CC BY
11
Частота распространения сопутствующей патологии и оценка ее влияния на развитие осложнений и исходы при аортокоронарном шунтировании у больных
и и
ишемической болезнью сердца, гендерный аспект
Клестер Е. Б.1, Иванов О. А.2, Буднев Д. С.2, Елыкомов В. А.2
1ГБОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет МЗ РФ. Барнаул; 2Краевое ГБУЗ "Краевая клиническая больница". Барнаул, Россия
Цель. Изучить частоту распространения сопутствующей патологии системы кровообращения, органов дыхания и пищеварения, мочеполовой системы для повышения качества прогноза развития осложнений и неблагоприятных исходов при аортокоронарном шунтировании у больных ишемической болезнью сердца, в т.ч. с учетом тендерных различий.
Материал и методы. Под наблюдением находились 127 больных (73,2% — мужчины, 26,8% — женщины), прооперированных в плановом порядке по поводу ишемической болезни сердца в Алтайской краевой клинической больнице. Средний возраст больных на момент операции составил 58,9±6,3 года. Коронарное шунтирование проводилось по показаниям в условиях искусственного кровообращения и фармакохолодовой кардиоплегии. Результаты. Индекс коморбидности по СЬ|агЫп (ИКСЬ|) составил 4,7 [4,1-5,3] балла; у мужчин — 3,6 [3,2-4,1], у женщин — 5,2 [4,7-5,6] (р<0,05). Низкая коморбидность (ИКСЬ| <3) наиболее часто диагностирована у мужчин — 38,7% vs 17,6% (р=0,04), высокая (ИКСЬ| >5) у женщин — 58,8% vs 36,6% (р=0,04). ИКСЬ| коррелировал со следующими операционными осложнениями: сердечной недостаточностью, потребовавшей инотропной поддержки в течение >5 сут. (г=0,73); периоперационным инфарктом миокарда (г=0,71); острым
нарушением мозгового кровообращения, подтвержденным компьютерной томографией (г=0,56); нарушениями ритма сердца: фибрилляцией предсердий, пароксизмальной желудочковой тахикардией (г=0,52); дыхательной недостаточностью, приведшей к пролонгированной искусственной вентиляции легких в течение >5 сут. (г=0,48). Заключение. ИКСЬ| имеет гендерные различия и характеризуется высоким риском неблагоприятного прогноза у женщин: выживаемость <15% в ближайшие 10 лет. К факторам риска операционной летальности при коронарном шунтировании в анализируемой женской популяции относятся: возраст >70 лет, наличие хронической сердечной недостаточности, сахарного диабета, хронической болезни почек (>Ш ст.) и длительность искусственного кровообращения.
Ключевые слова: коронарное шунтирование, коморбидность, женский пол.
Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2016; 15(2): 32-37 http://dx.doi.org/10.15829/1728-8800-2016-2-32-37
Поступила 19/05-2015 Принята к публикации 31/08-2015
Prevalence of comorbidities and their influence on complications and outcomes of coronary bypass surgery for coronary heart disease in gender perspective
Klester E. B.1, Ivanov O. A.2, Budnev D. S.2, Elykomov V. A.2
1Altai State Medical University of the Ministry of Health. Barnaul; 2Regional Clinical Hospital. Barnaul, Russia
Aim. To study prevalence of cardiovascular, respiratory, urinary tract and gastrointestinal comorbidity for the improvement of prediction of complications and adverse outcomes in coronary bypass surgery in patients with coronary heart disease, incl. gender differences. Material and methods. We observed 127 patients (73,2% — males, 26,8% — females), operated for ischemic heart disease in Altai regional clinical hospital. Mean age at the moment of surgery was 58,9±6,3 y.o. Bypass operation was done as indicated, under on-pump conditions with pharmaco-cold cardioplegy.
