CC BY
14
Заключение
Таким образом, у больных хроническим гепатитом С с умеренной активностью чаще встречались перипортальные некрозы гепатоцитов, воспалительный инфильтрат в перипортальной зоне, ацидофильные тельца Каунсильмена, деструкция или пролиферация желчных протоков. Только у пациентов с хроническим гепатитом С с умеренной активностью встречалась баллонная дистрофия, регистрировался фиброз с образованием пор-тосептальных септ и фиброз с образованием септ и ложных долек. Большинство сравниваемых морфологических признаков были более выраженными у пациентов с умеренной активностью хронического гепатита С, но достоверно более выраженной была только воспалительная инфильтрация портальных трактов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Серов В.В., Севергина Л. О., Попова И.В., Игнатова Т.М. // Рос. журн. гепатол. и гастроэнтерол. — 1995 — № 3. — С. 58—61.
2. Серов В.В., Севергина Л.О. Морфологические критерии оценки этиологии, степени активности и стадии процесса при вирусных хронических гепатитах В и С. / Архив патологии. — 1996. — № 4. — С. 61—64.
3. Хронический вирусный гепатит / Под ред. В.В. Серова, З.Г. Апросиной. — М.: Медицина, 2002. — 384 с.: ил.
4. Desmet V.J., GerberM., Hoofnagle J.H. et al. Classification of Chronic Hepatitis: Diagnosis, Grading and Staging // Hepatology. — 1994. — Vol. 19. — № 6 — P. 1513—1520.
5. Perrilo R.P. Role of liver biopsy // National Inst. of Health Conference on Hepatitis C. — Bethesda, Maryland, 1997.
Поступила 09.02.2005
УДК 616.9:616.157:616-036.22
ЧАСТОТА НОСИТЕЛЬСТВА И РЕЗИСТЕНТНОСТЬ К АНТИМИКРОБНЫМ ПРЕПАРАТАМ S. PNEUMONIAE
В.В. Скворцова, С.К. Зенькова, Т.И. Дмитраченко, И.В. Жильцов Витебский государственный медицинский университет
В работе представлены результаты изучения частоты носительства S. pneumoniae у детей организованных коллективов Республики Беларусь, которая достигает 74,74+2,57%. Определена чувствительность клинических изолятов S.pneumoniae к пенициллину — 77,58+5,48%, амоксициллину, цефотаксиму — по 100%, макролидам и линкосамидам — 91,38+3,68%. Показаны различия в чувствительности изолятов S.pneumoniae, выделенных у детей закрытых детских коллективов, которая значительно ниже и составляет к пенициллину 28,29+3,14%, эритромицину — 66,83+3,29%, азитромицину — 65,85+3,31%, кла-ритромицину — 70,25+3,19%, мидекамицину, клиндамицину — 73,17+3,09%.
Ключевые слова: антибиотики, антимикробная резистентность, S. pneumoniae, пневмококк.
THE FREQUENCY OF CARRIAGE AND RESISTANCE TO ANTIBACTERIAL THERAPY OF S. PNEUMONIAE
V.V. Skvortsova, S.K. Zenkova, T.I. Dmitrachenko, I.V. Zhyltsou Vitebsk State Medical University, Republic Belarus
At this work we presented the results of studying of S. pneumoniae carriage frequency in children from organized collectives of Republic Belarus. These frequency reaches 74,74±2,57%. We have determined the susceptibility of S. pneumoniae clinical isolates to penicillin (77,58±5,48%), amoxycillin and cefotaxime (100% both), macrolides and lyncosamides (91,38±3,68%). We demonstrated some differences in the susceptibility of S. pneumoniae isolates received from children of the closed collectives, which is significantly lower and composes 28,29±3,14% to penicillin, 66,83±3,29% to erythromycin, 65,85±3,31% to azytromycin, 70,25±3,19% to clarytromycin, 73,17±3,09% to midecamycin and clindamycin.
Key words: аntibiotics, resistance to antibacterial preparations, S. pneumoniae, Pneumococcus.
