CC BY
45
НАУЧНЫЕ ВЕДОМОСТИ
Серия Медицина. Фармация. 2015. № 16 (213). Выпуск 31
219
УДК 616-002.5:343.81
ЧАСТОТНЫЙ АНАЛИЗ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ ПРЕПАРАТОВ В ПЕНИТЕНЦИАРНОМ СЕКТОРЕ НА СТАЦИОНАРНОМ
ЭТАПЕ ЛЕЧЕНИЯ
THE FREQUENCY ANALYSIS OF THE USE OF ANTI-TB DRUGS IN THE PENITENTIARY SECTOR AT THE STAGE OF IMPATIENT TREATMENT
А.В. Крикова1, Н.А. Павлюченкова1, Ж.В. Ушивец2 A.V. Krikova1, N.A. Pavlyuchenkova1, Zh.V. Ushivets2
1)Смоленский государственный медицинский университет 214019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28
2)Федеральное казенное учреждение здравоохранения "Медико-санитарная часть № 67 Федеральной службы исполнения наказаний"России 214018, г. Смоленск, ул. Кирова, 43-а
1)Smolensk State Medical University,
214019, Smolensk, st. Krupskaya, 28 2)Federal state healthcare institution «Medical Sanitary Unit №67» of the Federal punishment execution service of Russia 214018, Smolensk, st. Kirov, 43-а
e-mail: [email protected] e-mail: [email protected] e-mail: [email protected]
Ключевые слова: туберкулез, учреждения исполнения наказаний, Смоленская область, частота назначений, частота замен.
Keywords: tuberculosis, punishment execution institutions, Smolensk region, frequency of appointments, frequency of replacements.
Резюме. В статье изложены данные о частоте назначений и замен противотуберкулезных препаратов, а также их причин в стационарном звене учреждений исполнения наказаний Смоленской области.
Большая часть установленных причин замен противотуберкулезных препаратов основного, резервного ряда и комбинированных связана с неэффективностью выбранного курса химиотерапии: отсутствие динамики заболевания, сохранение бактериовыделения, что возможно связано с лекарственной устойчивостью к конкретным препаратам.
Summary. The article presents data on the frequency of appointments and replacements of anti-TB drugs, as well as the reasons of these appointments and replacements in a stationary section of punishment execution institutions of Smolensk region. Most part of the established reasons of replacements of first-line TB drugs, TB drugs of reserve level and combined drugs is connected with the inefficiency of a chosen course of chemotherapy: absence of disease dynamics, preservation of bacterioexcretion, which can be connected with drug resistance to specific drugs.
Введение
В процессе курса химиотерапии противотуберкулезными препаратами (ПТП) при развитии симптомов, свидетельствующих о появлении лекарственной токсичности, следует проводить тщательное лабораторное и клиническое исследование, после чего, установив, к каким препаратам наблюдается непереносимость, провести коррекцию химиотерапии и необходимое патогенетическое лечение. Все побочные реакции могут носить устранимый и неустранимый характер. При возникновении устранимых побочных реакций продолжить назначенный режим химиотерапии можно при назначении соответствующей
патогенетической терапии. В случае же неустранимых явлений (поражении печени, почек, органов слуха, зрения, центральной нервной системы, иммунопатологических реакциях) необходима отмена препарата и переход на индивидуализированное лечение [Мишин, 2006; Arbex et al., 2010]. Часть больных в процессе лечения нуждается в изменении режима химиотерапии и вследствие обнаружения лекарственной устойчивости (ЛУ), либо отсутствия эффекта от проводимой терапии, что чаще всего выражается продолжающимся бактериовыделением и сохранением каверны в легком. Режим химиотерапии целесообразно менять не позже, чем через 2-3 месяца после начала лечения. Своевременная коррекция
220
НАУЧНЫЕ ВЕДОМОСТИ
Серия Медицина. Фармация. 2015. № 16 (213). Выпуск 31
терапии позволяет повысить ее эффективность, способствует более быстрому заживлению деструктивных изменений в легких [Мишин, Степанян, 2000]. Иногда причиной замены препарата может служить отсутствие его в достаточном количестве в стационаре ввиду ограниченности финансирования государственной системы здравоохранения и противотуберкулезных мероприятий в частности [Банин, 2012].
