CC BY
17
5. Шулутко A. M. Семиков В. И. Куликов И. О, // Актуальные проблемы современной эндокринологии: Материалы IV (четвёртого) Всероссийского конгресса эндокринологов. - С.-Петербург, 2001. -С. 418.
6. Beraedbaek F.N., Nielsen L.K., Hegedus L. И J. Clia Endocrinol. Metab. - 1998. - Vol. 83. - P. 830-835.
7. Livraghi T., Paracchi A., Ferrari C, et al. Treatment of autonomous thyroid nodules with percutaneous ethano! injection: preliminary results. Work io progress И Radiology. - 1990. - Vol.175, №3. - P.827-829.
УДК 616.441-006.03-053.9
ОСОБЕННОСТИ ЧРЕСКОЖНОЙ СКЛЕРОЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ ЭТАНОЛОМ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
А.Н.Барсуков, М.Ю. Самодурова
Смоленская государственная медицинская академия, Балтийский военный госпиталь
Чрескожная склерозирующая терапия этанолом доброкачественных образований щитовидной железы у пожилых является альтернативой хирургическому методу лечения. Особенностями использования данной методики являются: большое количество сеансов склеротсралии вследствие значительных размеров тиреоидных образований н их множественности; невозможность радикального склерозирования у многих пациентов. Однако получаемый паллиативный эффект в виде редукции образований различной степени позволяет избежать оперативного вмешательства,
В связи с изменением возрастной структуры населения страны, все большее внимание медицина уделяет геронтологическим проблемам. Нередко хирургическая тактика, помимо особенностей заболевания, определяется и возрастом пациентов. С уметом сниженного потенциала здоровья, лицам пожилого возраста предлагаются более щадящие варианты терапии. Поэтому предложенный T.Livraghi и соавторами в 1990 году [4] метод чрескожнон склерозирующей терапии этанолом (ЧСТЭ), как метод лечения автономных узлов щитовидной железы (ЩЖ), достаточно быстро получил признание и в настоящее время широко используется как альтернатива хирургическому вмешательству при доброкачественных образованиях этого органа. Отличительными особенностями метода являются: сохранение здоровой тиреоидной ткани, хорошая переносимость больными при корректной технике процедуры, высокая эффективность и малая вероятность осложнений [Г, 2. 3, 5]. Указанные особенности очень привлекательны при использовании метода у пациентов пожилого и старческого возраста с высоким операционным риском. Наличие нескольких сопутствующих заболеваний, нередко более значительно, чем тиреоидная патология, ухудшающих самочувствие данной категории пациентов, являются основой для использования нехирургических методов лечения.-
Так как рекомендации различных авторов, сообщающих о своем опыте лечения доброкачественных образований ЩЖ. значительно отличаются и по показаниям к использованию метода ЧСТЭ. и по эффективности, и по технике процедуры, мы хотим акцентировать внимание на особенностях лечения указанным способом у пожилых. Они не отражены ни в одной из известных нам работ.
Нами проанализированы методика и результаты лечения доброкачественных образований ЩЖ у 99 пациентов (7 мужчин и 92 женщины) в возрасте от 60 до 85 лет.
Максимальный срок наблюдения - 7,5 лет. Среди них преобладали лица с солитарными коллоидными узлами (11=40) и многоузловым зобом (п=25). С рецидивным узловым зобом - 21 пациент и 13 - с диффузно-узловым зобом (табл.1).
Таблица 1. Структура заболеваний щитовидной железы у пожилых пациентов, подвергшихся лечению методом ЧСТЭ
Диагноз Количество случаев (в %)
1. Узловой коллоидный эутир. зоб 40(40,4%) '
2.Многоузловой зоб 25 (25,3%)
3. Рецидивный узловой зоб 21 (21,2%)
4. Диффузно-узловой зоб 13 (13,1%)
Итого: 99 (100%)
С учетом внутренней структуры образований ЩЖ, подвергавшихся лечению с использованием ЧСТЭ, и полученных результатов, отчетливо выделялись три группы: 1-я — 20 пациентов с простыми кистами; 2-я - 35 больных с кистозной дегенерацией узлов; 3-я - 45 пациентов с солидными узловыми образованиями ЩЖ.
