CC BY
60
исходным уровнем и с показателями лиц, пролеченных по базисной схеме. Мононуклеарные лейкоциты, составляющие 4,5% у больных с хламидийными цервицитами, уменьшались как после НИЛИ, так и после лечения по базисной схеме (табл.1).
Поскольку лейкоциты цервикальной слизи представлены в основном нейтрофилами, которые играют [2,8,14] важную роль в защите репродуктивного тракта от инфекции, нами изучена их функциональная активность. При изучении фагоцитарной активности нейтрофилов цервикального секрета по их способности поглощать микросферы латекса установлено, что у больных с хламидийным цервицитом активность 45,65±0.77% фагоцитоза была снижена и (р<0,005) отличалась от результатов здоровых женщин. После терапии с использованием НИЛИ отмечена положительная динамика и нормализация этого показателя (55,21±1,16%), а после лечения по базисной схеме, хотя и имелась тенденция к улучшению, она не была значительной. Исследована лизосомальная активность нейтрофилов цервикального секрета у здоровых и женщин с хламидийным цервицитом. Выяснилось снижение этого показателя у лиц с хламидийным цер-вицитом (20,19± 1,73%; р<0,005). Иммунологический эффект НИЛИ по сравнению с базисным методом лечения заключается в росте активности лизосом в цервикальном секрете (29, 9±1,23%).
При анализе спонтанной НСТ-восстанавливающей способности нейтрофилов цервикального секрета, отмечено, при хла-мидийном цервиците 21,61±0,95% таких клеток. Анализ НСТ-реакции нейтрофилов слизи на добавление частиц латекса не выявило нарушений способности этих клеток к восстановлению НСТ у здоровых и инфицированных.
Таблица 2
Уровни цитокинов цервикального секрета у больных с хламидийным цервицитом до и после лечения [М±т]
Больные с хламидийным цервицитом
Показатели Здоровые, n= 50 До лечения, n=200 После НИЛИ n=100 После лечения базисная терапия n=100 р <0,005
1 2 3 4
ИЛ-1 а, нг/мл 3,32±0,30 2,37±0,05 3,1±0,91 2,57±0,04 1-4; 2-3,4; 3-4
е£ § й 2,11±0,35 1,26±0,08 2,05±0,03 1,37±0,03 1-4; 2-3,4; 3-4
ФНО-а, нг/мл 2,87±0,56 2,47±0,24 2,95±0,11 2,56±0,18 1-4; 2-3,4
ИЛ-8, нг/мл 0,45±0,12 1,01±0,09 0,5±0,22 0,83±0,03 1-4; 2-3,4
ИФН -у, нг/мл 0,032±0,002 0,018±0,007 0,028±0,002 0,020±0,006 1-4; 2-3
Примечание: р 1.2, 2-3, 3-4 - вероятность ошибки рассчитана между соответствующими группами
Поскольку одним из самых ранних и универсальных признаков активации фагоцитирующих клеток является «респираторный взрыв», который оценивался нами с помощью теста на восстановление НСТ, мы изучали действие НИЛИ на активность полиморфно-ядерных лейкоцитов цервикального секрета. Лазерное облучение нейтрофильных лейкоцитов вело к повышению НСТ-теста (50,91±0,95%). Этот показатель нарастал за счет как роста числа гранул восстановленного формазана в цитоплазме клеток, в результате чего повышается процент нейтрофилов, полностью заполненных гранулами, так и общего числа форма-занпозитивных клеток. Это связано со стимуляцией локализованных в гранулах цитоплазмы ферментов гексозомонофосфатного шунта, КЛЭРИ-оксидазы, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы или иных ферментов, отвечающих за редукцию нитросинего тетразо-лия. Это может говорить об изменении функциональной активности мембранного аппарата фагоцитов под действием НИЛИ [6,12,15]. Функциональный резерв нейтрофилов цервикального секрета инфицированных был ниже, чем у здоровых 1,38±0,22. Восстановление этого показателя в группе лиц, пролеченных без НИЛИ, шло медленнее, полной нормализации этой функции клеток к окончанию лечения не наступало - 1,57±0,11.