Цель исследования
Анализ структуры и частоты назначений ПТП, а также замен и их причин в лечебных учреждениях Управления Федеральной службы исполнения наказаний (УФСИН) Смоленской области для выявления проблем использования ПТП в условиях стационара.
Объекты и методы исследования
Исследования проведены на базе туберкулезного легочного отделения психиатрической больницы Федерального казенного учреждения здравоохранения (ФКУЗ) «Медико-санитарная часть №67 (МСЧ-67) Федеральной службы исполнения наказаний (ФСИН) России». Фактически в процессе исследования было отобрано и изучено 218 историй болезни за период 2010-2012 гг., обеспечивающих репрезентативность выборки согласно числу выписанных больных за указанный период.
Результаты и их обсуждение
Все пациенты, осужденные и отбывающие наказание в учреждениях исполнения наказаний Смоленской области, направленные на лечение в противотуберкулезное отделение, мужчины, средний возраст которых согласно выборке составил 35.7±7.9 лет.
Основную долю на протяжении всего периода исследования составляли пациенты с туберкулезом органов дыхания - 82.6% общего числа из выборки. Из них большей части поставлен диагноз инфильтративный туберкулез легких - 62.2%. Очаговый туберкулез зарегистрирован в 16.7% случаев, фиброзно-кавернозный туберкулез легких - 11.6%, диссеминированный туберкулез легких - 6.1%, цирротический туберкулез и туберкулема - по 1.1%, экссудативный плеврит туберкулезной этиологии и туберкулез внутригрудных лимфатических узлов - по 0.6%. Туберкулез периферических лимфатических узлов наблюдался у 1 осужденного (0.5% общего числа случаев в выборке), туберкулезный спондилит и туберкулез кишечника - по 1 случаю (по 0.5%). Некоторые заключенные и осужденные (23 человека) наблюдались в отделении в связи с наличием посттуберкулезных изменений в легких при клиническом излечении заболевания (10.6%). Часть осужденных проходили лечение по контакту с больным туберкулезом (5.0%). Одному пациенту с подозрением на туберкулез в конечном итоге был поставлен диагноз правосторонняя верхнедолевая пневмония. Доля лиц с деструкцией легочной ткани составила 37.6%, бактериовыделение зарегистрировано у 39.5% пациентов.
Среди общего числа больных туберкулезом согласно выборке большинство составляли пациенты с впервые выявленным заболеванием (I А группа - 34.9%). Значительная часть (21.1%) приходилась на больных с рецидивом заболевания (I Б группа диспансерного учета (ГДУ)), пациенты с далеко зашедшим процессом, излечение которых не может быть достигнуто никакими методами и которые нуждаются в общеукрепляющем, симптоматическом лечении и периодической противотуберкулезной терапии (II Б ГДУ) составили 9.2%. Доля больных II А ГДУ, больных, у которых в результате интенсивного лечения может быть достигнуто клиническое излечение составила 8.3%, III группы диспансерного наблюдения, излеченных от туберкулеза любых локализаций с большими и малыми остаточными изменениями или без остаточных изменений - 6.9%, 0 А (лиц, у которых необходимо уточнение активности туберкулезных изменений) - 6.4%, 0 Б (лиц для которых необходимо проведение дифференциальной диагностики туберкулеза) - 2.3%, IV А, состоящих в бытовом контакте с больными туберкулезом, - 1.8%.
Проводимый частотный анализ включал расчет коэффициентов частоты назначений (Кн), замен (Кз) [Воробьев, 2008] и выяснение причин замен ПТП.
Коэффициент частоты назначений ПТП рассчитывался как отношение числа назначений конкретного препарата к общему числу назначений (количество
проанализированных историй болезни). Коэффициент частоты рассчитывался как отношение числа замен назначаемого препарата к общему числу назначений данного ПТП.
НАУЧНЫЕ ВЕДОМОСТИ
Серия Медицина. Фармация. 2015. № 16 (213). Выпуск 31
221
Структура назначений ПТП в туберкулезном легочном отделении психиатрической больницы ФКУЗ МСЧ-67 ФСИН России представлена препаратами под 17 международными непатентованными наименованиями (МНН), включая комбинации. Ассортимент назначенных препаратов первого ряда включал: изониазид (феназид), рифампицин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин. Препараты резерва представлены: канамицином, рифабутином, парааминосалициловой кислотой (ПАСК), фторхинолонами (ФХ) (ципрофлоксацином, левофлоксацином), капреомицином и протионамидом.
