CC BY
15DOI: 10.32364/2618-8430-2020-3-4-295-301
Частота распространения устойчивых к карбапенемам штаммов грамотрицательных бактерий в многопрофильном детском стационаре
Л.Г. Боронина12, Е.В. Саматова2, С.М. Блинова1, М.П. Кукушкина2, С.А. Панова2, С.С. Устюгова2
1ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России, Екатеринбург, Россия 2ГАУЗ СО «ОДКБ», Екатеринбург, Россия
РЕЗЮМЕ
Цель исследования: определение частоты обнаружения карбапенемазопродуцирующих штаммов грамотрицательных бактерий в биопробах госпитализированных детей.
Материал и методы: с января по декабрь 2019 г. из клинического материала, взятого у 900 пациентов, выделено 940 штаммов грамотрицательных бактерий. Определение антибиотикочувствительности проводили диско-диффузионным методом на анализаторах SENSITITRE и Phoenix M50, использовали среду CHROMagar™ KPC, для выявления продукции карбапенемаз применяли метод инактивации карбапенемов.
Результаты исследования: видовой состав карбапенем-устойчивых штаммов грамотрицательных бактерий включал: Pseudomonas aeruginosa (n=55), Acinetobacter baumannii (n=22), Escherichia coli (n=2), Klebsiella pneumoniae (n=40), Klebsiella oxytoca (n=l), Enterobacter cloacae (n=7), Serratia marcescens (n=2), Proteus mirabilis (n=2), Pseudomonas putida (n=l). Было показано, что 12,1% всех изолятов порядка Enterobacterales и 29,4% штаммов K. pneumoniae были устойчивы к эртапенему; к имипенему и меропенему были устойчивы 17,2% энтеробактерий и 20% штаммов K. pneumoniae; 50,9% штаммов P. aeruginosa были устойчивы к меропенему и имипенему, к дорипенему — 45%. Штаммы A. baumannii оказались устойчивы к меропенему в 66,6%> случаев, к имипенему — в 63,6%, дорипенему — в 83,3%. У 30,4% штаммов P. aeruginosa и A. baumannii продукция карбапенемазы не была выявлена, что свидетельствует о других механизмах резистентности к карбапенемам.
Заключение: фенотипические методы в большинстве случаев лишь позволяют заподозрить наличие тех или иных механизмов приобретенной резистентности. Однако, поскольку основным, наиболее частым механизмом является выработка гидролитических ферментов, выявление механизмов резистентности к карбапенемам должно быть направлено именно на это. В настоящее время помимо фенотипических методов оптимальным является использование молекулярных методов, в частности по-лимеразной цепной реакции в реальном времени, для осуществления эффективного надзора за распространением продуцентов карбапенемаз.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Enterobacterales, неферментирующие грамотрицательные бактерии, карбапенемазы, дети, инфекция. ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ: Боронина Л.Г., Саматова Е.В., Блинова С.М. и др. Частота распространения устойчивых к карбапенемам штаммов грамотрицательных бактерий в многопрофильном детском стационаре. РМЖ. Мать и дитя. 2020;3(4):295—301. DOI: 10.32364/2618-8430-2020-3-4-295-301.
Incidence of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae in the multidisciplinary pediatric hospital
L.G. Boronina12, E.V. Samatova2, S.M. Blinova1, M.P. Kukushkina2, S.A. Panova2, S.S. Ustyugova2
1Ural State Medical University, Ekaterinburg, Russian Federation 2Regional Children's Clinical Hospital, Ekaterinburg, Russian Federation
ABSTRACT
Aim: to define the incidence of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae in the bioassay of hospitalized children.
Patients and Methods: From January to December 2019, 940 strains of gram-negative bacteria were isolated from clinical material of 900 patients. Antibiotic susceptibility testing was conducted using the disk diffusion method; SENSITITRE and Phoenix M50 analyzers used «CHROMagar™ KPC» medium. Also, Carbapenem Inactivation Method was used to detect the carbapenemase activity. Results: the species composition of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae included: Pseudomonas aeruginosa (n=55), Acinnetobacter baumannii (n=22), Escherichia coli (n=2), Klebsiella pneumoniae (n=40), Klebsiella oxytoca (n=1), Enterobacter cloacae (n=7), Serratia marcescens (n=2), Proteus mirabilis (n=2), Pseudomonas putida (n=1). 12.1% of all Enterobacterales isolates and 29.4% Klebsiella pneumoniae strains were resistant to ertapenem; 17.2% of Enterobacteriaceae and 20% of K. pneumoniae strains were resistant to imipenem and meropenem. 50.9% of Pseudomonas aeruginosa strains were resistant to meropenem and imipenem, and 45% — to doripenem. Acinetobacter baumannii strains resistant to meropenem — 66.6%, imipenem — 63.6%, doripenem — 83.3%. In 30.4% of P. aeruginosa and A. baumannii strains, carbapenemase activity was not detected, which indicated other mechanisms of resistance to carbapenem.