Results. Comorbidity index by Charlson (CIC) was 4,7 [4,1-5,3] points; in men — 3,6 [3,2-4,1], in women — 5,2 [4,7-5,6] (p<0,05). Low comorbidity (CIC <3) was more common for men — 38,7% vs 17,6% (p=0,04), high (CIC >5) y for women — 58,8% vs 36,6% (p=0,04). CIC correlated with the following operation complications: heart failure
required inotropes for >5 days (r=0,73); perioperation myocardial infarction (r=0,71); acute disorder of brain circulation confirmed by computed tomography (r=0,56); heart rhythm disorders: atrial fibrillation, paroxysmal ventricular tachycardia (r=0,52); respiratory failure led to prolonged artificial ventilatory support >5 days. (r=0,48). Conclusion. CIC shows gender differences and is characterized by higher risk of adverse outcomes in women: survival <15% in nearest 10 years. As the risk factors of operation mortality among the female population analysed, do play role age >70 y.o., heart failure, diabetes, chronic kidney disease (>111 stage) and duration of on-pump period. Key words: coronary bypass, comorbidity, female gender.
Cardiovascular Therapy and Prevention, 2016: 15(2): 32-37 http://dx.doi.org/10.15829/1728-8800-2016-2-32-37
*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): Тел.: +8 (3852) 40-56-57; 8 (961) 994-16-60 e-mail: klester@bk.ru
[Иванов О. А. — врач-ординатор отделения анестезиологии-реанимации по ведению пациентов кардиохирургического профиля, Клестер Е. Б.* — профессор кафедры госпитальной и поликлинической терапии с курсом эндокринологии, Буднев Д. С. — зав. отделением анестезиологии-реанимации по ведению пациентов кардиохирургического профиля, Елыкомов В. А. — д.м.н., профессор, главный врач].
АГ — артериальная гипертензия, АКШ — аортокоронарное шунтирование, ДИ — доверительный интервал, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ИК^ — индекс коморбидности по Charlson, ИМ — инфаркт миокарда, КШ — коронарное шунтирование, ОШ — отношение шансов, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких, CCS — функциональный класс стенокардии, ES — EuroSCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation).
Введение
Аортокоронарное шунтирование (АКШ) является одним из самых эффективных методов ревас-куляризации миокарда и улучшения качества жизни больных ишемической болезнью сердца (ИБС) [1]. Характерной особенностью ИБС является то, что она имеет клинические симптомы преимущественно у пациентов в возрасте >40 лет. Развитие многих заболеваний с возрастом свидетельствует, прежде всего, об инволюционных процессах (мульти-морбидность), а детерминированная возможность их сочетания (коморбидность) остается весьма сложной проблемой [2]. При наличии нескольких заболеваний у пациента происходит не просто суммирование двух или нескольких изменений в организме, а чрезвычайно сложная реакция, приводящая к существенным изменениям клинической картины, течения и исходов каждого из ассоциированных заболеваний [3]. Несмотря на то, что в ведущих клиниках госпитальная летальность после АКШ не превышает 1-2%, при наличии мульти-и коморбидности риск осложнений и неблагоприятных исходов остается высоким [4, 5]. В современной кардиохирургии и анестезиологии отсутствуют общепризнанные методы оценки риска и предоперационной подготовки при КШ в зависимости от наличия сопутствующей и/или ассоциированной патологии с учетом гендерных различий. Так, несмотря на высокую оценку использования в кардиохирургии системы EuroSCORE (ES — European System for Cardiac Operative Risk Evaluation), в публикациях последнего времени накопились данные о недооценке или переоценке летальности на основе оценочной шкалы, в результате чего использование системы ES стало вопросом для дискуссий [7, 8]. В обзорной статье, 2012г, обобщены результаты 67 исследований по определению прогностической точности показателя ES; сделан вывод, что оценка риска на основе этой модели не может применяться ни для отбора пациентов на кардиохирургическую операцию, ни для сравнения результатов между отдельными клиниками [9]. В 2011г была разработана улучшенная модель ES-II. При ее разработке использованы результаты, полученные у >22 380 пациентов, которым были выполнены кардиохи-рургические операции в 154 клиниках 43 стран [10]. Однако дальнейшие исследования, проведенные в США (n=50 588), свидетельствуют о низкой прогностической значимости ES-II при изолированном КШ (n=40 871) и подчеркивают необходимость индивидуального мультидисциплинарного подхода [11]. Аналогичные результаты получены итальянскими и японскими исследователями [12, 13]. Таким
образом, до настоящего времени не определены основные факторы риска развития осложнений и госпитальной летальности при АКШ в зависимости от тяжести ИБС, возраста, сопутствующей патологии с учетом гендерных различий.
