CC BY
37
УДК: 616.13-004.6-089-06
ВЛИЯНИЕ ГЕНДЕРНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ НА ГОДОВЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ
Алексей Николаевич СУМИН, Екатерина Викторовна КОРОК, Руслан Анфальевич ГАЙФУЛИН, Сергей Васильевич ИВАНОВ, Ольга Леонидовна БАРБАРАШ
ФГБУ НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН 650002, г. Кемерово, Сосновый бульвар, 6
Цель исследования - оценить тендерное влияние на распространенность мультифокального атеросклероза (МФА) и годовые результаты коронарного шунтирования (КШ) у больных ИБС. Материал и методы. В исследование включены 662 пациента, подвергшихся плановым операциям КШ. Результаты хирургических вмешательств оценивались через год. Все пациенты разделены на 2 группы - женщины (п = 130) и мужчины (п = 532). Результаты. Наличие МФА у пациентов обеих групп прослеживалось с одинаковой частотой - 25,4 % среди женщин и 24,8 % среди мужчин (р = 0,892). Поражение брахиоцефальных артерий несколько чаще встречалось у женщин (в 18,5 % случаев, у мужчин - в 12,4 %, р = 0,070), а брюшной аорты и артерий нижних конечностей преобладало у мужчин (соответственно 6,9 и 14,9 %, р = 0,017). Общее число сердечно-сосудистых событий в течение года составило 10,8 % у женщин и 7,3 % у мужчин (р = 0,19). Ишемический инсульт у женщин возникал чаще, чем у мужчин (соответственно 4,6 и 1,1 %; р = 0,007). Независимыми предикторами смертности от сердечно-сосудистых причин являлись: снижение фракции выброса левого желудочка (р = 0,04), острая почечная недостаточность в послеоперационном периоде (р = 0,01), инфаркт миокарда - многососудистое поражение коронарных артерий (р = 0,02), инсульт - женский пол (р = 0,03), сахарный диабет (р = 0,03), МФА (р = 0,02). Заключение: у женщин после КШ чаще, чем у мужчин, развивались стенозы каротидных артерий и инсульт (р = 0,007). Женский пол, наличие сахарного диабета и МФА служат независимыми предикторами развития инсульта в течение года после КШ.
Ключевые слова: гендерные особенности, коронарное шунтирование, мультифокальный атеросклероз.
В настоящее время преобладает мнение, что коронарное шунтирование (КШ) у женщин приводит к большему числу осложнений и повышенной смертности по сравнению с мужчинами. Эта закономерность прослеживается не только для непосредственных, но и для отдаленных результатов [4, 16]. Однако данная точка зрения подтверждается не всеми исследователями: в недавней работе [9] не выявлено гендерного влияния на развитие комбинированной конечной точки у больных после кардиальных операций. Также при анализе сопоставимой по возрасту выборки женщин и мужчин, подвергнутых операции КШ, не отмечено влияния пола пациента на пери-операционную летальность [2, 3]. В связи с этим
продолжается поиск факторов, объясняющих наличие (или отсутствие) гендерных различий результатов кардиальных операций [2, 13, 17], а также способов снижения негативных влияний гендерных факторов на результаты операций
[7, 11].
Следует отметить, что практически не уделяется внимания гендерным различиям в распространенности мультифокального атеросклероза (МФА) у больных ИБС, хотя в последнее время показано неблагоприятное прогностическое значение этого фактора как у больных атеротромбо-зом различной локализации [5], так и при операции КШ [1]. Также не изучено влияние МФА и пола на структуру сердечно-сосудистых событий
Сумин А.Н. - д.м.н., зав. отделом мультифокального атеросклероза, e-mail: an_sumin@mail.ru Корок Е.В. - научный сотрудник лаборатории патологии кровообращения отдела мультифокального атеросклероза, e-mail: korok-82@mail.ru
Гайфулин Р.А. - к.м.н., научный сотрудник лаборатории интервенционных методов диагностики и лечения, e-mail: rus_gayf@mail.ru
Иванов С.В. - д.м.н., зав. лабораторией реконструктивной хирургии мультифокального атеросклероза, e-mail: ivansv@cardio.kem.ru
Барбараш О.Л. - д.м.н., проф., директор, e-mail: olb61@mail.ru
после КШ. Это послужило основанием для проведения настоящего исследования, целью которого было оценить гендерное влияние на распространенность МФА и годовые результаты коронарного шунтирования у больных ИБС.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование включены 662 пациента, подвергшихся плановым операциям коронарного шунтирования в клинике ФГБУ НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН за период с 1 февраля 2009 г. по 31 января 2010 г. Результаты хирургических вмешательств оценивались через год посредством беседы с пациентом по телефону либо при его визите в клинику. В зависимости от половой принадлежности были сформированы 2 группы: 1-я группа - женщины (n = 130, медиана для возраста 63 года), 2-я группа - мужчины (n = 532, медиана для возраста 57 лет).