Conclusion: in most cases, phenotypic methods only allow to suspect the presence of certain mechanisms of acquired resistance. However, since the main, most common mechanism is the production of hydrolytic enzymes, the identification of mechanisms of resistance to carbapenems should be precisely directed at this. At present, in addition to phenotypic methods, it is optimal to use molecular methods, in particular, realtime PCR, to effectively monitor the distribution of carbapenemaseproducers.
KEYWORDS: Enterobacterales, non-fermenting gram-negative bacteria, carbapenemases, children, infection.
FOR CITATION: Boronina L.G., Samatova E.V., Blinova S.M. et al. Incidence of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae in the multidisciplinary pediatric hospital. Russian Journal of Woman and Child Health. 2020;3(4):295-301. DOI: 10.32364/2618-8430-2020-3-4-295-301.
Введение
Резистентность бактерий к антибиотикам является проблемой во всем мире. Одним из важнейших ее аспектов считается появление и распространение устойчивости гра-мотрицательных микроорганизмов к карбапенемам, которые ранее считались одними из надежных антимикробных препаратов (АМП) в большинстве клинических случаев, особенно при серьезных нозокомиальных инфекциях [1, 2]. Среди грамотрицательных бактерий наиболее частыми возбудителями внутрибольничных инфекций, в т. ч. сепсиса, пневмонии, инфекций мочевыводящих путей, являются представители порядка Enterobacterales, среди которых лидируют, несомненно, Klebsiella pneumoniae и нефермен-тирующие грамотрицательные бактерии — Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter baumannii [3].
Снижение чувствительности энтеробактерий к кар-бапенемам может быть связано с гиперпродукцией хромосомных ß-лактамаз Amp C или ß-лактамаз расширенного спектра в сочетании с нарушением проницаемости клеточной стенки, потерей пориновых каналов, а также с ферментативной инактивацией антибиотика за счет продукции карбапенемаз [2]. В свою очередь, устойчивость P. aeruginosa к карбапенемам может быть также связана с нарушением транспорта препарата внутрь клетки в результате мутаций, ведущих к потере имипе-нем-специфического мембранного порина OprD [1]. Однако считается, что преимущественно резистентность к карбапенемам обусловлена продукцией карбапенемаз. Причины нечувствительности к данной группе антибиотиков у A. baumannii разнообразны и включают в себя также изменение проницаемости наружной клеточной мембраны, эффлюкс, продукцию приобретенных карбапенемаз (ме-талло^-лактамаз и ОХА-карбапенемаз), гиперпродукцию видоспецифических ß-лактамаз (ОХА-51 и родственных ферментов) [4].
В феврале 2017 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) впервые представила перечень резистентных микроорганизмов, представляющих огромную опасность для общественного здоровья, где среди грам-отрицательных бактерий лидируют карбапенемазорези-стентные штаммы A. baumannii и P. aeruginosa, а также представители порядка Enterobacterales, продуцирующие ß-лактамазы расширенного спектра и карбапенемазы [5]. Важным является тот факт, что гены, ответственные за продукцию карбапенемаз, часто входят в состав интегронов, легко встраивающихся в плазмиды и транспозоны. Обмен мобильными генетическими элементами внутри популяции одного вида, а также между различными видами бактерий приводит к быстрому распространению устойчивых штаммов [1, 3].
Условием повышения качества оказания медицинской помощи и предотвращения возникновения и распространения инфекционных заболеваний, в частности инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи,
является раннее выявление грамотрицательных бактерий, продуцирующих карбапенемазы, путем постоянного мониторинга антибиотикорезистентности возбудителей инфекции.
Целью нашего исследования явилось определение частоты обнаружения карбапенемазопродуцирую-щих штаммов грамотрицательных бактерий (A. baumannii и P. aeruginosa, порядка Enterobacterales) в биопробах госпитализированных детей.
МАТЕРИАП И МЕТОДЫ
В период с января по декабрь 2019 г. было исследовано 6100 проб различного клинического материала (кроме образцов кала) 2483 пациентов ГАУЗ СО «Областная детская клиническая больница», госпитализированных в отделение анестезиологии и реанимации, отделение анестезиологии и реанимации и интенсивной терапии новорожденных и недоношенных детей № 2, онкогемато-логический центр, отделение патологии недоношенных, отделение торакальной хирургии и хирургическое отделение для новорожденных больных, нефрологическое и неврологическое отделения.
Отбор клинического материала и бактериологическое исследование проводили согласно общепринятым методам [6].