Цель исследования — изучить частоту распространения сопутствующей патологии системы кровообращения, органов дыхания и пищеварения, мочеполовой системы для повышения качества прогноза развития осложнений и неблагоприятных исходов при АКШ у больных ИБС, в т.ч. с учетом гендерных различий.
Материал и методы
Под наблюдением находились 127 больных (73,2% мужчин, 26,8% женщин), прооперированных в плановом порядке по поводу ИБС в Алтайской краевой клинической больнице. Средний возраст больных на момент операции составил 58,9±6,3 года. Доля пациентов >60 лет составила 41,7% (n=53). В анамнезе 81 (63,8%) пациент перенесли инфаркт миокарда (ИМ), из них 17 (20,5%) повторно.
АКШ проводили по показаниям в условиях искусственного кровообращения и фармакохолодовой кардио-плегии. Всем больным выполнено клиническое и инструментальное обследование с учетом Рекомендаций по ре-васкуляризации миокарда (2011). Пациенты, перенесшие повторное АКШ, экстренное АКШ, комбинированные вмешательства на коронарных артериях, миокарде и клапанах сердца были исключены из исследования. Индекс коморбидности оценивали по Charlson МЕ, et al., 1987, в модификации Deyo RA, et al., 1992. Риск операционной летальности оценивали с помощью EuroSCORE II (2011) (http://www.euroscore.org/). Анестезиологический риск определяли по ASA (American Association of Anaesthetists; шкала Американской ассоциации анестезиологов) и классификации степени риска операции и анестезии, рекомендованной МНОАР, 1989 (Московским научным обществом анестезиологов и реаниматологов). Этический комитет одобрил протокол исследования. Формы ИБС определялись согласно классификации ВКНЦ АМН СССР (1984, 1986), разработанной на основе рекомендаций экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), 1979, и дополненной еще одной формой — "безболевой ишемией миокарда", в т.ч.: I тип — полностью безболевая ишемия миокарда; II тип — сочетание безболевых и болевых эпизодов ишемии миокарда. Тяжесть клинических проявлений ИБС у женщин на этапе предоперационной подготовки представлены в сравнении с мужчинами, прооперированными за тот же период времени в отделении.
При статистической обработке полученных данных использовали методы вариационной статистики с пакетом программ "Statistica 7.0" и предварительным анализом закона распределения всех изучаемых параметров. При нормальном распределении статистическую значимость различия средних показателей определяли с использованием критерия Стьюдента, при уровне значимости р<0,05. При
Таблица 1
Структура форм ИБС у анализируемых групп больных
Болезни Всего Пол Р
n=127 Мужчин, n: =93 Женщин, n=34
n % n % n %
Стенокардия напряжения: 127 100 93 73,2 34 26,8* p=0,000
I ФК 9 7,1 7 1,1 2 5,9 p=1,000
II ФК 37 29,1 32 34,4 5 14,7* p=0,046
III ФК 81 63,8 54 58,1 27 79,4* Х2=4,03; р=0,045
ПИКС 81 63,8 68 64,5 13 38,2* Х2=11,65; р=0,001
ХСН: 127 100
I стадия 109 85,8 84 90,3 25 73,5* Х2=4,47; р=0,034
НА стадия 18 14,2 9 9,7 9 26,5* Х2=4,47; р=0,034
I ФК 31 24,4 28 30,1 3 8,8* Х2=5,01; р=0,025
II ФК 87 68,5 62 66,7 25 73,5* Х2=4,47; р=0,034
III ФК 9 7,1 3 3,2 6 17,7 Х2=0,27; р=0,602
Нарушение ритма и проводимости 44 34,6 27 29,0 17 50,0* Х2=3,95; р=0,047
ФП 47 37,0 37 39,8 10 29,4 Х2=0,75; р=0,387
ББИМ II тип 18 14,2 9 7,1 9 26,5* Х2=4,47; р=0,034
Примечания: * — статистически значимые различия (р<0,05) между I и II группами, ПИКС — постинфарктный кардиосклероз, ББИМ — безболевая ишемия миокарда, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ФК — функциональный класс, ФП — фибрилляция предсердий.