Наибольшая частота назначений характерна для препаратов первого ряда: этамбутола (Кн=0.77), пиразинамида (0.65), рафампицина (0.65), изониазида (0.57) и стрептомицина (0.30). Из гомологов изониазида по результатам проанализированной выборки назначался только феназид 33% пациентов, проходивших лечение. В 96% случаев препараты основного ряда применялись в виде пероральных лекарственных форм (таблеток, капсул). В схему назначений 2% пациентов помимо капсулированной формы рифампицина включалась инъекционная, как и в случае 0.8% получавших для лечения изониазид.
Среди препаратов резервного ряда наиболее часто назначались фторхинолоны (Кн=0.35). Ассортимент данной группы препаратов по результатам анализа историй болезни включал только два наименования: ципрофлоксацин и левофлоксацин. Причем
левофлоксацин присутствовал в структуре назначений только одного пациента в 2012 году. Во всех остальных случаях осужденные, находящиеся на лечении, получали ципрофлоксацин.
Канамицин назначен в 8% случаев (Кн=0.08), протионамид - 6% общего числа пациентов выборки (Кн=0.06). ПАСК назначался немного реже (Кн=0.05), причем одному пациенту в инъекционной форме (пасконат). Капреомицин получили 4% пролеченных в стационаре (Кн=0.04). Теризидон присутствовал в структуре назначений 3 пациентов (Кн=0.01), для которых установлена ЛУ к 5 препаратам и более.
Структура назначений комбинированных препаратов включала 4 наименования, из них двухкомпонентный препарат (фтизопирам), трехкомпонентный (рифакомб), четырехкомпонентный (форкокс) и пятикомпонентный (протиокомб). Наиболее часто пациентам назначался рифакомб (Кн=0.15). Форкокс включался в схему терапии 7% осужденных (Кн=0.07), фтизопирам 6% (Кн=0.06). Протиокомб присутствовал в структуре назначений одного пациента (Кн=0.01).
Ввиду различного рода причин противотуберкулезные препараты, назначенные лицам, отбывающим наказание в учреждениях УФСИН России по Смоленской области и проходящим лечение в туберкулезном отделении, отменялись и заменялись на необходимые индивидуально для каждого пациента ПТП.
Анализ произведенных замен препаратов основного ряда позволил установить, что вместо стрептомицина во всех случаях его отмены назначался канамицин (Кз=0.18). Причинами являлась доказанная лекарственная устойчивость (16.7%), выявленная в процессе лечения, и предположение о лекарственной устойчивости ввиду отсутствия положительной динамики (16.7%). Три пациента отказались от лечения стрептомицином (4.5%). Такая же доля больных после получения полного курса стрептомицина продолжали лечение канамицином.
Этамбутол в процессе лечения заменялся в 4% случаев (Кз=0.04). Большинство замен связано с лекарственной резистентностью к препарату и отсутствием положительной динамики при лечении (по 42.8% замен препарата). Вместо этамбутола в схему терапии включались препараты первого ряда - стрептомицин, пиразинамид (по 27.6% замен), феназид (14.3%) и второго ряда - ПАСК и протионамид (по 14.3%).
Пиразинамид заменялся дважды (Кз=0.01). Установленной причиной замен явилась неэффективность курса химиотерапии. Из препаратов основного ряда вместо пиразинамида назначался стрептомицин, из ПТП второго ряда - ципрофлоксацин.
Препараты изониазида (изониазид, тубазид) заменялись в процессе лечения в 23% случаев их назначения (Кз=0.2). Основной причиной являлось неэффективность курса лечения препаратом (21.4%). Побочные эффекты наблюдались у 10.7% пациентов в виде: аллергической реакции - у 7.1% пациентов, жалобы на плохую переносимость высказал один осужденный (3.6%). Установленная ЛУ явилась причиной замен в 7.1% случаев, отказ принимать данный препарат - 3.6%. В остальных случаях причины замен не установлены. Большинство замен (75% общего числа замен препарата) из препаратов первого ряда производилось на гомолог изониазида - феназид. Стрептомицин и пиразинамид вместо изониазида были назначены для 3.6% пациентов каждый. Среди ПТП второго ряда изониазид заменялся на ПАСК (3.6% замен).