Все пациенты подвергались стандартному набору исследований: осмотр, УЗИ, Т ГГ, антитела к микросомальной фракции тиреоцитов, тонкоигольная аспйрациотшая биопсия, сцинтиграфия ШЖ при подозрении на автономно функционирующий узел или аденому, рентгенологическое исследование с контрастированием пищевода при симптомах механического сдавления органов шей, ЭКГ и профиль АД. Непременным условием для проведения сеанса ЧСТЭ являлись: благоприятный цитологический анализ, наличие четких ровных контуров образования, АД не выше 160/100 мм.рт.ст., эутиреоидное состояние и удовлетворительное самочувствие пациента.
ЧСТЭ производилась без анестезии в положении лежа на спине с валиком под шею или лопаточную область для придания запрокинутого кзади положения головы. Узловое образование после обработки кожной поверхности спиртом фиксировалось пальцами левой руки. Стандартной одноразовой иглой размером 0,7x40 мм (220) производилась пункция узла. Если получали коллоид, то удаляли его полностью, вводили в кистозную полость 96% этанол в объеме 1-3 мл, который извлекали через 1-3 минуты. Если инстиллировали этанол в солидное образование, то в один очаг вводили не более 1 мл. Иглу извлекали и повторяли инсталляцию в соседний участок узловой паренхимы. За один сеанс даже для крупных узлов (У>20 мл) опасно вводить более 3-4 мл этанола - возможно развитие выраженной воспалительной реакции, особенно, если узел расположен не интратиреоидно, а под фасцией покрывающей ЩЖ. Общий объем этанола, введенного в узловое образование за один сеанс, не должен превышать 20-30% объема узла. В противном случае этанол будет просачиваться через капсулу образования, повреждая интакгную тиреоидную ткань.
Основной причиной обращения пациентов старше 60 лет являлся .узловой коллоидный эугиреоидный зоб Ш-1У степени с явлениями компрессии органов шеи..
Отличительными особенностями клинических проявлений узлового зоба у пациентов пожилого возраста следует считать: большие размеры образований щитовидной железы (от 12,7 мл до 162,8 мл; средний объем новообразований -41,2 мл), очень длительный анамнез болезни (от 3-4 до 47 лет). Объем узлов у мужчин (от 25.5 мл до 162,8 мл; средний объем новообразований - 68,7 мл) бьш заметно большим в сравнении с женской группой (от 12,7 мл до 85,0 мл; средний объем новообразований - 34,7 мл).
Объем узлов при рецидивном зобе был значительно меньше и составлял в среднем 14.3 мл (от 2,5 мл до 46,0 мл). Ультрасонографическая характеристика узловых образований также существенно различалась. Большая часть солидных узлов при
И
рецидивном зобе были гипо-, реже изоэхогенны. В то же время солидные узлы при первичном заболевании, как правило, были гиперэхогенны. Это, на наш взгляд, в основном и определяло различия в эффективности ЧСТЭ при первичном и рецидивном узловом зобе у пожилых.
Редукция рецидивных образований при ЧСТЭ значительно заметней - с 14,3 мл до 5,2 (36,4% от . первоначального объема). При первичном зобе - 57,5%. Столь существенная разница связана с тем, что гиперэхогенные узлы редуцируются в значительно меньшей степени в сравнении с гипоэхогенными образованиями (табл. 2).
Таблица 2. Эффективность ЧСТЭ в зависимости от ультрасонографических характеристик солидных образований щитовидной железы
Эхогенность образования Объем образования (мл) Степень редукции (в %)
Гипоэхогенные (п=22) 8,6 31,5
Изоэхогенные (п=12) 11,4 39,6
Гиперэхогенные (п=11) 41,1 62,8
Существенным также является более настойчивое желание пациентов с рецидивным зобом избежать оперативного вмешательства, рассчитывая на альтернативные методы терапии, в том числе - ЧСТЭ.
Задачей ЧСТЭ при токсических автономных узлах являлось полное подавление их функциональной активности, что контролировалось повторными сканограммами 1ЦЖ. «Горячий» узел становился «холодным». Объем автономных узлов колебался от 6,1 до 14,2 мл. Для подавления активности потребовалось от 5,5 до 11,8 мл этанола, который инсталлировали с интервалом в 1-2 недели (в среднем0,85мл). При меньшем количестве спирта активность узла полностью не подавлялась.