анализе распределений, отличающихся от нормальных использовали непараметрические критерии (медиана, 25 и 75 процентили). Качественные различия между группами оценивали при помощи точного критерия Фишера (при n<5) или х2 при n>5. Количественные различия определяли с помощью критерия Манна-Уитни. Различия считались статистически значимыми при р<0,05. Для расчета 95%-го доверительного интервала (ДИ) для доли использовали откорректированную нормальную аппроксимацию (откорректированный метод Вальда). Оценивали взаимосвязи отдельных факторов с выживаемостью больных с помощью расчета показателя отношения шансов (ОШ) — отношение вероятности летального исхода к вероятности нелетального исхода.
Результаты и обсуждение
Для женщин была характерна выраженная клиника стенокардии, преимущественно III класса по CCS (Canadian Cardiovascular Society; классификация стенокардии Канадского кардиологического общества) с атипичными проявлениями по типу вазо-спастической стенокардии, ночными приступами и удовлетворительным состоянием в течение дня, а также увеличение частоты безболевой ишемии миокарда, диагностируемой с помощью холтеровского ЭКГ-мониторинга и более тяжелые проявления хронической сердечной недостаточности (таблица 1).
Необходимо отметить, что из 34 женщин, поступивших на оперативное лечение, больше половины (58,8%) были >60 лет, средний возраст мужчин составлял 57,7±5,8 лет, женщин — 62,5±6,4 года (p<0,05). При анализе клиники выявлены тендерные различия: II класс по CCS, как и перенесен-
ный в анамнезе крупноочаговый ИМ чаще диагностированы у мужчин, у женщин в анамнезе преобладал мелкоочаговый ИМ — 53,8% vs 22,1% (р=0,04), что, вероятно, обусловлено более частым поражением мелких ветвей коронарных артерий. У 127 больных всего выявлено 357 заболеваний — на одного больного в среднем 2,8±0,8 заболевания, помимо основного ИБС. Отсутствие сопутствующих заболеваний зарегистрировано лишь у 5,5% больных. Более чем у трети пациентов (49, 38,6%) зарегистрировано >3 сопутствующих заболеваний. Наиболее часто диагностированы: артериальная гипертензия (АГ) — 84,3%; 95%ДИ 76,9-89,7, дис-циркуляторная энцефалопатия — 77,2%; 95%ДИ 69,1-83,7, заболевания органов пищеварения — 59,8%; 95%ДИ 51,1-68,0, болезни органов дыхания — 56,7%; 95% ДИ 48,0-65,0 (таблица 2).
Сравнение частоты сопутствующей патологии по классам заболеваний обнаружило существенные гендерные различия: болезни системы кровообращения — ОШ=1,19; 95% ДИ 1,1-1,3 (р=0,000) и эндокринной системы чаще диагностированы у женщин — ОШ=5,9; 95% ДИ 2,1-16,8 (р=0,001), что, несомненно, повлияло на изначальную тяжесть клинической картины хронической сердечной недостаточности (ХСН). У мужчин преобладала патология дыхательной — ОШ=2,4; 95% ДИ 1,1-5,3 (р=0,035), пищеварительной — ОШ=2,4; 95% ДИ 1,1-5,4 (р=0,031) и мочеполовой систем — ОШ=3,2; 95% ДИ 1,4-7,4 (р=0,007). Анализ частоты обнаружения отдельных сопутствующих заболеваний у мужчин и женщин показал значительные разли-
Таблица 2
Структура сопутствующей патологии у анализируемых больных
Болезни Всего Пол p
