ЧАСТОТА И СТРУКТУРА ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ЯИЧНИКОВ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХИАТРИЯ

УДК: 159.924.7

ЧАСТОТА И СТРУКТУРА ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ

РАКОМ ЯИЧНИКОВ

Белозёр А.С. 1, Петрова Н.Н. 2 1,2 Санкт-Петербургский государственный университета (СПбГУ), Санкт-Петербург

Информация об авторах:

Белозёр А.С., http://orcid.org/ Петрова Н.Н., https://orcid.org/ Information about authors:

Belozer A.S., http://orcid.org/ Petrova N.N., https://orcid.org/

Для корреспонденции: Белозёр Анна Сергеевна, аспирант Санкт-Петербургского государственного университета (СПбГУ), Санкт-Петербург; anna.belozer@gmail.com

For correspondence: Belozer Anna Sergeevna, graduate student, Saint-Petersburg State University, Saint-Petersburg, Russia: anna.belozer@gmail.com

РЕЗЮМЕ

В работе представлены результаты исследования структуры и выраженности психических расстройств у больных раком яичников (РЯ) во взаимосвязи с показателями когнитивного функционирования Обследовано 82 больных РЯ с помощью SCL-90-R, Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS) и шкалы Монтгомери-Асберг для оценки депрессии (MADRS); исследование когнитивной сферы выполнено при помощи BACS. Полученные результаты проанализированы с использованием однофакторного дисперсионного, корреляционного и линейного регрессионного анализа. Обнаружено, что у больных РЯ в структуре психопатологических нарушений доминируют тревожно-депрессивные и соматоформные нарушения. Тревожно-депрессивные расстройства нередко ассоциированы с обсессивно-компульсивной симптоматикой.

Ключевые слова: рак яичников, психические расстройства, аффективные нарушения, когнитивные нарушения, психоонкология.

PREVALENCE AND STRUCTURE OF MENTAL DISORDERS IN OVARIAN

CANCER PATIENTS

Belozer A. S.1, Petrova N. N.2 1,2 Medical Academy named after S.I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia

SUMMARY

This review represents the results of the study investigating prevalence and structure of mental disorders in ovarian cancer patients (OC) in connection with their cognitive functioning. Ovarian cancer patients (N = 82) were assessed by means of SDL-90-R, HADS and MADRS; for assessment of cognitive domains BACS has been applied. Data analysis has been completed by means of variance analysis, correlation and linear regression analysis. It has been revealed that somatoform disorders as well as depression and anxiety dominate in the structure of

psychopathological symptoms in ovarian cancer patients. Presence of depression and anxiety is associated with obsessive - compulsive disorders.

Key words: ovarian cancer, psychopathological symptoms, SCL-90-R, affective disorders, anxiety, depression, cognitive disorders, neuropsychological assessment, psychooncology

Злокачественные новообразования органов репродуктивной системы имеют широкую распространенность в структуре онкологической заболеваемости (38,9%). Рак яичников (РЯ) диагностируется у 4,4% женщин РЯ, как правило (80%) на поздних стадиях стадиях заболевания [1] и является причиной смерти наибольшего числа онкогинекологических больных. Психические расстройства, манифестирующие в связи с постановкой диагноза о наличии злокачественного новообразования [2], сопровождают больных на всех стадиях лечения [3]. Целью работы стало изучение частоты и структуры психических расстройств у больных РЯ.

Материал исследования. Обследовано 82 пациентки с РЯ, проходившие стационарное или амбулаторное лечение на базе Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии имени Н.Н. Петрова» Министерства здравоохранения Российской Федерации и онкологического отделения Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Клинической больницы № 122 им. Л.Г. Соколова» Федерального медико-биологического агенства Санкт-Петербурга. По стадиям заболевания выборка распределилась следующим образом: FIGO I - 21 пациентка (25.6%), 10 больных (12.2%) находились на стадии FIGO II; подавляющее число - 40 пациенток (48.8%) имело стадию заболевания FIGO III; 11 пациенток (13.4%) находились на отдаленной стадии заболевания FIGO IV. Возраст больных составил 51.7 год (± 11.4). В исследование не включались больные, имеющие психотическое расстройство, расстройство личности или умственную отсталость.

