CC BY
14
ЧАСТОТА КОРОНАРНЫХ СОБЫТИЙ В ТЕЧЕНИЕ ГОДА НАБЛЮДЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С УСПЕШНЫМ ТРОМБОЛИЗИСОМ ПООЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ ОТСРОЧЕННЫХ ЧРЕСКОЖНЫХ КОРОНАРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Лебедева А.Ю., Давтян С.А., Клыков Л.Л., Кудинова М.А., Крылов В.В.
Российский государственный медицинский университет им. Пирогова, кафедра госпитальной терапии №1, Москва
Одним из наиболее дискутабельных вопросов соре-меной кардиологии является целесообразность выполнения ранней (первые несколько дней) реваскуляри-зации у больных с перенесенным трансмуральным ИМ после успешного тромболизиса. Это обусловлено как малочисленностью клинических работ по данной проблеме, так и противоречивостью накопленной к настоящему времении литературы. В настоящее время у врачей-кардиологов отсутствует единое мнение о тактике лечения больных этой группы.
Восстановление нормальной проходимости коронарных артерий в настоящее время является основным патогенетическим механизмом лечения ишеми-ческой болезни сердца, позволяющим эффективно улучшить качество жизни пациента и отдаленный прогноз заболевания [1, 2]. Доказано также, что максимально быстрое достижение реперфузии не только сохраняет миокард от некроза, но и уменьшает летальность [3, 4]. Не вызывает сомнения необходимость проведения коронарографии и, при наличии показаний, — выполнения стентирования у больных с ранней постинфарктной стенокардией [5, 6, 7]. Тем не менее, нет общепринятой тактики ведения пациентов в госпитальном периоде Q-образующего инфаркта без симптомов стенокардии и признаков ишемии миокарда. В большинстве клиник по-прежнему принято осторожное отношение к ранней рева-скуляризации после инфаркта миокарда, несмотря на то, что достижение ранней реканализации пораженного сосуда позволяет избежать выраженных нарушений сократительной функции миокарда левого желудочка [8, 9, 10]. При отсутствии признаков ишемии рекомендуется выполнение коронарографии не ранее, чем через 6 месяцев. Такой подход ориентирован на возможность выполнения операции АКШ и не учитывает современных возможностей эндова-скулярных методов.
Коронарная ангиопластика и стентирование менее травматичны по сравнению с аортокоронар-ным шунтированием, что позволяет выполнять рева-скуляризацию миокарда в ранние сроки, в том числе в госпитальном периоде Q-образующего инфаркта миокарда. Актуальными и недостаточно освященными в современной научной литературе являются вопросы, каким образом выполненное в госпитальном периоде эндоваскулярное лечение влияет на динамику фракции выброса левого желудочка,
клиническое состояние больных, на показатель выживаемости в отдаленные сроки после вмешательства. Также недостаточно изученным является вопрос, насколько оправдано проведение чрескож-ных коронарных вмешательств у больных с резиду-альными стенозами без признаков ишемии миокарда и какие факторы влияют на отдаленный прогноз у этой категории пациентов. Накопленный опыт выполнения чрескожных коронарных вмешательств в нашей клинике у пациентов с Q-образующим инфарктом, включая стенты с лекарственным покрытием, позволяет проанализировать результаты вмешательств и оценить их эффективность как в ближайшие, так и в отдаленные сроки.
Целью исследования было изучение сократительной способности сердечной мышцы, клиническое течение и прогноз инфаркта миокарда после проведения чрескожных вмешательств на коронарных артериях у больных без клинических признаков ишемии миокарда.
Задачи исследования
1. Оценить влияние отсроченных (на 3-21сутки) чрескожных коронарных вмешательств на сократительную функцию миокарда у больных Q-образующим инфарктом после успешного тромболизиса.
2. Оценить влияние отсроченных (на 3-21сутки) чрескожных коронарных вмешательств на клиническое состояние по комбинированной конечной точке (симптомы стенокардии + повторный инфаркт + коронарная летальность).