Исследуемые группы были сопоставлены по основным антропометрическим показателям, наличию факторов риска атеросклероза, сопутствующей патологии, распространенности МФА и атеротромботических событий в анамнезе, получаемой терапии, данным лабораторного и инструментального обследования. До проведения операции КШ всем больным выполняли коро-нароангиографию и эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) с оценкой фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ). Атеросклеротиче-ское поражение каротидного бассейна, артерий нижних конечностей, брюшной аорты верифицировали с применением цветного дуплексного сканирования на аппарате «Aloka 5500» («Hitachi Aloka Medical», Япония). Ангиографические исследования экстракраниальных и артерий нижних конечностей выполняли в случае выявления стенозов более 50 % по данным ультразвукового исследования. Критерием МФА являлось значимое поражение (стенозы более 50 %) двух и более артериальных бассейнов. Из лабораторных показателей оценивали уровень глюкозы, креатинина, общего холестерина.
В качестве неблагоприятных событий после КШ учитывали госпитальную летальность, пе-риоперационный инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), острую или декомпенсацию хронической сердечной (СН) и дыхательной недостаточности (ДН), острую почечную недостаточность (ОПН), синдром полиорганной недостаточности, пневмонии, требовавшие пролонгированной инотропной терапии, искусственной вентиляции легких, а в некоторых случаях внутриаортальной баллонной
контрапульсации (ВАБК), пароксизмы фибрилляции предсердий.
При анализе периоперационного этапа, помимо оценки риска вмешательства по шкале Еи1гесоге, учитывали длительность искусственного кровообращения (ИК), длительность пережатия аорты, процент выполнения операций без ИК, количество накладываемых шунтов, проведение вентрикулопластики при операции КШ. В группах оценивали развитие в течение года после КШ таких осложнений, как летальный исход, инфаркт миокарда, ОНМК, повторная реваску-ляризация, а также комбинированную конечную точку с включением всех вышеперечисленных осложнений. Дополнительно проведен анализ влияния различных дооперационных и периопе-рационных факторов на развитие неблагоприятных событий в течение года.
Работа выполнена в соответствии с Хельсинкской декларацией, одобрена локальным этическим комитетом. Качественные значения представляли в абсолютных числах (п) и процентах (%), сравнивали их с использованием критерия X2 по Пирсону. Нормальность распределения проверялась с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Для всех количественных переменных распределение отличалось от нормального, они представлены в виде медианы (Ме) и нижнего и верхнего квартилей ([LQ, UQ]). При сопоставлении двух независимых групп по количественному признаку использовали критерий Манна - Уитни. Связь возможных факторов с вероятностью возникновения неблагоприятных событий оценивали в модели логистической регрессии. В многофакторный анализ включались переменные, для которых критерий статистической значимости при однофакторном анализе составлял менее 0,1. Многофакторный анализ выполняли методом пошагового исключения. Первоначально выделяли признак, наиболее тесно связанный с изучаемым исходом. Включение последующих переменных происходило только в случае, если их добавление к уже отобранным факторам демонстрировало значимость вклада на уровне а < 0,1. Уровень критической значимости (р) был принят равным 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
