CC BY
82УДК 616-01/09 + 616-06
ПОЛИМОРБИДНЫЙ ПАЦИЕНТ
© 2018 А.Ф. Вербовой, И.А. Цанава
ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Самара
С увеличением возраста количество заболеваний у человека значительно увеличивается. Считается, что основными причинами полиморбидности являются старение и ожирение. В структуре коморбидных заболеваний преобладает патология сердечно-сосудистой системы, суставов, почек. У большинства людей формирование полиморбидности завершается к 60 годам. На развитие полиморбидности может влиять множество факторов. Среди них выделяют атеросклероз, хроническую инфекцию, инволютивные изменения, генетические, ятрогенные, социальные и экологические факторы. В качестве еще одного фактора можно выделить эндотели-альную дисфункцию, которая является одним из предикторов морфологических изменений сосудистой стенки при многих хронических заболеваниях, в частности, при атеросклерозе, артериальной гипертензии, сахарном диабете и др.
Ключевые слова: полиморбидный пациент, коморбидные заболевания, эндотелиальная дисфункция.
С увеличением возраста количество заболеваний у человека значительно увеличивается. Считается, что основными причинами полиморбидности являются старение и ожирение. В структуре коморбидных заболеваний преобладает патология сердечно-сосудистой системы, суставов, почек. У большинства людей формирование полиморбидности завершается к 60 годам. У мужчин с возрастом увеличивается число заболеваемости остеоартрозом, катарактой, хроническим пиелонефритом, заболеваниями щитовидной железы [1]. По данным исследования Н.С. Асфандияровой и соавт. (2017), среди пациентов с множественными хроническими заболеваниями отмечается преобладание женщин. У женщин с возрастом увеличивается заболеваемость мочекаменной болезнью, хроническим пиелонефритом, глаукомой, хроническими обструктивными заболеваниями легких, анемиями [1]. Среди больных же ишемической болезнью сердца (ИБС) не выявляется существенных половых различий в уровне полиморбидности [3].
На развитие полиморбидности может влиять множество факторов. Среди них выделяют атеросклероз, хроническую инфекцию, инволютивные изменения, генетические, ятрогенные, социальные и экологические факторы [1]. В качестве еще одного фактора можно выделить эндотелиальную дисфункцию, которая является одним из предикторов морфологических изменений сосудистой стенки при многих хронических заболеваниях, в частности, при атеросклерозе, артериальной гипертензии (АГ), сахарном диабете и др. [4]. Эндотелиальная дисфункция является связующим звеном между инсулинорезистентностью и кардиоваскуляр-ными заболеваниями. У пациентов с СД 2 типа и гипертонической болезнью изменения сосудистой стенки проявляются увеличением толщины комплекса интима-медиа, снижением эндотелийзависимой вазодилатации, возрастанием уровней провоспалительных цитокинов ИЛ-6 и ФНО-а [5].
Нарушение функции эндотелия играет ключевую роль и в патогенезе сочетанного течения артериальной гипертензии и вибрационной болезни [6]. По данным Р.А. Бараевой (2018), дисфункция эндотелия при вибрационной в сочетании с АГ характеризуется достоверным повышением уровня эндотелина-1 и факторов роста в сыворотке крови, утолщением комплекса «интима-медиа» внутренней сонной артерии, снижением эндотелий-зависимой вазо-дилатации плечевой артерии, что может свидетельствовать о ремоделировании сосудов при сочетанном течении заболеваний.