Феназид заменялся в 15% случаев его назначения (Кз=0.15). Вместо феназида во всех случаях назначался изониазид (причины не установлены).
Лекарственная устойчивость явилась основной причиной замены и рифампицина (60% замен препарата) (Кз=0.04). У одного пациента при применении рифампицина возникла
222
НАУЧНЫЕ ВЕДОМОСТИ
Серия Медицина. Фармация. 2015. № 16 (213). Выпуск 31
аллергическая реакция, в связи с чем, он также был заменен (20% замен препарата). Вместо рифампицина в схему терапии включали преимущественно препараты резерва (80% замен): протионамид, ципрофлоксацин, рифабутин. Из препаратов первого ряда назначались пиразинамид и стрептомицин (20%).
Таким образом, большая часть установленных причин замен препаратов основного ряда связана с предположением о ЛУ: отсутствие динамики заболевания, сохранение бактериовыделения (44.0%). Установленная ЛУ явилась причиной замен в 36.0% случаев, побочные эффекты - в 16.0%, отказ от приема препарата - 4.0% (рис. 1).
Неэффективность Установленная ЛУ Побочные Отказ
курса эффекты
химиотерапии
Рис. 1. Причины замен препаратов основного ряда в учреждениях УФСИН России по Смоленской области Fig.1. Causes for replacements of first-line TB drugs in hospitals of the Penitentiary Institutions in the Smolensk region
Среди препаратов резерва наиболее часто заменялись ФХ и канамицин. Вместо ципрофлоксацина в 11% случаев (Кз=0.11) назначались другие препараты фторхинолонов -ломефлоксацин и левофлоксацин ввиду отсутствия динамики и сохранения бактериовыделения (37.5% случаев замен препарата). Остальные причины не установлены. На ципрофлоксацин левофлоксацин был заменен в одном случае.
Канамицин заменялся из-за установленной лекарственной устойчивости к препарату и предположения о ЛУ ввиду отсутствия положительной динамики (Кз=0.18). Заменялся канамицин преимущественно на препараты резерва (66.6% случаев замен) - капреомицин и ПАСК. Из препаратов первого ряда вместо канамицина назначался стрептомицин (33.3%).
Отказ одного пациента от назначенной инъекционной формы ПАСК послужил поводом замены его на таблетированную.
Капреомицин одному пациенту был заменен на протионамид (Кз=0.11). Таким образом, установленными причинами замен препаратов резерва явились: неэффективность курса терапии, предположительно из-за ЛУ (66.6%), установленная ЛУ (16.7%) и отказ от приема препаратов (16.7%) (рис. 2).
80 70 60 ^ 50 s' 40 !30 20 10 0
66.6
Установленная ЛУ Неэффективность Отказ курса
химиотерапии
Рис. 2. Причины замен препаратов резервного ряда в учреждениях исполнения наказаний Смоленской области Fig.2. Causes for replacements of reserve level TB drugs in hospitals of the Penitentiary Institutions in the Smolensk region
НАУЧНЫЕ ВЕДОМОСТИ
Серия Медицина. Фармация. 2015. № 16 (213). Выпуск 31
223
Комбинированные препараты в процессе лечения в большинстве случаев заменялись по причине неэффективности курса лечения, отсутствия положительной динамики на комбинации отдельных ПТП (82.1%). Побочные эффекты послужили поводом замен в 14.3% случаев, отсутствие препарата - в 3.6% (рис. 3).
90
so
70
60
-О
t' 50
1 40 П
30
20
10
о
Неэффективность Побочные эффекты Отсу тствие
курса препарата
химиотерапии
Рис. 3. Причины замен комбинированных противотуберкулезных препаратов в учреждениях
УФСИН России по Смоленской области
Fig. ^.Causes for replacements of combined anti-TB drugs in hospitals of the Penitentiary Institutions in the
Smolensk region
Помимо плохой переносимости препарата и возникновения побочных эффектов у 44.4% пациентов, причиной замен форкокса еще для трех пациентов явилось отсутствие эффекта при лечении предположительно ввиду лекарственной устойчивости к компонентам препарата (Кз=0.5).
Вместо форкокса в 66.7% случаев его замен в схему лечения были включены рифампицин, пиразнинамид и этамбутол, рифампицин и этамбутол - в 11.1%. Одному осужденному ввиду возникновения неустранимой побочной реакции - снижения зрения, для выведения из схемы этамбутола форкокс был заменен на рифампицин, пиразинамид и ципрофлоксацин (11.1% случаев замен). Одному пациенту форкокс был заменен на рифакомб по неустановленной причине.
Основной причиной установленных замен рифакомба являлось отсутствие положительной динамики и признание курса лечения неэффективным предположительно из-за лекарственной устойчивости (68.4% замен препарата) (Кз=0.55). Для одного пациента незавершенность курса лечения рифакомбом связана с отсутствием препарата в аптеке учреждения (5.3%). Рифакомб в большинстве случаев (68.4% числа замен препарата) заменялся на форкокс. В 36.8% случаев вместо рифакомба назначался рифампцин.
Фтизопирам во всех установленных случаях заменялся по причине отсутствия динамики заболевания (Кз=0.71). Вместо фтизопирама большинству пациентов (88.9%) назначался изониазид и его гомолог феназид в сочетании с другими ПТП. Одному пациенту фтизопирам был заменен на форкокс (11.1%).
Выводы
Таким образом, наибольшая частота назначений на стационарном этапе лечения в учреждениях исполнения наказаний Смоленской области характерна для ПТП первого ряда (этамбутола, пиразинамида, рифампицина). Среди препаратов резерва назначались преимущественно фторхинолоны, канамицин и протионамид. Большинство замен ПТП было связано с неэффективностью курса химиотерапии и установленной лекарственной устойчивостью к препаратам. Проведение частотного анализа и определение причин замен ПТП необходимо для определения в дальнейшем потребности в данной группе препаратов.
Литература
Банин С.А. 2012. Здравоохранение России: вопросы финансирования и пути решения. Вестник Томского государственного университета. Экономика, 3 (19):112-117.
Воробьев П.А. 2008. Клинико-экономический анализ. 3-е изд. Москва, Издательство Ньюдиамед:
778.
224
НАУЧНЫЕ ВЕДОМОСТИ
Серия Медицина. Фармация. 2015. № 16 (213). Выпуск 31
Мишин В.Ю. 2006. Лечение больных туберкулезом легких: учебно-методическое пособие для врачей. Москва, Издательство МГМСУ: 120.
Мишин В.Ю., Степанян И.Э. 2000. Контролируемая химиотерапия туберкулеза органов дыхания в современных условиях. Проблемы лекарственной устойчивости. Русский медицинский журнал, 12: 496509.
Arbex M.A. et al. 2010. Antituberculosis drugs: drug interactions, adverse effects, and use in special situations. Part 2: second line drugs. Jornal Brasileiro de Pneumologia, 36 (5): 641-656.
Literature
Banin S.A. 2012. Zdravookhranenie Rossii: voprosy finansirovaniya i puti resheniya. Vestnik Tomskogo gosudarstvennogo universiteta. Ekonomika, 3 (19):112-117. (in Russian).
Vorob'ev P.A. 2008. Kliniko-ekonomicheskiy analiz. 3-e izd. Moskva, Izdatel'stvo N'yudiamed: 778. (in Russian).
Mishin V.Yu. 2006. Lechenie bol'nykh tuberkulezom legkikh: uchebno-metodicheskoe posobie dlya vrachey. Moskva, Izdatel'stvo Moskovskogo Gosudarstvennogo Mediko-Stomatologicheskogo Universiteta: 120. (in Russian).
Mishin V.Yu., Stepanyan I.E. 2000. Kontroliruemaya khimioterapiya tuberkuleza organov dykhaniya v sovremennykh usloviyakh. Problemy lekarstvennoy ustoychivosti. Russkiy meditsinskiy zhurnal, 12: 496-509. (in Russian).
Arbex M.A. et al. 2010. Antituberculosis drugs: drug interactions, adverse effects, and use in special situations. Part 2: second line drugs. Jornal Brasileiro de Pneumologia, 36 (5): 641-656.
