CC BY
45
О.В. Хлынова,
доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии № 1, Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера
Е.А. Китаева
кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной терапии № 1, Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера
Л.В. Кокаровцева,
кандидат медицинских наук, врач-кардиолог
Л.Н. Береснева
аспирант кафедры госпитальной терапии № 1, Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера
А.А. Качина
аспирант кафедры госпитальной терапии № 1, Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера
В настоящее время уже никого не удивляет термин «болезни цивилизации», не так давно вошедший в сленг современных врачей и ученых. Времена меняют не только нравы, но и болезни людей. Когда-то основными причинами недугов были травмы и увечья. Спустя века на первое место среди причин, вызывающих преждевременную смерть, вышли инфекции и эпидемии. Со временем благодаря науке человек стал относительно легко справляться с инфекциями. Но цивилизация, набирая обороты, вновь меняет нашу жизнь и наше здоровье.
В последние десятилетия среди населения экономически развитых стран стали широко распространены заболевания, возникшие в результате издержек научно-технической революции, так называемые болезни цивилизации, значительно снижающие качество жизни людей, что в мировом масштабе рассматривается как гло-
бальная медико-социальная проблема. Современные толковые справочники дают следующую трактовку определения данных заболеваний: «болезни цивилизации - болезни человека, возникшие в результате индустриализации и урбанизации, сопровождающиеся деформацией окружающей среды в результате разру-
шения естественных экосистем. Причинами болезней служат: распад генома человека в результате разрушения собственной экологической ниши, рост психосоциальных нагрузок, избыточное питание, злоупотребление лекарственными препаратами, курением, алкоголем и наркотиками, все возрастающее загрязнение окружающей среды, сложности и многообразие раздражителей и их влияний, сидячий образ жизни ...». Итог всего этого - сокращение периода активной, здоровой жизни современного человека. Поэтому вновь нас не удивляет тот факт, что после 40-50 лет многие приобретают ряд хронических заболеваний, среди которых раковые, психические, эндокринные, метаболические, болезни пищеварительной и дыхательной систем и др. За всем этим кроется еще одна проблема современной медицины - растет число сочетанной патологии. Таким образом, коморбидность также является особенностью современной медицины.
На сегодняшний день проблема соче-танного течения заболеваний продолжает оставаться важной как для науки, так и для практического здравоохранения [3, 11]. Изменение классической клинической картины, характера течения сопутствующих заболеваний, ухудшение качества жизни пациента при сочетании отдельных нозологий объясняют высокую социальную значимость коморбидности и тот интерес, который проявляют к ее изучению клиницисты. В настоящее время изолированно протекающие заболевания наблюдаются достаточно редко. Вместе с тем все чаще можно встретить указания на комбинации язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК) и ише-мической болезни сердца (ИБС), хронического гастродуоденита и дислипиде-мий, сахарного диабета и ЯБ ДПК, бронхиальной астмы и ЯБ ДПК и, наконец, артериальной гипертензии (АГ) и кислото-зависимых заболеваний (КЗЗ) [4, 5, 8].
Еще в ХХ веке существовало понятие о «синдроме - Х», «смертельном квартете», метаболическом синдроме - той ассоциации патологических состояний, которые вносили и вносят по сей день осо-
бый вклад в структуру заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых катастроф [1]. В последнее время активно изучается возможность иной коморбидо-сти наиболее распространенных заболеваний, в том числе и патологии системы пищеварения в контексте метаболического синдрома. Так, речь идет о гастроэзо-фагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), которую также на сегодняшний день можно отнести к болезням цивилизации, поскольку одними из факторов риска развития данного заболевания являются: избыточная масса тела и ожирение, малоподвижный образ жизни и неправильное питание, употребление алкоголя, ряда лекарственных препаратов и табакокурение [9, 10, 14].
В этой связи была поставлена цель: изучить структурно-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у пациентов, имеющих сочетание таких заболеваний, как ожирение, ГЭРБ и АГ, а также сравнить их кардиоваскулярный профиль с таковым у лиц, страдающих изолированно протекающими данными нозологиями.