Общее патогенетическое звено - эндотелиальная дисфункция и системное воспаление -вносит свой вклад в более тяжелое течение болезней дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Сочетание данных заболеваний характеризуется снижением антиоксидантной защиты и уменьшением эффективности медикаментозного лечения [8]. У больных ИБС в сочетании с ХОБЛ чаще развиваются неблагоприятные кардиоваскулярные исходы (сердечнососудистая смерть, инфаркт миокарда, инсульт), нарушения ритма и проводимости [9], а пациенты с ХОБЛ, которые уже перенесли инфаркт миокарда имеют худшие показатели по факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с больными с изолированной патологией, что значительно ухудшает прогноз и качество их жизни [10, 11]. Также пациенты с ХОБЛ и ИБС имеют большую летальность в течение одного года после проведенного коронарного шунтирования в сравнении с пациентами с изолированной ИБС [12]. По данным исследования В.К. Зафираки (2018), коморбидность ИБС и ХОБЛ сопровождается более тяжелым атеросклеротическим поражением коронарного русла за счет увеличения общего количества стенозов, гемодинамически значимых и протяженных стенозов. ХОБЛ отягощает течение острого коронарного синдрома (ОКС) за счет более высокой частоты острой сердечной недостаточности и пароксизмальной фибрилляции предсердий, а также модифицирует клиническую картину ОКС, увеличивая частоту его атипичных форм - преимущественно астматического и малосимптомного вариантов [13, 14]. При обострении ХОБЛ повышается уровень провоспалительных цитокинов в крови, что потенцирует развитие атеросклероза и прогрессирование проявлений ИБС [15]. У пациентов с сочетанием ИБС и бронхиальной астмы (БА) наблюдаются высокие уровни фактора Виллебранда, фибриногена в плазме крови и низкие - антитромбина III, что говорит о наличии у них тендеции к гиперкоагуляции и повышенному тромбообразованию. Также у этих больных выявляется более высокий уровень С-реактивного белка, относительно пациентов с изолированным течением заболеваний, что свидетельствует о высокой выраженности системного воспаления при сочетан-ной патологии [16]. Сочетание артериальной гипертензии с патологией дыхательной системы также характеризуется выраженными процессами системного воспаления. По данным исследования И.С. Шпагина (2017), у больных с сочетанием ХОБЛ и АГ выявляются оксида-тивный стресс, эндотелиальная дисфункция, ремоделирование сосудов и сердца более выраженные, чем у пациентов с изолированной патологией. В свою очередь развитию артериальной гипертензии при ХОБЛ могут способствовать гипоксия и гиперкапния [18], что оказывает существенное негативное влияние на качество их жизни. М. М. Юсупалиева и соавт. (2017) показали, что выраженность нарушений качества жизни больных ХОБЛ зависит от стадии и степени сопутствующей АГ: чем тяжелее стадия АГ, тем ниже качество жизни этих больных.
В последнее время среди пациентов стационаров увеличилась частота встречаемости бронхиальной астмы (БА) с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы почти на 48 %, а среди амбулаторных больных на 36,6 % [20]. По данным О.М. Урясьева (2013), сопутствующая ИБС у данных больных усугубляет бронхообструкцию, вследствие чего снижается эффективность лечения бронхиальной астмы. Наряду с этим у больных БА в сочетании с гипертонической болезнью снижается эффективность гипотензивной терапии [20]. У пациентов с бронхиальной астмой в сочетании с гипертонической болезнью объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ-1) достоверно ниже, количество обострений астмы за год и объем базисной терапии выше, чем у пациентов с изолированной бронхиальной астмой [21]. У больных с бронхиальной астмой и артериальной гипертензией значительно чаще выявляются нарушения ритма сердца, чем у пациентов с изолированной патологией [22]. Ранее в исследовании Л.А. Фроленковой (2009) у больных с БА также было продемонстрировано более частое возникновение аритмий, в частности наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии, при сочетании с ИБС.
