CC BY
43
УДК 617.7.-007.681
Бабушкин А.Э., Оренбуркина О.И.
Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней академии наук Республики Башкортостан E-mail: [email protected]
ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ И ВТОРИЧНОЙ ГЛАУКОМ
В статье представлен алгоритм дифференцированного подхода к оперативному лечению первичной открытоугольной и вторичной глауком с использованием усовершенствованных ан-тиглаукомных вмешательств (непроникающего, частично фистулизирующего, фистулизирую-щих и комбинированных), разработанный на основании комплекса клинических исследований, результатов хирургического лечения 424 больных (438 глаз) со сроком наблюдения до 3 лет (304 пациента, 311 глаз).
Ключевые слова: первичная открытоугольная глаукома, вторичная глаукома, хирургическое лечение.
Актуальность
Глаукома в России, как и во всем мире, является одной из основных причин слабовиде-ния и неизлечимой слепоты. Большинство больных первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) традиционно находятся на гипотензивной терапии, однако до 40% пациентов все же нуждается в хирургическом лечении [3], [7]. Серьезной проблемой, однако, остается значительное число осложнений. Среди причин снижения гипотензивного эффекта ведущее место занимает избыточное рубцевание сформированных путей оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ)[11]. Существует способы для уменьшения возможности его развития, например, совершенствование техники хирургических вмешательств [1], [2], [8].
Результативность хирургического лечения вторичной глаукомы в отдаленные сроки остается наименее успешной [6], [10]. Данная форма является основным показанием к применению дренажей, однако ограничением для широкого применения являются ряд серьезных осложнений и высокая стоимость некоторых из них [2], [13]. При неоваскулярной глаукоме (НВГ) изолированное использование циклоде-структивных или фистулизирующих операций (ФО) часто не обеспечивает адекватного результата из-за большого числа осложнений и невозможности воздействия на все звенья патогенеза, но их комбинированное применение позволяет повысить эффективность лечения. Недостаточно изученными являются результаты лечения НВГ с предварительным использованием ингибитора васкулоэндотелиального фактора роста (VEGF). Большое значение имеет формирование комплексного подхода к лече-
нию НВГ, в основе которого лежит комбинированный механизм действия [9], [12].
Цель
Разработка комплексного подхода к хирургическому лечению первичной открытоуголь-ной и вторичной глауком на основе совершенствования оперативных вмешательств для уменьшения осложнений, повышения гипотензивных и функциональных результатов.
Материал и методы
Работа основана на обследовании 389 пациентов (403 глаза) в возрасте 25-88 лет с ПОУГ и вторичной глаукомой. Больных ПОУГ было 222 (57,1%), 233 глаза, в т. ч. с I стадией - 40 глаз (17,2%), со II - 113 (48,5%), с III - 80 (34,3%). Пациентов с вторичной глаукомой было 167 (42,9%), 170 глаз, в т. ч. с НВГ -112 (65,9%) глаз, травматической глаукомой -24 (14,1%), афакической и артифакической -19 (11,2%) и увеальной - 15 (8,8%). В отдаленные сроки (через 6 месяцев - 3 года) под наблюдением находилось 304 больных (311 глаз). Проводилось общепринятое офтальмологическое обследование.
Для хирургического лечения ПОУГ были предложены модификации: а) непроникающей операции - синусотомия (СТ) с формированием увеального кармана и задней циклоретрак-цией; б) частично фистулизирующей - непроникающая глубокая склерэктомия с передним циклодиализом (НГСЭ с ЦД); в) фистулизирующих вмешательств - крестообразная синусот-рабекулотомия (СТТ) с фиксацией верхушки склерального лоскута в супраувеальном пространстве (патент РФ №2071748) и двойная
трабекулэктомия (ТЭ) с резекцией эписклеры и ангулопластикой.
Для хирургического лечения вторичной глаукомы разработаны следующие вмешательства: тоннельная трабекулэктомия с иридоцик-лоретракцией (ТЭ с ИЦР) (патент РФ №2131236), криомикрохирургический метод лечения неоваскулярной глаукомы с ретробуль-барным введением раствора аминазина (патент РФ №2197931), а также с использованием ингибитора VEGF и последующей контрапертур-ной фистулизирующей операцией (патент РФ №2392912). Подробное описание предложенных хирургических вмешательств в указанных выше работах [4], [5], освобождает нас от необходимости детального изложения их техники.