ЧСТЭ не. изменяет тиреоидный статус пациентов, если объектом воздействия является «холодный» узел. Поэтому при первичном узловом коллоидном зобе после курса ЧСТЭ ни в одном из наблюдаемых нами клинических случаев не пришлось назначать или изменять гормональную терапию. При рецидиве узлового коллоидного зоба нередко узловая ткань активно продуцирует тиреоидные гормоны («горячие» и «теплые» узлы). Поэтому после курса ЧСТЭ развивается гипотиреоз, требующий заместительной гормональной коррекции. Среди 21 пациентов с рецидивным зобом гипотиреоз после курса ЧСТЭ был выявлен у 8 (38.1%) пациентов. 4 из них получали заместительную гормональную терапию уже до ЧСТЭ. После курса склерозирущецй терапии доза L-тироксина была увеличена па 25-125 мкг. Иногда рецидивный узел служит единственным источником тирсоидных гормонов, что требует особенно тщательной коррекции заместительной гормонотерапии, так как ЧСТЭ приводит к гибели всех или большей части тиреоцитов. Подобное мы наблюдали у 2-х женщин 64 и 76 лет, перенесших по два оперативных вмешательства на ЩЖ.
С ростом узловых образований увеличивается объем этанола и количество сеансов ЧСТЭ, необходимых для достижения стойкой редукции узлов (табл. 3).
При этбм прослеживается четкая тенденция уменьшения количества этанола, вводимого на единицу объема узловой ткани. В то же время известно, что для стойкого эффекта ЧСТЭ необходима инсталляция не менее 0.5 мл этанола/мл тиреоидной паренхимы (Bennedbaek F.N. et al., 1998; Толпыго В.A., 2001).
Анализ приведенных в табл. 3 данных показывает, что при солидных узлах объемом более 40 мл весьма мало шансов провести тотальную инфильтрацию ткани новообразований этанолом. Для этого требуется большое количество процедур (более 10), что утомительно для пациентов. И даже инстиллировав 20-40 мл этанола, нельзя быть уверенным в полной гибели эпителиальных элементов узла. Гистологическое исследование двух узлов объемом 52 и 76 мл, удаленных после курсов
ЧСТЭ с инсталляцией 19,5 и 24,0 мл этанола соответственно, показало, что среди обширных полей фиброзной ткани встречаются островки сохранивших жизнеспособность тиреоцитов. Указанные двое пациентов были оперированы в связи с малым эффектом склерозирующей терапии, поскольку редукция образований, по данным УЗИ, составила 11,2 и 14,7%. Симптомы компрессии органов шеи у них не были устранены полностью. Однако в подавляющем большинстве случаев даже при меньшем относительном объеме этанола, введенного в узлы, последние редуцировались на 17,3-73,1%. Это приводило к полному исчезновению дискомфорта, признаков компрессии окружающих тканей.
Таблица 3. Количество сеансов ЧСТЭ, объема инсталлированного этанола в зависимости от первоначального объема образования щитовидной железы
Первоначальный объем образования Среднее кол-во сеансов ЧСТЭ Суммарный средний объем введенного этанола (мл) Объем этанола / . объем образования (в %)
До 10 мл (п=8) 2,9 2,8 69,3
>10 мл <20 мл (п= 18) 5,2 7,9 62,7
>20 мл <40 мл (п=15) 9,2 16,6 41,2
>40 мл <70 мл (п=13) 10,6 19,7 27,2
>70 мл (п=5) 12,3 23,5 24,1
В этой связи мы предлагаем ввести понятия радикальной и паллиативной ЧСТЭ. ЧСТЭ считается радикальной в том случае, если все эпителиальные элементы патологического очага погибли и замещены фиброзной тканью. Для увеличения эффективности ЧСТЭ имеют значение не только количество инсталлированного этанола, но и методика введения. Более эффективно введение в несколько близко расположенных участков образования по 0,3-1,0 мл этанола, чем в одну точку 2-3 мл. Дело в том, что наличие стромы и различия в плотности узловой ткани создают предпосылки для неравномерной инфильтрации паренхимы патологического образования. Если часть эпителиальных клеток узла сохранили жизнеспособность, существует вероятность рецидива за счет пролиферации сохранившихся клеток, такое лечение будет паллиативным. Для сдерживания продолжающейся пролиферации сохранившихся тиреоцитов рекомендуется длительный прием тиреоидных гормонов.