3. Оценить влияние отсроченных (на 3-21сутки) чрескожных коронарных вмешательств на результаты нагрузочных тестов и на потребность в антианги-нальной терапии.
4. По данным коронарной ангиографии определить морфологические факторы, влияющие на отдаленный прогноз (12 месяцев) у больных после Q-образующего инфаркта миокарда.
Материалы и методы
В исследование включено 62 больные ИМ, у которых после успешного тромболизиса не наблюдались клинические проявления ишемии миокарда, но при кокнароангиграфии выявлено однососудистое поражение коронарного русла. Большинство исследованных больных составили мужчины — 46 (74%). Из сопу-ствующих заболеваний наиболее часто встречалась
гипертоническая болезнь — 27 (43,5%), сахарный диабет у 7(11%) больных, атеросклероз множественной локализации у 3 (5%).
Клиническая характеристика больных представлена в табл. 1.
В исследование включались пациенты, у которых по данным коронароангиографии, выполненой в госпитальном периоде, выявлен резидуальный стеноз в инфаркт — сявзанной артерии, кровоток TIMI2, TIMI3. Морфологическая картина поражения оценивалась по классификации Американской Коллегии Кардиологов [11], согласно которой сте-нозирующее поражение коронарного русла разделено на три типа
А (протяженностью до 10 мм, концентричные, доступные, угол отхождения артерии <45°, гладкий контур, кальциноз отсутсвует или незначительныйпораже-ние локализуется не в устье сосуда, нет крупных боковых ветвей, отсутствие тромбов и тотального вазоспазма),
В (эксцентрическая морфология, протяженность стеноза от 10 до 20 мм, умеренная извитость проксимального сегмента сосуда, угол отхождении артериии >45°< 90°, неровный контур. Умеренный или выраженный кальциноз, тотальная окклюзия менее 3 мес, поражение локализуется в устье сосуда, бифуркационные поражения требующие вспомагательного проводника, наличие тромба),
С (поражения протяженностью более 20 мм, выраженная извитость проксимального сегмента сосуда, угол отхождении артериии >90°, тотальная окклюзия более 3 мес, наличие мостовых коллатералей, невозможность зашиты крупной боковой ветви, локализация в дегенеративно измененном венозном шунте, рыхлого характера).
Ангиографические критерии исключения:
— гемодинамически значимое поражение более одного сосуда;
— поражение ствола левой коронарной артерии более 30%;
— диффузные поражения протяженностью более 40 мм.
Клинические критерии исключения:
— наличие противопоказаний к проведения тромбо-литической терапии;
— наличие клинических признаков ишемии миокарда в госпитальном периоде;
— сочетанное поражение клапанного аппарата и коронарных артерий;
— проведенные ранее процедуры реваскуляризации (операция коронарного шунтирования, баллонная ангиопластика или стентирование);
— нарушение ритма и проводимости сердца (мерцательная аритмия, атриовентрикулярная блокада II-III степени, устойчивая желудочковая тахикардия, полная блокада ножек пучка Гиса);
Таблица 1
Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование
Абсолютные %
цифры
Возраст (М ±) 56 ± 18
Мужчины 46 74%
Женщины 15 24%
Артериальная 27 43.5%
Гипертония
Сахарный диабет 7 11%
Атеросклероз множественной лока- 3 5%
лизации
Гиперхолестеринемия 57 92%
Курение 43 69.4%
Ожирение 22 35.5%
— острая сердечная недостаточность на момент поступления III-IV ФК (по Killip);
— повторный инфаркт миокарда;
— наличие в анамнезе тяжелых сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации со стороны дыхательной, нервной, эндокринной, мочевыво-дящей, гепатобиллиарной систем, желудочно — кишечного тракта наличие противопоказании к проведению коронароангиографии.