При сопоставлении исследуемых групп отмечено, что женщины были старше мужчин и имели более высокую медиану индекса массы тела (табл. 1). Группа мужчин превосходила группу женщин по количеству среди них курильщиков и инфарктов миокарда в анамнезе. При этом боль-
Таблица 1
Гендерные особенности (общая характеристика больных)
Показатель Женщины (п = 130) Мужчины (п = 532) Р
Возраст, Ме [LQ; UQ], лет 63 [59; 68] 57 [52; 62] < 0,001
Индекс массы тела, Ме [LQ; UQ], кг/м2 29,4 [26,7; 33,1] 28,1 [25,3; 30,9] < 0,001
Курение, п (%) 11 (8,5) 314 (59,0) < 0,001
Постинфарктный кардиосклероз, п (%) 82 (63,1) 398 (74,8) 0,007
Артериальная гипертензия, п (%) 125 (96,2) 466 (87,6) 0,004
Инсульт в анамнезе, п (%) 15 (11,5) 37 (7,0) 0,081
Сахарный диабет, п (%) 34 (26,2) 79 (14,8) 0,002
Нарушения ритма, п (%) 21 (16,6) 99 (18,6) 0,514
Хроническая обструктивная болезнь легких, п (%) 1 (0,8) 9 (1,7) 0,439
Содержание общего холестерина, Ме [LQ; UQ], ммоль/л 5,5 [4,6; 6,5] 5,3 [4,5; 6,4] 0,220
Содержание глюкозы, Ме [LQ; UQ], ммоль/л 5,5 [5,0; 7,3] 5,5 [5,1; 6,3] 0,412
Содержание креатинина (Ме [LQ, UQ], мкмоль/л 85 [76; 94] 95 [86; 105] < 0,001
ФВЛЖ, Ме ДО; (%) 61 [52; 65] 60 [48; 64] 0,060
Прием аспирина, п (%) 114 (87,7) 491 (92,3) 0,093
Прием Р-блокаторов, п (%) 119 (91,5) 487 (91,5) 0,999
Прием ИАПФ, п (%) 109 (83,8) 437 (82,1) 0,646
Прием статинов, п (%) 114 (87,6) 449 (84,4) 0,345
Наличие МФА, п (%) 33 (25,4) 132 (24,8) 0,892
Поражение брахиоцефальных артерий, п ( %) 24 (18,5) 66 (12,4) 0,070
Поражение брюшной аорты, артерий нижних конечностей, п (%) 9 (6,9) 79 (14,9) 0,017
Стенозы в 2 бассейнах, п (%) 33 (25,4) 119 (22,4) 0,463
Стенозы в 3 бассейнах, п (%) - 13 (2,4) 0,071
Стенозы одной коронарной артерии, п (%) 30 (23,1) 156 (29,3) 0,155
Стенозы двух коронарных артерий, п (%) 57 (43,8) 252 (47,4) 0,470
Стенозы трех коронарных артерий, п (%) 43 (33,1) 124 (23,3) 0,021
шее количество лиц, страдающих артериальной гипертензией, отмечено среди женщин. Группы не различались по распространенности нарушений ритма и хронической обструктивной болезни легких; ишемические инсульты и сахарный диабет в анамнезе чаще встречались среди женщин, чем среди мужчин. Анализ лабораторных данных показал, что содержание креатинина было выше у мужчин, при этом по уровню глюкозы и общего холестерина группы не различались. По данным ЭхоКГ, фракция выброса левого желудочка была несколько больше у женщин, чем у мужчин, хотя данные не достигли статистической значимости (р = 0,060). Пациентам проводилась стандартная терапия, направленная на улучшение прогноза для жизни у больных с риском коронарных событий. По частоте назначения Р-блокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, статинов и аспирина группы различий не имели. Наличие МФА в обеих группах прослеживалось с одинаковой частотой, при этом поражение
брахиоцефальных артерий несколько чаще встречалось у женщин (р = 0,070), а брюшной аорты и артерий нижних конечностей - у мужчин (р = 0,017). Поражение двух коронарных артерий преобладало среди других вариантов распространенности коронарного атеросклероза в обеих группах. Прогностически неблагоприятное трех-сосудистое поражение чаще прослеживалось у женщин, чем у мужчин (см. табл. 1).
По количеству операций в условиях ИК и на работающем сердце, выполненных вентрику-лопластик, наложенных шунтов, времени ИК и пережатия аорты, длительности инотропной поддержки достоверных различий между группами не выявлено (табл. 2). По данным предоперационного обследования, риск вмешательства по шкале Еи1^соге у женщин был выше, у них также чаще прослеживалась декомпенсация хронической СН в периоперационном периоде. По уровню пери-операционной летальности группы достоверных различий не имели.
