CC BY
15
УДК 617.5 : 616.4
НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ УЗЛОВОГО ЗОБА У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
О.Б. Когут, A.A. Ларин, A.A. Щеголев
Государственное образовательное учреждение Высшего профессионального образования, Российский государственный медицинский университет, Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию
Представлены результаты лечения узлового зоба чрескожной склерозирующей терапией этанолом у 51 больного старше 60 лет с доброкачественными узловыми образованиями щитовидной железы. Консервативное лечение у них было неэффективно, а хирургическое лечение невозможно в связи с выраженной сопутствующей патологией. Склерозирующая терапия узловых образований щитовидной железы показала себя как эффективный, относительно безопасный, косметически и экономически выгодный метод.
Ключевые слова: узловой зоб, склерозирующая терапия этанолом, пожилой возраст
Key words: nodal goiter, percutaneuos ethanol sclerottherapy, quality oflife
Узловой зоб является одним из наиболее распространенных заболеваний в мире. К сожалению, до настоящего времени не существует единой общепринятой тактики его лечения. Возрастающий арсенал лечебных методик в ти-реодологии, начиная с традиционных консервативных методов и классических оперативных пособий и заканчивая малоинвазивными вмешательствами, наряду с широкими возможностями создают новую проблему выбора оптимальной лечебной тактики. Какой метод предпочесть, как прогнозировать его эффективность с учетом особенностей заболевания у конкретного больного? [1].
Технический прогресс и возросшие разрешающие способности диагностических методов, в частности УЗИ, позволили чаще определять узлы в щитовидной железе. С увеличением числа больных закономерно возникают вопросы ле-
чебной тактики. Применение гормональных препаратов и радикальное хирургическое лечение не всегда являются успешной альтернативой [1,4,6].
Консервативное лечение зоба малоэффективно: лишь у 10—20% пациентов лечение оказывается эффективным [6,8]. Не получено убедительных данных и в пользу того, что гормональная терапия предотвращает образование новых узлов. Кроме того, длительное лечение препаратами тиреоидных гормонов может вызвать остеопороз и провоцировать сердечную патологию [3,5]. В то же время существующие способы хирургической коррекции заболеваний щитовидной железы травматичны, нередко чреваты осложнениями и не предупреждают рецидива заболевания [4,9]. Среди всех хирургических вмешательств на щитовидной железе на долю операций по поводу узловых форм зоба
приходится 42—98%. Послеоперационные рецидивы зоба различной формы достигает 39% [5,7]. Это же огромная цифра! Повторные операции на щитовидной железе отличаются техническими трудностями, что повышает риск хирургического вмешательства и вероятность послеоперационных осложнений [2].
Кроме того, в «Клинических рекомендациях Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению узлового зоба» (2004 г.) предлагается выжидательная тактика (динамическое наблюдение) по отношению к узловому коллоидному пролиферирующему зобу небольшого размера. Это может привести к тому, что значительная часть пациентов с узловым зобом все-таки обратится к хирургу или по поводу «узлового (многоузлового) зоба с признаками компрессии окружающих органов и/или косметическим дефектом» или по поводу «узлового (многоузлового) зоба при декомпенсированной функциональной автономии щитовидной железы (токсический зоб) или при высоком риске ее декомпенсации» не в 40—50 лет, а в более старшем возрасте — в 65—70 лет [1]. Статус этих больных часто отягощен многочисленными сопутствующими заболеваниями, поэтому к риску хирургического вмешательства присоединяется вероятность осложнений со стороны сердечнососудистой, дыхательной и других систем.
Учитывая все вышеизложенное, актуальным становится поиск и внедрение в хирургическую практику новых методов лечения узлового зоба, которые, с одной стороны, были бы достаточно эффективными, а с другой — малотравматичными, с низким риском развития осложнений. Одним из таких методов является чрескожная склерозирующая терапия этанолом узловых образований щитовидной железы [10].
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
С 2005 г. в клинике хирургических болезней РГМУ (ГКБ № 36, Москва) применяется малоинва-зивный метод — чрескожная склерозирующая терапия этанолом узловых образований щитовидной железы, который был выполнен 51 пациенту в возрасте 60—82 лет (средний возраст 71,12 ± 6,24 года)
Критерии отбора пациентов:
1. Узловое образование в щитовидной железе с компрессионным синдромом или косметическим дефектом.