n=127 Мужчин, n=93 Женщин, n=34
n % n % n %
Системы кровообращения (исключение ИБС) 112 88,2 78 83,9 34 100* p=0,011
АГ 107 84,3 73 78,5 34 100* p=0,002
Цереброваскулярные болезни 98 77,2 66 71,0 32 94,1* p=0,007
Органов дыхания: 72 56,7 58 62,4 14 41,2* X2=3,73; р=0,053
ХОБЛ 59 30,7 53 57,0 6 17,7* X2=12,5; р=0,000
БА 13 10,3 5 5,4 8 23,5* p=0,006
Органов пищеварения 76 59,8 61 65,6 15 44,1* X2=3,93; р=0,048
ГЭРБ 25 19,7 14 15,1 11 32,4* X2=3,68; р=0,054
Хронический гастрит 47 37,0 39 41,9 7 20,6* X2=4,03; р=0,045
Язвенная болезнь 19 15,0 16 17,2 3 8,8 p=0,399
Мочеполовой системы 61 48,0 50 53,8 11 32,4* X2=3,75; р=0,053
Хронический цистит 45 35,4 37 39,8 8 23,5 X2=2,21; р=0,137
Хронический пиелонефрит 14 11,0 9 9,7 5 14,7 p=0,302
ХПН 5 3,9 3 3,2 2 5,9 p=0,610
ГПЖ 22 17,3 22 23,7
Эндокринной системы 35 27,6 18 19,4 17 50,0* X2=10,2; р=0,001
Сахарный диабет 18 14,2 7 7,5 11 32,4* X2=10,7; р=0,001
Ожирение 32 25,2 17 18,3 15 44,1* X2=7,50; р=0,006
Примечания: * — статистически значимые различия (р<0,05) между I и II группами, БА — бронхиальная астма, ГЭРБ — гастроэзофагеальнорефлюксная болезнь, ХПН — хроническая почечная недостаточность, ГПЖ — гиперплазия предстательной железы.
Таблица 3
Сравнительный анализ основных интраоперационных показателей у женщин и мужчин
Показатель Пол р
Мужчин, n=93 Женщин, n=34
Множественное поражение коронарных артерий, % 64,5 (95% ДИ 54,4-73,5) 44,1 (95% ДИ 28,9-60,6)* 0,035
Число факторов риска 3 и более, % 36,6 (95% ДИ 27,5-46,7) 58,8 (95% ДИ 42,2-73,7)* 0,028
Длительность искусственного кровообращения, мин 92 [89; 96] 98 [92; 107]* 0,015
Время пережатия аорты, мин 53 [48; 55] 51 [45; 53] 0,086
Среднее количество шунтов на 1 больного 2,9±0,99 3,1±0,91 0,549
Полная реваскуляризация миокарда, % 92,5 (95% ДИ 85,0-96,6) 88,2 (95% ДИ 72,8-95,9) 0,369
Доля использования ЛВГА, % 89,3 (95% ДИ 81,1-94,2) 82,4 (95% ДИ 66,1-92,0) 0,299
Примечание: * — статистически значимые различия (р<0,05) между I и II группами, ЛВГА — левая внутренняя грудная артерия.
чия: у женщин чаще регистрируются АГ и сахарный диабет, у мужчин — хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и хронический гастрит. У каждой третьей женщины (26,5%) обнаружена патология репродуктивных органов: у 4 — миома матки, 2 пациентки ранее перенесли операцию ампутации матки по поводу миомы, 3 пациентки — радикальную мастэктомию по поводу рака молочной железы. Аналогичные данные представлены в работах новозеландских ученых, доказавших, что женщины, перенесшие операцию изолированного АКШ за период 2010-2012гг были старше мужчин — 66,4 vs 64,0 years (p=0,007), с более высоким индексом массы тела — 30,1 vs 28,8 кг/м2 (p=0,004), у них чаще диагностирована АГ — 78,9% vs 67,8%
(¿=0,008), ХОБЛ — 22,6% vs 15,4% ф=0,028), хроническая болезнь почек — скорость клубочковой фильтрации 74 vs 81 мл/мин/1,73 м2 ф=0,007), что ассоциировано с более высокой 30-суточной летальностью — 4,8% vs 0,8%, ОШ 5,63, 95% ДИ 1,67-19,0 ф=0,005) и среднесрочное отношение рисков смертности 2,49, 1,06-5,84 ф=0,037) (1 год выживаемости 93,9% vs 98,1%) [14, 15].
