CC BY
148
А. Н. ФЕДОРЧЕНКО1, А. Г. ОСИЕВ2, А. В. ПРОТОПОПОВ3,
Д. П. СТОЛЯРОВ3, К. В. КОЧКИНА3
ЧАСТОТА РАЗВИТИЯ РЕСТЕНОЗА ПОСЛЕ АНГИОПЛАСТИКИ ОККЛЮЗИРУЮЩИХ И НЕОККЛЮЗИРУЮЩИХ ПОРАЖЕНИЙ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ
Краевая клиническая больница № 1 им. С. В. Очаповского, г. Краснодар, ул. Российская, 140;
2ФГУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения имени академика Е. Н. Мешалкина Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи», г. Новосибирск, ул. Речконовская, 15;
3Краевая клиническая больница, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 3а.
E-mail: fedorchenko@mail.ru
Нами была проанализирована объективная регулярность рестенозов после стентирования окклюзирующих и неокклюзирующих поражений коронарных артерий. В наблюдение были включены 1928 пациентов с имплантированными стентами. Коронографии были выполнены у 1276 пациентов с 274 окклюзиями и 1442 стенозами коронарных артерий. Для объективного сравнительного анализа результатов исследования нами был применен компьютерный алгоритм подбора пар случаев из групп с окклюзиями и стенозами коронарных артерий с учетом возраста пациентов, наличия сахарного диабета, пораженного сосуда, типа поражений (первичное или рестеноз) и типов используемых стентов.
Это исследование показало, что при окклюзиях и стенозах нет объективного различия между частотой рестенозов (33% и 28% соответственно), частотой реокклюзий (4,8% и 2,7%) и показателями поздней потери просвета сосудов. Влияние поражений коронарных артерий (окклюзия, стеноз) на частоту рестенозирования не носит обусловливающего характера при устранении других морфоанатомических факторов, влияющих на рестеноз. Степень гиперплазии неоинтимы не отличается у больных с окклюзирующими и неокклюзирующими поражениями коронарных артерий.
Ключевые слова: окклюзирующие и неокклюзирующие поражения коронарных артерий, рестеноз, ангиопластика поражений коронарных артерий.
A. N. FEDORCHENKO1, A. G. OSIEV2, A. V. PROTOPOPOV3, D. P. STOLYAROV3, К. V. KOCHKINA3
FREQUENCY OF THE DEVELOPMENT OF RESTENOSIS AFTER ANGIOPLASTY OF OCCLUSIVE AND
NON-OCCLUSIVE CORONARY ARTERY AFFECTIONS
1 Regional clinical hospital № 1 of S.V.Ochapovsky, Krasnodar, Russian St., 140 2 «Novosibirsk scientific research institute of a pathology of blood circulation of academician E.N.Meshalkin of Federal agency on hi-tech medical aid», Novosibirsk, Rechkonovsky St., 15 3Regional clinical hospital, Krasnoyarsk, Guerrilla Zheleznyak’s St., 3-a e-mail: fedorchenko@mail.ru
We analyzed objective regularity of restenosis after stenting of occlusive and non-occlusive coronary artery affections. 1928 patients with implanted stents underwent our observation. Test coronarographies were taken with 1276 patients with 274 occlusions and 1442 coronary artery stenosis. To compare results of our study we used computer programmes for choosing pairs of patients with occlusions and stenoses of coronary arteries taking into consideration their age, diabetes existence, type of affection (initial stage or restenosis) and types of stents used.
This study showed that there is no objective difference between occlusive and non-occlusive restenosis frequency (33% vs 28%), reocclusion frequency (4,8% vs 2,7%) and late vessel lumina loss indices. Occlusion and stenosis do not affect restenosis frequency if to avoid other morpho-anatomical factors causing restenosis. Neointimal hyperplasia rate shows no difference in groups of patients with occlusive and non-occlusive coronary artery affections.
Key words: occlusive and non-occlusive coronary artery affections, restenosis, angioplasty of coronary artery affections.
Введение
Установлено, что баллонная ангиопластика при окклюзиях КА сопровождается высокой частотой рестенозов [3, 4 ,6]. Для объяснения данного факта приняты несколько теорий, объясняющих это наблюдение: повышенное содержание тромботического компонента в окклюзирующем сегменте, выраженное эластическое ремоделирование сосуда и повышенная гиперплазия неоинтимы в ответ на травму сосудистой стенки [2]. Стентирование коронарных артерий уменьшает часто-
ту развития рестенозов [1, 5, 7]. Однако не установлено четкого влияния характера поражений коронарного русла (окклюзия, стеноз) на процесс развития рестеноза, так как оценить изолированное воздействие этого показателя достаточно сложно. Зачастую наличие у больных отягчающих клинических факторов (сахарный диабет), различных типов поражений (первичное, рестеноз), ангиографических проявлений (диаметр артерий, минимальный диаметр после стентирования), различных типов используемых стентов и их влияния
Кубанский научный медицинский вестник № 6 (105) 2008 УДК 616.132.2-089.844-06
Кубанский научный медицинский вестник № 6 (105) 2008
на рестеноз оказывает сочетанное влияние на результаты вмешательств.
