CC BY
32
Частота осложнений и сравнительная эффективность хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы
С,Н. Басинский
Frequency of complications and comparative efficacy of surgical treatment of POAG (Literary review)
S.N. Basinskii
Orel State Medical University
Author describes advantages and disadvantages of various types of anti-glaucomatouse surgical treatment.
Несмотря на очевидные достижения в медикаментозном и лазерном лечении глаукомы, хирургический метод является наиболее эффективным способом нормализации внутриглазного давления (ВГД) и сохранения зрительных функций [7].
Общие принципы
Сроки проведения операции следует определять, основываясь на данных о суточной кривой ВГД, динамике полей зрения, диске зрительного нерва (ДЗН) и стадии заболевания.
Одним из основных критериев для принятия решения об операции является отсутствие стабилизации глаукомного процесса.
Выбор вида оперативного вмешательства должен определяться эффективностью и минимумом возможных осложнений.
Показания к хирургическому лечению:
- неэффективность консервативного и лазерного лечения
- невозможность осуществления других методов лечения (в том числе сниженный интеллект, несоблюдение врачебных рекомендаций и невозможность регулярного медицинского контроля, выраженные побочные эффекты) или недоступность соответствующей медикаментозной терапии
- невозможность достижения «целевого» ВГД местными гипотензивными средствами или лазерной терапией.
- наличие уровня высокой «нормы» ВГД, который вряд ли будет снижен до целевого давления каким-либо другим методом лечения, кроме хирургического [7].
Фистулизирующие операции
Операцией выбора при этом может быть одна из разновидностей фистулизирующих операций - трабекулэк-томия (J. Cairns, 1968).
Эффективность трабекулэктомии на впервые оперированном глазу (без дополнительной гипотензивной терапии или с ней) достигает 85% в сроки до 2 лет [39], что является высоким показателем (табл. 1). Однако при этом недостатком операции является достаточно высокое число интра- и послеоперационных осложнений.
Осложнения ; операции:
- выраженная гипотония;
- цилио-хориоидальная отслойка (ЦХО);
- гифема;
- супрахориоидальное кровотечение;
- инфекционные осложнения;
- формирование кистозной фильтрационной подушки;
- развитие индуцированной катаракты;
- прогрессирование катаракты.
Выраженная гипотония при выполнении трабекулэк-томии, по данным разных авторов, развивается с различной частотой: от полного отсутствия подобного осложнения Оопезси-Сиуреге С, е! а1.) [23] до 38% всех случаев наблюдения (СПНпо S. е! а1.) [20].
В среднем, по данным 11 рандомизированных клинических исследований (РКИ) [16], частота развития гипотонии составляет 16,7%.
Мелкая передняя камера, по данным литературы, встречается от 8% Е1 Sayyad Е е! а1. [22] до 43% СПНпо S. е! а1. [20]. В среднем, по данным 8 РКИ [16], частота появления мелких передних камер в послеоперационном периоде составляет 23,9%.
Отслойки сосудистой оболочки обнаруживаются от 4 (Сагазза RG е! а1.) [18] до 30% (АшЬгезт А, е! а1.) [15]. В среднем, по данным 7 РКИ [16], частота ЦХО составляет 20,8%.
Гифема определяется от 4 [18] до 43% [20]. В среднем, частота гифем составляет 23,5%, по данным 12 РКИ [16].
Формирование кистозной фильтрационной подушки наблюдается с частотой от 11 [29] до 16% [31], в среднем в 13%, по данным 3 РКИ.
Избыточное рубцевание встречается в среднем в 9%. От 0 [24] до 18% [29] (данные 3 РКИ).
Индуцированная катаракта встречается в среднем в 8% наблюдений. От 10 [15] до 14% [29] (данные 3 РКИ).
В среднем, по данным 7 РКИ, прогрессирование катаракты составляет 16,1%. С колебаниями от 0 [28] до 35% [40].
Обобщая данные о частоте осложнений при трабеку-лэктомии можно сказать, что несмотря на удовлетворительный гипотензивный эффект трабекулэктомия дает достаточно высокий процент осложнений, которые связаны с неудовлетворительным контролем давления в раннем послеоперационном периоде, что является причиной гипотонии, обмельчания передней камеры и в последующем приводит к прогрессированию катаракты или развитию индуцированной катаракты. В связи с этим ведется поиск технологий, позволяющих снизить количество осложнений при сохранении высокого гипотензивного эффекта.