Методы исследования включали карту обследования, содержащую а) социально-демографические характеристики, б) анамнестические сведения, в) клинические данные о текущем состоянии, г) данные о химиотерапевтическом лечении и оперативных вмешательствах, д) вредные привычки. Клинико-шкальная оценка осуществлялась с применением Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS) и шкалы Монтгомери-Асберг для оценки депрессии (Montgomery—Asberg Depression Rating Scale, MADRS), опросника оценки выраженности психопатологической симптоматики (SCL-90-R, Symptom Chec k List-90-Revised) [4]. Математическая обработка выполнена при помощи программного обеспечения R v3.4.3. Для сравнения групп использовались одновыборочный Т-критерий Стьюдента, критерий Краскела — Уоллиса с проверкой значений при помощи поправки Тьюки; оценка достоверности взаимосвязей выполнена с помощью корреляционного метод Спирмена; влияние предикторов оценивалось с помощью линейного регрессионного анализа.

Полученные результаты исследования и их обсуждение. По результатам скри-нинговой оценки при помощи HADS 19,51% пациенток имели клинически выраженную тревогу и 12% - клинически выраженную депрессию. Согласно MADRS частота депрессивных расстройств у больных РЯ была несколько больше и составила 18%. Оценка психопатологической симптоматики по SCL-90-R показала, что больные РЯ достоверно отличаются от нормы по подавляющему числу показателей (таблица 1).

Таблица 1. Характеристика психического состояния больных РЯ по SCL-90-R (на

основании критерия Манна-Уитни)

Показатель SCL-90-R Значения среднего и стандартное отклонение (хср±о) в подгруппах (баллы) Значимость различий, р

Больные РЯ Норма

SOM 0,74±0,50 0,44±0,03 0,00**

O-C 0,60±0,50 0,75±0,04 0,01**

INT 0,49±0,45 0,66±0,03 0,00**

DEP 0,73±0,59 0,62±0,04 0,12

ANX 0,59±0,48 0,47±0,03 0,04*

HOST 0,43±0,46 0,60±0,04 0,00**

PHOB 0,25±0,45 0,18±0,02 0,15

PAR 0,27±0,37 0,54±0,04 0,00**

PSY 0,23±0,29 0,30±0,03 0,04*

ADD 0,70±0,54 0,49±0,03 0,00**

GSI 0,53±0,38 0,51±0,02 0,63

PSI 32,24±17,48 21,39±2,02 0,00**

PDSI 1,40±0,41 1,17±0,05 0,00**

примечание: ** - статистически значимые различия на уровне p<0,01; * - статистически достоверные различия на уровне p<0,05; Обозначение шкал опросника SCL-90-R: SOM - Соматизация; OC - Обсессивность-компульсивность; INT - Межличностная тревожность; DEP - Депрессивность; ANX - Тревожность; HOST - Враждебность; PHOB - Фобии; PAR - Па-ранойяльность; PSY - Психотизм; ADD - Дополнительные пункты; GSI - Общий индекс тяжести; PSI - Индекс проявления симптоматики; PDSI - Индекс выраженности дистресса.

Анализ актуального психического статуса больных РЯ показал, что по общему индексу тяжести симптоматики (GSI) больные статистически значимо не отличаются от нормы, в то же время общее количество симптомов (PSI) и индекс выраженности переживаемого дистресса (PDSI) значимо выше. Больные РЯ предъявляют большое количество разнообразных жалоб, испытывают интенсивный дистресс, у них выражены жалобы, отражающие соматический дискомфорт (p<0,01) и тревогу (p<0,05). Нарушения тревожного спектра имеют в своей структуре обсессивно-компульсивные симптомы (p<0,01) и сопровождаются чувством напряжения при межличностном взаимодействии (p<0,01). Обращает на себя внимание, что в группе больных РЯ выражены враждебность (p<0,01), паранойяльность (p<0,01) и психотизм (p<0,05). Повышенные показатели по шкале «Дополнительные вопросы» (p<0,01) свидетельствуют о том, что такие симптомы, как нарушения аппетита, трудности при засыпании, бессонница по утрам, беспокойный и тревожный сон, чувство вины и мысли о смерти характерны для больных РЯ.