Результаты и обсуждение
Нами был разработан дифференцированный подход к хирургическому лечению ПОУГ в зависимости от уровня ретенции, ВГД, коэффициента легкости оттока (КЛО), стадии и факторов риска послеоперационного избыточного рубцевания. В зависимости от этого, были сформированы группы, пациентам которых производили антиглаукомные операции (АГО) с различной степенью проникающего воздействия.
СТ с формированием увеального кармана и задней циклоретракцией была выполнена 28 больным (28 глаз) ПОУГ с I—III стадией и интрасклеральной формой ретенции. Контроль - 11 пациентов (12 глаз) с традиционной субсклеральной СТ. В отдаленные сроки (до 1,5 лет) общий гипотензивный эффект в основной группе отмечен в 73,3% случаев (стойкий - в 66,7%), тогда как в контрольной - только в 50% (стойкий - в 25,0%). К фистулизирующим реопера-циям пришлось прибегнуть в 20,0 и 50,0% случаев. Снижение зрительных функций (ЗФ), в основном, вследствие прогрессирования глаукомы в основной группе отмечалось в 2 раза реже, чем в контрольной (остроты зрения - 20,0% против 37,5%, поля зрения - 26,7% против 62,5%).
Анализ зависимости гипотензивного эффекта предложенной операции от стадии ПОУГ показал ее неэффективность у пациентов с III стадией заболевания. При нормализации ВГД при I-II стадиях ПОУГ более, чем в 80,0% случаев КЛО до операции был в пределах 0,11-0,14 мм3/мин/мм рт.ст. и имел место умеренно повышенный офтальмотонус.
Анализ эффективности предложенной НГСЭ с ЦД (1 группа - 35 больных, 35 глаз) у пациентов ПОУГ 1-111 стадией проведен в сравнении с глубокой склерэктомией (ГСЭ) -2 группа: 33 пациента, 34 глаза. В раннем периоде после проведения НГСЭ гифема и ЦХО встречались в 3,4 и 6,1 раза реже (различие статистически достоверно, р<0,05), чем после ГСЭ (8,6% против 29,4% и 2,9% против 17,6% соответственно). Значительно меньшее число осложнений после НГСЭ обеспечило большую сохранность ЗФ, которые при выписке не изменились в 94,3% случаев, а в 5,7% - даже улучшились. После ГСЭ острота и поле зрения остались на прежнем уровне в 85,3 и 94,1% соответственно, а в остальных случаях они ухудшились.
Отдаленные наблюдения (до 2 лет) показали одинаковый гипотензивный эффект сравниваемых операций - после НГСЭ с ЦД - 92,8% (стойкий - 85,7%), а после ГСЭ - 93,3% (стойкий - 80,0%). Практически одинаковым оказался и процент проведения реопераций: 7,1% против 6,7%. Острота и поле зрения в 1 группе сохранились в 89,3%, во 2-ой - соответственно в 83,3 и в 86,7%. Ухудшение ЗФ в основном было обусловлено прогрессированием катаракты, причем значительно чаще во 2 группе (13,3%), чем в 1-ой (7,1%).
Также было сформировано 3 группы больных ПОУГ с 1-111 стадией: 1 группа -модифицированная крестообразная СТТ (42 больных, 47 глаз); 2 группа - двойная ТЭ (46 больных, 50 глаз); 3 группа - традиционная ТЭ (27 больных, 27 глаз). Во 2 группе, в сравнении с 3 и 1 группами, преобладали факторы риска избыточного рубцевания: более молодой возраст пациентов - 59,6 лет против соответственно 64,6 и 67,5 лет, наличие псевдоэксфолиаций - 44,0% против 25,9% и 12,8% и высокое ВГД - 84,0% против 70,4% и 70,2%. Наименьшее число осложнений в раннем периоде было отмечено после крестообразной СТТ (гифема -в 10,6%, ЦХО - в 6,4%) и примерно равное - после двойной (гифема - в 18,0%, ЦХО - в 24,0%) и традиционной ТЭ (гифема - в 18,5%, ЦХО -в 22,2%). Следует отметить, что после крестообразной СТТ ЦХО развивалась в среднем в 3,6 раза реже, чем после модифицированной и традиционной методик ТЭ (р<0,05). Лучшая динамика сохранения ЗФ к моменту выписки отмечена в 1 группе - острота зрения осталась
прежней в 93,6% случаев, поле зрения не изменилось в 97,9%, тогда как во 2-ой - в 88,0% и 92,0% и в 3-ей - в 85,2% и 92,6%, соответственно.