Введение
Из всех бактерий, заселяющих верхние дыхательные пути, Streptococcus pneumoniae является ведущей причиной внебольничных пневмоний как среди больных легкой, так и тяжелой пневмонией (около 20%). Среди возбудителей пневмонии на долю S. pneumoniae приходится около двух третей всех случаев заболевания [1]. Первым шагом в лечении пневмоний является решение вопроса о выборе антибактериальной терапии. Выбор антибактериальных средств при установленной этиологии пневмонии должен определяться с учетом наиболее эффективных в отношении той или иной флоры антибиотиков [5]. В большинстве случаев выбор антибактериальной терапии осуществляется эмпирически, так как возбудитель пневмонии выделить не удается. Несмотря на появление на рынке современных антибактериальных препаратов, в последние годы отмечается устойчивая тенденция к увеличению смертности от пневмоний [4]. Подобная ситуация объясняется быстрым формированием среди возбудителей пневмоний резистентности к антибактериальным препаратам в связи с массовым их применением в клинической практике. В связи с этим следует учитывать региональные особенности приобретенной резистентности к антибиотикам. Во многом она обусловлена традициями антибактериальной терапии, доступностью препаратов и шаблонностью их применения [3]. Наиболее остро стоит проблема резистентности возбудителей пневмоний к основным, наиболее часто используемым антибактериальным препаратам. Настораживает распространение пенициллинорезистентных штаммов пневмококков и стрептококков [2, 6, 7, 8, 10]. Частота выделения пенициллинорезистентных штаммов S. pneumoniae в различных регионах колеблется от 4 до 48% [7], что зависит от географического региона, возрастного состава популяции (чаще у детей), локализации инфекции (чаще в назофарингеальной зоне) и клинического окружения (чаще в стационаре) [9].
В связи с этим одной из самых популярных тем для исследований в современной клинической микробиологии является резистентность пневмококка к антимикробным препаратам.
Материалы и методы
Исследование проведено в 4 закрытых
детских коллективах городов Гродно и Витебска. Забор мазков из носоглотки проводили с помощью одноразовых тампонов, изогнутых под углом 130 градусов. Посев производили непосредственно в палате на кровяной агар. Всего забор мазков произвели у 285 детей изолированных коллективов в возрасте от 1 года до 7 лет. Группу контроля составили 244 домашних детей и детей, посещающих детские учреждения, которые на момент исследования были госпитализированы в детские стационары городов: Минска, Витебска и Гродно.
Для выделения пневмококков использовался кровяной агар на основе Columbia Agar Base (BBL, США) с добавлением 5% дефиб-ринированной человеческой крови. Чувствительность пневмококка определяли к 11 антимикробным препаратам: пенициллин, амокси-циллин, амоксициллин/клавуланат, цефотак-сим, эритромицин, азитромицин, кларитроми-цин, клиндамицин, тетрациклин, хлорамфени-кол, ко-тримоксазол. Для определения чувствительности использовали метод микроразведений в бульоне. Интерпретация результатов и контроль качества осуществлялись в соответствии со стандартами NCCLS.
Данные, полученные в результате проведенных исследований, обрабатывались статистически и оценивались на основе общепринятых критериев.
Результаты и обсуждение
Как показал проведенный анализ, частота выделения пневмококков у детей закрытых детских коллективов составила 74,74+2,57%. При этом имелись различия в частоте выделения пневмококков в двух регионах: от 52,94+4,94% в г. Гродно до 86,88+2,49% в г. Витебске. Частота выделения пневмококков у детей, находившихся на лечении в детских стационарах трех регионов республики по поводу различной соматической патологии, была значительно ниже и составила 38,13+3,43%; с незначительными колебаниями от 38,3+4,36% в Минске до 37,5+5,57% в Гродно.
Выделение пневмококка у детей различного возраста в закрытых коллективах и домашних детей очень отличается, что, вероятно, связано с более частым формированием носительства пневмококка при тесном и длительном контакте. Так, носительство пневмококка в изолированных коллективах формируется уже к 2 годам и имеет лишь
незначительные колебания в последующем: 80,7% — у детей до 2 лет, 78,1% — от 2 до 5 лет и 83,3% — от 5 до 7 лет. В неизолированных же коллективах носительство пневмококка формируется постепенно, достигая максимума к 7 годам (61,9%).