Частота психопатологической симтоматики составила по показателям SCL-90: «Соматизация» - 68%; «Обсессивность-компульсивность» - 34%; «Межличностная тревожность» -32%; «Депрессивность» - 45%; «Тревожность» - 47% «Враждебность» - 22%; «Фобии» - 38%; «Паранойяльность» - 20% «Психотизм» - 18% «Дополнительные пункты» - 59%, что позволяет говорить о преобладании в структуре психических расстройств соматоформных расстройств и расстройств аффективного спектра.

Сравнение выраженности психопатологической симптоматики по SCL-90-R в зависимости от наличия аффективных расстройств демонстрирует, что при формировании клинически очерченной тревоги или депрессии показатели превышали норму, как по отдельным шкалам, так и по общему индексу тяжести симптоматики (таблица 2, 3).

Таблица 2. Выраженность психопатологических нарушений по SCL-90-R у больных раком яичников в зависимости от наличия депрессии (на основании критерия Ман-

на-Уитни)

Показатель SCL-90-R Значения среднего и стандартное отклонение (хср±о) в подгруппах пациенток (баллы) Значимость различий, р

без депрессии A с депрессией B Норма C

SOM 0,65±0,44 1,18±0,58 0,44±0,03 AB**, BC**, AC**

O-C 0,50±0,40 1,16±0,61 0,75±0,04 AB**, BC*, AC***

INT 0,42±0,41 0,82±0,54 0,66±0,03 AB*, AC**

DEP 0,60±0,47 1,39±0,71 0,62±0,04 AB**, BC**

ANX 0,48±0,39 1,17±0,50 0,47±0,03 AB**, BC**

HOST 0,35±0,31 0,85±0,81 0,60±0,04 AC***

PHOB 0,21±0,37 0,48±0,71 0,18±0,02 -

PAR 0,24±0,30 0,46±0,61 0,54±0,04 AC***

PSY 0,16±0,20 0,59±0,43 0,30±0,03 AB**, BC*, AC***

ADD 0,59±0,47 1,31±0,50 0,49±0,03 AB**, BC**, AC**

ОБ1 0,45±0,30 0,99±0,45 0,51±0,02 АВ**, ВС**, АС**

Р81 29,05±16,27 49,25±13,86 21,39±2,02 АВ**, ВС**, АС**

PDSI 1,33±0,38 1,77±0,40 1,17±0,05 АВ**, ВС**, АС**

Примечание: * статистически достоверные различия на уровне р<0,05; ** статистически достоверные различия на уровне р<0,01; *** статистически достоверные различия на уровне р<0,001.

Приеденные в таблице 2 данные свидетельствуют, что больные РЯ по шкалам «Со-матизация» и «Дополнительные вопросы», Индексу проявления симптоматики и Индексу выраженности дистресса имеют повышенные по сравнению с нормой показатели, как при наличии клинически очерченной депрессии, так и без нее. Напротив, обсессивно-ком-пульсивные симптомы, межличностная сензитивность, враждебность, паранойальность и психотизм, тревога у больных РЯ ассоциированы с депрессией. Необходимо отметить, что повышение по шкале «Психотизм» при отсутствии психотических расстройств отражает болезненное чувство одиночества и межличностной изоляции, сопровождающее формирование депрессии у больных РЯ. Вопрос №85 («Мысль, что вы должны быть наказаны за ваши грехи») относящийся в опроснике SCL-90-R к шкале «Психотизм», может отражать наличие депрессивных идей самообвинения, когда болезнь воспринимается, как «наказание». Общий индекс тяжести состояния выше нормы у больных с депрессией.

Анализ результатов обследования по шкале «Дополнительные вопросы» показал, что из общего числа больных РЯ, имеющих клинически очерченную депрессию (MADRS >15 баллов), жалобы на плохой аппетит предъявляли 75% больных, переедание - 25%, трудности засыпания - 92%, мысли о смерти - 75%, бессонницу по утрам - 42%, тревожный сон - 92%, чувство вины 58%. Отдельно анализировался ответ на вопрос № 15 из опросника SCL-90-R «Мысли о том, чтобы покончить собой». У 25% пациентов от общего числа больных с депрессией присутствовали суицидальные идеации различной степени интенсивности.

Больные РЯ с коморбидными тревожными расстройствами имеют ряд особенностей психического состояния (таблица 3).