Данные клинико-иммунологического наблюдения за больными с хламидийным цервицитом говорят о совпадении клинического улучшения течения заболевания с нормализацией иммунологических показателей. По мере освобождения организма от патогена растут возможности для активации системы местного
иммунитета репродуктивного тракта. Влияние НИЛИ на состояние системы цитокинов при хламидийном цервиците см. табл.2.
При анализе результатов обследования пациенток до лечения было выявлено, что из изучаемых медиаторов воспаления в цервикальной слизи увеличивалось содержание ИЛ-8, концентрация ИЛ-1а, ИЛ-lß, ФНО- а, ИФН-у, напротив, оставалась достоверно сниженной, по отношению к показателям здоровых женщин из группы контроля. У женщин с хламидийным церви-цитом в процессе терапии с использованием НИЛИ заметно возрастал уровень провоспалительных цитокинов в цервикальной слизи, а к окончанию лечения соответствовал показателям здоровых женщин. Аналогичные изменения были отмечены нами при анализе содержания в слизи ИФН -у и его динамики в процессе лечения с использованием НИЛИ. После лечения лиц с хлами-дийным цервицитом с использованием НИЛИ концентрации цитокинов не отличались от показателей здоровых, а после лечения по базисной методике эти показатели имели те же величины, что и до лечения. Эти цитокины являются медиаторами местной воспалительной реакции и острофазового ответа на уровне организма и репродуктивного тракта, стимулируя защитные реакции, регулируя компоненты иммунной системы [14].
Влияние НИЛИ на факторы местного иммунитета заключалось в нормализующем воздействии на клеточные элементы, участвующие в фагоцитозе, воспалении и регенерации. НИЛИ усиливает защитные реакции в очаге поражения за счёт активации функций нейтрофильных гранулоцитов и индуцирует синтез провоспалительных цитокинов клетками воспалительного очага. Включение НИЛИ в терапию хламидийного цервицита посодействуют решению проблемы немедикаментозной коррекции иммунологических нарушений в системе местного иммунитета репродуктивной системы при инфицировании хламидиями. Поэтому мы считаем обоснованной возможность местного применения НИЛИ в терапии хламидийного цервицита.
Литература
1. Анкирская А.С. // Акуш. и гинекол.- 1999.- № 3.- С. 8.
2. ШаткинаА. Хламидийные инфекции.- М., 1986.- С.14.
3. Бурова А.А. и др. // Ж. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол.- 1999.- № 4.- С. 107.
4. Буйлин В.А. Москвин С.В. Низкоинтенсивные лазеры в терапии различных заболеваний.- М., 2001.
5. ГомбергМ.А. и др. // ЗППП.- 1997.- № 4.- С. 34-36.
6. Кару Т.Й. // ДАН.- 1998.- Т. 360, № 2.- С. 267-270.
7. Коэн К.Р., Бранэм Р.К. // ИППП.- № 6.- 1999.- С. 5-12.
8. Телешева Л.Ф. и др. // Ж. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол.- 1998.- № 4.- С. 85-90.
9. Ларюшин А.И. , Илларионов В.Е. Низкоинтенсивные лазеры в медико-биологической практике.- Казань, 1997.
10. МатвееваН. и др //Акуш. и гинекол.-1995.-№1.-С. 45.
11. Машкиллейсон А.Л. и др. // ЗППП.- 1995.- № 5.- С. 28.
12. Прикладная лазерная медицина: Рук-во для врачей / Под ред.Х.-П. Бермена Г.Й . Мюллера: Пер с нем.- М., 1997.
13. Савичева А., Башмакова М Урогенитальный хламидиоз у женщин и его последствия.- Н. Новгород:. НГМА, 1998.- 182 с.
14. ТелешеваЛ.Ф. Иммунологические факторы секретов репродуктивного тракта: Дис.. .д.м.н.- Челябинск.- 2000.