Для посева крови, забранной из интактной вены и (или) катетера, использовались: системы для гемокультур Signal (Oxoid, Великобритания), флаконы для автоматического анализатора гемокультур BACTECTMFX (Becton Dickinson, США), бульон с сердечно-мозговым экстрактом с 0,025% SPS, СО2 и вакуумом (Conda, Испания). При культуральном исследовании спинномозговой жидкости использовали модифицированный посев согласно нормативной документации [7]: чашки с шоколадным и кровяно-сывороточным агарами (оригинальные рецепты) [8, 9] инкубировали при 35 °C в атмосфере 5% СО2 в течение 48 ч; 0,1% полужидкий сывороточный агар при 37 °C в течение 5 сут с ежедневным наблюдением. Посев катетеров осуществлялся полуколичественным методом по D. Maki на кровяно-сы-вороточный агар (инкубировали при 37 °C в атмосфере 5% СО2 в течение 72 ч) и погружением катетера в сахарный бульон для изучения его внутреннего канала (инкубация при 37 °C в течение 3 сут с ежедневным наблюдением). Пунктаты и экссудаты засевали на кровяно-сывороточный агар (инкубация при 37 °C в атмосфере О2 в течение 48 ч), кровяно-сывороточный агар (свежеприготовленный, инкубация при 37 °C в анаэробных условиях в течение 7 сут), прорегенерированную тиогликолевую среду и двухфазную среду, включающую твердый питательный агар и бульон (инкубация при 37 °C в атмосфере О2 в течение 5 сут) с ежедневным наблюдением. На питательные среды Эндо, желточно-солевой, кровяно-сывороточный, шоколадный агары (помещаются в атмосферу 5% СО2) и агар Сабуро
осуществлялся посев мокроты и бронхоальвеолярного лаважа количественным методом, а содержимого трахеи — полуколичественным [10]. Пробы с отделяемым ран, конъюнктивы дополнительно засевали на прорегенериро-ванную тиогликолевую среду. Посев мочи осуществлялся по методу Айзенберга на 5% кровяной агар [11]. Идентификацию выделенных микроорганизмов проводили классическим бактериологическим методом, а также на полуавтоматическом анализаторе ATB Expression (bioMerieux, Франция) и автоматическом анализаторе Phoenix M50 (Becton Dickinson, США). Определение антибиотикочув-ствительности проводили как диско-диффузионным методом, так и на полуавтоматическом SENSlTITRE (TREC Diagnostic Systems, США/Великобритания) и автоматическом Phoenix M50 (Becton Dickinson, США) анализаторах с определением минимальных подавляющих концентраций. Выполнение и оценка антибиотикочувствительности диско-диффузионным методом проводились в соответствии с действующей нормативной документацией [12]. Для выявления продукции карбапенемаз без их дифференциации у P. aeruginosa и представителей порядка Enterobacterales применялся фенотипический метод инактивации карба-пенемов (Carbapenem Inactivation Method, CIM) [13]. Для обнаружения грамотрицательных бактерий, резистентных к карбапенемам, независимо от механизма резистентности при первичном посеве клинического материала онкологических больных использовали среду CHROMagar™ KPC (DRG, Франция).
Результаты исследования и их обсуждение
Согласно информации, представленной экспертами ВОЗ, к группе первоочередной важности среди резистентных грамотрицательных бактерий отнесены A. baumannii, P. aeruginosa и представители порядка Enterobacterales, поэтому в исследование включены штаммы указанных видов и порядка.
Источниками выделения этих изолятов были кровь (n=8), спинномозговая жидкость (n=2), содержимое трахеи (n=67), моча (n=36), отделяемое ран (n=10) и конъюнктивы (n=2), мокрота (n=4), выпот из плевральной полости (n=1), отделяемое из ротоглотки (n=1), аутопсийный материал — ткань легких (n=1).
С января по декабрь 2019 г. из клинического материала 900 пациентов было выделено 940 штаммов грамотрицательных бактерий (табл. 1). Небольшая доля протестированных на чувствительность к дорипенему изолятов обусловлена тем, что этот АМП входит только в часть коммерческих панелей, использованных в работе. Суммарная доля карбапе-немонечувствительных штаммов грамотрицатель-ных бактерий (резистентные и умеренно резистентные к меропенему и (или) имипенему у P. aeruginosa, A. baumannii или эртапенему у энтеробактерий) составила 14% (n=132). Устойчивость представителей порядка Enterobacterales к эртапенему составила 12,1%, что ниже, чем в целом по России (23,6%) [14, 15]. Наиболее высокая частота нечувствительности к данному АМП была отмечена среди изолятов K. pneumoniae — 29,4%, что все равно ниже, чем показатели в целом по России (41,6%) [15]. Среди всех изо-лятов энтеробактерий устойчивость к имипенему и ме-ропенему проявляли 17,2% и 20% соответственно, среди
изолятов K. pneumoniae — 35,5% и 44,7% соответственно. Полученная в нашем исследовании частота распространения устойчивых к имипенему и меропенему штаммов K. pneumoniae выше общероссийских показателей. В целом по России резистентность для всех энтеробактерий к имипенему составляла 6,9%, к меропенему — 6,5%, для изолятов K. pneumoniae — 11,9% и 12,2% соответственно [15]. Это можно объяснить тем, что при определении чувствительности к карбапенемам у представителей порядка Enterobacterales диско-диффузионным методом в первую очередь тестировался эртапенем; некоторые изоляты, обладающие ß-лактамазами расширенного спектра и AmpC, могут проявлять устойчивость к нему и в отсутствие карбапенемаз [16]. При выявлении умеренной резистентности или резистентности у энтеробак-терий к эртапенему определялась чувствительность к ме-ропенему и имипенему, а также проводился CIM-тест. Доли штаммов P. aeruginosa, устойчивых к меропенему и имипенему, были по 50,9% соответственно, к дорипе-нему — 45%, что в целом ниже, чем по России (согласно данным исследования «МАРАФОН» 2015-2016 гг., доля резистентных изолятов к имипенему составляла 67,5%, к меропенему — 55,5%) [17]. Доля штаммов A. baumannii, устойчивых к меропенему, составляла 66,6%, к имипенему — 63,6%, к дорипенему — 83,3%, что было ниже, чем по России в целом (по данным исследования «МАРАФОН» 2015-2016 гг., доля резистентных изолятов к имипенему равнялась 77,5%, к меропенему — 77,2%) [18], но выше, чем по отдельным городам Так, в многопрофильных стационарах Санкт-Петербурга доля меропенем-устойчивых штаммов A. baumannii составила 41,4%, а имипенем-устойчивых — приблизилась к 50% [19].