Таблица 3. Сравнение выраженности психопатологических нарушений по SCL-90-R в зависимости от наличия тревоги в сравнении со здоровой популяцией (критерий

Манна-Уитни)

Показатель SCL-90-R Значения среднего и стандартное отклонение (хср±о) в подгруппах пациенток (баллы) Значимость различий, р

Тревоги нет А Тревога есть В Норма С

SOM 0,66±0,46 1,04±0,57 0,44±0,03 АВ*, ВС**, АС**

О-С 0,47±0,38 1,11±0,61 0,75±0,04 АВ**, ВС*, АС***

шт 0,41±0,40 0,79±0,56 0,66±0,03 АВ*, АС***

DEP 0,60±0,45 1,24±0,79 0,62±0,04 АВ**, ВС*

ANX 0,45±0,37 1,14±0,49 0,47±0,03 АВ**, ВС**

HOST 0,35±0,32 0,77±0,71 0,60±0,04 АВ*, АС***

РНОВ 0,19±0,37 0,53±0,63 0,18±0,02 АВ**

PAR 0,21±0,28 0,55±0,54 0,54±0,04 АВ*, АС***

PSY 0,17±0,17 0,50±0,48 0,30±0,03 АВ*, АС***

ADD 0,59±0,50 1,14±0,50 0,49±0,03 АВ**, ВС**

ОБ1 0,44±0,29 0,92±0,47 0,51±0,02 АВ**, ВС**, АС*

Р81 28,13±15,27 48,93±16,25 21,39±2,02 АВ**, ВС**, АС**

PDSI 1,34±0,39 1,65±0,41 1,17±0,05 АВ*, ВС***, АС*

Примечание: * статистически достоверные различия на уровне р<0,05; ** статистически достоверные различия на уровне р<0,01; *** статистически достоверные различия на уровне р<0,001.

Показатель по шкале «Соматизация» у больных РЯ значимо выше по сравнению с нормой как в группе с клинически очерченной тревогой, так и в группе пациенток без трево-

жных нарушений. Наличие клинически очерченной тревоги сопряжено с депрессивными и обсессивно-компульсивными расстройствами, сомато-вегетативными нарушениями (шкала «Дополнительные вопросы»). Общий индекс тяжести состояния при наличии тревожных нарушений выше нормы, что отражает наличие дистресса. Индекс проявления симптоматики и Индекс выраженности дистресса у больных РЯ значимо превышает норму вне зависимости от наличия тревожных нарушений.

Полученные данные свидетельствуют, что сомато-вегетативные нарушения, оцениваемые по шкале «Соматизация», могут наблюдаться как в рамках депрессивных (г=0,28; р<0,05), так и тревожных (г=0,33; р<0,01) расстройств, а также существовать независимо в рамках соматоформных расстройств. В то же время, в формировании сомато-вегетативных нарушений принимают участие соматогенные факторы, а именно, наличие анемии (г=0,28; р<0,05).

Результаты исследования свидетельствуют, что нарушения по отдельным когнитивным доменам у больных РЯ взаимосвязаны с психопатологическими нарушениями (таблица 4).

Таблица 4. Взаимосвязь психолопатологических симптомов, оценивамых по SCL-90^, и показателей когнитивного функционирования у больных раком яичников

Показатель SCL-90-R Батарея тестов для оценки когнитивных функций

VM WM MS VF PS TOL

Коэффициент корреляции, r (метод Спирмена)

SOM -0,29* -0,22 -0,02 0,06 -0,11 0,03

O-C 0,01 -0,05 -0,11 0,24* -0,16 -0,02

INT -0,09 -0,28* -0,11 0,04 -0,23* -0,10

DEP 0,00 -0,02 -0,10 0,23* -0,18 -0,10

ANX -0,04 -0,10 -0,19 0,21 -0,24* -0,04

HOST -0,13 -0,27* 0,06 0,03 -0,20 0,01

PHOB -0,08 -0,05 0,02 0,19 0,03 0,04

PAR -0,10 -0,26* -0,02 0,15 -0,14 -0,14

PSY -0,06 -0,20 -0,18 0,16 -0,14 -0,16

ADD 0,10 -0,02 -0,23 0,32** -0,08 0,11

GSI -0,10 -0,15 -0,15 0,23* -0,20 -0,02

PSI -0,11 -0,18 -0,10 0,21 -0,16 0,01

PDSI 0,03 0,01 -0,11 0,21 -0,17 -0,09

Примечание: VM - Слухоречевая память; WM - Рабочая память; MS - Моторные навыки; VF - Скорость обработки информации; PS - Внимание; TOL - Исполнительные функции; корреляции достоверны при р<0,05; **корреляции достоверны при р<0,01.

Повышение показателя по шкале «Соматизация» сопряжено со ухудшением слухо-речевой (вербальной) памяти (r=-0,29, p<0,05). Линейный регрессионный анализ показал, что шкала «Соматизация» объясняет 9% дисперсии по домену «Слухоречевая (вербальная) память» (ß = - 0,30). С учетом гетерогенности сомато-вегетативных нарушений у пациенток с РЯ можно предположить смешанный характер нарушений вербальной памяти, которые развиваются в результате действия как органического фактора (анемия), так и в рамках аффективных расстройств.

Рабочая память хуже у пациенток с повышенными показателями по шкалам «Межличностная тревожность» (r=-0,28, p<0,05), «Враждебность» (r=-0,27, p<0,05) и «Паранойяльность» (r=-0,26, p<0,05). Из всех указанных шкал наиболее значимый вклад в нарушения по домену «Рабочая память» вносит шкала «Межличностная тревожность», объясняя 9% дисперсии (ß = - 0,29). Наряду с этим присутствует высокозначимая положительная корреляция между показателями рабочей памяти и канцероматозом (r=0,41, p<0,001). Результаты регрессионного анализа говорят о том, что канцероматоз объясняет 19% дисперсии по домену «Рабочая память» (ß = -0,44). Можно предполагать смешанный характер нарушения по данному когнитивному домену: нарушение формируется как на органической основе за счет нейротоксических осложнений при прогрессировании заболевания, так и под влияни-

ем психических расстройств.

Выявлены значимые положительные корреляции между когнитивным доменом «Скорость обработки информации» и шкалами «Обсессивно-компульсивные расстройства» (r=0,24, p<0,05), «Депрессия» (r=0,23, p<0,05), «Дополнительные вопросы» (r=0,32, p<0,01), «Общий индекс тяжести» (r=0,23, p<0,05). Ведущий вклад определяется шкалой «Дополнительные вопросы», которая объясняет 8% дисперсии (в = 0,29). «Скорость обработки информации» также зависит от соматических факторов: метастатическое течение процесса (r=0,-29, p<0,05) и стадия заболевания (r=0,-24, p<0,05). Стадия заболевания объясняет 10% дисперсии (fi = -0,32) по данному домену. Полученные результаты также свидетельствуют в пользу смешанного характера нарушений по этому когнитивному домену.

На скорость обработки информации и концентрацию внимания (тест «Шифровка») отрицательное влияние оказывают расстройства тревожного круга («Межличностная тревожность», r=-0,23, p<0,05; «Тревога», r=-0,24, p<0,05).

Анализ взаимосвязи психопатологической симптоматики по SCL-90-R у больных РЯ с клиническими и социально-демографическими характеристиками показал наличие ряда значимых корреляций. Наличие анемии (гемоглобин менее 120 г/л, гематокрит менее 36%) значимо взаимосвязано с повышением показателей по шкалам «Соматизация» (r=0,28; р<0,05), «Фобия» (r=0,24; р<0,05), «Дополнительные шкалы» (r=0,23; р<0,05), что отражает соматогенные влияния на формирование соматоформных жалоб пациенток и развитие тре-вожно-фобических расстройств.

Выявлено наличие значимой отрицательной корреляций между возрастом пациенток и шкалами «Соматизация» (r=-0,30; р<0,01), «Обсессивность-компульсивность» (r=-0,28; р<0,05), «Межличностная сензитивность» (r=-0,25; р<0,05), «Депрессия» (r=-0,39; р<0,01), «Тревога» (r=-0,36; р<0,01), «Психотизм» (r=-0,43; р<0,01), «Дополнительные пункты» (r=-0,25; р<0,05), «Общий индекс тяжести» (r=-0,38; р<0,01), «Индекс проявления симптоматики» (r=-0,34; р<0,01), «Индекс выраженности дистресса» (r=-0,24; р<0,05). Полученные данные свидетельствуют, что психическое состояние больных РЯ более молодого возраста отличается в худшую сторону. У них в большей степени выражены все симптомы психологического дистресса и они предъявляют жалобы более широкого спектра.