Всем больным проводился системный тромболи-зис тканевым активатором плазминогена (актилизе, Boehringer Ingelheim, Германия) по схеме: 15 мг — внутривенно струйно, 50 мг — внутривенная инфузия в течение первых 30 минут, 35 мг — в течение 60 минут. Эффективность ТЛТ оценивали по совокупности клинических данных (уменьшение или усиление болевого синдрома), ЭКГ-динамики, времени появления пика кардиоспецифичных ферментов и данных КАГ. Степень реперфузии оценивалась с помощью ЭКГ в 12 отведениях.
После, всем пациентам была выполнена коронарная ангиография в госпитальном периоде в сроки от 3 до 21 дня после перенесенного Q-образующего инфаркта миокарда. Поражение одного коронарного сосуда расценивалось как наличие резидуального стеноза в одной из трех магистральных коронарных артерий (ПНА, ОА, ПКА) либо в ветвях второго порядка (диагональные артерии, артерии тупого края, задне — боковые и задне-межжелудочковые ветви ПКА) диаметром не менее 2,5 мм в бассейне кровоснабжения одного магистрального сосуда. После проведения коронароангиографии в зависимости от выбора тактики лечения группа была разделена на две подгруппы — А, Б. В подгруппу А вошли пациенты, которым проводилось эндоваску-лярное лечение, а подгруппу Б составили пациенты с консервативной терапией. Эндоваскулярное лечение не проводилось в случае отказа пациента.
Таким образом, в подгруппу А (пациенты без ишемии миокарда, которым выполнены чрескожные
Таблица 2
Ангиографическая характеристика больных
в подгруппах с чрескожным коронарным вмешательством и с консервативной тактикой
Пораженные сосуды Подгруппа А ЧКВ (n=41) Подгруппа Б консервативная тактика (n=21)
Передняя нисходящая артерия 22 (53.6%) 11 (52.2%)
Огибающая артерия 9 (22%) 4 (19%)
Правая коронарная артерия 10 (24.3%) 7 (33.3%)
Общее количество пораженных сегментов Стенозы (типА) Стенозы (типВ) Стенозы (тип С) 51 (100%) 4 (7.8%) 15 (29.4%) 32 (62.8%) 26 (100%) 2 (7.7%) 7 (26.9%) 17 (65.4%)
коронарные вмешательства) были включены 41 пациент, а в подгруппу Б (больные без ишемии миокарда с консервативной терапией) — 21 пациент.
Эндоваскулярное лечение проводилось в госпитальном периоде (в сроки от 3 до 21 дня после перенесенного инфаркта миокарда) с использованием стен-тов с лекарственным покрытием (активное вещество — рапамицин, паклитаксел) и стентов без лекарственного покрытия. Имплантация стента проводилась либо при наличии гемодинамически значимого атеросклеротического поражения (стеноз более 70% по диаметру сосуда), либо при наличии осложненной формы остаточного стеноза (тип В и С).
Результат эндоваскулярного вмешательства считался ангиографически успешным при наличии следующих морфологических критериев: отсутствие остаточного стеноза в месте стентирования более 10%, признаков диссекции и тромбоза сосуда. Для оценки функциональных результатов эндоваскуляр-ного лечения использовался анализ коронарного кровотока по классификации TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction-trial). Критерием успешно выполненной процедуры считался кровоток TIMI 3 по сосуду, на котором проводилось эндоваскулярное вмешательство.
В госпитальном периоде эффективность проведенного лечения в обеих группах оценивали по следующим параметрам: наличие или отсутствие коронарных событий (летальный исход, рецидив инфаркта миокарда, симптомы стенокардии). Для оценки сократительной способности миокарда использовались данные рентгенконтрастной вентрикулографии. Всем больным в госпитальном периоде до и после проведенного эндоваскулярного лечения выполнялась нагрузочная проба, холтеровское мониторирова-ние ЭКГ с целью выявления болевых и безболевых признаков ишемии миокарда. Всем больным в госпитальном периоде после проведенного эндоваскуляр-ного лечения проводилась эхокардиография для оценки сократительной функции миокарда.
По прошествии 6 месяцев и одного года от перенесенного инфаркта миокарда все пациенты были вызваны для повторного осмотра: физикальное обследование, регистрацию ЭКГ в 12 стандартных отведениях. Оценивали частоту развития коронарных событий (коронарная летальность, повторный инфаркт миокарда, симптомы стенокардии). Также оценивали необходимость в приеме антиангиналь-ных препаратов. Всем пациентам были проведена эхокардиография для оценки сократительной функции миокарда и нагрузочная проба.
На основании данных функционального и ангио-графического обследования проводился однофактор-ный статистический анализ клинических и морфологических признаков, влияющих на прогноз заболевания в отдаленном периоде.
Статистическая обработка материала
Статистический анализ материала проводился с использованием программного пакета SPSS, версия 11.5.
Для представления данных были использованы следующие показатели: среднее значение, стандартная ошибка средней, стандартное отклонение, частоты и проценты.
Сравнительный анализ групп больных проводился с использованием t-критерия Стьюдента для количественных признаков. Для анализа качественных
признаков использован непараметрический крите-
2
рий х и точный критерий Фишера. Оценка факторов, влияющих на прогноз, проводилась методом однофакторного анализа.
Статистически значимыми считались различия при р < 0,05.
Результаты клинического наблюдения
Морфологическая характеристика больных в подгруппах А и Б
Подгруппа А (больные с эндоваскулярным лечением) включала 41 пациента. Передняя нисходящая артерия была поражена у 22 (53.6%) больных, огибающая артерия — у 9 (22%) больных, правая коронарная артерия — у 14 (44.1%) больных. Подгруппа без эндоваскулярного лечения составила 21 пациента. Передняя нисходящая артерия была поражена у 11 (52.2%) больных, огибающая артерия — у 4 (19%) больных, правая коронарная артерия — у 7 (33.3%).
В конце исследования количество больных в первой группе сократилось до 57, так как была потеряна связь с 4 больными: один из подгруппы А, остальные трое — из подгруппы Б.
Ангиографическая характеристика пациентов в исследуемых подгруппах А и Б представлена в табл. 2.
Исследуемые подгруппы достоверно не отличались между собой по клиническим и морфологическим характеристикам.
Таблица 3
Результаты клинического наблюдения в подгруппах с чрескожным коронарным вмешательством
и с консервативной тактикой
Показатель Подгруппа А (ЧКВ) Подгруппа Б (консервативная тактика) р
Частота коронарных событий в госпитальном периоде 0 2 (9.6%) р > 0.05
Частота коронарных событий через 6 месяцев 0 4 (19.2%) р > 0.05
Частота коронарных событий через 12 месяцев 1 (2.4%) 8 (38.4%) р < 0.05
Сопоставление результатов наблюдения в подгруппах А и Б (проведение ЧКВ и консервативной тактики лечения).
Летальный исход в госпитальном периоде был у одного больного (4.8%) в подгруппе Б (консервативная тактика) вследствие возникновения острой сердечной недостаточности, у одного (4.8%) больного развился повторный инфаркт миокарда в зоне кровоснабжения инфаркт-связанной артерии. В подгруппе А (ЧКВ) развития коронарных осложнений в госпитальном периоде не было. К 6 месяцу наблюдения развитие повторных очаговых изменений миокарда наблюдалось у 2 (9.6%) пациентов в подгруппе Б. К 12 месяцам наблюдения в подгруппе Б умерло 2 (9.6%) больных, у 2 (9.6%) появились симптомы стенокардии, в подгруппе А умер один больной вследствие тромбоза стента на фоне самостоятельного прекращения приема антиагрегантной терапии. Результаты клинического наблюдения в исследуемых подгруппах представлены в табл. 3.
Показатели ВЭМ-пробы, выполненной до и после проведения коронароангиографии у пациентов обеих подгрупп, достоверно не различались между собой. В обеих подгруппах по данным мониторирования ЭКГ по Холтеру в госпитальном периоде до и после ЧКВ признаков ишемии не выявлено.
Через 6 месяцев после выписки общее количество больных в первой группе составляло 61, была утеряна связь с одним больным из подгруппы Б. На этот период исследования толерантность к физической нагрузке по данным ВЭМ-пробы была лучше в подгруппе А, однако это различие не было статистически достоверным рис. 1).
200 % 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0
9,9±1,3 7,6±16
Нш±17
7 ±15 87 ±17
аи!
1 ( обшая N макс мощность ДП (двойное
продолжительность), нагрузки), Вт произведение), у. е
■ подгруппа А ■ подгруппа Б
Рис.1. Показатели ВЭМ-пробы в подгруппах с ЧКВ и с консервативной тактикой через год после ЧКВ.
Частота выявления ишемии, по данным мониторирования ЭКГ по Холтеру, через 6 месяцев после выписки из стационара достоверно не различалась между исследуемыми подгруппами (рис. 2).
Через 12 месяцев после выписки общее количество больных в первой группе составляло 58, была утеряна связь с один больным из подгруппы А и с тремя больными из подгруппы Б; основные показатели ВЭМ-пробы были достоверно выше в подгруппе А (рис. 3).
Частота выявления ишемии по данным мониторирования ЭКГ по Холтеру через 12 месяцев после выписки из стационара была достоверно выше в подгруппе Б (рис. 4).
Медикаментозная терапия, проводимая в исследуемых подгруппах через 6 мес. после перенесенного инфаркта миокарда, представлена в табл. 4.
Через 6 месяцев после лечения потребность в приеме как антиангинальных препаратов, так и ингибиторов АПФ, антаганистов кальция была ниже в подгруппе А, но зти различия были статистически не достоверными.
К 12 месяцам наблюдения статистически достоверная разница между подгруппами наблюдалась в необходимости приема нитратов и антагонистов кальция (табл. 5).
К 12 месяцу наблюдения показатель фракции выброса ЛЖ был достоверно выше в подгруппе А.
Динамика показателей сократительной функции миокарда представлена в рис. 5.
Результаты однофакторного анализа
По результатам обследования в госпитальном периоде был проведен однофакторный анализ раз-
2 1,5 1
0,5
А п=41
Б п=20
0
Признаки ишемии Бессимптомная ишемия
Рис. 2. Частота выявления ишемии в подгруппах с ЧКВ и с консервативной тактикой через 6 месяцев после ЧКВ по данным Холтеровского мониторирования.
Таблица 4 Таблица 5
Медикаментозная терапия через 6 месяцев после Медикаментозная терапия через 12 месяцев после
перенесенного инфаркта перенесенного инфаркта
Подгруппа А Подгруппа Б с кон-
Группа препаратов с ЧКВ сервативной такти-
(п-41) кой (п-20)
Антиагреганты 41 (100%) 19 (95.2%)
Гиполипидемические 39 (95.1%) 18 (90%)
препараты
Ингибиторы АПФ 16 (39%) 10 (50%)
Антагонисты кальция 12 (29.3%) 8 (40%)
Нитраты 11 (26.9%) 8 (40%)
р-блокаторы 40 (97.6%) 19 (95.2%)
Группа препаратов Подгруппа А с ЧКВ (п-40) Подгруппа Б с консервативной тактикой (п-18) р
Антиагреганты 40 (100%) 18 (100%) р > 0.05
Гиполипидемические 38 (95%) 16 (88.8%) р > 0.05
препараты
Ингибиторы АПФ 15 (37.5%) 11 (61.1%) р < 0.05
Антагонисты кальция 13 (32.5%) 6 (33.3%) р > 0.05
Нитраты 9 (22.5%) 11 (61.1%) р < 0.05
р-блокаторы 39 (97.5 %) 17 (94.4%) р > 0.05
200% 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0
107 ±15
87 ±17
9,9 ±1,3 7,6 ±16
и
1 (общая Ы(максимальная ДП(двойное
продолжительность мощность нагрузки), произведение), у. е нагрузки), мин Вт
подгруппа А
I подгруппа Б
Рис. 3. Показатели ВЭМ пробы в подгруппах с ЧКВ и с консервативной тактикой через год после ЧКВ.
А п=40
Признаки ишемии
Бессимптомная ишемия
Рис. 4. Частота выявления ишемии в подгруппах с ЧКВ и с консервативной тактикой через год после ЧКВ по данным Холтеровского мониторирования.
70 % 60 50 40 30 20 10 0
63,7
64,1
55,1
52,60
ФВ ЛЖ в
госпитальном периоде
I подгруппа А
ФВ ЛЖ через 6 месяцев
I подгруппа Б
ФВ ЛЖ через 12 месяцев
Рис. 5. Результаты эхокардиографии в подгруппах с ЧКВ и с консервативной тактикой к 12 месяцу наблюдения.
личных клинических и морфологических факторов, влияющих на возникновение коронарных событий (летальность, инфаркт миокарда, рецидив стенокардии) в отдаленном периоде (рис. 6).
По данным анализа, независимыми предикторами неблагоприятных событий в отдаленном периоде являются наличие постинфарктной стенокардии, а также наличие резидуального стеноза с осложненной морфологией. Также был проведен однофактор-ный анализ предикторов улучшения сократительной функции после выполнения чрескожных коронарных вмешательств.
Как показывают результаты анализа, единственным независимым предиктором восстановления сократительной функции является отсутствие выраженных нарушений сократимости (дискинез) на вен-трикулограмме.
Таким образом, интенсивное развитие эндова-скулярных технологий способствует тому, что данный вид лечения становится доступным и эффективным для различных категорий больных ИБС. Несомненным достижением эндоваскулярного метода, по нашему мнению, является его доказанная эффективность при тяжелых формах ишемиче-ской болезни сердца и, в частности, у больных с перенесенным инфарктом миокарда. Эта категория больных имеет повышенный риск повторных коронарных осложнений и наиболее неблагоприятный прогноз.
Представляется, что целесообразность эндоваску-лярного лечения должна быть оценена не только с помощью клинических характеристик, но и путем анализа морфологии коронарного атеросклероза по данным коронарной ангиографии.
В группе больных более чем у 60% пациентов наблюдались осложненные формы коронарного атеросклероза (стенозы типа С). Необходимо отметить, такой тип поражения определяет более высокий риск повторного инфаркта благодаря высокой вероятно -сти развития спонтанных диссекций и тромбоза инфаркт-связанного сосуда. Так, в работе Lodha,
194 ±21
161 ± 17
Б п=18
0
-1-1-1-1-1-1-1-1-1-
Поганфаркм стешкардмй 2.4 -12.8
Стеноз менее §0% е осложненной морфопогаай 12 ■ 10.5 Стеноз бмше 50% е осложненной морфолошей 1.6-6.5
Одношсудмеите поражение (ПНА) 0.8-8.7 Однососудисгое поражение (ОД) 0.2 - 2.8 Однососудисгое поражение (ПКА) 0.3 - 4.7 ^еноз менее 50% с неосгганенной морфшюмей 0.8 - 3.2 Стеноз более 50% с неоспожненной морфолшией 0.8 - 4.7 Артериальная гипертония 0.9 = 3.8 _Сахарный диабет 0.6 - 4.4
_Возраст более 80 лат 0.7-4.2
Гипврхштасгаринвмия 0.2 -1.
Курение
0.8-
Отсутствие дискинеза на вентрикулограмме 0.9- 3.8
-1-1-1-1-1-1-1-1-1-
Посшфркшая стенокардия 2.4 -12.8
Стеноз менее 50% с осложненной морфологией 1.2 -10.5 Стеноз более 50% с осложненной морфологией 1.6 - 6.5 Однососудисгое поражение (ПНА) 0.8 = 8.7 Однососудисгое поражение (ОА) 0.2 - 2.8 Эднососудисгое поражение (ПКА) 0.3 - 4.7 Зтеноз менее 50% с неослажненной морфологией 0.8 - 3.2 Стеноз более 50% с неоспажненной морфапогоей 0.8 - 4.7 Артериальная гипертония 0.9 - 3.9 _Сахарный диабет 0.6 - 4.4
Возраст более 60 лет 0.7-4.2
Гиперхопестеринемия 0.2 = 1.9 0.9 - 3.3
Рис. 6. Данные однофакторного анализа предикторов возникновения неблагоприятных коронарных событий
Mirsakov, Malik, Shani [12] показано, что развитие спонтанных диссекций коронарных сосудов является одной из наиболее частых и прогностически крайне неблагоприятных причин коронарных осложнений. В нашем исследовании проведенное эндоваскуляр-ное лечение у больных подгруппы А с устранением стеноза в инфаркт-связанной артерии приводило к достоверному снижению частоты коронарных событий к концу первого года наблюдения. За счет меньшего количества повторных коронарных осложнений средний показатель фракции выброса левого желудочка был достоверно выше у пациентов с имплантацией стентов. В этой подгруппе больных также наблюдались более высокая толерантность к физической нагрузке, по данным нагрузочных тестов, и меньшая потребность в приеме антиангинальных препаратов.
Нами проанализирован собственный опыт применения стентов у больных после Q-образующего инфаркта миокарда. На основании накопленного клинического опыта выявлены факторы риска развития осложнений у больных с перенесенным инфарктом миокарда, выделены категории больных, у которых эндоваскулярное вмешательство малоперспективно. Одним из главных преимуществ эндоваску-лярного лечения с использованием стентов с лекарственным покрытием, на наш взгляд, является научно доказанная способность метода снижать риск повторных коронарных осложнений и улучшать сократительную способность левого желудочка. Доказанная
Отс) тствие дискинеза на вэнпгрмкулогоамме 1.9 - 5.8
Рис. 7. Данные однофакторного анализа предикторов восстановления сократительной функции миокарда
клиническая эффективность эндоваскулярной рева-скуляризации позволит создать алгоритм применения метода у больных с перенесенным инфарктом миокарда, а его малая травматичность оправдывает проведение вмешательства в ранние сроки.
Выводы
1. У пациентов без признаков ишемии после перенесенного Q-образующего инфаркта миокарда проведенное отсроченное эндоваскулярное вмешательство достоверно снижает к 12-му месяцу наблюдения частоту развития повторных коронарных событий (2.4% по сравнению с 38.4 %), необходимость приема антиангинальных препаратов (ИАПФ — 37.5% по сравнению с 61.1%, нитраты — 22.5% по сравнению с 61.1%) и достоверно повышает толерантность к физической нагрузке по сравнению с пациентами, у которых эндоваскулярное лечение не проводилось.
2. По данным однофакторного анализа, неблагоприятными предпосылками развития повторных коронарных событий у больных без эндоваскулярно-го лечения являются наличие постинфарктной ишемии, а также наличие резидуального стеноза осложненной морфологии без клинической симптоматики.
3. У больных после перенесенного инфаркта миокарда и проведенным эндоваскулярным лечением среднее значение фракции выброса ЛЖ достоверно выше по сравнению с больными без эндоваскулярного лечения (54.1% — в подгруппе А, 38.2% — в подгруппе
Б) за счет достоверного уменьшения частоты повторных коронарных событий в группе имплантации стен-тов.