15. Karu T.I. //J Quant Elect.- 1987.- Vol. QE-23.- P. 1703.
16. Peeling R. W. et al. // J. Infect. Dis.- 1999.- № 3.- P. 774.
17. Taylor-Robinson D .Renton A. // Int. J . STD AIDS.- 1990.-Vol. 10, №1.- Р. 1-4.
УДК 616
«ЧЕРНАЯ ДЫРА» МЕДИЦИНЫ - ПОЛИМОРБИДНОСТЬ Е.А.ТОРОСЯН, А.Ц. ТОРОСЯН, В.В. СЕМЕРДЖЯН*
Серьёзным недостатком клинической практики, преподавания в медицинских вузах и в целом всей системы здравоохранения в различных странах является принцип мононозологического подхода, исторически сложившийся как само собой разумеющаяся и неизменная основа врачебного мышления, что привело, в свою очередь, к отсутствию эффективных методов выявления и лечения больных с полиморбидностью. По данным различных
* Национальный институт здравоохранения, Ереванский университет «Айбусак», г. Ереван, Армения
авторов [2,3] на 1 больного моложе 20 лет среднестатистически приходится 2,8 одновременно протекающих заболеваний, в возрасте от 21 года до 40 лет - 3,2 заболеваний, в возрасте от 41 года до 60 лет - 4,5 болезней, а в возрасте от 60-75 лет - 5,8 верифицированных диагнозов. Три постоянных источника патологии у каждого человека - генетическая детерминация той или иной дисфункции, приобретаемая патология, определяемая взаимодействием организма с внешней средой; возрастные нарушения -постепенно формируют у человека «накопление» полиморбидно-го синдрома. Отмечается, что у большинства людей формирование полиморбидоза завершается к 60 годам, хотя само по себе, старение не влечет за собой «арифметического увеличения числа заболеваний у больного» [1,3]. Увеличение во многих странах числа лиц с указанным синдромом определяется ростом стрессовых, экологических, ятрогенных воздействий, груза наследственной отягощенности, неадекватным питанием и. т.д. Лечение таких больных (так называемых «медицинских сирот») узкими специалистами оказывается малоэффективным. Часто обусловливающие патогенез полиморбидного синдрома нарушения нейро-иммуноэндокринной сети, в том числе, недостаточность функций надпочечников, иммунодефициты, дисфункции гипофиза, гипоталамуса, тиреоидиты, аутоиммунные реакции и др. плохо выявляются и еще хуже диагностируются в полном объеме, т.е. в конечном счете, практически не корригируются узкими специалистами. В основе многих полиморбидных синдромов лежит проявляющийся в различной форме и степени формирующийся дисморфогенез организма больного с разнообразным спектром патологий внутренних органов и нервно-психических расстройств. Трудности диагностики и лечения полиморбидных синдромов косвенно обрекают соответствующих больных на стойкую хронизацию многокомпонентных патологических состояний, т.е. на «пожизненные болезни».
До сих пор соответствующая проблематика не была предметом целенаправленных комплексных научных исследований теоретической медицины, соответствующих научных учреждений. Надо подчеркнуть, что дело не только в повышении уровня медицинской помощи нынешнему поколению: более значимым аспектом здесь представляется формирование путей долгосрочного развития и проведения надлежащих мер для уменьшения внутрипопуляционной полиморбидности, наследственной отяго-щенности, т. е. для улучшения здоровья последующих поколений. Разработка и осуществление адекватных методов диагностики и лечения полиморбидных синдромов должны стать приоритетной перспективой ученых -медиков и одним из ведущих аспектов современного здравоохранения. Не случайно, что многие специалисты часто в научных публикациях используют (порой с различным содержанием!) понятие «современный больной» [4, 8]. В этом пока символичном словосочетании однозначно пробивается рождающееся понимание более широких основ патогенеза заболеваний и коморбидно протекающих дисфункций. Становится очевидным, что за полиморбидным развитием патологических процессов, за выявляемыми диагнозами у одного больного скрывается многокомпонентный механизм, чаще пока еще не сводимый нами к его верифицированной понятийной идентификации. (С позиций организмики, полиморбидность - выражение единой системы дисфункций организма как целостного образования.)