Как показали проведенные исследования, применение антибактериальных препаратов в течение 3 месяцев, предшествующих обследованию, не препятствовало носительству пневмококка и мало влияло на частоту его выделения у детей закрытых коллективов. Частота выделения пневмококка у детей, принимавших пенициллин или бисептол, составила 100%, цефалоспорины I поколения — 95,45%, ампиокс — 80%, гентами-цин — 75%, цефалоспорины III поколения — 60%, ампициллин (амоксициллин) — 66,67%. При этом средний показатель частоты носи-тельства пневмококка для детей закрытых коллективов составляет 74,74%.
При заборе назофарингеальных мазков у детей, госпитализированных в стационар и получавших антибиотики во время проведения исследований, результаты были принципиально иными. Частота выделения пневмококка у этой категории детей составила 38,13%, при этом она незначительно снижалась на фоне лечения гентамицином и составила 28,67%, была существенно ниже при использовании ампиокса — 16,67%, цефалоспоринов I поколения — 6,25%. Использование пенициллина, цефа-лоспоринов III поколения, макролидов, линкомицина полностью препятствовало выделению пневмококка.
При определении чувствительности пневмококка была обнаружена низкая чувствительность к некоторым стандартно применяемым для лечения инфекций дыхательных путей антибиотикам, таким как ко-тримоксазол, тетрациклин, пенициллин.
Как показал анализ, имеются существенные различия в уровне чувствительности к пенициллину клинических изолятов пневмококка и изолятов, выделенных у детей закрытых коллективов. Так, уровень чувствительности изолятов пневмококка, выделенных из фарингеальных мазков детей закрытых детских коллективов, составляет 28,29 + 3,14%, в то время как уровень чувствительности для клинических изолятов — 77,58 + 5,48% (табл. 1, 2). Наиболее активными in vitro препаратами оказались амоксициллин,
амоксициллин/клавуланат, цефотаксим, чувствительность к которым составляет соответственно 99,51%; 100%; 100%.
Чувствительность к ко-тримоксазолу и тетрациклину одинаково низкая как у изолятов закрытых коллективов, так и у клинических изолятов, составляя для ко-тримоксазола 18,05+2,69 и 34,48+6,24%, для тетрациклина 21,95+2,89% и 46,55 + 6,55% соответственно. К хлорамфениколу отмечается более высокая чувствительность у изолятов закрытых коллективов 97,56 + 1,08%, у клинических же изолятов она несколько ниже — 89,65+3,99%, что, вероятно, определяется низкой частотой его использования в детских домах.
Чувствительность пневмококка к макролидам и линкосамидам в среднем по Беларуси также недостаточно высокая, что определяется, в первую очередь, низкой чувствительностью изолятов пневмококка закрытых коллективов, которая составляет для азитромицина 65,8+3,31%, эритромицина — 66,83+3,29%, кларитромицина — 70,25+3,19%, мидекамицина и клиндами-цина — по 73,17+3,04% (табл. 1). Однако среди клинических изолятов пневмококка сохраняется высокая чувствительность к азитромицину, эритромицину, кларитро-мицину, мидекамицину и клиндамицину, которая составляет 91,38+3,68% (табл. 2).
При сравнении полученных результатов с результатами аналогичных исследований, проведенных в России [2], были обнаружены существенные различия в уровнях чувствительности пневмококка к таким препаратам, как пенициллин, ко-тримоксазол, макролиды. Этот факт указывает на нецелесообразность автоматического использования рекомендаций по лечению инфекций дыхательных путей, изданных в России. Для разработки методов рациональной терапии необходимо опираться, прежде всего, на региональные данные по чувствительности респираторных патогенов.
Полученные результаты указывают на то, что для клинических изолятов пневмококка, циркулирующих в Республике Беларусь, характерно формирование резистентности к макролидам за счет метилирования РНК. Такой механизм резистентности характерен для большинства стран Западной Европы и является причиной клинической неэффективности данного препарата. В то же
время в России более распространенным механизмом является активное выведение препаратов из микробной клетки, что мало влияет на изменение клинической эффективности. Такой механизм наряду с указанным выше имеет место и у изолятов пневмококка, выделенных у детей закрытых коллективов Республики Беларусь, что подтверждается различиями в чувствительности пневмококка к 14-, 15-, 16-членным макролидам и клиндамицину.