4. По данным однофакторного анализа, предпосылкой улучшения сократительной способно-
Литература
1. Акчурин Р.С., Ширяев А.А., Галяутдинов Д.М. Показания к операции коронарного шунтирования у больных с различным течением ИБС//РМЖ 2002; Т.10, №19: 18-26.
2. Акчурин Р.С., Рахмат-Заде Т.М., Скридлевская Е.А. Влияние реваскуляризации на сократительную функцию миокарда левого желудочка у больных с ИБС и хронической сердечной недостаточностью//Кардиология 2006; №8: 33-35.
3. Guidelines for percutaneous transluminal coronary angioplasty. A report of the American College of Cardiology / Ryan T. J., Faxon D. D., Gunnar R. M. // J Am Coll Cardiol 1988; 12: 529.
4. Brodie BR, Stuckey TD, Wall TC, et al. Importance of time to reperfusion for 30-day and late survival and recovery of left ventricular function after primary angioplasty for acute myocardial infarction//J Am Coll Cardiol 1998;32:1312-1319.
5. Беленков Ю.Н., Савченко А. П., Матчин Ю.Г. Современные принципы коронарной ангиографии// Сердце, 2002, том 1, №6 (6), с. 265-268.
6. Бокарев И.Н. Острый коронарный синдром и его лечение // Consilium medicum, 2006; №5 (8): 72 - 81.
сти миокарда у больных с проведенными эндова-скулярными вмешательствами является отсутствие выраженных нарушений сократимости (дискинез) по данным рентгенконтрастной вент-рикулографии.
7. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Коломбо А., Бузиашвили Ю.И. Интервенционные методы лечения ИБС // М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2002, 413с.
8. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Лечение больных после острых коронарных синдромов // Consilium-medicum 2004; Т. 6, №11:432-440.
9. Арутюнов Г.П., Розанов А.В. Неосложненный острый инфаркт миокарда с элевацией сегмента ST. Современные стандарты диагностики и лечения // Сердце, 2005, том 4, №2(20), с.60-71.
10. Батыралиев Т.А., Беленков Ю.Н. Инвазивная кардиология: возможности и перспективы // Кардиология 2001; №9: 4-10.
11. Boersma E, Mercado N, Poldermans D, et al: Acute myocardial infarction // Lancet 2003; 361:847.
12. Lodha A, Mirsakov N, Malik B, Shani J. Spontaneous coronary dissection: case report and review of literature // N. Engl. J. Med. 2009 Jan. 15;360(3):301.
Поступила 30/09 — 2010
© Коллектив авторов, 2010
ЭЛЕКТРОННЫЙ СПРАВОЧНИК ДЛЯ ВРАЧЕЙ «MEDI.RU - ПОДРОБНО О ЛЕКАРСТВАХ»
♦ Досье по фармацевтическим препаратам для профессионалов здравоохранения — подробные иллюстрированные описания, подборки статей, монографии по препаратам.
♦ Избранные полнотекстовые статьи из 40 медицинских журналов.
♦ Материалы докладов на конференциях, конгрессах и симпозиумах.
♦ Монографии.
♦ Актуальная информация о медицинских выставках и конференциях.
Справочник MEDI.RU распространяется среди врачей бесплатно! Его можно без ограничений копировать с компьютера на компьютер. Справочник MEDI.RU доступен:
♦ в сети Интернет на сайте medi.ru
♦ в виде архива для скачивания с сайта medi.ru
♦ на компакт-диске
Для того, чтобы заказать бесплатный компакт-диск или получить ссылку для скачивания архива, зайдите на сайт MEDI.RU или отправьте нам запрос: по электронной почте — 1@medi.ru
по почте — 117279, Москва, а/я 170
по факсу / телефону — (495) 721-80-66
Чтобы выслать Вам бесплатный справочник, мы должны знать: ФИО, точный почтовый адрес с индексом, специальность, место работы, должность, рабочий и контактный телефоны, адрес электронной почты.