Наиболее высокий общий гипотензивный эффект был зафиксирован после модифицированной ТЭ (в 96,0% случаев), наименьший -после традиционной ТЭ (в 90,5%). Промежуточное положение заняла крестообразная СТТ - 93,0%. Наилучшая динамика полей зрения была у пациентов с модифицированными ТЭ и СТТ, их ухудшение было зафиксировано лишь в 8,0 и 9,3% случаев, тогда как после традиционной ТЭ - в 14,3%. Наименьшее снижение остроты зрения в отдаленном периоде вследствие катаракты отмечено после СТТ (в 11,6%), наибольшее - после модифицированной (в 20,0%) и традиционной ТЭ (в 19,0%).
Нами был также предложен комплексный подход к хирургическому лечению вторичной глаукомы в зависимости от наличия или отсутствия неоваскуляризации радужки, угла передней камеры (УПК), степени прозрачности преломляющих сред глаза, направленный на уменьшение осложнений и достижение стойкой нормализации ВГД в послеоперационном периоде.
Для этого проведен анализ эффективности ТЭ с ИЦР (1 группа - 22 больных) в сравнении с пациентами с имплантированным клапанным дренажомАЬшеё (2 группа - 37 больных) и традиционными ФО (ТЭ, ГСЭ) - у 17 больных (3 группа).
После имплантации дренажа Ahmed число гифем и ЦХО было несколько меньше (соответственно 20,0 и 22,2%), чем после тоннельной ТЭ с ИЦР (22,7% и 27,3%) и традиционных ФО (23,5% и 23,5%). В отдаленные сроки (до 2 лет) нормализация ВГД после имплантации клапана Ahmed отмечена в 86,7% случаев, тоннельной ТЭ с ИЦР - в 81,3%, традиционных ФО - в 72,7%. При этом наибольший стойкий результат был достигнут после тоннельной ТЭ с ИЦР (в 68,8%) и дренажной хирургии (в 66,7%), а наименьший - после традиционных ФО (в 45,5%). Хирургическое лечение оказалось наиболее эффективным при афакической и артифакической (92,9%), травматической (83,3%) глаукоме и менее результативным - при увеальной (80,0%) и НВГ (73,4%). Худшие результаты (из-за прогресси-рования диабетической ретинопатии и рубео-за) после традиционной и модифицированной
ТЭ получены при НВГ (в 20,0% случаев), а после имплантации клапанного дренажа Ahmed - при увеальной глаукоме (в 50,0%).
ЗФ в 1 группе сохранились на доопераци-онном уровне у 68,8% больных, во 2-ой - в 83,3% случаев, в 3-ей - в 54,5%. Их ухудшение после ТЭ с ИЦР и имплантации дренажа Ahmed, в основном, было связано с прогрессированием катаракты, а после традиционных ФО - с дестабилизацией глаукомного процесса.
Нами было предложено 2 комбинированных способа леченияНВГ:
А) Криомикрохирургический метод лечения НВГ с ретробульбарным введением раствора аминазина применен на 33 глазах у 30 больных (основная группа). Контроль - 27 больных (27 глаз) с изолированной циклокриотерапией (ЦКТ).
Гипотензивный эффект после ЦКТ в основной группе был отмечен в 60,6% (в 50,0% без гипотензивной терапии), болевой синдром купирован в 100% случаев, в контрольной - в 66,6% (в 37,0% без медикаментов) и 90,0% соответственно. Общее число ранних послеоперационных осложнений - реактивной гипертензии и экссудативной реакции - наблюдалось в контрольной группе (в 74,1 и 59,3% случаев соответственно) в 1,4 раза чаще, чем в основной (51,5% и 42,4%). В результате криолечения исчезновение рубеоза радужки в основной группе наблюдали в 42,4%, а в контрольной - в 33,3%.