В предпринятом исследовании мы поставили цель — оценить влияние характера поражений коронарных артерий (окклюзия, стеноз) на частоту рестено-зирования после стентирования.
Материалы и методы
Для исследования исходного поражения КА (окклюзия, стеноз) на частоту развития рестенозов были подвергнуты анализу результаты вмешательств у 1928 больных с имплантированными стентами, выполненных в Краевой клинической больнице № 1 им. проф. С. В. Очаповского (г. Краснодар), Краевой клинической больнице (г. Красноярск), НИИ патологии кровообращения имени академика Е. Н. Мешалкина Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи (г. Новосибирск).
У 294 пациентов диагностировали хронические окклюзии КА («возраст» окклюзии > 3 месяцев, кровоток Т1М1 0—1; общее количество 340). У 1538 больных визуализированы неокклюзирующие поражения КА (общее количество 2066). Оставшиеся 96 пациентов имели как окклюзии (всего 113), так и стенозы (общее количество 128) КА. Контрольные коронарографии через шесть месяцев выполнены у 192 больных (65%) с окклюзиями коронарных артерий (214 поражений), у 1034 больных (67%) со стенозами (всего 1373) и у 50 пациентов (52%) как с окклюзиями (всего 60 поражений), так и со стенозами (всего 69) коронарного русла. Эта группа из 1276 больных с 274 окклюзиями и 1442 стенозами КА составила объект исследования в этом разделе рентгенохирургических вмешательств.
Выполнение внутрикоронарного этапа вмешательства проводилось по стандартизованной методике с болюсным введением 10 000 ЕД гепарина, с увеличением дозы до 15 000 в конце вмешательства. Баллонная дилатация выполнялась коронарными баллонными катетерами монорельсовой конструкции после прохождения пораженного участка коронарным проводником. Имплантация стента проводилась после предилатации пораженного участка и сопровождалась постдилатаци-ей с помощью некомплаенсного баллонного катетера высокого давления (12—14 атм). Вмешательство заканчивали при визуальном достижении остаточного стеноза в зоне стентирования 0%. Больного выписывали из стационара на поддерживающей антиагрегант-ной терапии аспирином в дозе 100 мг/день и плавиксом 75 мг/день в течение 1—3 месяцев. Контрольную коро-нарографию назначали через 6 месяцев после стентирования.
Ангиографические варианты поражений оценивали для каждого больного, включая диаметр непораженной части сосуда проксимальнее и дистальнее участка поражения, минимальный диаметр просвета. Измерения проводились в оптимальных проекциях, исключающих пространственное искажение анализируемых сегментов коронарных артерий. Использовали ручную калибровку для настройки компьютерной обработки и систему увеличения размера изображения. Проксимальный и дистальный диаметры сосуда усреднялись для расчета среднего размера стентированного участка. Конечной точкой исследования являлся рестеноз, определенный нами как стеноз стентированного сегмента коронарной артерии >50% от исходного среднего диаметра.
Для стандартизации результатов исследования мы пользовались общепринятой терминологией характеристик по данным мировой литературы: «увеличение просвета сосуда» понималось как разница между минимальным диаметром просвета сосуда после стентирования и исходным минимальным диаметром; «отдаленное уменьшение просвета сосуда» — разница между минимальным диаметром просвета сосуда после стентирования и минимальным диаметром сосуда при контрольном исследовании в отдаленном периоде наблюдения; «индекс потери просвета», — величина «отдаленного уменьшения просвета», разделенная на величину «увеличения просвета».
Для объективного сравнительного анализа результатов исследования нами был применен компьютерный алгоритм подбора пар случаев из групп с окклюзиями и стенозами коронарных артерий с учетом возраста пациентов, наличием сахарного диабета, пораженного сосуда, типа поражений (первичное или рестеноз) и типов используемых стентов. Диаметр сосудов и протяженность поражения идентифицировались в пределах величин 0—3 мм и 8 мм соответственно. Алгоритм компьютерного выбора был построен так, чтобы для каждой из 274 окклюзий была найдена соответствующая пара из группы неокклюзирующих поражений с соответствующими клиническими критериями. В случае успешного соответствия больной включался в проводимое исследование. Результаты обсчитывались с применением методов статистического анализа: расчетом средних величин, и-теста Манна-Уитни. Номинальные показатели анализировались с помощью теста X2. Статистическая значимость рассчитывалась на уровне 5%.