Одной из таких модификаций является субсклераль-ная клапанная трабекулотомия, предложенная А.П. Нестеровым в 1983 г. За счет формирования субсклерального клапана удается добиться снижения числа случаев с выраженной гипотонией и мелкой передней камерой, уменьшить число индуцированных катаракт, при этом стойкая нормализация давления наблюдалась в 80% случаев [7].
Другую модификацию - микроклапанную трабекуло-томию предлагает В.Ф. Экгардт (2007). При исходном Р! = 31,0 мм рт.ст. через год после операции давление оставалось на уровне 19,0 мм рт.ст. Частота осложнений составила: гифемы - 5,7%, гипотония 3,8%, ЦХО - 11,4%.
Таблица 1. Эффективность трабекулэктомии по данным РКИ
Автор Год А/мета- болиты Число глаз Срок набл. мес. ВГД до опер. ВГД после опер. Число капель до опер. Число капель после опер. % без капель (с каплями)
Мегтоц^ е: а1. 1999 5Ри 44 14 25+4,0 12+4,0 0 0,75 57 (95)
Е1 Sayyad е: а1. 2000 5Ри 39 12 28 + 5,1 14+5,0 2,6 0,3 85 (95)
Luke е: а1. 2002 - 30 12 27 + 7,0 15+4,3 2,5 0,6 57 (87)
О'ВгаИ: е: а1. 2002 ММС 25 12 24,0 + 3,0 13 + 6,1 - - 100
СагаББа е: а1. 2003 5Ри 25 24 23 + 2,5 14+5,0 3,1 - 80
КоЬауаБЫ е: а1. 2003 ММС 25 12 25 + 3,0 13+4,3 3,2 0,7 88 (96)
СИИпо е: а1. 2004 - 33 24 32,1+3 14+1,1 2,3 0,7 56 (89)
2,0 0,44 67 (91,7)
Примечание: 5Ри - 5 фторурацил; ММС - митомицин С.
Таблица 2. Эс }фективность НГСЭ по данным РКИ
Авторы Год А/мета- болит Число глаз Срок набл., мес. ВГД до опер. ВГД после опер. Число капель до опер. Число капель после опер. % без капель (с каплями)
Mermoud е: а1. 1999 5Ри 44 14 27+4,0 14+4,0 14+4 2,2 69 (95)
Е1 Sayyad е: а1. 2000 5Ри 39 12 28 16 2,4 0,3 79 (92)
Kozobolis е: а1. 2002 5Ри 40 36 28 16 3,2 1,0 43 (73)
СИИпо е: а1. 2004 - 17 24 30 18 2,7 0,6 53 (77)
Raviпet е: а1. 2004 ММС 11 24 24+8,0 12+4,0 2,2 0,2 91 (100)
Shaaгawy е: а1. 2004 5Ри 105 64 27 + 8,0 12 + 3,0 2,3 0,5 57 (91)
Cilliпo е: а1. 2005 ММС 19 12 30 + 6,0 15+4,0 - - 79 (100)
Shaaгawy aпd Meгmoud 2005 5Ри 13 48 25 10 2,2 0,4 38 (69 )
0,48 64,5/87,1
Примечание: 5Ри - 5 фторурацил; ММС - митомицин С.
3201010201020130
Среди зарубежных авторов основным направлением по преодолению недостатков трабекулэктомии является надежное ушивание эписклерального лоскута с возможностью распускания швов в послеоперационном периоде без операции.
Stam1eг R. и соавт. используют для регуляции давления плотное ушивание эписклерального лоскута [34], а для лизиса швов применяют диодный лазер и линзу, предложенную М. Liebeгman [27].
Raina и К, Tu1i D предложили для этих целей шов, который можно распускать без дополнительного вмешательства при недостаточном уровне снижения ВГД [32].
МогЙБ D.A. с соавт. показали, что ВГД выше 14 мм рт.ст. на 1-й неделе после операции является существенным фактором риска для последующего снижения фильтрации, что было установлено через 12 и 24 мес. после операции и поэтому может служить показанием для роспуска шва [30].
