстиллированного этанола, но и методика введения. Более эффективно введение в несколько близко расположенных участков образования по 0,3—1 мл этанола, чем в одну точку 2—3 мл. Дело в том, что наличие стромы и различия в плотности узловой ткани создают предпосылки для неравномерной инфильтрации паренхимы патологического образования. Если часть эпителиальных клеток узла сохранили жизнеспособность, существует вероятность рецидива за счет пролиферации сохранившихся клеток, такое лечение будет паллиативным. Для сдерживания продолжающейся пролиферации сохранившихся тиреоцитов рекомендуется длительный прием тиреоидных гормонов или повторные курсы склерозирую-щей терапии.
Для уменьшения количества сеансов терапии и суммарного объема используемого этанола мы предлагаем вводить последний не еженедельно, как рекомендуют большинство авторов, а раз в 3—4 недели. Проведенные нами эксперименты на животных и исследования удаленных после курса склеротерапии образований щитовидной железы показали, что в эти сроки погибшая эпителиальная ткань замещается фиброзной, введение этанола в которую затруднительно из-за ее высокой плотности. Таким образом, этанол инфильтрирует лишь сохранившуюся эпителиальную ткань образования, т. е. расхо-
дуется наиболее эффективно. Если проводить склеротерапию по описанной выше методике, то расход этанола для достижения одинаковой степени редукции узлов сокращается на 25—30% в сравнении с еженедельными сеансами. При узловых образованиях объемом более 30 мл возможна инстилляция этанола в несколько удаленных друг от друга зон узла. И если в одну зону нежелательно введение более 2 мл этанола, то суммарный безопасный объем инъекций в несколько участков может достигать 3—4 мл.
Клинический пример: паллиативная склеро-терапия загрудинно расположенного узлового коллоидного зоба больших размеров.
Больной К., 80 лет, обратился с жалобами на выраженную одышку, чувство стеснения в области шеи, впервые появившиеся около 3 лет назад.
При осмотре: гиперстенического телосложения, избыточного питания пациент передвигается, опираясь на костыль. Обращает внимание некоторая синюшность и одутловатость лица. Отчетливо выделяются набухшие вены шеи. При пальпации в момент глотания в левой надключичной области определяется верхний полюс узла плотноэластической консистенции диаметром до 6 см.
УЗИ: объем правой доли — 8,6 мл, без очаговых образований. объем левой доли — 162,7 мл. В нижней трети левой доли железы визуализируется узловое образование с гипоэхогенным ободком неоднородной структуры 57,1 х 52,8х 76,6мм. Имеет обильное кровоснабжениие.
При дважды произведенной тонкоигольной ас-пирационной биопсии цитологическое заключение: умеренно пролиферирующий коллоидный зоб.
Данные компьютерной томографии объясняют причину одышки у пациента: просвет трахеи уменьшен на 70—80% (рис. 1) за счет сдавления растущим тиреоидным узлом, смещающим трахею вправо.
Пациент был госпитализирован в отделение торакальной хирургии для дообследования и возможного оперативного лечения. Но в связи с наличием
Рис. 1. Компьютерная томограмма больного К. до начала склеротерапии.
Рис. 2. Компьютерная томограмма больного К. после курса склеротерапии.
множества сопутствующих заболеваний (ИБС, мерцательная аритмия, эмфизема легких) и чрезвычайно высоким риском оперативного вмешательства решено провести курс склерозирующей терапии.
С интервалом в 2—3 недели длинной иглой производились инстилляции этанола по 2—3,5 мл за сеанс. После 3 инъекций пациент отметил заметное улучшение дыхания. После 9-й пациент самостоятельно поднялся на 9-й этаж. От продолжения терапии отказался. Всего за 5 мес инстиллировано 21,5 мл этилового спирта. Объем левой доли уменьшился до 123,8 мл (рис. 2).
Данный пример красноречиво показывает основное преимущество склеротерапии у пожилых: щадящий характер лечения. Практически к использованию данного метода у лиц пожилого возраста нет соматических противопоказаний. Его прекрасно переносят даже пациенты, общее состояние которых оценивается как тяжелое.
Таким образом, склерозирующая терапия этанолом доброкачественных образований щитовидной железы у пожилых является эффективным щадящим методом лечения. Особенностью его является многократность сеансов терапии, относительно слабая редукция при гиперэхогенных узловых образованиях, так как паренхима их уже содержит значительное коли-
чество фиброзной ткани. В связи с поздним обращением пожилых пациентов и большим размером узловых образований склеротерапия у лиц этой группы редко бывает радикальной. Однако уменьшение объема узлов на 25—40% достаточно для исчезновения симптомов компрессии органов шеи.
ЛИТЕРАТУРА
1. Александров Ю.К., Могутов М.С., Крюкова H.A., Сихарулидзе Э.Н. Совр. аспекты хирург. эндокрин. Мат. IX (XI) Российского симп. по хирург. эндокрин. Челябинск, 2000. 22-26.
2. Бубнов А.Н., Кузьмичев A.C., Гринева E.H., Тру-нин Е.М. Заболевания щитовидной железы. Часть I. Узловой зоб. СПб.; 2002. 96 с.
3. Ветшев П.С., Шулутко А.М., Чилингариди К.Е. и др. Совр. аспекты хирург. эндокрин. Мат. X (XII) Российского симп. по хирург. эндокрин. Смоленск; 2002. 101-103.
4. Ким И.В., Кузнецов Н.С., Ванушко В.Э. Совр. аспекты хирург. эндокрин. Мат. XII (XIV) Российского симп. по хирург. эндокрин. Ярославль; 2004. 137140.
5. Младенцев П.И., Резниченко С.Г., Шамров В.А. Совр. аспекты хирург. эндокрин. Мат. X (XII) Российского симп. по хирург. эндокрин. Смоленск; 2002. 250-252.
6. Плешков В.Г., Барсуков А.Н., Коноплев O.A. и др. Совр. аспекты хирург. эндокрин. Мат. IX (XI) Российского симп. по хирург. эндокрин. Челябинск; 2000. 345-348.
7. Селиверстов О.В., Яровой H.H. Совр. аспекты хирург. эндокрин. Мат. XII (XIV) Российского симп. по хирург. эндокрин. Ярославль; 2004. 238-240.
8. Толпыго В.А. Отдаленные результаты чрескожной склерозирующей терапии 96% этиловым спиртом (этанолом) узлового зоба: Дис. ... канд. мед. наук. Смоленск; 2001. 121.
9. Шулутко Е.М., Семиков В.И., Куликов И.О. Рос-сийск. мед. журн. 2002; 5: 23-24.
10. Livraghi T., Paracchi A., Ferrari C. et al. Radiology. 1990; 175: 827-829.
11. Martino E., Bogassi F. Thyroid International. 2000; 5: 3-9.
Поступила 25.04.2005