Результаты
В группе больных с 274 тотальными окклюзиями использовались стенты со средней длиной 24 мм, тогда как средняя длина стентированных сегментов в группе 1442 стенотических поражений была 15 мм (р<0,001). Также была получена достоверная статистическая разница для двух типов поражений по частоте развития рестенозов (окклюзии — 38%, стенозы — 27%; р<0,001).
Компьютерный анализ соответствия выявил 144 пары поражений у 288 больных. Относительные клинические характеристики этих больных суммированы в таблице 1. Статистически значимых различий по сопоставленным параметрам среди пациентов с окклюзиями и стенозами КА выявлено не было (за исключением частоты артериальной гипертензии).
Контрольные коронарографии из 288 сопоставленных больных были выполнены у 102 пациентов (71%) с тотальными окклюзиями и в 97 случаях (67%) — с не-окклюзирующими поражениями.
Рецидив стенокардии явился клиническим показанием для повторного исследования у 42 больных (29%) с окклюзиями и у 47 пациентов (33%) со стенозами (р=0,61). Ангиографические и клинические интраопера-ционные признаки сопоставленных поражений отражены в таблице.
Динамика изменений значений минимального диаметра просвета сосудов до вмешательства, непосредственно после ЧКВ и в процессе наблюдения отражена на рисунке.
Несмотря на выраженные различия показателя до вмешательства, его значения не отличались сразу же после выполнения стентирования, а незначительная
Клиническая характеристика больных
Характеристики Окклюзирующие поражения Неокклюзирующие поражения р
Количество больных 144 144
Мужской пол 125 (87%) 125 (87%) С
Возраст, годы 58±9 59±9 0,52
Класс стенокардии 0 1 2 3 4 0,54
7 (5%) 13 (9%) 62 (43%) 53 (37%) 9 (6%) 13 (9%) 13 (9%) 59 (41%) 46 (32%) 13 (9%)
Нестабильная стенокардия 19 (13%) 18 (13%) 1,00
Сахарный диабет 11 (8%) 11 (8%) С
Гиперлипидемия 101 (70%) 106 (74%) 0,60
Гипертензия 70 (44%) 88 (56%) 0,044
Курение не курили курят бросили
51 (35%) 47 (33%) 46 (32%) 62 (43%) 32 (22%) 50 (35%) 0,13
Кол-во пораженных артерий 1 сосуд 2 сосуда 3 сосуда
67 (47%) 57 (40%) 20 (14%) 52 (36%) 68 (47%) 24 (17%) 0,20
КШ в анамнезе 2 (1%) 6 (4%) 0,28
ИМ в анамнезе 69 (48%) 53 (37%) 0,07
Пораженные артерии ПМЖВ ОВ ПКА С
59 (41%) 33 (23%) 52 (36%) 59 (41%) 33 (23%) 52 (36%)
Примечание: КШ — коронарное шунтирование; ПМЖВ — передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии; ОВ — огибающая ветвь левой коронарной артерии; ПКА — правая коронарная артерия; С — клинический признак компьютерного алгоритма соответствия.
разница значений на протяжении периода наблюдений не позволяет говорить о статистической достоверности, что подтверждается сходными показателями поздней потери просвета сосуда. Однако такой показатель, как индекс потери просвета, был достоверно ниже в группе пациентов с окклюзиями (0,40±0,27 и 0,51±0,35, р=0,003).
В то же время в целом частота рестенозов для групп больных с окклюзирующими и неокклюзирующими поражениями не достигала статистической значимости (33% и 28% соответственно).
Частота рестенозирования в обеих группах зависела от референтного диаметра сосудов до вмешательства, минимального диаметра просвета сосуда после стентирования и длины стентированного сегмента артерии. Вмешательства на артериях с диаметром, превышающим 2,75 мм, реже, также как и длиной по-
раженного участка менее 18 мм сопровождались меньшей частотой развития рестенозов (24% и 39% соответственно; р=0,006).