Даже при всей недостаточности имеющейся теоретической базы в анализе сочетанных заболеваний, мало кто придерживается точки зрения, что полиморбидный синдром обусловлен «случайным» сочетанием наблюдаемых нарушений. Скорее, накапливается фактический материал клинических наблюдений за больными с полиморбидностью, формируются звенья доказательной медицины, позволяющие прийти к общему пониманию, что часто в основе полиморбидности лежит строгая иерархия механизмов, определяющих мозаику и единство патологических проявлений. Поэтому встречающиеся в литературе тезисы типа «Каждому больному - своего врача», «Каждому больному - конкретные знания о его болезни», «Каждому больному - строго индивидуальный алгоритм лечения» и т. д. - все это движение врачебной мысли,
отражающее понимание значимости реальной конкретики полиморбидности у больного [5,7]. Чаще всего это касается таких сложных по развитию заболеваний, в этиопатогенезе которых отмечается действие наследственных, эндокринных, нервнопсихических, аутоиммунных и экологических факторов. Более того, многие известные болезни в течение последних 40-50 лет протекают с особенностями, связанными не только с индивиду-
альностью больного. В силу многокомпонентной специфики каждого конкретного организма, питания, условий жизни, работы и т. д. видоизменяются симптоматика, течение, чувствительность к лечению многих болезней, претерпевающих неповторимую индивидуализированную трансформацию. Поэтому длительное сотрудничество врача и больного (во всем объеме его психологических возможностей!) имеет практическое значение для выработки оптимальных схем диагностики, лечения и профилактики формирования полиморбидных состояний.
Односторонность и отсутствие системного подхода к выявлению и лечению больных негативно сказывается на общей эффективности лечения и профилактике последующих осложнений. Даже на примере относительно несложных сочетанных патологий хорошо видна несводимость знания клинических проявлений полиморбидной патологии к пониманию различных основ ее детерминации и клинического течения. Установлено, что заболевания, определяющие возникновение обсуждаемого синдрома, формируются в молодом и среднем возрасте (30-60 лет), а последействие их суммарного накопления, т.е. период выраженной клинической манифестации начинает проявляться, соответственно, позже, т.е. в пожилом возрасте [2, 7]. Опыт многих специалистов по наблюдению за одними и теми же больными в течение многих лет лег в основу ряда важных положений о путях развития полиморбидности. Так, одной из причин последней считают группу заболеваний, объединенных одним патогенетическим процессом, в частности, связанных с атеросклерозом сосудов, хронической инфекцией, ятрогенией и др. Длительное применение медикаментозных препаратов, например, приводит к развитию осложнений, перерастающих в самостоятельные нозологические формы. Полипрагмазия при полиморбидности предопределяет увеличение возможности формирования системных и нежелательных эффектов лекарственных препаратов [10], что содействовало занятости 1/3 мирового коечного фонда «больными от лекарств». Важным механизмом формирования полиморбидности является причинно-следственная трансформация: развившееся заболевание вначале обусловливает функциональные, а затем и органические изменения в различных системах, последовательное формирование дисфункций. Формирование полиморбидности с наличием цепи неблагоприятных компонентов приводит к развитию общесоматических болезней. У больных пожилого возраста в неврологических отделениях диагностируется 5-8 заболеваний одновременно, включая чаще всего ИБС, артериальную гипертензию и дисциркуляторную энцефалопатию. При полимор-бидности обычно нарушается обмен холестерина с развитием холестероза желчного пузыря и желчекаменной болезни, жирового гепатоза, что является безусловным фактором развития атеросклеротического поражения сосудов сердца, головного мозга, артериальной гипертензии. Еще одним фактором детерминации полиморбидности является сахарный диабет, т.к. гипергликемия и периферическая полинейропатия становятся причиной, например, неязвенной диспепсии, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни др. [2]. Учитывая широкий реестр полиморбидных состояний, носящих прогрессирующий характер, необходимо рассматривать совокупность всех их симптомов, разнообразие факторов риска, механизмы конкретной полипатии, т. е. необходимо изучать и осознать единство патологии у данного больного. Даже при отсутствии прямых этиопатогенетически действующих факторов риска, представляется вероятным, что влияние причин полиморбидности оказывается опосредованным, приводящим к прогрессированию заболеваний в фазе медленного накопления полиморбидности и паренхиматозных дисфункций.