В литературе имеется множество работ, посвященных взаимосвязи бронхиальной астмы и ожирения. Одной из причин более частого развития БА у тучных людей может являться увеличение концентрации лептина в крови. Данный адипокин играет важную роль в патогенезе аллергических заболеваний, способен активировать и поддерживать воспаление в бронхах. По данным Л.Н. Приступы (2012), у больных с бронхиальной астмой на фоне висцерального ожирения выражена гиперлептинемия, которая способствует системным нарушениям в регуляции цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-10) и синтезу мощных вазоконстрикторов - цисте-ниловых лейкотриенов и общего иммуноглобулина Е. По данным Т.М. Пасиешвили (2012), обнаружено увеличение уровня ИЛ-6 и ФНО-а у пациентов с БА и ожирением, что обусловлено не только воспалением, но и их дополнительной выработкой жировой тканью. В работе Р.И. Сагировой (2017) было выявлено повышение уровня лептина у женщин с бронхиальной астмой при ее сочетании с сахарным диабетом 2 типа. У этих же больных была обнаружена гипоадипонектинемия, гиперрезистинемия, а также повышение концентрации провоспали-тельного ИЛ-6 и противовоспалительного ИЛ-10 [26]. Возникновение дисбаланса про- и противовоспалительных цитокинов у пациентов с БА и СД 2 типа было обнаружено и в исследовании Иванова В.А. (2017). Так, автором выявлено выраженное снижение уровня ИЛ-4 у пациентов с БА и СД 2 типа относительно контрольной группы и повышение уровня ИЛ-6, что способствует развитию и персистированию метаболических нарушений у этих больных [27]. По данным А.Б. Нагорнова (2004), максимальный стимулирующий эффект на уровень лептина у больных бронхиальной астмой в сочетании с СД 2 типа оказывает инсулинорезистеность, вызванная применением глюкокортикоидов. У больных с инсулинорезистентостью, которые не получали данную терапию, повышение уровня лептина было менее выраженным [28].
У больных СД 2 типа также тяжелее протекает и ХОБЛ: по данным, Н.В. Поляковой (2017), у них наблюдаются более частые обострения, вызовы бригад скорой медицинской помощи, госпитализации, выраженные клинические симптомы ХОБЛ [29]. Также у таких пациентов более выражены дыхательная недостаточность, гиперреактивность бронхов, чаще регистрируются заболевания, как коронарная болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, артериальная гипертензия [30]. У пациентов с ХСН и СД 2 типа по сравнению с пациен-
тами с ХСН без СД достоверно чаще встречаются неблагоприятные типы ремоделирования левого желудочка, т.е. концентрическая гипертрофия левого желудочка (ЛЖ) [31].
У пациентов с сахарным диабетом 2 типа как гипер-, так и гипогликемия могут приводить к нарушениям ритма. Так, в исследовании Е.А. Ермаковой (2017) было показано, что как при повышении уровня глюкозы крови, так и при гипогликемии, и высокой суточной вариабельности гликемии у больных СД 2 типа и ИБС происходит развитие относительной симпатикотонии с увеличением частоты сердечных сокращений (ЧСС), что увеличивает риск развития желудочковых нарушений ритма сердца. У женщин с ИБС на фоне СД 2 типа и субклинического гипотиреоза отмечается увеличение частоты наджелудочковых и желудочковых экстрасистолий высоких градаций по B. Lown и M. Wolf [33]. По данным исследования В.В. Генкеля (2018), у пациентов с сочетанием ИБС и СД 2 типа по сравнению с больными без СД значительно чаще встречается атеросклеротическое поражение артерий каро-тидного бассейна и нижних конечностей, а также более тяжелое поражение периферических артерий со стенозированием просвета сосудов более 50 % по диаметру.
При сочетании артериальной гипертензии, ИБС, хронических обструктивных заболеваний легких значительно тяжелее протекает и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), что проявляется более частым развитием эрозивных и язвенных поражений пищевода [35]. Кроме того, у больных с ГЭРБ при наличии ИБС более часто возникают нарушения ритма в виде желудочковых экстрасистолий и наджелудочковых тахикардий, а также сочетание их с депрессией сегмента ST [36]. У пациентов же с артериальной гипертензией, соче-танной с ГЭРБ, выявляются более выраженные, в сравнении с пациентами с изолированно протекающей АГ, процессы ремоделирования миокарда. Более чем у 45 % из них регистрируются нарушения проводимости сердца, у 90 % - нарушения возбудимости [37]. У больных с ГЭРБ при ее сочетании с язвенной болезнью чаще, чем при изолированной ЯБ регистрируется суправентрикулярная экстрасистолия [38].