Видовой состав карбапенем-устойчивых штаммов грам-отрицательных бактерий включал: P. aeruginosa (n=55), A. baumannii (n=22), Escherichia coli (n=2), K. pneumoniae (n=40), Klebsiella oxytoca (n=1), Enterobacter cloacae (n=7), Serratia marcescens (n=2), Proteus mirabilis (n=2), Pseudomonas putida (n=1).
Устойчивые (резистентные и умеренно резистентные) к карбапенемам изоляты выделялись у пациентов преимущественно со следующими диагнозами: оперированный врожденный порок сердца, врожденные пороки развития, острый лейкоз, саркома, поражение центральной нервной системы, бронхолегочная дисплазия, пневмония, хронический обструктивный бронхит, хроническая почечная недостаточность, инфекция мочевыводящих путей. Таким образом, можно сделать заключение, что такие штаммы наиболее часто выделяются у пациентов: 1) длительно и неоднократно находящихся на лечении в стационаре, и, как правило, не в одном; 2) подвергшихся полостным операциям; 3) получающих массивную антибактериальную терапию; 4) паллиативных пациентов.
Все штаммы P. aeruginosa, устойчивые к карбапенемам, были резистентны или умеренно резистентны к меропенему и имипенему. Один изолят A. baumannii был умеренно резистентный к меропенему, но чувствительный к имипенему. Мы установили, что 67,5% штаммов K. pneumoniae были одновременно устойчивы ко всем карбапенемам: эрта-пенему, меропенему и имипенему, что, вероятно, вызовет необходимость тестирования K. pneumoniae на чувствительность ко всем трем АМП одновременно. У пяти пациентов одновременно были обнаружены несколько
Таблица 1. Чувствительность штаммов грамотрицательных бактерий к карбапенемам Table 1. Sensitivity of gram-negative bacteria strains to carbapenems
№ п/п Название / вид микроорганизма Microorganism name / spp. Всего выделенных штаммов Total isolated strains Всего пациентов Total patients Количество штаммов, протестированных на чувствительность к карбапенемам Number of strains tested for sensitivity to carbapenems R***
Pseudomonas aeruginosa меропенем / meropenem 108 53 15 40
1 202 183 имипенем / imipenem 108 53 9 46
дорипенем / doripenem 20 11 0 9
Acinetobacter baumannii меропенем / meropenem 33 11 1 21
2 62 62 имипенем / imipenem 33 12 0 21
дорипенем / doripenem 6 1 0 5
эртапенем / ertapenem 166 164 1 1
3 Escherichia coli 236 227 меропенем / meropenem 34 34 0 0
имипенем / imipenem 34 34 0 0
Klebsiella pneumoniae эртапенем / ertapenem 136 96 5 35
4 225 216 меропенем / meropenem 76 42 5 29
имипенем / imipenem 76 49 1 26
эртапенем / ertapenem 28 27 0 1
5 Klebsiella oxytoca 41 40 меропенем / meropenem 12 11 0 1
имипенем / imipenem 12 11 0 1
эртапенем / ertapenem 55 48 4 3
6 Enterobacter cloacae 69 67 меропенем / meropenem 28 27 0 1
имипенем / imipenem 28 28 0 0
Enterobacter aerogenes эртапенем / ertapenem 3 3 0 0
7 5 5 меропенем / meropenem 2 2 0 0
имипенем / imipenem 2 2 0 0
Serratia marcescens эртапенем / ertapenem 25 23 1 1
8 55 55 меропенем / meropenem 19 19 0 0
имипенем / imipenem 19 18 1 0
эртапенем / ertapenem 18 15 1 1
9 Proteus mirabilis 23 23 меропенем / meropenem 5 5 0 0
имипенем / imipenem 5 3 2 0
эртапенем / ertapenem 3 3 0 0
10 Proteus vulgaris 4 4 меропенем / meropenem 1 0 0
имипенем / imipenem 1 0 0
эртапенем / ertapenem 3 0 0
11 Morganella morganii 5 5 меропенем / meropenem 1 0 0
имипенем / imipenem 1 0 0
эртапенем / ertapenem 3 0 0
12 Citrobacter freundii 5 5 меропенем / meropenem 1 0 0
имипенем / imipenem 1 0 0
Citrobacter koseri (diversus) эртапенем / ertapenem 3 0 0
13 5 5 меропенем / meropenem 1 0 0
имипенем / imipenem 1 0 0
14 Citrobacter amalonaticus 1 1 эртапенем / ertapenem 1 0 0
15 Pseudomonas 2 2 меропенем / meropenem 2 0 1
putida имипенем / imipenem 2 0 1
Примечание. * S — чувствительные;** I — умеренно резистентные; *** R — резистентные. Note: * S - sensitive; ** I — moderate resistance; *** R — resistant.