Таблица 2
Данные периоперационного периода в выделенных группах
Показатель Женщины (п = 130) Мужчины (п = 532) Р
КШ в условиях ИК, п (%) 104 (80,0) 445 (83,7) 0,321
КШ на работающем сердце, п (%) 26 (20,0) 87 (16,4) 0,321
Вентрикулопластика, п (%) 2 (1,5) 23 (4,3) 0,135
Время ИК, Ме ДО; UQ] (мин) 94 [74; 107] 92 [75; 107] 0,748
Время пережатия аорты, Ме [LQ; UQ], мин 59 [48; 74] 59,5 [46; 72] 0,611
EuroSCORE, Ме ДО; баллы 3 [1; 4] 1 [0; 3] <0,001
Инфаркт миокарда, п (%) 3 (2,3) 5 (0,9) 0,200
ОНМК, п (%) 1 (0,8) 5 (0,9) 0,854
ОПН, п (%) 4 (3,1) 17 (3,2) 0,944
Пневмония, п (%) 6 (4,6) 45 (8,5) 0,140
Синдром полиорганной недостаточности, п (%) 2 (1,5) 13 (2,4) 0,534
СН, п (%) 17 (13,1) 39 (7,3) 0,034
Фибрилляция предсердий, п (%) 28 (21,5) 85 (16,0) 0,130
ДН, п (%) 3 (2,3) 6 (1,1) 0,297
Кровотечение, п (%) 1 (0,8) 16 (3,0) 0,140
Использование ВАБК, п (%) 3 (2,3) 5 (0,9) 0,200
Длительная инотропная поддержка, п (%) 14 (10,8) 40 (7,5) 0,224
Госпитальная летальность, п (%) 2 (1,5) 4 (0,8) 0,396
Структура вмешательств на некоронарных артериальных бассейнах как до, так и после операции КШ представлена на рис. 1. Достоверных различий в группах по частоте выполнения сосудистых операций отмечено не было. В результате годичного наблюдения по уровню госпитальной, общей летальности и смертности от сердечно-сосудистых причин различий между группами не выявлено (соответственно р = 0,962 и р = 0,304), так же как и по частоте развития инфаркта миокарда (р = 0,297) (рис. 2). При этом ишемический инсульт за анализируемый период чаще возникал у женщин, чем у мужчин (р = 0,007). Повторные
реваскуляризации в течение года проводились у 7 мужчин (р = 0,188).
Однофакторный логистический регрессионный анализ показал связь развития комбинированной конечной точки со следующими показателями: возрастом, временем ИК, множественным поражением коронарных артерий, наличием инфаркта миокарда в анамнезе, баллами по Еи1^соге, а также осложнениями послеоперационного периода - инсультом и ОПН (табл. 3). При множественном регрессионном анализе независимое влияние на развитие комбинированной конечной точки оказывали: время ИК (отношение
%-
6 42-
2,3
Л
2,3
I5 г^71
1 о €?
До КШ [] мужчины
1 О €?
1 ^гг
После КШ 3 женщины
%-, 108642-
к 2'3 ^ 1>5 1,1 [Х| 1,1;
Го "г КЗ г!:
0.6 л 0,7
Ю «п 0 , т0
Сл
О
г
Ц] мужчины
3 женщины
Рис. 1. Структура сосудистых операций до и после КШ. КЭЭ - каротидная эндартерэктомия; АНК - артерии нижних конечностей; БА -брюшная аорта
Рис. 2. Отдаленные результаты у больных, перенесших операцию КШ. НС - неблагоприятные события; ССС - сердечно-сосудистая смертность; ПР - повторная реваскуляризация; ЧТКА - чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика
Таблица 3
Предикторы неблагоприятных исходов в отдаленном периоде у больных, перенесших коронарное шунтирование (однофакторный анализ)
Показатель ОШ (95 % ДИ) р
Все неблагоприятные события
Время ИК 1,01 (1,00-1,02) 0,01
Возраст 1,79 (1,01-3,17) 0,04
Множественное поражение коронарных артерий 1,68 (1,14-2,47) 0,01
Баллы по Биго8соге 1,20 (1,05-1,36) 0,01
ОНМК в постоперационном периоде 5,93 (1,06-33,27) 0,04
ОПН в постоперационном периоде 2,84 (0,92-8,80) 0,07
Постинфарктный кардиосклероз 2,35 (1,00-5,58) 0,05
Сердечно-сосудистая смертность
Р-Блокаторы 0,14 (0,04-0,47) 0,01
Статины 0,36 (0,14-1,06) 0,06