Адекватные формы патогенетической терапии могут разорвать порочный круг полиморбидности или уменьшить явления полиморбидного повреждения органов и систем организма. Использование средств, способствующих, например, элиминации бактерий и прерывающих воспалительный процесс, может уменьшить аутогенное развитие полиморбидного синдрома. Малоэффективная терапия усиливает полиморбидные проявления, ухудшает резистентность организма к акциям других факторов патогенеза. С учетом факторов риска, возраста, функциональных особенностей надо разработать схемы выбора эмпирической терапии, в т.ч. антибактериальной химиотерапии, которые должны предусмотреть факторы формирования полиморбидности и снизить неэффективность терапии. Длительность комплексной терапии стационарных больных с полиморбидностью не может быть достаточно четко определена.
Многосторонняя взаимозависимость заболеваний на фоне инволютивных процессов естественного старения трансформирует клинические проявления заболеваний, их осложнений, значительно усложняет диагностику и лечение. Больные с выраженным синдромом полиморбидности не доживают до преклонного возраста. При полиморбидности происходит сцепление разных симптомов, изменяется их диагностическая информативность, еще более декомпенсируется сопутствующая патология, что предопределяет необходимость обладания лечащим врачом широким клиническим мышлением, знанием основ общей патологии, специальных и смежных областей той или иной формы полиморби-доза [8]. Анализ конкретных механизмов формирования поли-морбидности и их теоретическая адекватная интерпретация может содействовать недопущению полипрагмазии. Фармакотера-певтическое влияние на единый патогенетический механизм полиморбидности обусловливает получение эффективных результатов при ограниченном применении лекарств. Принимая во внимание уровень современной медицины, следует сделать вывод, что имеются предпосылки для разработки комплексных подходов к терапии больных с полиморбидностью, основанных на широкой платформе теоретического знания об этиопатогенезе многих заболеваний и синдромов. Это является основой для конкретизации принципов терапии наиболее распространенных по-лиморбидных состояний. При этом возможно достижение немедленных и долгосрочных положительных эффектов. К первым следует отнести: предотвращение госпитализации больных, сокращение числа дней нетрудоспособности, укорочение длительности манифестации симптомов, предотвращение прогрессирования заболевания в стадию стойкой хронизации. К долгосрочным эффектам надо отнести улучшение состояния, удлинение времени между обострениями или предотвращение рецидивов, уменьшение или снятие всех форм поддерживающей терапии.
Обязательность клинического междисциплинарного подхода диктуется реальностью формирования у больного более общих патогенетических систем. Ограниченность знаний врачей именно общих полиморбидных проявлений или просто незнание таковых приводит их к диагностированию врачом «своей» по специальности патологии с недостаточными назначениями лекарств, способными вызвать различные побочные реакции, спровоцировать рецидивы. При полиморбидных синдромах соматическая патология и депрессии при неадекватном лечении ассоциируются с онкологическими, неврологическими, сердечно-сосудистыми заболеваниями, патологией органов дыхания, костно-суставного аппарата. Депрессия может быть симптомом ряда соматических заболеваний (гипотиреоз, болезнь Кушинга, онкозаболевания, левополушарный инсульт и др.).
В практической деятельности приходится сталкиваться с двумя позициями, отражающими сложившийся подход врача к ведению полиморбидных пациентов. Наблюдается негативный подход в суждениях некоторых врачей, считающих полиморбид-ность, как заболевание, вне области их специальных знаний и умения. Другая крайность заключается в избыточной монопро-фильной терапии, когда врач стремится корригировать медикаментозными средствами обнаруженные отдельные отклонения, без учета адекватности назначаемых препаратов выявленных общих отклонении и дисфункций. При ведении полиморбидного больного надо ставить реально достижимые цели. Если при лечении молодых больных целью является излечение от диагностированной полиморбидности с максимальным восстановлением нарушенных функций («радикальная терапия»), то у больных пожилого и старческого возраста необходимо стремиться к выработке эффективной посимптомной терапии, к уменьшению симптоматики и компенсации нарушенных функций (паллиативная терапия). Такой подход позволяет избежать неприемлемые крайности. Надо улучшить качество жизни, что и является основой стратегии терапии. Интегральное понятие «качество жизни» отражает выраженность симптомов заболевания, активность различных функций пациента, в т. ч. толерантность к стрессовой нагрузке, способность к активному восстановлению дисфункций, социальную адаптогенность и др. Основными устоями медикаментозной терапии полиморбидных больных являются: предусмотрение нарушений фармакодинамики и фармакокинетики медикаментов у лиц с полиморбидной патологией при возрастных инволюционных процессах; назначение совместимых лекарственных препаратов с учетом переносимости (вынужденная полипрагмазия), длительности применения лекарств в силу хро-
низации сочетанных заболеваний; предупреждение неправильного выполнения предписанной фармакотерапии.