Коморбидная патология выявляется более чем у 86 % больных ревматоидным артритом [39, 40] и более чем у 93 % у пациентов с различными спондилоартритами [41]. При этом у этих пациентов преобладают заболевания органов пищеварения и сердечно-сосудистой системы, остеоатроз [39-41]. Среди кардиоваскулярной патологии у таких больных наиболее часто регистрируется артериальная гипертензия [39, 40, 42]. АГ у больных ревматоидным артритом может протекать бессимптомно. Однако еще на доклинической стадии могут быть выявлены нарушение вазорегулирующей активности сосудистой стенки, повышение жесткости артерий, дисфункция эндотелия [39, 42]. Помимо традиционных факторов риска развития артериальной гипертензии у больных ревматоидным артритом выделяют также выраженность системного воспаления и гиперактивацию ренин-ангиотензиновой системы [43]. С другой стороны, увеличению сердечно-сосудистого риска может способствовать противоревматическая терапия - прием нестероидных противовоспалительных препаратов, глюко-кортикоидов [44]. По данным А.П. Реброва и соавт. (2011), ревматоидный артрит является самостоятельным фактором риска развития артериальной гипертензии и атеросклероза. У женщин в постменопаузе, страдающих остеоартрозом, чаще выявляются ИБС, артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, сахарный диабет, чем у женщин без остеоартроза. По данным исследования Н.И. Гетмановой (2017), клинические проявления остеоартроза у постменопаузальных женщин ассоциированы с высокой коморбидностью (индекс Чарлсон
составил 4 балла), что свидетельствует о существенном снижении ожидаемой продолжительности жизни данной категории пациенток. По данным М.Е. Елисеевой (2017), ранний дебют артериальной гипертензии ассоциируется с ранним развитием и другого ревматологического заболевания - подагры. АГ выявляется у 85 % больных подагрой, более чем у половины пациентов артериальная гипертония предшествует ее началу [48]. Механизм возникновения АГ при подагре, возможно, связан с повреждающим действием кристаллов мочевой кислоты на интерстиций почки. Это активирует макрофаги, которые экспрессируют молекулы адгезии провоспалительных цитокинов, в свою очередь способствующими фибробласт-ному перерождению интерстициальных клеток почек с потерей их синтетической функции. Как следствие, повышается реабсорбция натрия и возрастает чувствительность рецепторов к антидиуретическому гормону. Таким образом, происходит задержка воды и натрия, увеличиваются объем циркулирующей крови, общее периферическое сопротивление сосудов и активируется симпатическая нервная система [49]. Не стоит забывать о том, что у больных с АГ и подагрой можно спровоцировать развитие лекарственной ятрогении: с целью коррекции артериальной гипертензии больным часто назначаются диуретики, которые опасны для пациентов с подагрой.
Таким образом, при ведении полиморбидного пациента нужно учитывать все имеющиеся у него заболевания, но при этом избегать полипрагмазии и учитывать возможное влияние тех или иных препаратов на сопутствующую патологию.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Лазебник Л.Б. Старение и полиморбидность // Consilium Medicum. - 2005. - № 7 (12). - С. 993-996.
2 Асфандиярова Н.С., Дашкевич О.В., Заикина Е.В. и соавт. Гендерная и возрастная структура множественных хронических заболеваний пациентов Рязанской области // Клиницист. - 2017. - № 11 (3-4). - С. 65-72.
3 Сумин А.Н., Корок Е.В., Щеглова А.В., Барбараш О.Л. Гендерные особенности коморбидности у пациентов с ишемической болезнью сердца // Терапевтический архив. - 2018. - № 90 (4). - С. 42-49.
4 Мельникова Ю.С., Макарова Т.П. Эндотелиальная дисфункция как центральное звено патогенеза хронических болезней // Казанский медицинский журнал. - 2015. - № 96 (4). - С. 659-665.
5 Шалимова А.С., Кочуева М.Н. Эндотелиальная дисфункция у пациентов с гипертонической болезнью и сахарным диабетом 2 типа // Тезисы III Международного форума кардиологов и терапевтов, 2014. - 314 с.
6 Бабанов С.А., Азовскова Т.А., Вакурова Н.В. Вибрационная болезнь. - М.: Вузовский учебник, НИЦ ИН-ФРА-М, 2016.
7 Бараева Р.А. Клинико-патогенетические особенности и эндотелиальная дисфункция при вибрационной болезни и ее сочетании с артериальной гипертензией: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Санкт-Петербург, 2018.