Постинфарктный кардиосклероз 3,83 (1,36-10,8) 0,02
Содержание общего холестерина 1,29 (1,00-1,69) 0,01
Фракция выброса левого желудочка 0,96 (0,93-0,99) 0,03
Баллы по шкале EuroSCORE 1,26 (1,06-1,49) 0,01
Время ИК 1,02 (1,01-1,03) 0,01
Время пережатия аорты 1,02 (1,00-1,03) 0,01
ОПН в послеоперационном периоде 6,95 (2,15-22,49) 0,01
Инфаркт миокарда
Количество шунтов 4,97 (1,64-15,04) 0,02
Множественное поражение коронарных артерий 5,01 (1,47-17,12) 0,01
СН в постоперационном периоде 5,66 (1,37-23,34) 0,02
ДН в постоперационном периоде 10,08 (1,12-90,64) 0,04
Длительная инотропная поддержка 5,90 (1,43-24,36) 0,01
Острое нарушение мозгового кровообращения
Мужской пол 0,23 (0,07-0,74) 0,01
Хроническая сердечная недостаточность 2,64 (1,02-6,86) 0,04
Сахарный диабет 3,58 (1,11-11,53) 0,03
Мультифокальный атеросклероз 4,02 (1,25-12,96) 0,02
ОНМК в постоперационном периоде 11,73 (1,26-109,30) 0,03
Кровотечение в постоперационном периоде 8,47 (1,70-42,16) 0,01
Повторная реваскуляризация миокарда
Прием статинов 0,20 (0,04-0,93) 0,04
шансов ОШ 1,10; 95 % доверительный интервал ДИ 1,01-1,19; р = 0,04), инсульт в периопераци-онном периоде (ОШ 7,49; 95 % ДИ 1,19-47,02; р = 0,03) и множественное поражение коронарных артерий (ОШ 1,54; 95 % ДИ 1,03-2,31; р = 0,03).
На смертность от сердечно-сосудистых причин влияли многочисленные факторы (см. табл. 3). Вероятность ее возникновения снижали прием Р-блокаторов и статинов, повышали - наличие инфаркта миокарда в анамнезе, увеличение уровня холестерина, длительность операции и развитие ОПН в послеоперационном периоде.
При этом независимыми предикторами являлись снижение фракции выброса левого желудочка (ОШ 0,96; 95 % ДИ 0,91-0,99; р = 0,04) и развитие ОПН в послеоперационном периоде (ОШ 5,59; 95 % ДИ 1,40-22,34; р = 0,01). Риск развития инфаркта миокарда в течение года, по данным однофакторного анализа, был ассоциирован с количеством наложенных шунтов, множественным поражением коронарных артерий, возникновением СН и ДН в раннем послеоперационном периоде, необходимостью длительной инотроп-ной терапии. При множественном регрессионном
анализе риск развития инфаркта миокарда увеличивался при многососудистом поражении коронарных артерий (ОШ 5,02; 95 % ДИ 1,36-18,54; р = 0,02).
Потребность в повторной реваскуляризации миокарда была связана с отсутствием приема ста-тинов (см. табл. 3). Предикторами возникновения инсульта в течение анализируемого периода были женский пол, наличие хронической сердечной недостаточности, сахарного диабета, мультифо-кального атеросклероза, ОНМК и кровотечения в периоперационном периоде. При множественном регрессионном анализе независимое влияние на риск развития инсульта после КШ в течение года имели женский пол (р = 0,03), наличие сахарного диабета (ОШ 4,24; 95 % ДИ 1,11-16,16; р = 0,03), МФА (ОШ 4,59; 95 % ДИ 1,27-16,63; р = 0,02).
ОБСУЖДЕНИЕ
В настоящем исследовании не отмечено ген-дерных различий в смертности и суммарной частоте сердечно-сосудистых событий в течение года после коронарного шунтирования. Выявлены различия в структуре осложнений: у женщин инсульты прослеживались чаще, чем у мужчин. Также женский пол, наличие сахарного диабета и МФА являлись независимыми предикторами развития инсульта в течение года после КШ по данным многофакторного логистического регрессионного анализа.