В ходе проведения исследования (табл. 2) нами не было выявлено достоверной разницы в частоте возникновения реокклюзии в группе окклюзирующего и неокклюзирующего поражения, 4,8% и 2,7% соответственно. Наличие видимых коллатералей к дистальному сегменту сосудистого русла в пораженном сегменте отмечено нами в 72% у больных с окклюзиями и в 11% у больных со стенозами. Влияние наличия или отсутствия коллатералей на частоту рестенозов нашло свое отражение в частоте развития рестеноза в 34% и 29% случаев соответственно (р=0,72) в группе с окклюзиями и в 13% и 30% соответственно в группе со стенозами (р=0,25).
Кубанский научный медицинский вестник № 6 (105) 2008
Кубанский научный медицинский вестник № 6 (105) 2008
Клинические и ангиографические характеристики выполненных вмешательств
Характеристики Окклюзирующие поражения Неокклюзирующие поражения р
Количество поражений 144 144
Исходные данные Диаметр сосуда, мм 2,80±0,35 2,80±0,33 G,85
Минимальный диаметр, мм 0±0 0,74±0,29 <0,001
Степень стеноза, % 100±0 73±1G <0,001
Наличие коллатералей 103 (72%) 16 (11%) <0,001
После баллонной ангиопластики Минимальный диаметр, мм 1,67±0,45 1,76+0,45 0,09
Степень стеноза, % 40±15 37+15 0,10
После стентирования Типы стентов BxSonic (JJ) 39 (27%) 39 (27%)
MultiLink (Guidant) 84 (58%) 84 (58%)
FlexMaster (Abbot) 10 (7%) 1G (7%)
Другие комбинации 11 (8%) 11 (8%)
Стент/поражение 1,3±0,6 1,3±0,6 0,45
Длина стентированного сегмента, мм 18 (6—64) 16 (6—64)
Минимальный диаметр, мм 2,74±0,35 2,77±G,32 0,45
Степень стеноза, % 2±10 1±10 0,42
Увеличение просвета, мм 2,74±0,35 2,G3±G,39 <0,001
Отдаленные результаты Период наблюдения, мес. 5,0±1,7 5,4±1,7 0,06
Диаметр сосуда, мм 2,73±0,42 2,78±G,42 0,33
Минимальный диаметр, мм 1,65±0,77 1,76±G,76 0,24
Степень стеноза, % 40±26 37±24 0,35
Отдаленное уменьшение просвета, мм 1,09±0,76 1,G1±G,7G 0,38
Индекс потери просвета 0,40±0,27 G,51±G,35 0,003
Рестеноз 47(33%) 4G(28%) 0,44
Реокклюзия 7(4,8%) 4(2,7%) 0,54
0 12 3 4
минимальный диаметр просвета, мм
so
Динамика значения минимального диаметра просвета сосуда до вмешательства, после стентирования и на протяжении периода наблюдения
Необходимо отметить, что выполненный анализ больных, не вошедших в основное исследование по причине невозможности сопоставления, не выявил достоверных отличий в референтом диаметре сосудов до вмешательства (2,92±0,54 мм) и минимальном диаметре просвета сосуда после вмешательства (2,78± 0,43 мм) в группе окклюзий с исследуемыми 144 пациентами. Однако длина поражений у этих больных была достоверно больше — на 30 мм (р<0,001). К удивлению, это не привело к достоверному увеличению частоты рестенозов у этих пациентов (43%, р=0,098, в сравнении с сопоставленной группой). В группе с не-окклюзирующими поражениями, напротив, длина поражения была короче, чем в группе анализа, что тоже не оказало влияния на частоту рестенозов (27%).
Обсуждение
Наше исследование носит ретроспективный характер и основано на анализе результатов стентирования у 1276 больных, подвергнутых стентированию по поводу окклюзирующих (274 случая) и неокклюзирующих (1442 случая) поражений коронарного русла, с частотой выполнения повторных контрольных коронарографий у 70% больных. Частота рестенозов в группе окклюзий достигала 38%, в группе стенозов — 27%. Однако длина поражения, как один из основных факторов риска развития рестенозов, была значительно больше у больных с окклюзиями (24 мм и 15 мм соответственно), что, вероятно, и оказало решающее влияние на разницу показателей. Для устранения этого и ряда других морфоанатомических факторов нами было проведено сопоставление пациентов с обоим типом поражений по ряду клинических признаков. Это позволило нам изучить изолированное влияние характера поражения коронарных артерий (окклюзия, стеноз) на частоту возникновения рестенозов после стентирования.