2. Неэффективность консервативного лечения.
3. Доброкачественный характер образований, подтвержденный цитологически после пункцион-ной тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем УЗИ. При этом также обязательным условием было отсутствие косвенных сонографичес-ких и клинических признаков злокачественности.
4. Наличие выраженной сопутствующей патологии, исключающей возможность хирургического вмешательства или категорический отказ пациента от операции.
Противопоказана чрескожная склерозирующая терапия этанолом при подозрении на злокачественное поражение щитовидной железы.
По характеру патологии больные распределились следующим образом: 29 больных (56,9%) — с одноузловым эутиреоидным зобом, 7 больных (13,7%) — с многоузловым эутиреоидным зобом, 12 больных (23,5%) — с рецидивным узловым эутиреоидным зобом и 3 больных (5,9%) с рецидивным многоузловым эутиреоидным зобом. Эхоген-ная структура склерозируемых образований: 30 образований (58,9%) — узлы гипоэхогенной структуры, 2 образования (3,9%) — кисты, 7 образований (13,7%) — узлы с частичной кистозной дегенерацией, 10 образований (19,6%) — изоэхогенные узлы, 2 образования (3,9%) — гиперэхогенные.
Размеры узлов щитовидной железы, которые подвергали склерозированию, колебались от 15 мм до 52,1 мм в диаметре (объем от 1,8 до 51,9 мл), у двух больных — 48,9 и 51,9 мл.
Деструкция выполнялась в кабинете ультразвуковой диагностики, оборудованном для малоинва-зивных вмешательств, двумя специалистами: врачом функциональной диагностики и хирургом-эндокринологом. Использовался ультразвуковой сканер «Мтёгау БР 3300» с линейным датчиком частотой 7,5 МГц в В-режиме и в режиме серой шкалы. Пациент располагался на кушетке лежа на спине с валиком, подложенным под шею: голова запрокинута назад. Используя метод «свободной руки», под ультразвуковым контролем пунктировали узловое образование шприцем с диаметром иглы 21С, после чего в узел вводили 96% этанол. Врач ультразвуковой диагностики визуализирует узел таким образом, чтобы проводимая хирургом игла не повредила окружающие органы и в то же время была введена в заданную точку образования, подлежащего деструкции. Если имелся жидкостной компонент, то первоначально проводилась аспирация, после чего в узел вводился 96% этанол. Количество вводимого спирта определялось в зависимости от объема узла и составляло 30% его объема за один сеанс.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
К окончанию курса склерозирующей терапии получены следующие результаты: осложнения системного характера не отмечены ни у одного больного. У 1 больного (1,9%) после инъекции наблюдалась осиплость голоса, что связано, по всей видимости, с алкоголизаций возвратного гортанного нерва, причем голос самостоятельно восстановился в течение 1,5 мес.
За критерий эффективности мы приняли уменьшение размеров узла до той степени, что узел становился клинически «незначимым», т. е. наличие узла не «ощущалось» больным, симптомы и жалобы отсутствовали. Кроме эффективности для нас представляла непосредственный интерес динамика изменений размеров узла, что и было прослежено.
Отдаленные результаты, более 6 мес после склерозирующей терапии, прослежены у 40 больных.
У 38 (95%) больных компрессионные явления отсутствуют, отмечается уменьшение размеров узлового образования, оно составило 70-100% у 28 (70%) больных, 50-69% у 5 (12,5%) больных, менее 50% - у 5 (12,5%) больных.
У 2 (5%) больных изменения размера узла не произошло и сохраняются прежние жалобы. Объем узлов у этих больных — 48,9 и 51,9 мл.
Рис. 1. УЗИ щитовидной железы до лечения.
Рис. 2. УЗИ щитовидной железы после лечения (срок наблюдения 2 года).
У 10 больных срок наблюдения составил 24 мес. У всех этих больных отсутствуют компрессионные явления, размер узлов уменьшился: на 70% и более у 8 больных (80%), на 50-69% - у 1 больного (10%) и менее 50% -у 1 больного (10%). Кроме того, в течение всего срока наблюдения отмечается регрессия узлового образования, т. е. эффект склерозирующей терапии продолжается во времени.