8 Булуева Х.А. Комплексная коррекция антиоксидантных и гипоксических нарушений у больных хронической обструктивной болезнью лёгких с сопутствующей стенокардией напряжения: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Воронеж, 2018.
9 Скалецкий К.В. Непосредственные и отдаленные результаты чрескожных коронарных вмешательств при сочетании хронической ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни легких: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Краснодар, 2017.
10 Крюков Н.Н., Шанина И.Ю., Устинов М.С. Применение психологических методик и клиническое значение инвазивного лечения у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда в сочетании с хронической обструк-тивной болезнью легких // Известия Самарского научного центра Российской академии наук. - 2011. -№ 13 (2). - С. 364-368.
11 Шанина И.Ю. Клинико-функциональные особенности течения ишемической болезни сердца в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Самара, 2011.
12 Каличенко Н.А. Динамика структурно-функциональных показателей сердца и легких при плановом коронарном шунтировании у пациентов с ишемической болезнью сердца в сочетании с хронической обструктив-ной болезнью легких: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Кемерово, 2017.
13 Зафираки В.К. Эффективность чрескожных коронарных вмешательств при ишемической болезни сердца в условиях коморбидной хронической обструктивной болезни легких: автореф. дис. ... докт. мед. наук. -Краснодар, 2018.
14 Намитоков А.М. Клинико-функциональные особенности и прогноз острого коронарного синдрома в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Краснодар, 2017.
15 Шишкина Е.С. Клинико-диагностическое значение оценки коррекции цитокинового статуса у больных хронической обструктивной болезнью легких и ишемической болезнью сердца: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Воронеж, 2017.
16 Вериго Я.И. Роль системного воспаления в формировании эндотелиальной дисфункции при ишемической болезни сердца и бронхиальной астме: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Красноярск, 2018.
17 Шпагин И.С. Фенотип хронической обструктивной болезни легких в сочетании с артериальной гипертензи-ей: клиническая, функциональная, молекулярная, генетическая характеристика, диагностика и лечение: автореф. дис. ... докт. мед. наук. - Новосибирск, 2017.
18 Задионченко В.С., Адашева Т.В., Федорова И.В. и соавт. Артериальная гипертония и хроническая обструк-тивная болезнь лекгих - клинико-патогенетические параллели и возможности терапии // Российский кардиологический журнал. - 2010. - № 6. - С. 62-69.
19 Юсупалиева М.М., Крючкова О.Н., Савченко В.М., Дорошкевич С.В. Влияние коморбидной артериальной гипертензии на качество жизни больных хронической обструктивной болезнью легких // Крымский терапевтический журнал. - 2017. - № 1 (32). - С. 65-67.
20 Урясьев О.М. Бронхиальная астма (БА) и коморбидные состояния: частота, клинические взаимодействия и оптимизация лечения: автореф. дис. ... докт. мед. наук. - Рязань, 2013.
21 Рогачиков А.И. Клиническое значение фракции выдыхаемого оксида азота у пациентов с разным уровнем контроля бронхиальной астмы и в сочетании с гипертонической болезнью: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Рязань, 2016.
22 Одегова А.А. Сочетание артериальной гипертензии и бронхиальной астмы: клинико-функциональные особенности, возможности антигипертензивной терапии: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Киров, 2017.
23 Фроленкова Л.А. Коронарный риск и особенности течения ишемической болезни сердца на фоне бронхиальной астмы в условиях Севера: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Томск, 2009.
24 Приступа Л.Н., Фадеева А.А. Исследование провоспалительного действия лептина при ассоциации бронхиальной астмы и висцерального ожирения // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». - 2012. - № 1. - С. 112-117.
25 Пасиешвили Т.М. Липипдный и цитокиновый спектр крови у больных с бронхиальной астмой и ожирением. Вестник Харьковского национального университета имени В.Н. Каразина // Серия «Медицина». - 2012. -№ 1024. - С. 38-41.
26 Сагирова Р.И. Взаимосвязь адипокинов и гормонально-метаболических показателей у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с бронхиальной астмой: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Самара, 2017.
27 Иванов В.А. Клинико-патогенетические особенности бронхиальной астмы в сочетании с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Санкт-Петербург, 2017.