По вопросу гендерных различий в результатах КШ не существует однозначного ответа, но преобладает мнение, что женский пол ассоциирован с большим числом осложнений и смертностью непосредственно после КШ [4, 16]. Об этом же свидетельствует включение женского пола как фактора риска летального исхода карди-альных операций в шкалу EuroScore. Результаты метаанализов и крупных регистровых исследований подтверждают данную точку зрения. Так, в метаанализе 20 исследований отмечено, что послеоперационная смертность была существенно выше у женщин (ОШ 1,77; 95 % ДИ 1,67-1,88), чем у мужчин. Такая же тенденция сохранялась и при оценке средне- и долгосрочного прогноза после КШ [4].
В то же время встречаются и другие данные. Например, не выявлено гендерного влияния на развитие комплексной конечной точки (инфекция, инсульт, ОПН, летальный исход) при оценке непосредственных результатов кардиальных операций [9]. Среди пациентов моложе 65 лет смертность женщин была статистически недостоверно выше, чем у мужчин сопоставимого возраста [2]. В сопоставимых группах периоперационная
смертность у женщин встречалась не чаще, чем у мужчин, различия в непосредственных результатах КШ касались только инфекционных раневых, неврологических осложнений, частоты рестер-нотомий и длительности стационарного лечения [3]. Показано, что женский пол не является независимым фактором риска летального исхода при КШ. Наличие сахарного диабета повышает риск КШ у женщин существенно больше, чем у мужчин. Именно сочетание повышенной распространенности сахарного диабета и более старшего возраста женщин по сравнению с мужчинами объясняет их повышенную смертность при КШ [8]. В настоящем исследовании также не удалось выявить гендерных различий в частоте сердечнососудистых событий и смертности в течение года.
Среди возможных причин этих различий могут быть следующие: у женщин по сравнению с мужчинами меньше диаметр коронарных артерий, больше сопутствующих заболеваний, выше средний возраст, большая степень поражения коронарных артерий, чаще встречается сахарный диабет [8], стенозы в некоронарных артериальных бассейнах, КШ чаще проводится в срочном порядке [2, 4, 16]. Помимо этого у женщин хуже функциональное состояние в предоперационном периоде, что дополнительно негативно влияет на исходы КШ [12].
Нельзя не учитывать, что и другие факторы, такие как морфологические изменения в сосудистой стенке и бляшках, уровень субклинического воспаления, имеют существенные гендерные различия. При изучении состояния инфаркт-несвязанных артерий у больных с острым коронарным синдромом было показано, что мужчины до 65 лет имели большее число фиброатером, количество стенозов и объем бляшки, чем женщины той же возрастной группы. А у пациентов старше 65 лет различий уже не отмечалось, атеросклеро-тические бляшки были протяженнее, с большим процентом стенозов, с более частым выявлением признаков некроза и кальциноза по сравнению с более молодыми пациентами [14]. При атеросклерозе каротидных артерий у женщин отмечались меньшая распространенность тромботиче-ских бляшек, меньшая площадь некротического ядра бляшки и геморрагического пропитывания. Также у женщин была ниже концентрация воспалительных и макрофагальных пенистых клеток в покрышке бляшки [15]. При одинаковой степени выраженности стенозов коронарных артерий значения фракционного резерва кровотока у женщин были выше, чем у мужчин (соответственно 0,75 ± 0,18 и 0,71 ± 0,17, р = 0,001). Доля функционально значимых стенозов (FFR < 0,80) была ниже у женщин, чем у мужчин, как для стенозов
коронарных артерий от 50 до 70 % (соответственно 21,1 и 39,5 %, р < 0,001), так и для стенозов от 70 до 90 % (соответственно 71,9 и 82,0 %, р = 0,019) [10]. У женщин выявлены более заметные изменения в состоянии микроциркуляторно-го русла, чем у мужчин [6]. Кроме того, у женщин отмечается нарушение метаболизма оксида азота в эндотелиальных клетках маммарных артерий по сравнению с мужчинами сопоставимого возраста, что может способствовать ухудшению результатов КШ [13].
В настоящем исследовании показано, что существуют гендерные различия в поражении неокоронарных сосудистых бассейнов - у женщин чаще поражаются брахиоцефальные артерии, у мужчин - артерии нижних конечностей. Соответственно, в структуре осложнений после КШ у женщин чаще встречаются инсульты, чем у мужчин. Потенциально это может быть одним из факторов, негативно влияющих на прогноз у женщин.