Клинический пример. Больная В., 66 лет, в 2005 г. направлена на консультацию к хирургу-эндокринологу с диагнозом: двусторонний многоузловой эутиреоидный зоб III ст. Пациентку беспокоила видимая деформация шеи, вызванная узлом 27,3х31,3х32,9 мм (объем 14,6 мл). Сопутствующая патология — ИБС, стенокардия напряжения ФК II—III ст. Артериальная гипертония III ст. Сердечно-легочная недостаточность
11 В. Состояние после мастэктомии справа, лучевой терапии по поводу рака правой молочной железы. Больной выполнена биопсия узлов щитовидной железы под контролем ультразвукового исследования. Результат цитологического исследования - коллоидный зоб с иммунизацией. Учитывая высокий хирургический риск, данные биопсии, больной проведен курс этано-ловой деструкции узла правой доли щитовидной железы (вызывающей косметический дефект) (рис. 1). При контрольном обследовании через
12 мес размер узла составил 20,4 х18,8 х 18,4 мм (объем узла 3,7 мл), а через 24 мес отсутство-
I ЭцДП U9
SRL i-I™"" Prifs iSrt M vrrvr r»:1^. !Rv»J *■■ rvr r**
Рис. 3. Рецидивный левосторонний узловой эутире-оидный зоб (размер узла 7,8 х 19 х 25,1 мм, объем 1,9 мл), до лечения. Больная Н., 40 лет.
Рис. 4. УЗИ щитовидной железы после лечения.
вала видимая деформация шеи и размер узла составил 17,8 х 17,8 х 18,1 мм (объем 2,9 мл) (рис. 2). Уменьшение размера узла от первоначального составило 79,7%, отсутствовал косметический дефект. При очередном обследовании у онколога по месту жительства в 2007 г. выявлен рецидив рака молочной железы. В настоящее время больная наблюдается у онколога (лечение больной по поводу рака молочной железы
не проводится в связи с тяжестью сопутствующей патологии).
Хорошая эффективность склерозирующей терапии отмечена у пациентов с кистами и узлами с кистозной дегенерацией более 75% (рис. 3, 4).
ВЫВОДЫ
1. Чрескожная склерозирующая терапия этанолом является эффективным методом лечения больных с узловыми образованиями щитовидной железы. Метод применим для больных с доброкачественными узловыми образованиями щитовидной железы, у которых консервативное лечение оказывается неэффективным, а хирургическое лечение невозможным в связи с выраженной сопутствующей патологией.
2. Учитывая отсутствие серьезных осложнений, лечение можно проводить в амбулаторных условиях.
3. Чрескожная склерозирующая терапия этанолом узлового зоба не приводит к развитию гипотиреоза и не требует заместительной терапии препаратами левотироксина.
ЛИТЕРАТУРА
1. Александров Ю.К., Могутов М.С., Патрунов Ю.Н., Сенча А.Н. Малоинвазивная хирургия щитовидной железы. М.: Медицина; 2005.
2. Джаубаев М.О., Ионов П.Ш. Хирургия 1989: 6: 123134.
3. Милку Шт.М. Терапия эндокринных заболеваний. Румыния: 1972: 214-423.
4. Торопов Ю.Д., Избицкий В.И., Высоцкий В.Н. Хирургия 1990: 7: 81-85.
5. Шухгалтер И.А., Бойко А.Н., Бурченков Б.И., Шту-кин И.Х., Щелоков М.В. Хирургия 1990: 4: 35-41.
6. Charib H. et al. Endocrinol. Clin. Njrth Amer. 1997: 26: 4: 777-800.
7. Hegedus L., Hansen J.M., Karstrup S. et al. Arch. Intern. Med. 1988: 148: 5: 1116-1118.
8. Livraghi T., Paracchi A., Ferrari C. Radiology. 1990: 175: 827-829.
9. Miccoli P., Bendinelli C., Monzani F. et al. Exp. Clin. Endocrinol Diabetes. 1998: 106: 4: 75-77.
10. Papini E., Panunzi C., Paccela C.M., Bizzarri G., Fab-brini R., Petrucci L., Pisicchio G., Nardi F.J. of Clinical Endocrinology and Metabolism. 1993: 76: 2: 411-416.
Поступила 04.03.2008