видов грамотрицательных бактерий, устойчивых к карба-пенемам: P. aeruginosa + A. baumannii (n=2), K. pneumoniae + P. aeruginosa (n=3). Все эти пациенты находились в отделении анестезиологии и реанимации с диагнозами: хронический обструктивный бронхит, бронхолегочная дис-плазия, острое поражение центральной нервной системы, острая гнойно-деструктивная пневмония.
Часто карбапенемазопродуцирующие штаммы грам-отрицательных бактерий имеют фенотип множественной резистентности к антимикробным препаратам (multiple drug resistance, MDR), т. е. нечувствительны как минимум к трем АМП, относящимся к различным классам [3]. В нашем исследовании такие штаммы были среди P. aeruginosa (n=32), A. baumannii (n=15) и K. pneumoniae (n=29). Главным образом такие изоляты обнаружены у детей отделений анестезиологии и реанимации, онкогематологических больных и пациентов, находящихся на гемодиализе при хронической почечной недостаточности.
Для определения экстремальной лекарственной резистентности (extensively drug resistance, XDR) или пан-резистентности (pandrug resistance, PDR), согласно экспертной группе Европейского общества по клинической микробиологии и инфекционным заболеваниям (European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases), у бактерий порядка Enterobacterales предложено использовать 17 групп АМП, содержащих 28 АМП, у P. aeruginosa — 8 групп (17 АМП) и у A. baumannii — 9 групп (22 АМП) [3]. В лаборатории такое количество антибиотиков рутинно не тестируется, поэтому достоверно выявить количество штаммов с XDR- и PDR-фено-типом резистентности в нашем исследовании не удалось.
При определении продукции карбапенемаз наиболее распространенными из фенотипических методов имеются ограничения: так, CIM-тест рассчитан на определение карбапенемаз у представителей порядка Enterobacterales и P. aeruginosa [2].
Не один фенотипический метод не обладает 100% чувствительностью. По литературным данным, CIM-тест обладает чувствительностью 82% [2, 20]. Существует метод, когда для приготовления суспензии тестируемого изолята стерильную дистиллированную воду или 0,9% физиологический раствор заменяют на триптиказо-со-евый бульон, что повышает чувствительность до 93%, но в рутинной практике этот дорогостоящий метод не используется [2]. В настоящее время «золотым стандартом» обнаружения продуцентов карбапенемаз являются молекулярные методы [2].
Для быстрого выявления продукции карбапенемаз может применяться хромогенная среда CHROMagar KPC, чувствительность которой, по данным зарубежных исследователей, варьирует в широких пределах — от 43% до 100%. По результатам исследования НИИ антимикробной химиотерапии СГМУ чувствительность данной среды для выявления карбапенемаз класса D (OXA-48) составляет 87,7% [20]. Бесспорным преимуществом является то, что результат можно получить уже на следующий день с момента посева клинического материала.
У одного из штаммов P. aeruginosa CIM-тест был положительный, другим фенотипическим методом (анализатором Phoenix M50) не выявлен факт наличия кар-бапенемаз, а при исследовании на хромогенной среде CHROMagar KPC культура P. aeruginosa дала рост, что
свидетельствует в пользу продукции карбапенемазы у данного штамма.
Из всех штаммов P. aeruginosa и A. baumannii, протестированных фенотипическим методом, у 30,4% (P. aeruginosa [n=11] и A. baumannii [n=3]) продукция карбапенемазы не была выявлена, что скорее свидетельствует о других механизмах резистентности к карбапенемам.
заключение
Устойчивость представителей порядка Enterobacterales к эртапенему наблюдалась у 12,1% выделенных штаммов. Наиболее высокая частота нечувствительности к данному АМП была отмечена среди изолятов K. pneumoniae — в 29,4% случаев. Среди всех изолятов энтеробактерий устойчивость к имипенему и меропе-нему проявляли 17,2% и 20% штаммов соответственно. Мы установили, что 50,9% штаммов P. aeruginosa были устойчивы к меропенему и имипенему и 45% — к дорипе-нему. Штаммы A. baumannii были устойчивы к меропенему в 66,6% случаев, к имипенему — в 63,6%, к дорипенему — в 83,3%. Из всех штаммов P. aeruginosa и A. baumannii, протестированных фенотипическим методом, у 30,4% (P. aeruginosa [n=11] и A. baumannii [n=3]) продукция карбапенемазы не была выявлена, что скорее свидетельствует о других механизмах резистентности к кар-бапенемам. Фенотипические методы в большинстве случаев лишь позволяют заподозрить наличие тех или иных механизмов приобретенной резистентности. Однако, поскольку основным и наиболее частым механизмом является выработка гидролитических ферментов, выявление механизмов резистентности к карбапенемам должно быть направлено именно на это. В настоящее время помимо фенотипических методов оптимальным является использование молекулярных методов, в частности ПЦР в реальном времени, для осуществления эффективного надзора за распространением продуцентов карбапенемаз. Таким образом, успешная работа системы инфекционного контроля, включающая совместную работу бактериолога, клинического фармаколога и эпидемиолога, позволяет контролировать распространение резистентных штаммов, назначать этиотропную антибиотикотерапию и предотвращать нозокомиальное инфицирование.
Литература
1. Савинова Т.А., Лазарева А.В., Шамина О.В. и др. Генотипы и носительство металло-бета-лактамаз среди карбапенемазорези-стентных Pseudomonas aeruginosa, выделенных у детей г. Москвы. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2018;20(4):370 -374.
2. Попов Д.А. Сравнительная характеристика современных методов определения продукции карбапенемаз. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2019;21(2):125-133.
3. Полищук А.Г., Якубович Е.И., Полухина О.В. и др. Карбапенемазопродуцирующие грамотрицательные бактерии в специализированном стационаре ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий Санкт-Петербурга». Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2017;19(3):235-242.
4. Хрульнова С.А., Коробова А.Г., Федорова А.В. и др. Детекция генов, приобретенных карбапенемаз у изолятов Acinetobacter baumannii, выделенных из гемокультуры больных опухолями системы крови. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2019;21(1):56-60.
5. Козлов Р.С., Стецюк О.У., Андреева И.В. Цефтазидим-авибак-там: новые «правила игры» против полирезистентных грамотри-цательных бактерий. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2018;20(1):24-34.
6. Техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории. Методические указания 4.2.2039-05. М.: Федеральный центр Госсанэпиднадзора Минздрава России; 2005.
7. Лабораторная диагностика менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов. Методические указания. М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора; 2017.
8. Патент 2 354 706 C2 Российская Федерация, МПК C12Q 1/20 C12Q 1/04 C12R 1/21. Питательная среда для выявления H. influenzae и способ ее получения / Л.Г. Боронина; заявитель и патентообладатель Боронина Любовь Григорьевна. № 2006136958/13; заявлен 18.10.2006; опубликован 05.10.05.2009 — 1 электрон. опт. диск (CD-ROM).
9. Патент 2 481 394 C2 Российская Федерация, МПК C12N 1/20C12Q 1/04C12R 1/01. Питательная среда для выделения, культивирования и определения гемолитических свойств бактерий из клинического материала / Л.Г. Боронина, Е.В. Саматова. заявитель и патентообладатель — ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России». № 2011128466/10; заявлен 08.07.11; опубликован 10.05.13, № 13 — 1 электрон. опт. диск (CD-ROM).
10. Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях ЛПУ. Приказ МЗ СССР № 535 от 22.04.85. М.; 1985.
11. Essential procedures for clinical microbiology / editor in chief H.D. Isenberg. Washington, D.C.: ASMPRESS; 1998.
12. Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии. Клинические рекомендации. Версия 2018-03.
13. Zwaluw A., Haan G.N., Pluister K. et al. The Carbapenem Inactivation Method (CIM), a Simple and Low-Cost alternative for Carba NP Test to Assess Phenotypic Carbapenemase Activity in Gram Negative Rjds. PLosOne. 2015;10(3): е0123690.
14. Шайдуллина Э.Р., Эйдельштейн М.В., Склеенова Е.Ю. и др. Антибиотикорезистентность нозокомиальных карбапенемазо-продуцирующих штаммов Enterobacterales в России: результаты эпидемиологического исследования 2014-2016 гг. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2018;20(4):362-369.
15. Сухорукова М.В., Эйдельштейн М.В., Иванчик Н.В. и др. Антибиотикорезистентность нозокомиальных штаммов Enterobacterales в стационарах России: результаты многоцентрового эпидемиологического исследования «МАРАФОН 2015-2016». Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2019;21(2):147-159.
16. Руководство EUCAST по выявлению механизмов резистентности и резистентности, имеющей особое клиническое и/или эпидемиологическое значение. Версия 2.0.; 2017.
17. Эйдельштейн М.В., Шек Е.А., Сухорукова М.В. и др. Антибио-тикорезистентность, продукция карбапенемаз и генотипы но-зокомиальных штаммов Pseudomonas aeruginosa в стационарах России: результаты многоцентрового эпидемиологического исследования «МАРАФОН 2015-2016». Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2019;21(2):160-170.
18. Шек Е.А., Сухорукова М.В., Эйдельштейн М.В. и др. Антибио-тикорезистентность, продукция карбапенемаз и генотипы нозо-комиальных штаммов Acinetobacter spp. в стационарах России: результаты многоцентрового эпидемиологического исследования «МАРАФОН 2015-2016». Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2019;21(2):171-180.