Сравнительный анализ результатов КШ у женщин и мужчин (таблица 3) показал статистически значимое различие по числу факторов риска, множественному поражению коронарных артерий, длительности искусственного кровообращения. По остальным показателям достоверных различий не выявлено.
Сравнительный анализ основных показателей в возрастных группах женщин >60 лет (n=20) и <60 лет (n=14) показал отсутствие статистически значимого различия в таких параметрах, как наличие множественного поражения коронарных артерий и частоты дооперационного ИМ. Однако выявлено статистически значимое различие таких показателей, как частота III-IV ФК по CCS - ОШ=5,3; 95% ДИ 1,2-24,5 (р=0,031), фракция выброса левого желудочка <40% - ОШ=7,2; 95% ДИ 1,5-33,8 (р=0,012), число факторов риска операции >3 — ОШ=16,3; 95% ДИ 2,6-20,5 (р=0,003), логистический показатель ES, баллы — 4,1 [3,3; 4,8] vs 2,4 [1,9; 3,1] (р=0,046). Все это объективно подтверждает больший операционный риск у пациенток в возрастной категории >60 лет и увеличение показателей прогнозируемой госпитальной летальности.
Индекс коморбидности по Charlson (ИКС^ составил 4,7 [4,1-5,3] балла, у мужчин — 3,6 [3,2-4,1], у женщин — 5,2 [4,7-5,6] (p<0,05). Необходимо отметить, что ИК^ позволяет прогнозировать летальность, которая при отсутствии коморбидности составляет 12%, при 1-2 баллах — 26%; при 3-4 баллах — 52%, а при сумме >5 баллов — 85%. Низкая коморбидность (ИК^ <3) наиболее часто диагностирована у мужчин — 38,7% vs 17,6% (р=0,04), высокая (ИК^ >5) у женщин — 58,8% vs 36,6% (р=0,04), умеренная коморбидность диагностирована без статистически значимых гендерных различий. Кроме того, ИК^ коррелировал со следующими послеоперационными осложнениями: сердечной недостаточностью, потребовавшей инотропной поддержки в течение >5 сут. (r=0,73); периоперационным ИМ (r=0,71); острым нарушением мозгового кровообращения, подтвержденным компьютерной томографией (r=0,56); нарушениями ритма сердца: фибрилляция предсердий, пароксизмальная желудочковая тахикардия (r=0,52); дыхательной недостаточностью, приведшей к пролонгированной искусственной вентиляции легких в течение >5 сут. (r=0,48).
Степень риска по ASA составила 3,3 [2,8—3,7] (высокий риск), по МНОАР — 6,4 [5,9—7,0] без статистически значимых гендерных различий.
При анализе данных с помощью системы ES II оценивались факторы риска, связанные с характеристикой пациента, состоянием сердца и с операцией. Число факторов риска составило 6,9 [5,8-7,7], при гендерном анализе — у мужчин 6,3 [5,3-7,1], у женщин 7,1 [6,2-7,8] (р<0,05). Прогнозируемая госпитальная летальность — 1,8 [1,3-2,5], в т.ч. у мужчин — 1,3 [1,02,1], у женщин — 3,3 [2,5-4,1] (р<0,05). Аналогичные данные получены при анализе сравнительной послеоперационной летальности у женщин (n= 10,708) и мужчин (n=29,669), перенесших изолированное АКШ. Летальность у женщин была выше — 4,60% vs 2,53% (р<0,0001), что связано с более старшим возрастом, наличием сахарного диабета, хронической
болезни почек 3-5 стадии и ХОБЛ [16]. В то же время в исследовании [17] не выявлено тендерных различий послеоперационной летальности при АКШ в возрастной группе <45 лет [17]. При этом по данным [6] о валидности ES при наблюдении 46516 пациентов после кардиохирургических вмешательств в Швеции в период 2001-2007гт, риск 30-суточной летальности составил 3,2% [6]. При мета-анализе 22 исследований (145 592 операции) было показано, что ожидаемая летальность при АКШ достигает 3,30%, реальная — 2,95%, однако ES II завышала летальность при изолированном АКШ и занижала ее у пациентов с высоким риском [13]. ES II наиболее информативна при определении прогнозируемой летальности у пациентов с низким риском [11].