Для нивелирования отрицательного влияния гендерных различий на результаты КШ предлагаются различные диагностические и тактические подходы. Например, при использовании бимаммарного шунтирования отмечается схожая госпитальная летальность у женщин и у мужчин (соответственно 3,4 и 3,7 %, р = 0,832), а также схожая 20-летняя выживаемость (соответственно 30,1 ± 3,6 и 31,3 ± 3,6 %, р = 0,790) [11]. Также показано, что проведение операций на работающем сердце у женщин способствует существенному снижению кратко- и среднесрочной смертности после КШ [7].
Данные настоящей работы позволяют предположить, что еще одним из резервов улучшения результатов КШ у женщин может быть активное выявление у них стенозов в некоронарных артериальных бассейнах (прежде всего каротидных). Учитывая более высокий риск развития у них инсультов, своевременная коррекция каротидных стенозов (до операции КШ, либо одномоментно с ней, либо после нее, в зависимости от выраженности морфологических изменений и клинической картины), вполне вероятно, может способствовать нивелированию гендерных различий в среднесрочных результатах операции КШ.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В настоящем исследовании в течение года общее число сердечно-сосудистых событий составило 10,8 % у женщин и 7,3 % у мужчин (р = 0,19). Не отмечено гендерных различий в общей смертности и смертности от сердечно-сосудистых причин, частоте инфарктов миокарда и
повторных реваскуляризаций миокарда. У женщин чаще выявляли стенозы каротидных артерий и развивался инсульт после КШ (4,6 %), чем у мужчин (1,1 %, р = 0,007). По данным многофакторного логистического регрессионного анализа, женский пол, наличие сахарного диабета и мультифокального атеросклероза служат независимыми предикторами развития инсульта в течение года после КШ. Активное выявление и при необходимости коррекция стенозов каротидных артерий у больных перед проведением КШ (или после него) способны нивелировать гендерные различия в частоте осложнений после КШ.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Барбараш Л.С., Шафранская К.С., Иванов С.В. и др. Возможность использования модифицированной шкалы EUROSCORE для оценки годового прогноза коронарного шунтирования у пациентов с мультифокальным атеросклерозом // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2010. (2). 52-56.
2. Серчелик А., Фетцер Д.В., Туркмен С. и др. Сравнительная оценка факторов риска и госпитальных результатов у пациентов мужского и женского пола, подвергнувшихся коронарному шунтированию // Кардиология. 2012. (11). 12-16.
3. Al-Alao B.S., Parissis H., McGovern E. et al. Gender influence in isolated coronary artery bypass graft surgery: a propensity match score analysis of early outcomes // Gen. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2012. 60. (7). 417-24.
4. Alam M., Bandeali S.J., Kayani W.T. et al. Comparison by meta-analysis of mortality after isolated coronary artery bypass grafting in women versus men // Am. J. Cardiol. 2013. 112. (3). 309-317.
5. Bhatt D.L., Eagle K.A., Ohman E.M. et al. Comparative determinants of 4-year cardiovascular event rates in stable outpatients at risk of or with atherothrombosis // JAMA. 2010. 304. (12). 13501357.
6. Campbell D.J., Somaratne J.B., Jenkins A.J. et al. Differences in myocardial structure and coronary microvasculature between men and women with coronary artery disease // Hypertension. 2011. 57. (2). 186-192.
7. Eifert S., Kilian E., Beiras-Fernandez A. et al. Early and mid term mortality after coronary artery bypass grafting in women depends on the surgical protocol: retrospective analysis of 3441 on- and offpump coronary artery bypass grafting procedures // J. Cardiothorac. Surg. 2010. 5. 90.
8. Gulbins H., Ennker I.C., Malkoc A., Ennker J.C. Female gender does not increase perioperative risk in coronary bypass surgery // Thorac. Cardiovasc. Surg. 2010. 58. (7). 403-7.
9. Herman C.R., Buth K.J., Legare J.F. et al. Development of a predictive model for major adverse cardiac events in a coronary artery bypass and valve population // J. Cardiothorac. Surg. 2013. 8. (1). 177.
10. Kim H.S., Tonino P.A., De Bruyne B. et al. The impact of sex differences on fractional flow reserve-guided percutaneous coronary intervention: a FAME (Fractional Flow Reserve Versus Angiography for Multivessel Evaluation) substudy // JACC Cardiovasc. Interv. 2012. 5. (10). 1037-1042.