Таким образом, проведенные исследования позволили выявить необычайно высокий уровень распространения носительства пневмококков среди детей организованных коллективов в двух исследуемых регионах Республики Беларусь. Как показали полученные результаты, для штаммов, циркулирующих в закрытых организованных коллективах, характерна высокая резистентность к ко-тримоксазолу и тетрациклину и низкий уровень чувствительности к пенициллину. Согласно результатам определения чувствительности S.pneumoniae к антибиотикам, препаратами выбора при лечении инфекций дыхательных путей следует считать аминопенициллины и макролиды. В то же время имеется тенденция к снижению чувствительности штаммов S. pneu-moniae к макролидам, что указывает на целесообразность ограничения их использования и назначения макролидов преимущественно в случае наличия у больного аллергии к пенициллинам.
Выводы
1. В Республике Беларусь выявлен необычайно высокий уровень распространения носительства пневмококков среди детей организованных коллективов, составляющий 74,74+2,57%.
2. Клинические изоляты S. pneumoniae сохраняют высокую чувствительность к большинству антибактериальных препаратов, использующихся для лечения инфекций дыхательных путей, в частности, чувствительность к пенициллину составляет 77,58+5,48%, к амоксициллину, цефотак-симу — по 100%, к макролидам и линко-самидам — 91,38+3,68%.
3. Для изолятов S.pneumoniae, выделенных у детей закрытых детских коллективов,
характерна более низкая по сравнению с клиническими изолятами чувствительность к пенициллину, которая составляет 28,29 + 3,14%, к эритромицину — 66,83 + 3,29%, к азитромицину — 65,85+3,31%, к кларитро-мицину — 70,25+3,19%, к мидекамицину, клиндамицину — 73,17+3,09%.
4. Препаратами выбора при лечении инфекций дыхательных путей в Республике Беларусь следует считать аминопенициллины. Использование и назначение макролидов целесообразно ограничить и назначать их только при наличии аллергии к пенициллинам.
ЛИТЕРАТУРА
1. Авдеев С.Н. Внебольничная пневмония // Consilium-medicum, 2003. — № 2. — С. 13—15.
2. Козлов Р.С., Кречикова О.И., Сивая О.В. и кол. Антимикробная резистентность Streptococcus pneumoniae в России: результаты проспективного многоцентрового исследования (фаза А проекта ПеГАС-I) // Клин. Микробиол Антимикр Химио-тер, 2002. — № 3. — С. 267—277.
3 Ноников В.Е. Внебольничные пневмонии // Consilium-medicum, 2000. — № 10. — С. 10—12.
4 Сидоренко С.В., Яковлев С.В. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых // Уч.-метод. пос. для врачей. — М., 1999. — С. 32.
5. Яковлев С.В. Антибактериальная терапия пневмоний // Пульмонология, 1997. — №1. — С. 56—60.
6. Domínguez M.A., Pallares R. Antibiotic resistance in respiratory pathogens // Curr Opin Pulm Med, 1998. — № 4. — P. 173—179.
7. Goldstein F. W., Acar J.F. Antimicrobial resistance among lower respiratory tract isolates of Streptococcus pneumoniae: results of a 1992—1993 Western Europe and USA collaborative surveillance study: The Alexander Project Collaborative Group // J Antimicrob Chemother, 1996. — № 38. — P. 71—84.
8. Huchon G, Woodhead M. Management of adult community-acquired lower respiratory tract infections // Eur Respir Rev, 1998. — № 8. — P. 391—426.
9. Ortqvist A. Treatment of community-acquired lower respiratory tract infections in adults // Eur Respir J, 2002. — № 20. — P. 40—53.
10. Shackcloth J., Williams L., Farrell, D. J. Streptococcus pneumoniae and Streptococcus pyogenes isolated from a paediatric population in Great Britain and Ireland: the in vitro activity of telithromycin versus comparators // J. Infection, 2004. — № 48. — P. 229—235.
Поступила 25.02.2005