Обнаружена корреляция между показателем ES II и продолжительностью госпитального послеоперационного периода — коэффициент корреляции (r=0,71). Корреляция между ИК^ и степенью риска по ASA оказалась слабой (r=0,25), между ИК^ и риску по МНОАР умеренной (r=0,45), между ИК^ и показателем ES II сильной (r=0,75).
Фактическая госпитальная летальность после изолированного АКШ составила 3,1%; у женщин — 8,8% (умерли 3 пациентки) и была статистически значимо выше (р=0,013), чем у мужчин (1,1%).
Прогноз операционного риска по ES II оказался не точным — площадь под ROC-кривой в плане прогноза летальности составила 0,67, в т.ч. 0,57 у женщин и 0,71 у мужчин. При многофакторном логистическом регрессионном анализе причин повышенного риска операционной летальности при АКШ в женской популяции было выявлено 4 предоперационных и один интраоперацион-ный факторы риска: возраст >70 лет — ОШ 4,5; 95% ДИ 1,7-11,9 (р=0,003), наличие ХСН — ОШ 1,7; 95% ДИ 1,2-2,2 (р=0,001), сахарного диабета — ОШ 2,3; 95% ДИ 1,1-4,8 (р=0,036), хронической болезни почек (>III ст.) — ОШ 5,0; 95% ДИ 1,2-21,3 (р=0,030) и длительность искусственного кровообращения — ОШ 1,8; 95% ДИ 1,2-4,5 (р=0,041). Это согласуется с данными, устранившими следующие факторы риска летальности: возраст >70 лет, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность с уровнем креатинина >2,26 мг/дл; однако одновременно подчеркивается недооценка послеоперационной летальности по ES, так, ожидаемая летальность составила 5,4%, а реальная — 7,7%, что привело к необходимости коррекции индекса с учетом местного контингента кардиохирургических пациентов Бразилии. Географические различия в клиническом состоянии пациентов, направляемых на кардиохи-рургические операции, и их влияние на исходы является предметом активных обсуждений в настоящее время [1, 7, 18].
Несмотря на то, что не все исследователи отмечают женский пол как фактор риска операционной
летальности [19], нельзя отрицать наличие тендерных различий в тяжести течения ИБС, отчасти, по-видимому, связанное с более старшим возрастом пациенток, поступивших за анализируемый период. Необходимо отметить влияние коморбидных состояний на увеличение риска фактической операционной летальности, что проявляется и в увеличении показателя прогнозируемой летальности по ES II, несмотря на строгие критерии отбора на оперативное лечение. При ретроспективном анализе историй болезни, отмечено увеличение факторов риска у пациентов, направленных на АКШ в 2008г, по сравнению с 2004г [20]. Поэтому степень операционного риска для женщин — кандидаток на хирургическое лечение ИБС — должна оцениваться индивидуально с учетом наличия вышеперечисленных факторов. Соответственно, очевидной становится необходимость использования мультидисциплинарного подхода к ведению больных на всех этапах оказания медицинской помощи.
Литературы
1. Gaughan J, Kobel C. Coronary artery bypass grafts and diagnosis related groups: patient classification and hospital reimbursement in 10 European countries. Health Econ Rev 2014; 4:4 www.pubmed.com
2. van Oostrom SH, Picavet HS, de Bruin SR, et al. Multimorbidity of chronic diseases and health care utilization in general practice. BMC Fam Pract 2014; 15(1): 61. http:// www.pubmed.com
3. Prados-Torres A, Calderon-Larranaga A, Hancco-Saavedra J, et al. Multimorbidity patterns: a systematic review. J Clin Epidemiol 2014; 67(3): 254-66.
4. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310_2011.pdf WHO: The 10 leading causes of death. 2011.
5. Eagle KA, Guyton RA, Davidoff R, et al. ACC/AHA Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery: Executive Summary and Recommendations: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1991 Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery). Circulation1999; 4: 1464-80.
6. Nozohoor S, Sjogren J, Ivert T, Hoglund P, Nilsson J. Validation of a modified EuroSCORE risk stratification model for cardiac surgery: the Swedish experience. Eur J Cardiothorac Surg 2011; 40(1): 185-91.