Второй этап (ФО в нижнем секторе глаза) был выполнен 20 больным (23 глаза) в связи недостаточной компенсацией ВГД после ЦКТ. ЦХО в раннем периоде отмечена в 17,4% случаев, гифема - в 39,1%. Появление гифемы в 8 из 9 случаев было связано с повреждением новообразованных сосудов в УПК в процессе формирования фистулы, которые не исчезли после криопексии. Отдаленный гипотензивный эффект предложенного криомикрохирур-гического вмешательства в сроки до 3 лет составил 78,5%, а в контроле - 52,9%, при этом различие в стойком результате оказалось значимым (71,4% против 29,4%, р<0,05). Органо-сохранный эффект в основной группе достигнут в 100% случаев, тогда как в контрольной -в 82,4%. Уменьшение и полное исчезновение ру-беоза радужки в основной группе отмечено в 81,8% глаз, в контрольной - в 29,4% (р<0,05). Исходную остроту зрения (0,01-0,08) у боль-
ных с далекозашедшей стадией НВГ удалось сохранить в основной группе в 75,0% случаев, в контрольной - в 50,0%.
Б) Способ лечения НВГ с использованием ингибитора VEGF и последующей контрапер-турной ФО. По предложенному способу прооперировано 15 человек (I группа). Контрольная группа - 19 пациентов с НВГ с традиционными ФО - ГСЭ или ТЭ без введения ингибитора VEGF (II группа).
После введения ингибитора VEGF в I группе наблюдали исчезновение рубеоза радужки и в УПК в 73,3% в сроки от 3 до 14 дней, в остальных случаях - его умеренное или значительное уменьшение. Небольшое снижение ВГД зафиксировано у 33,3% пациентов. После проведения контрапертурной ФО нормализация ВГД была отмечена в 100% случаев без медикаментозной терапии, а во II группе в 5,3% для компенсации ВГД пришлось прибегнуть к дополнительной гипотензивной терапии. Гифема и ЦХО в I группе наблюдались в 26,7% и 20,0% случаев соответственно, а после изолированных ФО - в 73,7% и 31,4%. Гифема после хирургического вмешательства с предварительным введением ингибитора VEGF возникала почти в 3 раза реже (р<0,05), чем после традиционных операций без применения последнего.
Нормализация ВГД в отдаленные сроки (до 1,5 лет) в I группе достигнута в 84,6% случаев (в т. ч. в 76,9% - без использования гипотензивных средств), что значительно выше результата во II группе - в 42,8% (50,0% нуждались в медикаментозной терапии). Болевой синдром был купирован у всех 3 больных I группы с терминальной стадией НВГ, но у 2 из них в связи с рецидивом повышения ВГД через 5-6 месяцев пришлось прибегнуть к повторным криоцик-лодеструктивным вмешательствам. Во II группе повторно прооперированы 4 (50,0%) из 8 пациентов, причем 2 из них - дважды, а 1 больному (7,1%) с терминальной болящей глаукомой произведена энуклеация.В I группе исходная острота зрения (0,01-0,05) у пациентов с III стадией заболевания сохранилась в 80,0% случаев, во II группе - в 44,4%.
Таким образом, с целью получения более высокого и устойчивого гипотензивного эффекта были разработаны описанные выше АГО, для которых сформулированы показания, определяющие их место среди других хирургических ме-
тодик лечения первичной открытоугольной и вторичной глауком. Это определило алгоритм дифференцированного подхода к их использованию в зависимости от таких факторов, как уровень ретенции, ВГД, КЛО, стадии и формы заболевания, ожидаемого риска послеоперационного избыточного рубцевания, степени прозрачности оптических сред глаза, наличия или отсутствия неоваскуляризации радужки и УПК.
Усовершенствованный нами вариант СТ следует использовать при I—II стадиях ПОУГ (в основном в начальной) при КЛО не менее 0,11 мм3/мин/мм рт.ст. и умеренно повышенном ВГД. НГСЭ с передним ЦД мы предлагаем выполнять при ЫП стадиях ПОУГ (преимущественно в начальной и развитой) независимо от формы ретенции и уровня ВГД. При ПОУГ I—III стадий и небольшой степени ожидаемого послеоперационного рубцевания, а также у больных с вторичной увеальной глаукомой на фоне стойкой ремиссии воспалительного процесса, мы предлагаем применять крестообразную СТТ с фиксацией верхушки склерального лоскута в супраувеальном пространстве. Разработанную нами двойную ТЭ с резекцией эписклеры и ангулопластикоймы предлагаем применять у пациентов с ПОУГ в I—III стадиях с высоким риском избыточного послеоперационного рубцевания (реопера-ции, возраст моложе 50 лет, псевдоэксфолиа-тивный синдром, предшествующие лазерные вмешательства и др.).