Sta1mans I. и соавт. провели ретроспективное исследование результатов трабекулэктомии с регулируемыми швами и установили, что через год после операции 100% пациентов имели давление < 21 мм рт.ст.; 90,9% - < 18 мм рт. ст.; 61,4% - < 14 мм рт. ст. Кроме того, наблюдались относительно низкие или сопоставимые уровни осложнений: в 2% - мелкая передняя камера, требующая хирургии, в 1,5% - гипотония более 3 нед., в 9% - цилиохориои-дальная отслойка, в 5% - гифема, злокачественная глаукома - в 1,5%, и в 1,5% - эндофтальмит [35].
Новая эра в области хирургии начинается с разработки непроникающих методов гипотензивных операций. Одним из основателей непроникающей хирургии был М.М. Краснов, предложивший операцию синусотомии в 1964 г. [6].
Усовершенствовал методику операции Б.Н. Алексеев, который использовал кроме синусотомии «синусокюре-таж» - специальный шероховатый зонд, который вводился после вскрытия в Шлеммов канал, с его помощью, по сути, удалялся слой эндотелия, и трабекула становилась тоньше и более проницаемой для камерной влаги [1].
В 1986 г. (С.Н. Федоров, В.И. Козлов, Н.Т Тимошкина и др.) была предложена новая гипотензивная операция -непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) [10,11]. Принципиальной особенностью НГСЭ является то, что впервые для оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) из передней камеры глаза, кроме трабекулы, используется естественная проницаемость для влаги периферического участка десцеметовой мембраны.
Преимущества непроникающих операции:
- редкое развитие послеоперационой гипотонии и связанных с ней осложнений (макулярный отек, ЦХО, хориоидальные геморрагии, прогрессирование катаракты при длительных сроках наблюдения)
- низкий уровень интраоперационных осложнений (выпадение радужки, гифемы, отслойка сосудистой оболочки, экспульсивная геморрагия).
С момента создания новой операции многие хирурги предлагали и предлагают свои модификации НГСЭ, которые направлены на повышение гипотензивной эффективности методики и уменьшения степени послеоперационного рубцевания. Так, в 1999 г. Х.П. Тахчиди с соавт. предложил и широко внедрил в клиническую практику микро-инвазивную технику непроникающей глубокой склерэк-томии (мНГСЭ), при которой площадь дренажной фильтрационной зоны составила всего лишь 1,5-2,5 мм2. При этом с уменьшением площади хирургического воздействия снизилась травматичность проведения операции. Это в свою очередь привело к уменьшению влияния избыточных репаративных процессов на гипотензивный эффект хирургического вмешательства. Однако для достижения высокого гипотензивного эффекта операции (91,1% в срок наблюдения до 2 лет) возросла потребность в проведении дополнительной лазерной десцеметогонио-пунктуры (ЛДГП) до 73,5% случаев, которую авторы рассматривают как второй этап лечения [12].
Т. Козловой и соавт. для уменьшения числа перфораций в ходе НГСЭ предложены инструменты для вскрытия Шлеммова канала и защиты мембраны при иссечении трабекулярной и стромальной ткани над ней. При выполнении 66 оперативных вмешательств, авторы лишь в 2 случаях (3%) наблюдали микроперфорации [25].
Эффективность глубокой склерэктомии составляла 64,5% без применения гипотензивных средств, с использованием коллагеновых дренажей - 68%, с использованием капель - 87,1% (табл. 2).
Поиск новых модификаций, имеющих меньшее число осложнений и высокий гипотензивный эффект, постоянно продолжается.
В 1989 г. Stegmann R.C. предложил операцию интра-канального типа - вискоканалостомию [37].