19. Светличная Ю.С. Распространение карбапенемустойчи-вых штаммов А. baumannii в многопрофильных стационарах Санкт-Петербурга. Медицинский альманах. 2015;(5):102-105.
20. Гаязова Д. Выявление микроорганизмов, продуцирующих кар-бапенемазы. (Электронный ресурс). URL: https://fedlab.ru/upload/ medialibrary/000/prezentatsii-/prezentatsii-samara/%D0%93%D0%B 0%D1%8F%D0%B7%D0%BE%D0%B2%D0%B0.pdf (дата обращения: 21.02.2020).
References
1. Savinova T.A., Lazareva A.V., Shamina O.V. et al. Genotypes and carriage of metallo-beta-lactamases among carbapenemase-resistant Pseudomonas aeruginosa isolated in children of Moscow. Clinical microbiology and antimicrobial chemotherapy. 2018;20(4):370-374 (in Russ.).
2. Popov D.A. Comparative characteristics of modern methods for determining the production of carbapenemases. Clinical microbiology and antimicrobial chemotherapy. 2019;21(2):125-133 (in Russ.).
3. Polishchuk A.G., Yakubovich E.I., Polukhina O.V. et al. Carbapenemase-producing gram-negative bacteria in a specialized hospital of St. Petersburg Russian Scientific Center for Radiology and Surgical Technologies. Clinical Microbiology and Antimicrobial Chemotherapy. 2017;19(3):235-242 (in Russ.).
4. Khrulnova S.A., Korobova A.G., Fedorova A.V. et al. Detection of genes acquired by carbapenemases in isolates of Acinetobacter baumannii isolated from the blood culture of patients with tumors of the blood system. Clinical microbiology and antimicrobial chemotherapy. 2019;21(1):56-60 (in Russ.).
5. Kozlov R.S., Stetsyuk O.U., Andreeva I.V. Ceftazidime-avibactam: new "rules of the game" against multiresistant gram-negative bacteria. Clinical microbiology and antimicrobial chemotherapy. 2018;20(1):24-34 (in Russ.).
6. The technique of collecting and transporting biomaterials in microbiological laboratories. Guidelines 4.2.2039-05. M.: Federal Center for Sanitary Inspection of the Ministry of Health of Russia; 2005 (in Russ.).
7. Laboratory diagnosis of meningococcal infection and purulent bacterial meningitis. Methodical instructions. M.: Federal Center for Hygiene and Epidemiology of Rospotrebnadzor; 2017 (in Russ.).
8. Pat. 2 354 706 C2 Russian Federation, IPC C12Q 1/20 C12Q 1/04 C12R 1/21. Nutrient medium for the detection of H. influenzae and its preparation / L.G. Boronina; Applicant and patent holder Lyubov G. Boronina. No. 2006136958/13; declared 10/18/2006; publ. 10/05/05/2009 — 1 electron.opt. disk (CD-ROM) (in Russ.).
9. Pat. 2 481 394 C2 Russian Federation, IPC C12N 1/20C12Q 1/04C12R 1/01. Nutrient medium for isolation, cultivation and determination of hemolytic properties of bacteria from clinical material / L.G. Boronina, E.V. Samatova. applicant and patent holder GBOU VPO "Ural State Medical Academy of the Ministry of Health and Social Development of Russia". No. 2011128466/10; declared 07/08/11; publ. 05/10/13, No. 13 — 1 electron. opt. disk (CD-ROM) (in Russ.).
10. On the unification of microbiological (bacteriological) research methods used in clinical diagnostic laboratories of hospitals. Order of the Ministry of Health of the USSR No. 535 of 04.22.85. M.; 1985 (in Russ.).
11. Essential procedures for clinical microbiology / editor in chief H.D. Isenberg. Washington, D.C.: ASMPRESS; 1998.
12. Determination of the sensitivity of microorganisms to antibacterial drugs. Interregional Association of Clinical Microbiology and Antimicrobial Chemotherapy. Clinical recommendations. Version 2018-03 (in Russ.).
13. Zwaluw A., Haan G.N., Pluister K. et al. The Carbapenem Inactivation Method (CIM), a Simple and Low-Cost alternative for Carba NP Test to Assess Phenotypic Carbapenemase Activity in Gram Negative Rjds. PLosOne. 2015;10(3): e0123690.
14. Shaidullina E.R., Eidelshtein M.V., Skleenova E. Yu. et al. Antibiotic resistance of nosocomial carbapenemase-producing Enterobacterales strains in Russia: results of an epidemiological study 2014-2016. Clinical microbiology and antimicrobial chemotherapy. 2018;20(4):362-369 (in Russ.).
15. Sukhorukova M.V., Edelstein M.V., Ivanchik N.V. et al. Antibiotic resistance of nosocomial Enterobacterales strains in Russian hospitals: results of a multicenter epidemiological study "MARAFON 2015-2016". Clinical microbiology and antimicrobial chemotherapy. 2019;21(2):147-159 (in Russ.).
16. EUCAST Guidelines for the identification of resistance and resistance mechanisms of particular clinical and / or epidemiological significance. Version 2.0; 2017 (in Russ.).