11. Kurlansky P.A., Traad E.A., Dorman M.J. et al. Bilateral internal mammary artery grafting reverses the negative influence of gender on outcomes of coronary artery bypass grafting surgery // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2013. 44. (1). 54-63.
12. Lehmkuhl E., Kendel F., Gelbrich G. et al. Gender-specific predictors of early mortality after coronary artery bypass graft surgery // Clin. Res. Cardiol. 2012. 101. (9). 745-751.
13. Mannacio V., Di Tommaso L., Antignano A. et al. Endothelial nitric oxide synthase expression in
postmenopausal women: a sex-specific risk factor in coronary surgery // Ann. Thorac. Surg. 2012. 94. (6). 1934-1939.
14. Ruiz-Garcia J., Lerman A., Weisz G. et al. Age-and gender-related changes in plaque composition in patients with acute coronary syndrome: the PROSPECT study // EuroIntervention. 2012. 8. 929-938.
15. Sangiorgi G., Roversi S., Biondi Zoccai G. et al. Sex-related differences in carotid plaque features and inflammation // J. Vasc. Surg. 2013. 57. 338-344.
16. Saxena A., Dinh D., Smith J.A. et al. Sex differences in outcomes following isolated coronary artery bypass graft surgery in Australian patients: analysis of the Australasian Society of Cardiac and Thoracic Surgeons cardiac surgery database // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2012. 41. (4). 755-762.
17. Schwann T.A., Engoren M, Bonnell M. et al. Comparison of late coronary artery bypass graft survival effects of radial artery versus saphenous vein grafting in male and female patients // Ann. Thorac. Surg. 2012. 94. (5). 1485-1491.
INFLUENCE OF GENDER CHARACTERISTICS ON 1 YEAR OUTCOMES AFTER CORONARY ARTERY BYPASS GRAFT
Aleksey Nikolaevich SUMIN, Ekaterina Viktorovna KOROK, Ruslan Anfalevich GAYFULIN, Sergey Vasilevich IVANOV, Olga Leonidovna BARBARASH
Institute for Complex Problems of Cardiovascular Diseases of SB RAMS 650002, Kemerovo, Sosnovy bulvar, 6
Objective: To assess the influence of gender characteristics on the incidence of PolyVD and on 1 year outcomes after CABG in CAD patients. Material and methods. 662 patients underwent elective CABG were enrolled in the study. The outcomes were assessed 1 year after the procedure. All the patients were divided into 2 groups: Group 1 - females (n = 130 ), Group 2 - males (n = 532). Results. The incidence of PolyVD was equal in both groups - 25.4 % and 24.8 % (p = 0.892 ). Lesions of the brachiocephalic arteries prevailed in the female group (18.5 % vs. 12.4 %, p = 0.070 ), while lesions of the abdominal aorta and lower extremity arteries were more likely found in the male group (6.9 % vs. 14.9 %, p = 0.017). The total number of cardiovascular events within a year was 10.8 % for females and 7.3 % for males (p = 0.19). Ischemic stroke was more common among females ( 4.6 % vs. 1.1 %, p = 0.007). The independent predictors of cardiovascular mortality were as following: decrease of left ventricular ejection fraction (p = 0.04), acute renal failure in the postoperative period (p = 0.01 ), myocardial infarction - multivessel coronary artery disease (p = 0.02); stroke - females (p = 0.03 ), diabetes (p = 0.03) , PolyVD (p = 0.02). Conclusion. Carotid artery stenosis and a stroke following CABG (p = 0.007) were more likely found in females. Female gender, diabetes mellitus and PolyVD appeared to be independent predictors of stroke within a year following CABG.
Key words: gender features, coronary artery bypass grafting, polyvascular disease.
Sumin A.N. - doctor of medical sciences, head of multifocal atherosclerosis department, e-mail: an_sumin@mail.ru Korok E.V. - researcher of the laboratory of blood circulation pathology, e-mail: korok-82@mail.ru Gayfulin R.A. - candidate of medical sciences, researcher of the laboratory of interventional diagnosis and treatment methods, e-mail: rus_gayf@mail.ru
Ivanov S.V. - doctor of medical sciences, head of laboratory of reconstructive surgery of multifocal atherosclerosis, e-mail: ivansv@cardio.kem.ru
Barbarash O.L. - doctor of medical sciences, professor, director, e-mail: olb61@mail.ru