Для уменьшения количества сеансов ЧСТЭ й суммарного объема используемого этанола мы предлагаем вводить последний не еженедельно, как рекомендуют большинство авторов, а один раз в 3-4 недели. Согласно данным проведенного нами эксперимента на животных и исследованиям удаленных после ЧСТЭ новообразований ЩЖ, в эти сроки погибшая эпителиальная ткань замещается фиброзной, введение Этанола в которую затруднительно из-за ее высокой плотности. Таким образом, этанол инфильтрирует лишь сохранившуюся эпителиальную ткань образования, т.е. расходуется наиболее эффективно. Если проводить ЧСТЭ по описанной выше методике, то расход этанола для достижения одинаковой степени редукции узлов сокращается на 25-30% в сравнении с еженедельными сеансами. При узловых образованиях объемом более 30 мл возможна инсталляция этанола в несколько удаленных друг от друга зон узла. И, если в одну зону нежелательно введение более 2 мл этанола, то суммарный безопасный объем инъекций в несколько участков может достигать 3-4 мл.
Таким образом, ЧСТЭ доброкачественных образований ЩЖ у пожилых является эффективным и щадящим методом лечения. Особенностью использования является многократность сеансов, относительно слабая редукция при гиперэхогенных узловых
образованиях объемом более 40 мл, так как паренхима их уже содержит значительное количество фиброзной ткани. В связи с поздним обращением пожилых пациентов и большими размерами узловых образований ЧСТЭ у лиц этой группы редко бывает радикальной. Однако уменьшение объема узлов на 25-40% достаточно для исчезновения симптомов компрессии органов шеи.
Литература ^
1. Александров Ю.К., Могутов М.С., Крюкова H.A., Сихарулидзе Э.Н. // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Материалы IX (XI) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии,- Челябинск, 2000. - С.22-26.
2. Встшев U.C., Шулутко A.M., ЧклингаридиК.Е. и др. // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Материалы X (XII) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии.-Смоленск, 2002. -С.101-103
3. Младенцев П.И., Резниченко С.П, Шамров В.А. //' Современные аспекты хирургической эндокринологии. Материалы Х(ХН) Российского симпозиума по хирургической эндокринологи и.-Смоленск, 2002. - С.250-252.
4. Livraghi T., Paracchi À., Ferrari G. et al.// Radiology - 1990. - Vol. 175. - P. 827-829.
5. Màrtino E., Bogassi F. Percutaneous ethanot injection for thyroid diseases // Thyroid International. - 2000. -№5.-P. 3-9.
УДК [616,33+6)6.342]-002.44-053.87-089
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНОГО СТЕНОЗА У БОЛЬНЫХ СТАРШЕЙ ВОЗРАСТНОЙ ГРУППЫ
А.В.Бельков, В.А.Ступйн, А.Е.Богданов, Д.В.Нарезкин, С.В.Силуянов, Д.Б.Закиров, Г.О.Смирнова
Смоленская государственная медицинская академия Российский государственный медицинский университет
Представлен анализ результатов хирургического лечения 90 (8,6%) больных с осложнением язвенной болезни в виде пн л оро дуоденального стеноза. Оперативные вмешательства выполнены в 87 (96,6%) случаях. Разработан лсчсбио-днагностнческнй алгоритм ведения больных с ннлородуодснальным стенозом. Операцией выбора при данной патологии считаем ваготомпю в сочетании с пнлоропластнкон или антру «резекцией. Летальность после оперативного лечения составила 1,1%.
На протяжении многих лет изучение язвенной болезни остается актуальной проблемой современной медицины. По данным многих авторов [1, 4], в среднем около 15-18% населения России .страдает язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки. По данным Госкомитета России на 1999 г., пенсионеры составляли около 21% населения страны и 13-40% - в структуре язвенной болезни. Смертность у пожилых больных от язвенных осложнений колеблется от 14 до 59%, превышая в 1,5-3 раза эти показатели у молодых пациентов f 2. 3, 5, 6].
Несмотря на широкое освещение этой проблемы, как в отечественной, так и в зарубежной литературе, се многие аспекты далеки от своего окончательного разрешения.
За период 1990-2001 гг. в клиниках факультетской хирургии СГМЛ г. Смоленска и госпитальной хирургии № 1 РГМУ г. Москвы находилось на лечении 1045 больнь^