17. Eidelstein M.V., Shek E.A., Sukhorukova M.V. et al. Antibiotic resistance, production of carbapenemases and genotypes of nosocomial strains of Pseudomonas aeruginosa in Russian hospitals: results of a multicenter epidemiological study "MARAFON 2015-2016". Clinical microbiology and antimicrobial chemotherapy. 2019;21(2):160-170 (in Russ.).
18. Shek E.A., Sukhorukova M.V., Edelstein M.V. et al. Antibiotic resistance, production of carbapenemases and genotypes of nosocomial strains of Acinetobacter spp. in Russian hospitals: the results of the multicenter epidemiological study "MARAFON 2015-2016". Clinical microbiology and antimicrobial chemotherapy. 2019;21(2):171-180 (in Russ.).
19. Svetlichnaya Yu. S. Distribution of carbapenemic resistant strains of A. baumannii in multidisciplinary hospitals in St. Petersburg. Medical almanac. 2015;(5):102-105 (in Russ.).
20. Gayazova D. Identification of microorganisms producing carbapenemase. (Electronic resource). URL: https://fedlab.ru/upload/ medialibrary/000/prezentatsii-/prezentatsii-samara/%D0%93%D0% B0%D1%8F%D0%B7%D0%BE%D0%B2%D0% B0.pdf. (Access date: 02.21.2020) (in Russ.).
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Боронина Любовь Григорьевна — д.м.н., профессор кафедры клинической лабораторной диагностики и бактериологии ФГБОУ ВО УГМУМинздрава России; 620028, Россия, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3; ГАУЗ СО «ОДКБ»; 620149, Россия, г. Екатеринбург, ул. С. Дерябиной, д. 32; ORCID Ю 0000-0003-0152-962Х.
Саматова Елена Валерьевна — к.м.н., врач-бактериолог лаборатории клинической микробиологии ГАУЗ СО «ОДКБ»; 620149, Россия, г. Екатеринбург, ул. С. Дерябиной, д. 32; ORCЮ Ю 0000-0003-3154-6201. Блинова Светлана Михайловна — ассистент кафедры клинической лабораторной диагностики и бактериологии ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России; 620028, Россия, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3; ORCЮ Ю 0000-0003-4783-825Х.
Кукушкина Марина Павловна — заведующая лабораторией клинической микробиологии ГАУЗ СО «ОДКБ»; 620149, Россия, г. Екатеринбург, ул. С. Дерябиной, д. 32; ORCID Ю 0000-0003-1980-9099.
Панова Светлана Анатольевна — врач-бактериолог лаборатории клинической микробиологии ГАУЗ СО «ОДКБ»; 620149, Россия, г. Екатеринбург, ул. С. Дерябиной, д. 32; ORCID Ю 0000-0003-4347-0929.
Устюгова Светлана Сергеевна — врач-бактериолог лаборатории клинической микробиологии ГАУЗ СО «ОДКБ»;
620149, Россия, г. Екатеринбург, ул. С. Дерябиной, д. 32; ORCID iD 0000-0002-0053-4884.
Контактная информация: Саматова Елена Валерьевна, e-mail: lavrinenko@eka-net.ru. Конфликт интересов отсутствует. Прозрачность финансовой деятельности: авторы не имеют финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Статья поступила 28.05.2020, поступила после рецензирования 25.08.2020, принята в печать 10.09.2020.
ABOUT THE AUTHORS:
Lubov* G. Boronina — Dr. of Sci. (Med.), Professor of the Department of Clinical Pathology Laboratory and Bacteriology, Ural State Medical University: 3, Repina str., 620028, Russian Federation; Regional Children's Clinical Hospital: 32, S. Deryabinoy str., Ekaterinburg, 620149, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-0152-962X. Elena V. Samatova — Cand. of Sci. (Med.), bacteriologist of the Clinical Microbiology Laboratory, Regional Children's Clinical Hospital: 32, S. Deryabinoy str., Ekaterinburg, 620149, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-3154-6201. Svetlana M. Blinova — Assistant Professor of the Department of Clinical Pathology Laboratory and Bacteriology, Ural State Medical University: 3, Repina str., Ekaterinburg, 620028, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-4783-825X. Marina P. Kukushkina — Head of the Clinical Microbiology Laboratory, Regional Children's Clinical Hospital: 32, S. Deryabinoy str., Ekaterinburg, 620149, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-1980-9099.
Svetlana A. Panova — bacteriologist of the Clinical Microbiology Laboratory, Regional Children's Clinical Hospital: 32, S. Deryabinoy str., Ekaterinburg, 620149, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-4347-0929. Svetlana S. Ustyugova — bacteriologist of the Clinical Microbiology Laboratory, Regional Children's Clinical Hospital: 32, S. Deryabinoy str., Ekaterinburg, 620149, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-0053-4884. Contact information: Elena V. Samatova, e-mail: lavrinenko@ eka-net.ru. Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interest. Received 28.05.2020, revised 25.08.2020, accepted 10.09.2020.