7. Garofallo SB, Machado DP, Rodrigues CG, et al. Applicability of two international risk scores in cardiac surgery in a reference center in Brazil. Arq Bras Cardiol 2014; 102(6): 539-48.
8. Siregar S, Groenwold RH, Jansen EK, et al. Limitations of ranking lists based on cardiac surgery mortality rates. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2012; 5(3): 403-9.
9. Siregar S, Groenwold RH, de Heer F, et al. Performance of the original EuroSCORE. Eur J Cardiothorac Surg 2012; 41(4): 746-54.
10. Nashef SA, Roques F, Sharples LD, et al. EuroSCORE II. Eur J Cardiothorac Surg 2012; 41 (4): 734-44.
11. Osnabrugge RL, Speir AM, Head SJ, et al. Performance of EuroSCORE II in a large US database: implications for transcatheter aortic valve implantation. Eur J Cardiothorac Surg 2014; 46(3): 400-8.
Заключение
В выполненном исследовании с участием 127 пациентов из Алтайской краевой клинической больницы установлено, что ИК^ имеет гендер-ные различия и характеризуется высоким риском неблагоприятного прогноза у женщин: выживаемость <15% в ближайшие 10 лет. Статистически значимыми факторами риска операционной летальности при АКШ в анализируемой женской популяции являются: возраст >70 лет, наличие ХСН, сахарного диабета, хронической болезни почек (>Ш ст.) и длительность искусственного кровообращения. Наличие значительной частоты как мульти, так и коморбидных заболеваний определило высокий ассоциированный операционно-анестезиологический риск, что необходимо учитывать на этапе предоперационной подготовки, требует дополнительного обследования, увеличения расходов и обязательной медикаментозной коррекции.
12. Kuwaki K, Inaba H, Yamamoto T, et al. Performance of the EuroSCORE II and the Society of Thoracic Surgeons Score in patients undergoing aortic valve replacement for aortic stenosis. J Cardiovasc Surg (Torino) 2015; 56(3): 455-62.
13. Guida P, Mastro F, Scrascia G, et al. Performance of the European System for Cardiac Operative Risk Evaluation II: a meta-analysis of 22 studies involving 145,592 cardiac surgery procedures. J Thorac Cardiovasc Surg 2014; 148(6): 3049-57.
14. Wang TK, Li AY Ramanathan T, et al. Comparison of four risk scores for contemporary isolated coronary artery bypass grafting. Heart Lung Circ 2014; 23(5): 469-74.
15. Billah B, Huq MM, Smith JA, et al. AusSCORE II in predicting 30-day mortality after isolated coronary artery bypass grafting in Australia and New Zealand. J Thorac Cardiovasc Surg 2014; 148(5): 1850-5.
16. Bukkapatnam RN, Yeo KK, Li Z, Amsterdam EA. Operative mortality in women and men undergoing coronary artery bypass grafting (from the California Coronary Artery Bypass Grafting Outcomes Reporting Program). Am J Cardiol 2010; 105(3): 339-42.
17. Uncu H, Acipayam M, Altinay L, et al. The effect of gender on the early results of coronary artery bypass surgery in the younger patients' group. Rev Bras Cir Cardiovasc 2014; 29(4): 569-73.
18. Garofallo SB, Machado DP, Rodrigues CG, et al. Applicability of two international risk scores in cardiac surgery in a reference center in Brazil. Arq Bras Cardiol 2014; 102(6): 539-48.
19. Bokerija LA, Vishhipanov SA, Kovalenko OA, et al. Female gender as a factor of operational risk coronary artery bypass grafting in patients with ischemic heart disease. Scientific Bulletin. A. N. Bakulev RAMS 2014; 15(1): 47-53). Russian (Бокерия Л. А., Вищипанов С. А., Коваленко О. А. и др. Женский пол как фактор операционного риска коронарного шунтирования у больных ишемической болезнью сердца. Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН 2014; 15(1): 47-53).
20. Szychta W, Majstrak F, Opolski G, et al. Change in the clinical profile of patients referred for coronary artery bypass grafting from 2004 to 2008. Trends in a single-centre study. Kardiol Pol 2015; 73(7): 493-501.