У пациентов с вторичной глаукомой без рубеоза радужки (афакической, артифакичес-кой, травматической, увеальной) мы предлагаем использовать тоннельную ТЭ с ИЦР, для лечения НВГ без выраженной неоваскуляризации УПК - 2-х этапный комбинированный крио-микрохирургический метод с ретробульбарным введением аминазина, при выраженной неовас-куляризации УПК и радужки - 2-этапный способ лечения НВГ с предварительным введением в переднюю камеру и субконъюнктивально блокатора VEGF с последующей контрапер-турной операцией.
При неэффективности СТ с образованием увеального кармана и задней циклоретракци-ей, НГСЭ с ЦД, а также СТТ с фиксацией верхушки склерального лоскута в супраувеальном пространстве, в качестве повторной операции следует использовать ФО типа ТЭ или ГСЭ. В
Ahmed (66,7%) и превышающая результаты традиционных фистулизирующих вмешательств (45,5%). Это позволяет рассматривать предложенную операцию как альтернативу дренажной хирургии у пациентов с вторичной глаукомой.
3. Для лечения больных с вторичной нео-васкулярной глаукомой разработан комплексный подход, предполагающий использование 2-х этапных комбинированных вмешательств:
I. Криомикрохирургический метод с ретро-бульбарным введением аминазина в сравнении с изолированной криоциклодеструкцией обеспечивает уменьшение послеоперационных осложнений (гипертензии - 51,5% против 74,1%, экс-судативной реакции - 42,4% против 59,3%, ги-фемы - до 39,1%) и в отдаленные сроки наблюдения позволяет достичь более высоких гипотензивного (78,5% против 52,9%), функционального (75,0% против 50,0%) и органосохранного (100 против 82,4% соответственно) результатов. Разработан новый наконечник для криоинстру-мента с рабочей частью торообразной формы для проведения криоциклодеструкции, позволяющий облегчить и уменьшить время проведения оперативного вмешательства, а также в 1,5 раза повысить его гипотензивную эффективность.
II. Контрапертурная антиглаукомная операция с предварительным введением ингибитора VEGF в переднюю камеру и субконъюнкти-вально, по сравнению с традиционным фисту-лизирующим вмешательством, позволила добиться существенного уменьшения геморрагических осложнений (с 73,7% до 26,7%), значительно более высокого гипотензивного эффекта (84,6% против 42,8%) в отдаленные сроки, что дало возможность в 80,0% случаев (против 44,4%) сохранить зрительные функции в далекозашед-шей стадии заболевания, а при терминальной -в 100% (против 92,9%) ликвидировать болевой синдром и избежать удаления глаза.
--29.10.2014
Список литературы:
1. Алексеев, И.Б. Новая непроникающая операция - экстернализация склерального синуса с увеосклеральным аутодрени-рованием в лечении больных первичной открытоугольной глаукомой / И.Б. Алексеев, Л.К. Мошетова, А.А. Зубкова // Глаукома. - 2012. - №2. - С. 42-47.
2. Бессмертный, А.М. Система дифференцированного хирургического лечения рефрактерной глаукомы: Автореф. дис. ... д-ра мед.наук / А.М. Бессмертный. - М., 2006. - 43 с.
3. Изменение тактики и лечения впервые выявленной глаукомы за последние десять лет по данным клиники / А.И. Березников [и др.] // Конф. по офтальмохирургии с международным участием «Восток-Запад». - Уфа, 2012. - С. 188-190.
4. Бикбов, М.М. Результаты хирургического лечения неоваскулярной глаукомы с использованием блокаторов VEGF / М. М. Бикбов, А.Э. Бабушкин, О.И. Оренбуркина // Клиническая офтальмология. - 2011. - Т. 12. - №1. - С. 21-22.