В исследование включены 120 больных: 38 мужчин (31,7 %) и 82 женщины (68,3 %) в возрасте от 20 до 73 лет (средний возраст 49,63 ± 11,39 года). Из них 30 - лица с изолированно протекающей ГЭРБ, 30 - с АГ без сопутствующих заболеваний, у 60 пациентов - сочетанное течение ГЭРБ и АГ. Группы сравнения были сопоставимы по полу, стажу АГ и ГЭРБ, а также по основным факторам риска изучаемых заболеваний. При этом дополнительно анализировали величину индекса массы тела для оценки наличия избыточной массы тела или ожирения (тип ожирения определяли измерением окружности талии (см) и вычислением отношения окружности талии (см) к окружности бедер (см) - ОТ/ОБ). В соответствии с целью и задачами исследования при подборе пациентов определились следующие критерии включения: возраст пациента от 18 лет; соответствие диагностическим критериям каждой нозологической формы: эссенциальная АГ I или II стадии, степень АГ 1-3, риск 1-4 и/или
ГЭРБ; возможность отмены ранее назначенной терапии на срок до 72 часов; письменное согласие пациента на участие в исследовании. Обследование проводилось на основе информированного добровольного согласия больных.
Основной комплекс диагностических процедур включал клиническое обследование больного, проведение суточного мо-ниторирования АД, мониторирование ЭКГ по Холтеру, изучение его вегетативного профиля, эхокардиографическое исследование сердечно-сосудистой системы, анализ показателей сыворотки крови: глюкозы, липидного спектра, С-пептида, для изучения состояния пищевода проводили ЭФГДС и рН-метрию. При этом было использовано современное диагностическое оборудование и протоколы обследования больных с данными заболеваниями согласно современным рекомендациям (ВНОК, РГА) [2, 6, 14]. Полученные результаты были подвергнуты корректной статистической обработке при использова-
нии программы STATISTICA 6.0.
Пациенты с сочетанием АГ и ГЭРБ имели свои клинико-анамнестические особенности (табл. 1).
Так, данную категорию больных представляли лица, более старшие по возрасту (54 лет (47-60)), чем в группах с изолированным течением заболеваний. Несмотря на отсутствие различий по стадиям АГ, само течение гипертонии в группе с данной ассоциацией отличалось доминированием 2-й степени АГ и большим сердечно-сосудистым риском (р < 0,05).
Также группа наблюдения, по сравнению с изолированной АГ, характеризовалась большей частотой встречаемости курения и ожирения.
В сравнении с группой изолированной ГЭРБ у лиц с ассоциацией заболеваний в 2 раза реже наблюдалось наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, но при этом в 2,5-3 раза чаще отмечалось поражение пищевода в виде 1-2-й стадии рефлюкс-эзофагита.
Таблица 1
Характеристика пациентов, включенных в исследование
Показатели АГ (П = 30) ГЭРБ (П = 30) АГ + ГЭРБ (П = 60)
Пол Женский 22 (73,3 %) 19 (63,3 %) 41 (68,3 %)
Мужской 8 (26,7 %) 11 (36,7 %) 19 (31,7 %)
Возраст, лет 49 (43-54,8) 46,5 (38,3-55,5) 54 (47-60)
Стаж АГ, лет 2 (1-14,3) - 8 (2,8-15)
Стадии АГ: I стадия 15 (50 %) 28 (46,7 %)
II стадия 15 (50 %) 32 (53,3 %)
Степени АГ: 1-я степень 0 2 (3,33 %)
2-я степень 6 (20 %)* 24 (40 %)*
3-я степень 24 (80 %)* 34 (56,7 %)*
Категория риска: 2-я степень 6 (20 %)* 22 (36,7 %)*
3-я степень 5 (16,7 %) 7 (11,7 %)
4-я степень 19 (63,3 %) 31 (51,7 %)
Стаж ГЭРБ 3 (2-4) 4 (2-5,8)
Наличие грыжи ПОД 11/36,7 %& 11 (18,3 %)&
Стадии рефлюкс-эзофагита: I стадия 4 / 13,3 % 14 (23 %)
II стадия 5 /16,7 % 10 (16,7 %)
III стадия 6 / 20 % 5 (8,3 %)
IV стадия 1 / 3,3 % 1 (1,7 %)
Индекс массы тела, кг/м2 27,9 (24,6-30,3) 25,3 (21,5-29,4) 28,7 (26,8-32)
Нормальная масса тела 10 (33,3 %)* 14 / (46,7 %)&& 8 (13,3 %)*&&
Избыточная масса тела 12 (40 %) 10 (33,3 %) 28 (46,7 %)
Ожирение 1-й степени 4 (13,3 %)* 4 (13,3 %)& 21 (35 %)*&
Ожирение 2-й степени 4 (13,3 %)* 1 (3,3 %) 2 (3,3 %)*
Ожирение 3-й степени 0 0 1 (1,7 %)
Недостаточная масса тела 0 1 (3,3 %) 0
Курящие пациенты (общее количество в группе) 4 (13,3 %) 5 (16,7 %) 11 (18,3 %)
Примечание: *, & - различия статистически значимы, р < 0,05; && - различия статистически значимы, р < 0,01
По данным эхокардиографии, для ассоциированного течения АГ и ГЭРБ были характерны большие значения объемных характеристик обоих желудочков, а также показателей, характеризующих гипертрофию миокарда левого желудочка (ЛЖ) (табл. 2).
При анализе параметров структурно-функционального состояния миокарда в зависимости от стадии АГ, степени АГ и категории риска сердечно-сосудистых событий были выявлены следующие закономерности.
Даже у пациентов I стадии АГ в группе сочетанной патологии при отсутствии гипертрофии миокарда ЛЖ как таковой значительно чаще выявляется концентрическое ремоделирование ЛЖ и статистически значимо более «толстый» миокард ЛЖ. У пациентов же II стадии группы со-четанной патологии присоединяется увеличение размеров и правого желудочка, которое не зависит от степени АГ.
У пациентов подгруппы АГ категории риска 4 + ГЭРБ выявлены более значимые сдвиги морфофункциональных параметров миокарда, чем в целом по группе АГ+ГЭРБ. Это свидетельствует о том, что
появление данных отклонений не зависит от степени и стадии АГ, а является результатом повышения суммарного сердечно-сосудистого риска катастроф в группе с сочетанной патологией.
Характер ремоделирования ЛЖ был представлен всеми 4-мя типами, причем даже при изолированно протекающей ГЭРБ у 1/3 больных выявлено концентрическое ремоделирование ЛЖ (КР ЛЖ), а в группе сочетанной патологии несколько чаще регистрировалась эксцентрическая гипертрофия ЛЖ (ЭГ ЛЖ) (рис. 1).
Анализ параметров центральной гемодинамики показал значимое увеличение УО 63,1 (56,4; 72,7) при сочетанной патологии против 59,1 (53,2; 63,8) ф < 0,05) при АГ и ОПСС в группе изолированно протекающей АГ: 1876 (1723; 2188) ф < 0,05) против 1683 (1446; 1962) ф < 0,05) при сочетанной патологии. Во всех изучаемых группах преобладали пациенты с гипокинетическим типом гемодинамики (рис. 2).
Результаты СМАД показали, что пациенты с изолированно протекающей АГ характеризуются наличием статистически значимой более высокой гипертониче-
Таблица 2
Результаты оценки структурно-функционального состояния миокарда
Показатели АГ (П = 30) ГЭРБ (П = 30) АГ + ГЭРБ (П = 60)
КДР ЛЖ, мм 46 (45; 48)* 45 (44; 47) 48 (46; 50)*
КДО ЛЖ, мл 97,3 (92,5; 107,5)* 92,5 (87,7; 102,4) 107,5 (97,3; 118,2)*
ПЖ, мм 20 (19; 22)** 21 (20; 22) 22 (20; 23)**
ТЗС ЛЖ, мм 10 (10; 11)* 9,5 (9; 10) 10,5 (10; 11)*
ТМЖП, мм 10 (10; 11)** 10 (9; 10) 10,5 (10; 11)**
ММ ЛЖ, г 189,6 (172,1; 203,9)** 170,6 (145,7; 191,2) 215,8 (191,2; 244,6)**
ИММ ЛЖ, г/м2 109,7 (94,9; 118)* 98,2 (83,6; 102,4) 115,2 (101,6; 129,3)*
ФВ, % 59 (55,1; 64) 59,5 (55,6; 65,7) 59 (55,6; 65,2)
Примечание: * - различия статистически значимы, р < 0,05; ** - различия статистически значимы, р < 0,01
Рис. 1. Типы ремоделирования миокарда
скои нагрузки по сравнению с пациентами, страдающими сочетанием АГ и ГЭРБ, что выражается в значительно более высоких показателях средних величин АД в течение всех периодов мониторирования, как для систолического, так и для диасто-лического АД (табл. 3).
Суточный профиль АД в исследуемых группах в целом характеризовался двухфазной периодичностью колебаний АД. В группе сочетанной патологии несколько чаще встречаются пациенты Nondippers для систолического АД. В группе изолированной АГ 50 % пациентов имели патологическую вариабельность АД, тогда как при сочетанной патологии это встречалось лишь в 30 % случаев.
Как известно, величины утреннего подъема АД и его скорость коррелируют с частотой возникновения острого коронарного синдрома и расстройств мозгового кровообращения. Исходя из полученных данных было определено, что риск возникновения этих осложнений несколько выше при изолированном течении АГ при повышении АД до 2-й степени АГ и категории риска 2 и 3, при более высоком повышении АД и риске 4 не отличается
от такового при сочетанном течении АГ и ГЭРБ.
Различия в характеристиках суточного ритма АД, средних величинах АД и индексов нагрузки давлением у пациентов групп АГ и АГ + ГЭРБ зависят от стадии АГ, проявляясь при ранних стадиях АГ, малых степенях АГ и категориях риска. На поздних стадиях АГ различия данных групп пациентов статистически незначимы. По сравнению с изолированной АГ присоединение любой из форм ГЭРБ влечет за собой более «мягко» протекающую АГ в последующем.
При анализе холтеровского монитори-рования ЭКГ доминирующим НРС в группе сочетанной патологии по сравнению с группой изолированной АГ были одиночные желудочковые экстрасистолы (ЖЭ) различных классов по M. Ryan и др. (1975), а также пароксизмы суправентри-кулярной тахикардии и фибрилляции предсердий (ФП). Частота возникновения одиночных ЖЭ была также выше по сравнению с группой ГЭРБ. Различия в количественных характеристиках НРС выявлялись в основном в периоды сна. При этом количество одиночных и групповых
Таблица 3
Индексы нагрузки давлением (Ме (25; 75))
Показатели АГ (n = 30) АГ + ГЭРБ (n = 60)
ИВ АДс24, % 62,5 (45,8; 87,8)** 43 (20,5; 74)**
ИВ АДд24, % 53 (37,5; 73,8)** 27 (14; 58)**
ИП АДс24, мм рт.ст.хмин 10273 (6715; 20405)** 4516 (1398; 14746)**
ИП АДд24, мм рт.ст.хмин 5804 (3287; 9843)** 1595 (585; 5737)**
ИВ АДсбодр, % 63 (43,5; 88,5)** 44 (14; 75)**
ИВ АДдбодр, % 68 (51,5; 85,5)** 30 (18,5; 70)**
ИП АДсбодр, м рт.ст.хмин 8531 (3875; 15054)** 3846 (717; 9335)**
ИП АДдбодр,мм рт.ст.хмин 4240 (2876; 8092)** 1394 (528; 4936)**
ИВ АДссон, % 66 (41; 91,5)* 44 (7; 73,5)*
ИВ АДдсон, % 33 (9,5; 71,5)** 9 (0; 26)**
ИП Адссон, мм рт.ст.хмин 2896 (1121; 6542)* 1199 (37,5; 4449)*
ИП АДдсон, мм рт.ст.хмин 713 (183; 1939)** 48 (0; 597)**
Примечание: * - различия статистически значимы, р < 0,05; ** - различия статистически значимы, р < 0,01
суправентрикулярных экстрасистол статистически значимо выше в группе соче-танной патологии по сравнению с изолированно протекающей АГ. Примечательно, что количество парных и групповых суправентрикулярных экстрасистол в группе ГЭРБ превышало таковое при изолированно текущей АГ, а это может свидетельствовать о том, что наличие карди-альной патологии у больных с сочетанием АГ и ГЭРБ не является единственной причиной возникновения нарушений ритма сердца.
Отдельно были проанализированы показатели, способные повышать риск развития сердечно-сосудистых катастроф, в частности аритмогенная готовность и ухудшение течения АГ. Таковыми оказались наличие избыточной массы тела или ожирения, а также частота возникновения гастроэзофагеальных рефлюксов, что свидетельствовало о более тяжелом течении ГЭРБ. При этом были выявлены умеренной степени корреляции между данными явлениями, особенно в группе соче-танного течения АГ + ГЭРБ + ожирение (р < 0,05). Также было отмечено, что со-четанное течение АГ и ГЭРБ характеризуется более частыми нарушениями ритма сердца по типу одиночных ЖЭ, пароксизмов суправентрикулярной тахикардии и фибрилляции предсердий в сравнении с изолированными вариантами заболеваний. При этом большая частота нарушений сердечного ритма отмечается
именно в периоды ночного сна, ассоциированного с ночной гипертензией, храпом и ожирением.
Таким образом, в результате проведенного исследования был получен ответ на вопрос: «Чем опасны болезни цивилизации для сердечно-сосудистой системы?». Так, опасность у пациента, имеющего сочетанное течение таких заболеваний, как артериальная гипертензия, гаст-роэзофагеальная рефлюксная болезнь и ожирение, заключается в высоком риске тяжелых угрожающих жизни аритмических состояний, высокой гипертонической нагрузке, приводящей к ухудшению в течении артериальной гипертензии, что может способствовать критическим нарушениям мозгового и коронарного кровообращения, а также более тяжело протекающем поражении слизистой пищевода с развитием прогрессирующего эрозивного процесса. Поэтому при наличии у пациента верифицированной коморбидно-сти данных заболеваний показано проведение комплексного клинико-инструмен-тального исследования сердечно-сосудистой системы (оценка структурно-функционального состояния миокарда, суточное мониторирование ЭКГ и АД) с целью раннего выявления нарушений и проведения своевременной коррекции антигипер-тензивной и антирефлюксной терапии для улучшения кардиоваскулярного прогноза.
Библиографический список
1. Арутюнян В.М., Григорян Э.Г., Егонян Г.А. Эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной области при гипертонической болезни // Новое в гастроэнтерологии. - 1996. - № 1. - С. 6-7.
2. Звенигородская Л.А., Лазебник Л.Б., Тараченко Ю.В. Клинико-диагностические особенности заболеваний органов пищеварения у больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2006. - №5. - С. 139-140.
3. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Трухманов А.С. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: пособие для врачей. - М., 2005. - 30 с.
4. Кислотозависимые заболевания органов пищеварения, ассоциированные с метаболическим синдромом / В.Б. Гриневич, Ю.П. Успенский, В.П. Ласый [и др.] // Гедеон Рихтер в СНГ. - 2001. -№ 1. - С. 34-66.
5. Крылов А.А. К проблеме сочетаемости заболеваний // Клиническая медицина. - 2000. -№1. -С. 56-68.
6. Кузьмина А.Ю. Состояние сердечно-сосудистой системы при патологии верхнего отдела желудочно-кишечного тракта // Лечащий врач. - 2004. - № 4.
7. Обновление Европейских рекомендаций по лечению артериальной гипертензии: анализ Европейского общества гипертензии // Артериальная гипертензия. - 2010. - Т. 16. - № 1. - С. 4-42.
8. Ослопов В.Н., Смирнов Ю.В., Билич И.Л. Состояние мембранной проницаемости при сочетании артериальной гипертонии с патологией органов пищеварения // Кардиология. - 1998. - № 32. - С. 13-14.
9. Смирнова Л.Е. К проблеме коморбидности язвенно-эрозивных поражений гастродуоденальной зоны и артериальной гипертонии // Клиническая медицина. - 2003. - № 3. - С. 9-15.
10. Croft R.J., Menon G.P., Marston A. Does intestinal angina exist? A critical study of obstructed visceral arteries // Br. J. Surg. - 1981. - Vol. 68. - Р. 316-318.
11. French-Belgian Consensus Conference on Adult Gastro-esophageal Reflux Disease. Diagnosis and treatment report of a meeting held in Paris, France on 21-22 January 1999. The jury of the consensus conference // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. - 2000. - Vol. 12. - Р. 129-137.
12. Multimorbidity in general practice: prevalence, incidence, and determinants of co-occurring chronic and recurrent diseases / M. Van den Akker, F. Buntinx, J.F. Metsemakers [et al.] // J.Clin. Epidemiol. - 2008. - Vol. 51 (5). - P. 367-375.
13. Nandurkar S., Talley N.J. Epidemiology and natural history of reflux disease // Baillieres Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. - 2006. - Vol. 5. - Р. 743-757.
14. Prevalence and socioeconomic impact of functional gastrointestinal disorders in the United States: results from the US Upper Gastrointestinal Study / M. Camilleri, D. Dubois, B. Coulie [et al.] // Clin. Gastroenterol. Hepatol. - 2005. - Vol. 3. - Р. 543-552.
15. Sunna Gudlaugsdottirab, W.M. Monique Verschurenc, Jan Dees. Hypertension is frequently present in patients with reflux esophagitis or Barrett's esophagus but not in those with non-ulcer dyspepsia // European Journal of Internal Medicine. - 2007. - Vol. 13. - P.369-375.