28 Нагорный А.Б. Особенности нарушения углеводного обмена у больных бронхиальной астмой: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Москва, 2004.
29 Полякова Н.В. Клиническая эффективность терапии рофлумиластом и физических тренировок у больных хронической обструктивной болезнью легких и сахарным диабетом типа 2: автореф. дис. ... канд. мед. наук. -Воронеж, 2017.
30 Титова Е.А. Особенности течения и лечения хронической обструктивной болезни легких в сочетании с сахарным диабетом: автореф. дис. ... докт. мед. наук. - Барнаул, 2009.
31 Косивцова М.А. Клиническое значение оценки гепатокардиальных взаимоотношений и микроциркуляции у больных хронической сердечной недостаточностью и сахарным диабетом второго типа: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Волгоград, 2017.
32 Ермакова Е.А. Влияние гликемии на вариабельность сердечного ритма у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и ишемической болезнью сердца: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Москва, 2017.
33 Федорова А.П., Серебрякова О.В., Серкин Д.М., Кузьмина К.В., Лыков А.В. Нарушения ритма сердца у женщин с коморбидностью ишемической болезни сердца, сахарного диабета 2 типа и субклинического гипотиреоза // Забайкальский медицинский вестник. - 2016. - № 1. -С. 15-21.
34 Генкель В.В. Клинико-функциональные особенности поражения периферических артерий у пациентов с ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Челябинск 2018.
35 Бадалова С.А. Клинико-морфологические параллели гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на фоне соматической патологии: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Душанбе, 2009.
36 Видякина Н.В. Особенности клинического течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в сочетании с ишемической болезнью сердца: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Москва, 2009.
37 Исмаилова Х.З. Морфофункциональные нарушения пищевода у пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и их лечение: автореф. дис. ... канд. мед. наук. -Махачкала, 2017.
38 Кузьмина А.Ю. Состояние сердечно-сосудистой системы при патологии верхнего отдела желудочно-кишечного тракта // Лечащий врач. № 04/04. URL: https://www.lvrach.ru/2004/04/4531218/
39 Афанасьев И.А. Кардиоваскулярная коморбидность у больных ревматоидным артритом с различной эффективностью терапии: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Саратов, 2017.
40 Стародубцева И.А. Клинико-функциональные особенности течения и комплексная терапия вторичного остеоартроза на фоне коморбидной патологии: автореф. дис. ... докт. мед. наук. - Воронеж, 2017.
41 Акулова А.И. Коморбидность у больных спондилоартритами: клинико-функциональные взаимосвязи с повреждением опорно-двигательного аппарата: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Саратов, 2017.
42 Оранский С.П. Клинико-патогенетические варианты коморбидности при ревматоидном артрите и дифференцированный подход к их коррекции: автореф. дис. ... докт. мед. наук. - Ставрополь, 2016.
43 Park S., Lakatta E.G. Role of inflammation in the pathogenesis of arterial stiffness // Yonsei Med J. - 2012. - № 53 (2). - Р. 258-61. DOI: 10.3349/ymj.2012.53.2.258.
44 Новикова Д.С., Попкова Т.В., Насонов Е.Л. Артериальная гипертензия при ревматоидном артрите // Научно-практическая ревматология. - 2011. - № 3. - С. 52-68.
45 Ребров А.П., Никитина Н.М., Гайдукова И.З. Факторы риска развития сердечно -сосудистых заболеваний при псориатическом и ревматоидном артритах // Терапевтический архив. - 2011. - № (83) 5. - С. 20-24.
46 Гетманова Н.А. Структура коморбидной патологии у женщин с первичным остеоартрозом: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Екатеринбург, 2017.
47 Елисеева М.Е. Подагра у пожилых пациентов. Коморбидность и клинико-экономический анализ: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Москва, 2017.
48 Маркелова Е.И. Артериальная гипертония у больных подагрой: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Москва, 2013.
49 Логинова Т.К., Шостак Н.А., Хоменко В.В. Эволюция представлений о подагре. Подагра и метаболический синдром // Клиническая геронтология. - 2005. - № 4. - С. 22-25.
Рукопись получена:Ю декабря 2018 г. Принята к публикации: 15 декабря 2018 г.