Корреляционный анализ продемонстрировал взаимосвязь уровня тревоги и депрессии с большинством показателей SCL-90-R при доминирующей роли тревожных расстройств (критерий Спирмена). Тревожные нарушения сопряжены с Общим индексом тяжести симптоматики (GSI) (r=0,66; р<0,01), увеличением общего числа жалоб (PSI) (r=0,67; р<0,01), включая жалобы неспецифического характера (ADD) (r=0,64; р<0,001), а также вносят вклад в развитие психотической симптоматики (PSY) (r=0,49; р<0,001), повышение уровня враждебности (HOST) (r=0,44; р<0,001), жалоб, отражающих соматический дискомфорт (SOM) (r=0,33; р<0,01), нарастание уровня тревоги ассоциировано с обсессивно-компуль-сивной симптоматикой (OC) (r=0,62; р<0,001), межличностной тревожностью (INT) (r=0,52; р<0,001), фобическими симптомами (PHOB) (r=0,57; р<0,001) и формированием параной-яльности (PAR) (r=0,35; р<0,01).

ВЫВОДЫ

1. У 18-19% пациенток с РЯ имеются гетерогенные психические расстройства, в структуре которых преобладают тревожно-депрессивные и соматоформные нарушения, причем тревога служит синдромообразующим началом психических расстройств у больных РЯ. Наличие тревожно-депрессивных нарушений связано с формированием коморбидной обсессивно-компульсивной симптоматики.

2. Аффективные расстройства у больных РЯ сопровождаются нарастанием враждебности, формированием своеобразных идей греховности в связи с болезнью.

3. Различные психические расстройства сопряжены с разными когнитивными нарушениями у больных РЯ.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interest: We have no conflict of interest to declare.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Жорданиа К. И., Хохлова С. В. Ранний рак яичников: наш взгляд на проблему // Опухоли женской репродуктивной системы. — 2011. — №3. — С. 56 - 64.

2. Самушия М.А. Психические расстройства у пациенток со злокачественными опухолями органов женской репродуктивной системы: обзор литературы // Опухоли женской репродуктивной системы. — 2011. — №1. — С. 86 - 95

3. Watts S, Prescott P, Mason J, et al. Depression and anxiety in ovarian cancer: a systematic review and meta-analysis of prevalence rates. BMJ Open - 2015. - Vol. 5.

4. Тарабрина Н. В. Практикум по психологии посттравматического стресса. — СПб: Питер, - 2001. —

5. Васиянова, В.В. Особенности психических нарушений у онкологических больных после гинекологических, урологических и проктологических операций: дисс. ... канд.мед.наук: Васиянова Венера Васияновна. - Казань, 1996. - 178 с.

1. Zhordania K. I., Khokhlova S. V. Ranniy rak yaichnikov: nash vzglyad na problemu // Opukholi zhenskoy reproduktivnoy sistemy. — 2011. — №3. — P. 56 - 64.

2. Samushiya M.A. Psikhicheskie rasstroystva u patsientok so zlokachestvennymi opukholyami organov zhenskoy reproduktivnoy sistemy: obzor literatury // Opukholi zhenskoy reproduktivnoy sistemy. — 2011. — №1. — P. 86 - 95.

3. Watts S, Prescott P, Mason J, et al. Depression and anxiety in ovarian cancer: a systematic review and meta-analysis of prevalence rates. BMJ Open - 2015. - Vol. 5.

4. Tarabrina N. V. Praktikum po psikhologii posttravmaticheskogo stressa. — SPb: Piter, - 2001. — 272 p.

5. Vasiyanova, V.V. Osobennosti psikhicheskikh narusheniy u onkologicheskikh bol'nykh posle ginekologicheskikh, urologicheskikh i proktologicheskikh operatsiy: diss. ... kand.med.nauk: Vasiyanova Venera Vasiyanovna. - Kazan', 1996. - 178 p.

272 с.

REFERENCES