5. Бикбов, М.М. Методы профилактики послеоперационного рубцевания путей оттока / М.М. Бикбов, А.Э. Бабушкин // Глаукома. Национальное руководство.; Под ред. Е.А. Егорова. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2013. - С. 624-654.
6. Еричев, В.П. Рефрактерная глаукома, особенности лечения / В.П. Еричев // Вестн. офтальмол. - 2000. - №5. - С. 8-10.
случае отсутствия результата от двойной ТЭ с резекцией эписклеры и ангулопластикой или тоннельной ТЭ с ИЦР, а также предложенных комбинированных методов оперативных вмешательств у больных с сохранившимися ЗФ следует отдать предпочтение дренажной хирургии в другом секторе глаза, причем у пациентов с НВГ целесообразно предварительное введение ингибитора VEGF.
Выводы
1. Разработан и обоснован концептуальный подход к проведению хирургического лечения ПОУГ, предусматривающий для повышения стабильности гипотензивного эффекта применение усовершенствованных антиглаукомных вмешательств: синусотомии с задней циклорет-ракцией и образованием увеального кармана (нормализация ВГД в отдаленные сроки достигнута в 73,3% в сравнении с 50,0% - в контроле); непроникающей глубокой склерэктомии с передним циклодиализом (отдаленный гипотензивный эффект - в 92,8%) и крестообразной синусотрабекулотомии (в 93,0%), результат которых сопоставим с традиционными глубокой склерэктомией (в 93,3%) и трабекулэктомией (в 90,5%) при существенно меньшем числе послеоперационных осложнений; двойной трабе-кулэктомии с резекцией эписклеры и ангулопластикой, которая обеспечила наиболее высокий гипотензивный эффект (в 96,0%) с уровнем осложнений, сопоставимым с классическим вариантом данной операции.
2. Разработана и внедрена в клиническую практику новая комбинированная операция для лечения больных вторичной глаукомой -тоннельная трабекулэктомия с иридоцикло-ретракцией, позволившая достичь стойкой нормализации ВГД в 68,8% случаев, что сопоставимо с результатами антиглаукомных операций с имплантацией клапанного дренажа
7. Курмангалиева, М.М. Клинико-экспериментальное обоснование оптимизации системы хирургического лечения больных глаукомой: Автореф. дис. ... д-ра мед.наук / М.М. Курмангалиева. - Алматы, 2006. - 34 с.
8. Петров, С.Ю. Эффективность неперфорирующих антиглаукоматозных операций при первичной открытоугольной глаукоме: Автореф. дис. . канд.мед.наук / С.Ю. Петров. - М., 2004. - 24 с.
9. Робустова, О.В. Комбинированное хирургическое лечение неоваскулярной глаукомы: Автореф. дис. ... канд. мед. наук / О.В. Робустова. - М., 2005. - 24 с.
10. Фролов, М.А. Хирургическое лечение вторичной глаукомы и катаракты: Учебное пособие / М.А. Фролов, Н.В. Душин, П.А. Гончар. - М., 2008. - С. 21-35.
11. Шмырева, В.Ф. Причины снижения отдаленной гипотензивной эффективности антиглаукоматозных операций и возможности ее повышения / В.Ф. Шмырева, С.Ю. Петров, А.С. Макарова // Глаукома. - 2010. - №2. - С. 43-49.
12. The effect of different doses of intracameralbevacizumab on surgical outcomes of trabeculectomy for neovascular glaucoma / V. Gupta [et al.] // Eur. J. Ophthalmol. - 2009. - Vol.19. - №3. - P. 435-441.
13. Glaucoma drainage devices: a systematic literature review and current controversies / C.H. Hong [et al.] // Surv. Ophthalmol. -2005. - Vol. 50. - №1. - P. 48-60.
Сведения об авторах:
Бабушкин Александр Эдуардович, заведующий отделом научных исследований Уфимского НИИ глазных болезней АН РБ, доктор медицинских наук
450092, Республика Башкортостан, г. Уфа, ул. Авроры, 14, е-mail: [email protected]
Оренбуркина Ольга Ивановна, врач-офтальмолог 2-ого микрохирургического отделения Уфимского НИИ глазных болезней АН РБ, кандидат медицинских наук
450092, Республика Башкортостан, г. Уфа, ул. Пушкина, 90, е-mail: [email protected]
