Частота встречаемости антигенов HLA-системы у детей с пороками развития мочевых путей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

11. Prakash A., Pandit P.N., Sharma L.K. // Intern. Surg. - 1974. - V.59. - P.25-31.

12. Relation of strength to composition in diabetic wounds / S. Rosenthal [et al.] // Surg. Gynecol. Obstet. - 1962. - V.115. - P.437-445.

УДК 616.61-007:616.61-002.3-053.2-078-097 © А.А. Гумеров, Р.З. Ахметшин Ш.С. Смаков, С.А. Коновалов,

Л.В. Коновалова, А.В. Абдуллина, Р.А. Байбурин, Р.Р. Яниахметов, Р.М. Шигапов, 2015

А.А. Гумеров1, Р.З. Ахметшин2 Ш.С. Смаков2, С.А. Коновалов2,

3 2 2 2 2

Л.В. Коновалова , А.В. Абдуллина , Р.А. Байбурин , Р.Р. Яниахметов , Р.М. Шигапов ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ АНТИГЕНОВ HLA-СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ С ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

'ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа 2ГБУЗ «Республиканская детская клиническая больница», г. Уфа 3МБУЗ «Детская поликлиника № 4», г. Уфа

Обследовано 30 детей с пороками развития мочевых путей, сопровождающимися нарушением пассажа мочи и осложненным рецидивирующим течением хронического пиелонефрита. Определялась частота встречаемости антигенов HLA-системы в зависимости от характера течения пиелонефрита и хронической болезни почек. Риск рецидивирующего течения пиелонефрита связан с действием антигена Bw6. Латентное течение пиелонефрита наблюдалось у детей при наличии антигенов А3 и В27. Высокий риск развития почечной недостаточности связан с антигеном А9(23,24).

Ключевые слова: HLA-антиген, порок развития почки, хронический пиелонефрит, хроническая болезнь почек.

A.A.Gumerov, R.Z. Akhmetshin, Sh.S. Smakov, S.A. Konovalov, L.V. Konovalova, A.V. Abdullina, R.A. Baiburin, R.R. Yaniakhmetov, R.M. Shigapov THE INCIDENCE OF HLA ANTIGENS IN CHILDREN WITH URINARY TRACT MALFORMATIONS

A total of 30 children with malformations of the urinary tract, accompanied by disturbances of urine passage, complicated by recurrent pyelonephritis have been examined. The incidence of HLA-system antigens has been determined, depending on the nature of the flow of pyelonephritis and chronic renal disease. The risk of recurrent pyelonephritis flow is associated with the action of antigen Vw6. Latent pyelonephritis in children was noted in the presence of antigens A3 and B27, a high risk of renal failure is associated with antigen A9 (23,24).

Key words: HLA antigen, kidney malformation, chronic pyelonephritis, chronic kidney disease.

С открытием генетического комплекса ИЬА возникло представление об антигенах ИЬА как об антигенах гистосовместимости, а в дальнейшем как о центральном элементе иммунологического надзора, играющего роль в иммунопатологических феноменах. Широкое внедрение иммуногенетических методов исследования в детскую нефрологию раскрыло новые возможности изучения иммуногене-тических основ предрасположенности, причин возникновения, развития и хронизации заболеваний почек.

Цель работы заключалась в выявлении факторов, влияющих на течение инфекцион-но-воспалительного процесса, хронической болезни почек, улучшение результатов диспансерного наблюдения и лечения больных с пороками развития мочевых путей, сопровождающимися нарушением пассажа мочи и осложненным рецидивирующим течением хронического пиелонефрита.

Материал и методы

В урологическом отделении ГБУЗ РДКБ, в Республиканской детской консультативной поликлинике, МБУЗ «Городская детская поли-

клиника № 4» проведено ИЬА-типирование 30 пациентов с пороками развития мочевых путей, сопровождающимися нарушением пассажа мочи и осложненным рецидивирующим течением хронического пиелонефрита. В качестве контроля была взята однородная с обследуемой по популяционному составу группа детей (N=40).

Определение ИЬА-фенотипа проводилось микролимфоцитотоксическим тестом, разработанным Национальным институтом здоровья Bethesda (США). Типирование проводилось по антигенам первого класса: 30 антигенам типа А и 70 антигенам типа В.

Для выявления влияния антигенов на течение компенсаторно-приспособительных реакций все дети были разделены на 3 группы в зависимости от состояния функции почки.

Функциональное состояние почки оценивалось по колебанию удельного веса при проведении пробы Зимницкого, по изменениям в биохимическом анализе крови и по пробе Реберга-Тареева.

Максимальный удельный вес в пробе Зимницкого ниже 1010 был у 10 (33,3%) детей, 1012 - 1020 у 15 (50%) детей. У 6 (20%) детей

были парциальные нарушения функции почек -клубочковая фильтрация ниже 60 мл/мин, у 6 (20%) больных уровень креатинина крови превышал 118 мкмоль/мл, трое (10%) больных находятся на программном гемодиализе.

В первую группу вошло 11 (27,5%) детей без нарушений функции почки: креатинин

крови ниже 100 мкмоль/л, клубочковая фильтрация более 80 мл/мин, максимальный удельный вес по пробе Зимницкого выше 1012. В первой группе детей с сохранной функцией почки выявлена следующая частота встречаемости антигенов (табл. 1).

Таблица 1

Анализ распределения антигенов системы ЫЬЛ (с использованием теста Фишера) в группе детей

Типы антигенов Без нарушения функции почки (п=10) Контроль (n=40) Тест Фишера р С нарушением функции почки (п=20) Тест Фишера р

А1 2 13 0,471 4 1

А2 7 14 0,164 10 0,707

A3 1 13 0,25 2 1

А10 1 1 0,388 2 1

А10(25,26) 2 4 0,598 1 0,281

А11 2 9 1 2 0,601

А19(23) 1 3 1 0 0,354

А29 1 0 0,215 1 0,281

В5(51,52) 1 5 1 3 1

В12 1 4 1 7 0,202

В13 1 2 0,525 3 1

В14 1 2 0,525 0 0,354

В15(62,63) 1 1 0,388 3 1

В16 3 3 0,105 2 0,317

В17 1 3 1 1 0,281

В18 1 1 0,388 0 0,354

В27 1 12 0,249 2 1

В35 2 9 1 5 1

В40 2 4 0,598 1 0,281

В40(60,61) 1 4 1 3 1

В41 1 1 0,388 1 0,281

Bw4 1 0 0,215 1 0,281

Bw6 1 0 0,215 2 1

Таблица 2

Анализ распределения антигенов системы ЫЬЛ (с использованием теста Фишера)

среди детей с латентной стадией хронической почечной недостаточности_

Типы антигенов С нарушением функции почки (п=15) Контроль (n=40) Тест Фишера р Обследованные с хпн (n=5) Тест Фишера р Без нарушения функции почки (п=11) Тест Фишера р

А1 3 13 0,51 1 1 2 1

А2 8 14 0,235 2 1 7 0,7

А3 1 13 0,08 1 0,447 1 1

А9 2 3 0,605 1 1 0 0,492

А9(23,24) 3 7 0,683 3 0,131 0 0,238

А10 2 1 0,177 0 1 1 1

А10(25,26) 1 4 1 0 1 2 0,555

А11 2 9 0,707 0 1 2 1

А23(9) 1 1 0,474 0 1 1 1

А29 1 0 0,272 0 1 1 1

В7 1 7 0,423 1 0,447 0 1

В8 2 4 0,659 0 1 0 0,492

В12 3 4 0,375 0 0,539 1 0,613

В12(44) 3 6 0,692 1 1 0 0,238

В13 3 2 0,118 0 0,539 1 0,613

В15 1 2 1 1 1 0 1

В15(62,63) 1 1 0,474 0 1 1 1

В16(38) 1 0 0,272 1 1 3 0,278

В17 1 3 1 0 1 1 1

В27 1 12 0,086 1 1 1 1

В35 5 9 0,492 0 0,266 2 0,657

В40 1 4 1 0 1 2 0,555

В40(60,61) 2 4 0,659 1 1 1 1

В61 1 0 0,272 0 1 1 1

Вw4 1 0 0,272 0 1 1 1

В™6 2 0 0,07 0 1 1 1

При анализе распределения антигенов течением адаптационно-приспособительных системы ЫЬЛ не было выявлено иммуногене- реакций. Следует отметить более высокую тических маркеров, связанных с нормальным частоту встречаемости в первой группе анти-

генов А2 по сравнению с контрольной (р=0,164), В16 (р=0,105) по сравнению с контрольной и с группой детей с нарушением функции почки (р=0,317). Во вторую группу вошли 15 детей с латентной стадией хрониче-

ской почечной недостаточности: креатинин крови ниже 100 мкмоль/л, клубочковая фильтрация от 40 до 80 мл/мин, снижение максимального удельного веса по пробе Зимницко-го ниже 1012.

Таблица 3

Анализ распределения антигенов системы ИЬА (с использованием теста Фишера) среди детей с компенсированной и терминальной стадиями хронической почечной недостаточности

Типы антигенов Обследованные с хпн (п=5) Контроль (п=40) Тест Фишера р С нарушением функции почки (п=15) Тест Фишера р Без нарушения функции почки (п=11) Тест Фишера р

А1 1 13 1 3 1 2 1

А2 2 14 1 8 1 7 0,596

А3 1 13 1 1 0,447 1 0,541

А9 1 3 0,386 2 1 0 0,312

А9(23,24) 7 0,035 3 0,131 0 0,017

А8 1 0 0,1111 0 0,25 0 0,312

В5 1 0 0,1111 0 0,25 0 0,312

В(51,52) 5 0,166 0 0,052 1 0,214

В7 1 7 1 1 0,447 0 0,312

В12(44) 1 6 1 3 1 0 0,312

В15 1 2 0,303 1 0,447 0 0,312

В16(38) 1 0 0,1111 1 0,447 0 0,312

В27 1 12 1 1 0,447 1 0,214

В40(60,61) 1 4 0,461 2 1 1 0,214

Анализ распределения антигенов системы ИЬА (с использованием теста Фишера) _в зависимости от характера течения пиелонефрита_

Типы антигенов С обострением (п= 18) В ремиссии (п=12) Тест Фишера (обострение-ремиссия)р Контроль (п=40) Тест Фишера (обострение-контроль)р Тест Фишера (ремиссия-контроль) р

А1 4 1 0,622 13 0,54 0,144

А2 9 7 0,334 14 0,385 0,188

А3 0 2 0,151 13 0,0053 0,47

А9 1 2 0,547 3 1 0,324

А9(23,24) 4 1 0,622 7 0,724 0,663

А10 3 0 0,255 1 0,084 1

А10(25,26) 1 2 0,547 4 1 0,612

А11 1 3 0,274 9 0,149 1

А19(23) 0 0 - 3 0,544 1

А23(9) 0 1 0,4 1 1 0,411

А29 1 1 1 0 0,31 0,23

А28 1 0 1 0 0,31 -

В5 1 0 1 0 0,31 -

В5(51,52) 2 1 1 5 1 1

В7 1 1 1 7 0,413 0,663

В8 1 1 1 4 1 1

В12 2 2 1 4 1 0,612

В12(44) 3 1 0,631 6 1 1

В13 2 3 0,364 2 0,58 0,073

В13(37) 0 0 - 1 1 1

В14 0 1 0,4 2 1 0,552

В15 2 0 0,503 2 0,58 1

В15(62,63) 1 1 1 1 0,528 0,411

В16 2 1 1 3 0,64 1

В16(38) 1 1 1 0 0,31 0,23

В17 1 1 1 3 1 1

В17(57) 0 0 - 2 1 1

В18 1 0 1 1 0,528 1

В22(54,55) 0 0 - 1 1 1

В27 2 0 0,503 12 0,186 0,047

В35 4 3 1 9 1 1

В40 1 2 0,547 4 1 0,612

В40(60,61) 2 1 1 4 1 1

В41 1 1 1 1 0,528 0,411

В44(12) 0 0 - 1 1 1

В51(5) 0 0 - 1 1 1

В61 1 0 1 0 0,31 -

Вw4 1 1 1 0 0,31 0,23

В™6 3 0 0,255 0 0,026 -

Таблица 4

В группе детей с латентной стадией хронической почечной недостаточности выявлена следующая частота встречаемости антигенов (табл. 2). Следует отметить взаимосвязь снижения функции почки с антигенами А10 (р=0,177), В13 (р=0,118), Bw6 (р=0,07) по сравнению с контрольной группой.

В третью группу вошли 5 детей с компенсированной и терминальной стадиями хронической почечной недостаточности: кре-атинин крови выше 100 мкмоль/л, клубочко-вая фильтрация ниже 40 мл/мин. Трое детей этой группы находятся на программном гемодиализе. В группе детей с компенсированной и терминальной стадиями хронической почечной недостаточности выявлена следующая частота встречаемости антигенов (табл. 3).

Таким образом, данные исследований показали, что у больных с единственной почкой имеется высокий риск развития почечной недостаточности при сравнении с контрольной группой, группами детей с сохранной функцией почки и с латентной стадией хронической почечной недостаточности связан с антигеном А9 (23,24) (р=0,035; р=0,131; р=0,017). Следует также отметить тенденцию генетической резистентности к развитию хронической почечной недостаточности, связанную с антигеном В (51,52) (р=0,166, 0,052, 0,214)

Для выявления влияния ЫЬЛ-фенотипа на течение хронического пиелонефрита у детей с единственной почкой все обследованные дети были разделены на 2 группы в зависимости от течения пиелонефрита.

В первую группу вошли 18 детей, имевших более 3-х обострений пиелонефрита в течение года. При обращении у них выявлено: протеинурия 177,5±214,7 §М1, лейкоциту-рия не ниже 300 1еу/иЬ, эритроцитурия 30,0 Бгу/иЬ (у 5 детей), 300,0 Бгу/ИЬ (у 3 детей).

Во вторую группу вошли 12 детей с хроническим пиелонефритом в стадии клинико-лабораторной ремиссии: за период наблюдения у 2 детей (16,6%) было обострение пиелонефрита однократно в течение года на фоне перенесенного интеркурретного заболевания (ОРЗ).

В этих группах выявлена следующая частота встречаемости антигенов (табл. 4).

Из табл. 4 следует, что риск рецидивирующего течения пиелонефрита связан с антигеном Вw6 (р=0,026, р=0,255) по сравнению с группой детей с клинико-лабораторной ремиссией пиелонефрита и контрольной группой. С антигенами А3 (р=0,0053, р=0,131) и В27 (р=0,047, р=0,503, р=0,186) связана генетическая резистентность к рецидивирующему течению хронического пиелонефрита.

Выводы

Таким образом, нам удалось выявить связь между изменениями в организме при единственной почке у детей и антигенами ЫЬЛ-системы.

Результаты исследований показали, что высокий риск развития почечной недостаточности связан с антигеном А9(23,24) ( р=0,035; р=0,131; р=0,017).

Высокий риск развития заболеваний, приводящих к утрате почки связан с антигеном Bw6 (р=0,026), генетическая резистентность к заболеваниям, приводящим к утрате почки, связана с антигенами А3 (р=0,016), (р=0,043) и В27 (р=0,046).

Действие антигенов Bw6, А3 и В27 реализуется через влияние на течение пиелонефрита: с антигеном Вw6 (р=0,026, р=0,255) связан риск рецидивирующего течения пиелонефрита, при наличии антигенов А3 (р=0,0053, р=0,131) и В27 (р=0,047, р=0,503, р=0,186) течение пиелонефрита более благоприятное.

Сведения об авторах статьи: Гумеров Айтбай Ахметович - д.м.н., профессор, зав. кафедрой детской хирургии, ортопедии, травматологии, анестезиологии и реанимации ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

Ахметшин Рустэм Закиевич - к.м.н., главный врач ГБУЗ РДКБ. Адрес: 450106, г. Уфа, ул. Ст. Кувыкина, 98. Тел./факс: 8(347) 254-88-03.

Смаков Шамиль Савиевич - зав. урологическим отделением, в том числе по пересадке почки ГБУЗ РДКБ. Адрес: 450106, г. Уфа, ул. Ст. Кувыкина, 98. E-mail: [email protected].

Коновалов Сергей Анатольевич - к.м.н., врач урологического отделения, в том числе по пересадке почки ГБУЗ РДКБ. Адрес: 450106, г. Уфа, ул. Ст. Кувыкина, 98. E-mail: [email protected].

Коновалова Людмила Владимировна - врач-уролог МБУЗ ДП № 4. Адрес: г. Уфа, ул. Суворова, 19.

Абдуллина Асия Вадимовна - врач урологического отделения, в том числе по пересадке почки ГБУЗ РДКБ. Адрес:

450106, г. Уфа, ул. Ст. Кувыкина, 98. E-mail: [email protected].

Байбурин Рашид Айратович - врач урологического отделения, в том числе по пересадке почки ГБУЗ РДКБ. Адрес: 450106, г. Уфа, ул. Ст. Кувыкина, 98.

Яниахметов Рашид Римович - врач урологического отделения, в том числе по пересадке почки ГБУЗ РДКБ. Адрес: 450106, г. Уфа, ул. Ст. Кувыкина, 98.

Шигапов Расим Мазгарович - врач урологического отделения, в том числе по пересадке почки ГБУЗ РДКБ. Адрес: 450106, г. Уфа, ул. Ст. Кувыкина, 98.

ЛИТЕРАТУРА

1. Хроническая почечная недостаточность и аллогенная трансплантация трупной почки (иммуногенетические аспекты) / В.И. Галкин [и др.] // Сибирский консилиум. - 2004. - Т. 34, N° 4. - С. 27-31.