В результате проведенного отбора мы установили 144 парных поражения, где провели анализ непосредственных и отдаленных результатов стентирования. Нами установлено, что большинство показателей, характеризующих результаты вмешательства, не достигало статистической разницы (минимальный диаметр просвета сосуда, степень стеноза, поздняя потеря просвета). Однако мы пришли к заключению, что у больных с окклюзиями требуется гораздо более выраженная степень увеличения диаметра сосуда после вмешательства, чтобы достичь сходных ангиографических показателей при выполнении вмешательств у больных со стенозами. При анализе результатов при сопоставленных поражениях частота рестенозов при окклюзиях и стенозах достоверно не различалась (33% и 28% соответственно) с частотой полных реокклюзий 5% и 3%.
Несмотря на то что наличие коллатерального русла является доказанным фактором риска развития рестенозов при баллонной ангиопластике, мы не отметили влияния этого показателя при выполнении стентирования. Возможно, это объясняется отсутствием потенцирующего влияния коллатерального кровотока на обратное ремоделирование сегмента артерии при стентировании.
Нам не удалось провести сопоставление для 130 больных с окклюзиями (47%). В основном это касалось больных с длинными поражениями, что отражает об-
щую характеристику пациентов с окклюзирующими поражениями, представляющими более сложную категорию для стентирования, в частности.
В нашем исследовании мы не получили достоверных различий значения показателя поздней потери просвета сосудов в группах окклюзий и стенозов. Это свидетельствует о том, что клиническое значение таких прогностических факторов рестенозов для окклюзиру-ющих поражений, как тромботическая составляющая и глубокая травма сосудистой стенки, при стентировании значительно переоценено. С другой стороны, мы получили достоверные отличия частоты рестенозирования при стентировании длинных и коротких поражений как при окклюзиях, так и при стенозах коронарных артерий.
Выводы
Таким образом, влияние поражений коронарных артерий (окклюзия, стеноз) на частоту рестенози-рования не носит обусловливающего характера при устранении других морфоанатомических факторов, влияющих на рестеноз. Степень гиперплазии неоинтимы как основного компонента рестенозирования при стентировании не отличается у больных с ок-клюзирующими и неокклюзирующими поражениями коронарных артерий.
Поступила 10.09.2008
ЛИТЕРАТУРА
1. Agostoni P., Valgimigli M., Biondi-Zoccai G. G. et al. Clinical effectiveness of bare-metal stenting compared with balloon angioplasty in total coronary occlusions: insights from a systematic overview of randomized trials in light of the drug-eluting stent era // Am. Heart. J. (in press).
2. Buller C. E., Dzavik V., Carere R. G., Mancini G. B., Barbeau G., Lazzam C., Anderson T. J., Knudtson M. L., Marquis J. F., Suzuki T., Cohen E. A., Fox R. S., Teo K. K. Primary stenting versus balloon angioplasty in occluded coronary arteries: the Total Occlusion Study of Canada (TOSCA) // Circulation. 1999. Vol. 100. P. 236—242.
3. Rubartelly P., Niccoli L., Verna E., Giachero C., Zimarino M., Fonntanelli A., Vasanelli C., Campolo L., Martuscelli E., Tommasini E. Stent implantation versus balloon angioplasty in chronic coronary occlusion: results from the GISSOC trial // J. American Coll. Cardiology. 1998. Vol. 32. P. 90—96.
4. Serruys P. W., De Jaeger P., Macaya C., Rutsch W., Heyndrickx
G. R., Emmanuelsson H., Marco J., Legrand V., Materne P., Belardi J., Sigwart U., Colombo A., Goy J. J., van der Heuvel P., Delcan J., Moret M. A. A comparison of balloon-expandable stent implantation with balloon angioplasty in patients with coronary artery disease // N. Eng. J. Med. 1994. Vol. 331. P. 489—495.
5. Sigwart U., Puel J., Mirkovitch V., Joffre F., Kappenber-ger L. Intravascular stents to prevent occlusion and restenosis after transluminal angioplasty // N. Engl. J. Med. 1987. Vol. 316. P. 701—706.
6. Sirnes P. A., Golf S., Myreng Y., Molstad P., Emmanuelsson
H., Albertson P., Brekke M., Mangschau A., Endresen K., Kjekshus J. Stenting in chronic coronary occlusion (SICCO): randomized, controlled trial of adding stent implantation after successful angioplasty // J. American Coll. Cardiology. 1996. Vol. 28. P. 1444—1451.
7. Suttorp M. J., Mast E. G., Plokker H. W. M., Kelder J. C., Ernst J. M., Bal E. T. Primary coronary stenting after successful balloon angioplasty of chronic total occlusions a single center experience // Am. Heart J. 1998. Vol. 135. P. 318—322.
Кубанский научный медицинский вестник № 6 (105) 2008