При одновременном назначении полиморбидным больным медикаментов различных групп возможны многообразные эффекты по характеру проявлений, по тяжести функциональных расстройств. Более того, при полифармакотерапии наблюдается и ослабление фармакологического эффекта некоторых препаратов.
Лечение больных с полиморбидностью является длительным, многокомпонентным процессом, определяющим многие стороны жизни больного. В системе первичного звена здравоохранения врач-терапевт, семейный врач являются главными лицами, обеспечивающими решение этой задачи, и должны поэтому иметь широкую общеклиническую подготовку, ориентироваться во многих смежных вопросах, знать особенности течения заболеваний и их развитие в совокупности, учитывать психосоциальный статус полиморбидного больного. Это предопределяет актуальность многопрофильного изучения полиморбидности, в частности, как одной из важнейших задач медицинской науки и здравоохранной службы. Выявление и лечение полиморбидных синдромов и разработка методов и схем их диагностики и комплексной терапии должны быть предметом научных разработок. Эта работа должна проводиться по государственным планам, нацеленным на внедрение полинозологического подхода в практику, в программы медицинских вузов, в основы врачебной философии, классификации болезней и специализации врачей, теоретических построений и менталитета врачей. Для решения всех поднятых вопросов нужны организационные мероприятия в системе медико-научных разработок, в структуре здравоохранной службы и в системе образовании врачей. Это позволит расширить представления о формировании и развитии полиморбидных синдромов, выявить дисфункции нейроиммуноэндокринной сети, систематизировать формы полиморбидного синдрома и повысить эффективность современной службы здравоохранения.
Литература
1. Дворецкий Л.И.П Мед. помощь.-2004.-Т.7, №1.— С.14-19.
2. Ивашкин В.// Consil medicum.- 2003.- Т.5, №12.-S.26-33.
3. Лазебник Л.Б., Дроздов В.Н. // Научно-практ. ж. клинической геронтол.- 2003.- №6.- С.23-34.
4. Лазебник Л.Б., Дроздов В.Н. // Научно-практ. ж. клинической геронтол.- 2001.- №4.- С.31-37.
5. СметникВ.П. // Consil medic.- 2003.-Т. 5, №9.- S.41-50.
6. GoldR,,Gordon W.//N.Engl. J.Med.- 1994.- №278.- P.123.
7. WengerN.K., Gradi D.LJ/ Matturitas.-1998.- №31.- P. 1-7.
8. WrightE.C. // Am. Rev. Respir.Dis.- 1996.- №133.- P.14.
УДК 617.553-002.3
МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ СИНДРОМА ЭНТЕРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ С АБДОМИНАЛЬНЫМ СЕПСИСОМ
А.В. ЗАЙЦЕВ, О.Б. ЗАЙЦЕВА, Б.М. ФАДЕЕВ*
Лечение распространенного гнойного перитонита - актуальная задача абдоминальной хирургии. До признания оперативного лечения перитонита, 90% больных с интраабдоминальной инфекцией умирали от сепсиса. Улучшение результатов лечения распространенных форм перитонита связывают с разработкой мер воздействия на патогенез синдрома полиорганной недостаточности (СПОН), характеризующегося признаками системной или органной недостаточности [5-6].
Одним из компонентов СПОН при абдоминальном сепсисе является острая печеночная недостаточность. Основная нагрузка в процессе детоксикации приходится на печень, что и определяет особую важность ее несостоятельности в процессе формирования СПОН при абдоминальном сепсисе и необходимость коррекции гепатопатии [2]. Возникающие при перитоните нарушения функционального состояния тонкой кишки обусловлены резкими расстройствами микроциркуляции с присоединяющимися явлениями воспаления слизистой оболочки, усугубляющими дистрофические и некробиотические поражения эпителиоцитов [1].
* Институт медицины, экологии и физкультуры Ульяновского ГУ