2. Зарецкая, Ю.М. Клиническая иммуногенетика. - М.: Медицина, 1983. - 208 с.

3. Лопаткин, Н.А., Пугачев, А.Г. Детская хирургия: руководство. - М.: Медицина, 1986. - 496 с.

4. Руднева, Л.Ф. Антигены гистосовместимости при хроническом пиелонефрите // Иммунология. - 1994, №4. - С. 36-39.

5. HLA polymorphisms as incidence factor in the progression to end-stage renal disease in Brazilian patients awaiting kidney transplant / JC Crispim [et al.]// Transplant Proc. - 2008. - Jun; Vol. 40(5). - P. 1333-1336.

6. The MHC sequencing consortium. Complete sequence and gene map of a human major histocompatibility complex // Nature. - 1999. -Vol. 401.

УДК 616.681-007.59-053.2

© И.С. Шорманов, Д.Н. Щедров, М.М. Ворчалов, 2015

И.С. Шорманов1, Д.Н. Щедров2, М.М. Ворчалов1 ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ЗАВОРОТЕ ЯИЧКА У ДЕТЕЙ

'ГБОУ ВПО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Ярославль 2ГБУЗ ЯО «Областная детская клиническая больница», г. Ярославль

В работе описано оперативное лечение более 100 больных с заворотом яичка, проанализированы различные методики фиксации гонады, представлен алгоритм хирургической тактики ведения больного после заворота как в отношении страдающей, так и контралатеральной гонады. Определены показания, сроки и оптимальные методы фиксации яичка. Представлена оригинальная патентованная методика фиксации яичка после заворота, показана ее эффективность в клинической практике.

Ключевые слова: яичко, заворот, орхопексия, хирургическая тактика.

I.S. Shormanov, D.N. Shedrov, M.M. Vorchalov SURGICAL TACTICS IN INVERSION OF THE TESTIS IN CHILDREN

The paper discusses the clinical material of over 100 patients with torsion of the testis, analyzes various methods of fixation of the gonads, presents an algorithm for the surgical tactics of the patient after the inversion both in terms of suffering and contralateral gonad. The indications, timing, and optimal methods of fixation of the testis have been determined. The article also presents original patented method of fixation of the testis after inversion, shows its effectiveness in clinical practice.

Key words: testis, inversion, orchiopexy, surgical tactics.

Заворот яичка - наиболее опасное по своим исходам заболевание среди синдрома острой мошонки, которое занимает по частоте третье место, составляя от 10,2 [1] до 17% [2]. Несмотря на распространенность этого заболевания, тактика при завороте яичка до настоящего времени обсуждается в специализированной литературе [2]. Необходимость орхо-пексии страдающей гонады после торсии сегодня не дискутируется, в то время как в отношении контралатеральной гонады дискуссия продолжается [3]. По данным сборной статистики [2], частота нарушения ее фиксации составляет от 15 до 50%. Наиболее авторитетные и подробные источники указывают цифру от 27 [4] до 40% [5].

В настоящее время предложен ряд методик фиксации яичка. Я.Б. Юдин [6] во всех случаях рекомендовал орхопексию как страдающей, так и контралатеральной гонады и фиксировать яичко доступом в средней трети мошонки без выворачивания ее органов с фиксацией нижней связки яичка путем прошивания к перегородке мошонки капроновой нитью. Недостатком способа является использование грубого шовного материала и фиксация яичка только за нижнюю связку, что не исключает рецидива торсии. Находит приме-

нение способ орхопексии по Ж. Чименге [7]. Фиксация осуществляется прижиганием лазерным скальпелем с специально разработанным устройством серозной оболочки яичка и париетального листка влагалищной оболочки без наложения швов. Недостатком способа является высокая стоимость и необходимость использования специальной аппаратуры, что снижает широкую его доступность, особенно в ургентной практике. Авторы фиксировали только страдающее яичко. Известен способ операции по Morse (1977) [8]. Метод заключается в фиксации яичка за белочную оболочку к мясистой оболочке в двух-трех точках с фе-нестрацией париетального листка влагалищной оболочки яичка путем создания в ней окна. Создание большой площади контакта происходит за счет сращения белочной оболочки со стенкой мошонки, лишенной серозной оболочки. Недостатком является необходимость фенестрации париетального листка влагалищной оболочки, что вызывает развитие спаечного процесса в серозной полости мошонки и хронической орхалгии. Несмотря на различие методик, все авторы сходятся на том, что фиксация должна быть минимально инвазивной и никоим образом не затрагивать паренхиму яичка, с минимальным поврежде-