В последующем появился ряд модификаций этих операций:
- непроникающая глубокая склерэктомия с дренированием Шлеммова канала (С.И. Николашин, В.А. Мачехин, 1999) [9];
Таблица 3. Эффективность вискоканалостомии по данным РКИ
Авторы Год А/мета- болит Число глаз Срок набл., мес. ВГД до опер. ВГД после опер. Число капель до опер. Число капель после опер. % без капель (с каплями)
Stegmann et al. 1999 - 214 35 47 + 13,0 17 + 8,0 0 0,17 82,7 (89)
Drusedau et al. 2000 - 59 12 28 + 7,0 19,8+8,0 2,4 0,7 36 (79)
Sunaric-Mege vand et al. 2001 - 67 23 24+7,0 14+3,0 - 1,2 52
Luke et al. 2002 - 30 12 27 + 7,0 17 + 5,0 2,9 1,1 30 (57)
O'Brart et al. 2002 5FU 25 12 24,2 20 - - 64
Carassa et al. 2003 - 24 24 25 16 3,1 - 76
Kobayashi et al. 2003 - 25 2 25 17 3,2 0,7 60 (92)
Luke et al. 2003 - 20 12 27 17 3,0 0,7 40 (85)
Yalvac et al. 2004 - 25 36 36 16 3,1 1,5 35 (79)
Yarangumeli et al. 2004 - 22 17 39 13 3,6 1,2 59 (91)
0,9 53,5/76,4
- имплантация дренажей в просвет Шлеммова канала (Д.О. Шкворченко, О.В. Каштан, Н.М. Кислицына, 1999) [14];
- интраканальное полидренирование венозного синуса склеры (М.В. Бочкарев, Д.В. Давыдов, Е.М. Рудковская, 2002) [3];
- непроникающая вискоангулореконструкция (Ю.А. Гусев, В.Н. Трубилин, 2002) [4];
- каналодилятация венозного синуса (М.В. Бочкарев, 2005) [2];
- интракраниальный трабекулодиализ в лечении пациентов с открытоугольной глаукомой (Х.П. Тахчиди и соавт., 2005) [13].
При проведении интраканального трабекулодиализа первым этапом выполняли операцию непроникающей глубокой склерэктомии с размерами поверхностного склерального лоскута 2х2 мм. Далее пинцетом расслаивали слои трабекулы с циркулярным и радиальным ходом волокон в зоне операции. Затем в просвет Шлеммова канала между слоями трабекулы с циркулярным и радиальным направлением волокон вводили оригинальный шпатель, позволяющий отслаивать и удалять циркулярные слои трабекулы в просвете Шлеммова канала на расстоянии 5-7 мм от зоны операции в каждую сторону.
Эффективность операции после 24 мес. наблюдения составила 90,6%, потребность в ЛДГП - до 12,5%, по сравнению с 34% при МНГСЭ [13].
По данным 7 РКИ, эффективность вискоканалостомии составляет в среднем 53,5% без применения гипотензивных средств (76,4% - с использованием капель), при наблюдении в течение 1-3 лет (табл. 3).
Имеются многочисленные работы по сравнению эффективности НГСЭ и вискоканалостомии, в частности,
World Glaucoma Association (WGA) Consensus Statements (2004-2007) отмечает следующее:
- при глубокой склерэктомии, в отличие от вискоканалостомии, создаются условия для более выраженной внешней фильтрации, что дает более высокий гипотензивный эффект;
- непроникающая глубокая склерэктомия может обеспечить более низкий уровень ВГД, чем вискоканалосто-мия.
Мета-анализ сравнительной эффективности и числа осложнений при трабекулэктомии, непроникающей глубокой склерэктомии и вискоканалостомии, на основании оценки 17 РКИ, опубликованный Cheng J.W. и соавт. в 2010 г. показал, что вискоканалостомия и глубокая склер-эктомия были менее эффективны, чем трабекулэктомия в лечении открытоугольной глаукомы. Глубокая склерэкто-мия в сочетании с MMC была также менее эффективна, чем трабекулэктомия в сочетании с MMC. Однако виско-каналостомия и глубокая склерэктомия вызывают меньшее количество осложнений, чем трабекулэктомия [19].
Таким образом, операциями выбора в настоящее время являются хирургические вмешательства фистулизирую-щего типа, непроникающая глубокая склерэктомия и вискоканалостомия с многочисленными их модификациями. Эффективность операций зависит от техники ее выполнения и использования различных дренажей и антиметаболитов. Результаты РКИ результатов оперативных вмешательств свидетельствуют о том, что проблема еще далека от своего полного разрешения и необходим дальнейший поиск более патогенетических методов достижения целевого давления.
Список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru
