CC BY
13
УДК:616.155.194-055.26(23.03)
ЧАСТОТА И ФАКТОРЫ РИСКА ФОРМИРОВАНИЯ ГЕСТАЦИОННОЙ АНЕМИИ У ЖИТЕЛЬНИЦ ВЫСОКОГОРЬЯ И НИЗКОГОРЬЯ
Л. Д. Рыбалкина, К. А. Узгенова
Национальный центр охраны материнства и детства (Кыргызстан)
В статье представлена информация о частоте и возможных причинах формирования гестационной анемии у жительниц высокогорья и низкогорья, установлен показатель частоты гестационной анемии за один и тот же период, определены возможные причины её формирования и связь с акушерской патологией и неблагоприятными перинатальными исходами.
Ключевые слова: высокогорье, гестационная анемия, частота, акушерская патология, перинатальные потери.
Анемия у беременных женщин - одно из самых распространённых осложнений гестационного процесса.
Большинство исследователей считают, что в основе патогенеза гестационной анемии в 30 % случаях находится дефицит железа [1; 2; 3; 4]. По данным некоторых авторов [5; 6], прогрессирование физиологической беременности, не осложнённой дефицитом железа (ДЖ) в I триместре, приводит к формированию позднего ДЖ к концу III триместра. Авторы утверждают, что если исследовать уровень сывороточного железа, то у 99 % беременных может выявляться его дефицит.
В то же время имеется и другая точка зрения. Кроме ДЖ, по мнению Е. Н. Коноводовой [7], В. Н Серова с соавторами [8], одной из частых причин снижения уровня гемоглобина во время беременности является недостаточный уровень эритропоэтина, развивающийся на фоне инфекционно-воспалительных заболеваний (геста-ционного пиелонефрита, урогенитальных инфекций и экстрагенитальной патологии).
Большинство учёных неблагоприятное воздействие анемии связывают с фето-плацентарной недостаточностью (ФПН), представляющей собой синдром, обусловленный морфологическими и функциональными изменениями в плаценте на фоне нарушений состояния материнского организма, проявляющийся гипоксией плода и нарушением его роста и развития [9-12].
При длительном течении анемии нарушаются функции плаценты, трофическая, метаболическая, гормоно-продуцирующая и газообменная, т. е. развивается плацентарная недостаточность, нередко субкомпенсирован-ная и декомпенсированная формы.
Часто (40-50 %) у беременных с анемией наблюдается гестоз, у них происходят преждевременные роды у 11-42 %, слабость родовой деятельности отмечается у 10-15 % рожениц, гипотонические кровотечения - у 10 %, гнойно-септические осложнения в послеродовом периоде - у 12 % [13-15].
В результате нарушения функции плаценты плод страдает от недостатка кислорода, поступления питательных веществ, гормонов, витаминов, необходимых для его роста и развития. Это может привести к хронической гипоксии, что находит выражение в таких клинических проявлениях, как гипотрофия, высокая частота асфиксии, нарушение созревания тканей плода с отставанием срока гестации (патологическая незрелость) [16]. Всё вышеизложенное относится к воздействию гемической гипоксии на систему «мать-плацента-плод».
Так, в Кыргызстане 2/3 населения, проживает в горных условиях, вследствие чего подвергается экзогенной гипоксии, а в случаях анемии у беременных женщин - сочетанному влиянию на функциональную систему «мать-плацента-плод», гемической и экзогенной гипоксии. Исследование проблемы частоты гестационной анемии, влияния её на репродуктивную функцию, патологию беременности и родов, исхода беременности для плода и новорождённого является актуальным, так как до настоящего времени такие работы не проводились.
Цель исследования: определение частоты гестационной анемии среди женщин сравниваемых групп в первом полугодии 2008 г., сезонности наиболее высоких её показателей; выявление наиболее уязвимого контингента женщин.
Материалом для проведения исследования явилась первичная медицинская документация (индивидуальные и обменные карты беременных, истории родов и развития новорождённых) 2 304 беременных, из числа которых 1 250 были постоянными жительницами высокогорья, родоразрешёнными в областном Нарынском роддоме (I группа) и 1 054 беременных низкогорья, поступившие и родоразрешённые в то же время в роддоме НЦОМиД г. Бишкек (II группа).
Результаты исследования. В I триместре при взятии на учёт беременных частота гестационной анемии у женщин высокогорья составляла 40,5 ± 4,4 %, а в низкогорье - 58,8 ± 1,5 % (р < 0,001). При поступлении в родовспомогательные учреждения при клинико-лабораторном обследовании женщин гестационная анемия выявлена у 897 (71,8 %) беременных в высокогорье, в дальнейшем составивших основную группу, у 353 (28,2 %) анемии не было, она использована в качестве группы контроля.
Беременные основной группы по степени тяжести были представлены так: с анемией лёгкой степени 541 (60,3 %), средней степени тяжести - 281 (31,3 %) и тяжёлой анемии - 75 женщин (8,3 %). В низкогорной группе из 1054 женщин выделено 676 (64,1 %) с анемией, в том числе 467 - с лёгкой (43,9 %), 191 (18,5 %) средней, 18 (2,7 %) с тяжёлой анемией. Контрольную группу составили 378 беременных без анемии. Наиболее высокие показатели выявляемости ЖДА у женщин высокогорья в апреле, мае и июне, а в низкогорье - в марте и июне.
Таким образом, на данном этапе исследования установлено, что в целом частота гестационной анемии у женщин высокогорья к концу беременности возрастает в 1,8 раз и находится на более высоком уровне в сравнении с женщинами низкогорья, соответственно 71,8 ± 1,3 % и 64,1 ± 1,5 % (Р < 0,001).
К концу беременности в структуре анемии по степени тяжести у женщин высокогорья тяжёлая анемия выявлялась в 3 раза чаще, чем в низкогорье, соответственно 8,3 % ± 0,9 % и 2,7 ± 0,6 % (Р < 0,001). При этом установлено, что относительный риск формирования гестационной анемии у женщин высокогорья в сравнении с низкогорьем составил 2,12, что подтвердило высокую степень её обусловленности. Степень обусловленности развития ЖДА в зависимости от относительного риска составила 88,3 %, т. е. подтверждает наличие почти полной связи.
Для определения контингента беременных с ЖДА и выявления причин более частого выявления гестацион-ной анемии в целом и её тяжёлых степеней у женщин высокогорья проведена сравнительная оценка их по возрасту, репродуктивному анамнезу, паритету беременностей и родов, по состоянию соматической и гинекологической заболеваемости, особенностям течения гестационного процесса.
Распределение женщин с анемией и без неё по возрасту в сравниваемых группах представлено в таблице 1. Из данных, отражённых в ней, очевидна репрезентативность сравниваемых групп контроля с анемией по возрасту как в высоко-, так и в низкогорье. Во всех возрастных группах у женщин высоко- и низкогорья анемия наблюдалась одинаково часто, однако большую часть составляли возрастные группы от 20 до 34 лет.
В таблице 2 представлена возрастная структура женщин с тяжёлой анемией, из которой очевидно достоверна большая частота её в высокогорье у женщин всех возрастных групп, однако наиболее высокой она была у женщин в возрасте до 19 лет.
При выявлении контингента женщин, страдающих гестационной анемией, и в высокогорье, и в низкогорье установлена зависимость её частоты от паритета беременности и родов, более высокой у жительниц высокогорья, подтверждённая наличием прямой корреляционной связи умеренной степени ^ = +0,45).
Таблица 1
Возрастная структура женщин сравниваемых групп с анемией и без анемии
Возраст Высокогорье Р Низкогорье Р
Контрольная группа Основная группа Контрольная группа Основная группа
П = 353 - 100 % П = 897 - 100 % П = 378 - 100 % П = 676 - 100 %
П M ± m % N M ± m % > 0,05 П M ± m % п M ± m %
До19 20 5,8 ± 1,2 54 5,8 ±0,8 > 0,05 22 5,5 ± 1,0 32 4,8 ± 0,8 > 0,05
20-24 113 31,9 ±2,4 301 33,6 ± 1,5 > 0,05 134 35,3 ±2,5 238 35,2 ± 1,8 > 0,05
25-29 99 28,0 ± 2,4 232 26,9 ± 1,5 > 0,05 103 28,8 ± 2,3 183 27,2 ± 1,7 > 0,05
30-34 69 19,5 ±2,1 172 19,2 ± 1,3 > 0,05 69 18,1 ±2,0 132 19,5 ± 1,5 > 0,05
35-39 37 10,6 ± 1,6 100 10,8 ± 1,0 > 0,05 38 9,8 ± 1,5 75 11,1 ± 1,3 > 0,05
40-44 14 3,8 ± 1,0 34 3,8 ±0,6 > 0,05 10 2,6 ± 0,8 13 1,9 ±0,5 > 0,05
45 и > 1 0,4 ± 0,3 4 0,5 ± 0,2 > 0,05 2 0,6 ± 0,4 3 0,4 ± 0,2 > 0,05
Таблица 2
Возрастная структура женщин с тяжёлой анемией в сравниваемых группах
г. Нарын г. Бишкек
Возраст Всего женщин Из них с тяжёлой степенью Всего женщин Из них с тяжёлой степенью Р
с анемией N M ± m % с анемией п M ± m %
До 19 54 11 21,6 ± 1,38 36 3 8,3 ± 1,06 < 0,001
20-24 308 18 6,0 ± 0,8 236 3 1,3 + 0,4 < 0,001
25-29 232 17 7,5 ± 0,9 167 5 3,0 + 0,65 < 0,001
30-34 172 12 7,1 + 0,87 127 4 3,1+0,66 < 0,001
35-39 100 13 13,4+1,1 80 2 2,5 + 0,6 < 0,001
40-44 38 4 11,4+1,07 30 1 3,3 + 0,68 < 0,001
Всего 897 75 8,4 + 0,9 676 18 2,7 + 0,6 < 0,001
Из данных, отражённых на рисунке, очевидно практически одинаковая частота ЖДА у первородящих женщин высокогорья и низкогорья (Р > 0,05) и достоверно более высокая частота показателя при нарастании паритета у женщин высокогорья.
В нижней части рисунка представлена доля ЖДА III степени в структуре всех ЖДА, которая достоверно превышает показатель женщин низкогорья независимо от паритета.
Таким образом, частота ЖДА у женщин высокогорья в динамике беременности возрастает в 1,8 раза и достоверно превосходит к концу беременности показатель женщин низкогорья.
В структуре всех анемий по степени тяжести анемия тяжёлого течения в 3 раза чаще осложняет гестацион-ный процесс у женщин высокогорья. Частота соматической патологии у женщин сравниваемых групп составляла 10,3 и 10,9 % (Р > 0,05), т. е. могла влиять на осложнение беременности ЖДА в равной степени. Однако при этом беременность у женщин высокогорья в сравнении с низкогорьем достоверно чаще в конце её осложнялась анемией, в динамике гестации - угрозой невынашивания, внутриутробной гипоксией плода, кровотече-
ниями за счёт патологии прикрепления и отделения плаценты. Степень риска формирования этих осложнений у женщин и этиологическая доля влияния высокогорья на них представлена в таблице 3.
Примечание: Р < 0,5, Р < 0,01++, Р < 0,0001+++
Рис. 1. Показатели осложнения гестационного процесса анемией в зависимости от паритета родов: 1, 2 - колебания частоты ЖДА у беременных женщин высокогорья (1) и низкогорья (2) в динамике нарастания паритета родов; 3, 4 - доля тяжёлой анемии в структуре анемии всех степеней у женщин высокогорья (3) и низкогорья (4).
Таблица 3
Степень обусловленности осложнений гестации у женщин высокогорья в зависимости от относительного риска
Вид осложнений RR - относительный риск Этиологическая доля EF %
Анемия 2,12 (высокий) 88,3 % (очень высокая)
Угроза невынашивания 2,7 (высокий) 41,5 (средней величины)
Внутриутробная гипоксия плода 2,3 (высокий) 23,3 (малая доля)
Акушерские кровотечения 3,2 (очень высокий) 54,0 (высокая доля)
Очевидно, под воздействием гемической и высокогорной (экзогенной) гипоксии развивается и угроза прерывания беременности, следствием чего может быть патология прикрепления и отделения плаценты с последующими кровотечениями, развитием анемии и внутриутробной гипоксии плода. Некоторые авторы [7; 8] указывают на патологию мочеполового тракта воспалительного характера как на одну из более частых причин осложнения беременности анемией и связывают это с недостаточным уровнем эритропоэза, развивающегося на фоне гестационного пиелонефрита и урогенитальных инфекций.
В структуре соматической патологии заболевания мочеполовой системы в нашем исследовании выявлялись у 74 (4,3. ± 0,28 %) женщин высокогорья и у 5,0 ± 0,67 % в низкогорье. Сопутствующая беременности гинекологическая патология определялась у женщин с перинатальными потерями, в высокогорье она составляла 27,0 + 0,4 % , а в низкогорье - у 9 из 15 женщин. Именно эти факторы могут способствовать более частому осложнению анемией гестационного процесса у жительниц высокогорья. Таким образом, на основании ретроспективного анализа первичной медицинской документации беременных с гестационной анемией и без неё постоянных жительниц высокогорья и низкогорья нами установлен факт достоверно чаще осложняющих гестаци-онный процесс у женщин высокогорья с ЖДА-нарушениями развития плода в виде угрожающей внутриутробной гипоксии, ХФПН и ЗВУР, более частого их рождения в состоянии гипоксии и как следствие в 2,9 раза больших перинатальных потерь (4,0 и 1,4 %).
Эти данные подтверждены и при проспективном наблюдении 92 беременных, из числа которых 55 - постоянные жительницы высокогорья, из них 40 с ЖДА и 15 - без неё и 37 - жительницы низкогорья, в том числе 27 - с ЖДА и 10 - группа контроля. Беременные с ЖДА были разделены на подгруппы по степени тяжести анемии: в высокогорье по 15 при лёгкой и средней тяжести и 10 - с тяжёлой анемией и в низкогорье соответственно 10, 9 и 8 пациенток.
Сопоставление информации об особенностях течения и исхода беременности и родов у женщин высоко- и низкогорной групп подтверждает данные ретроспективного исследования: чаще наблюдаются в акушерском
анамнезе преждевременные роды с потерей плода и новорождённого у женщин высокогорья; у каждой третьей женщины из обеих групп имела место соматическая патология, в которой ведущее место принадлежало хроническому пиелонефриту.
Осложнения беременности имели место у 43,6 % беременных высокогорья и у 67,5 % низкогорья, однако ФПН наблюдалась чаще у женщин I группы (52,7 ± 6,7 %), чем у второй (37,8 ± 7,9 %), Р > 0,05. Угроза невынашивания беременности наблюдалась одинаково часто у женщин обеих групп (соответственно 25,5 ± 5,9 % и 21,8 ± 6,6 %), однако у первых она наблюдалась в любые сроки, а у вторых - преимущественно в ранних. Обращали на себя внимание высокая частота амнионита (27,2 ± 6,0 и 27,0 ± 7,3 %) и ЗВУР плода (11,0 ± 4,2 и 2,7 %). Все виды осложненной гестации у женщин обеих групп в большей степени наблюдались на фоне ЖДА и учащались по мере нарастания степени её тяжести.
Заключение. Таким образом, в высокогорье фактором риска развития ЖДА и особенно её тяжёлой степени является наличие самой беременности, требующей для своего развития от материнского организма большего расхода железа, чем в низкогорье, так как на больших высотах плод развивается в условиях сочетанного влияния гемической и экзогенной гипоксии.
Женщины высокогорья ввиду вышеизложенного наиболее подвержены формированию тяжёлой анемии. Это касается женщин всех возрастных групп, однако в первую очередь юных беременных и женщин 35-40 и 41-45 лет с высоким паритетом беременности и родов и их неблагополучным исходом для плода и новорождённого.
Отягощающим обстоятельством является наличие экстрагенитальной патологии, как-то: хронического пиелонефрита и других заболеваний воспалительного характера, инфекций половых путей, тяжёлого гестоза.
Следствием воздействия ЖДА, в первую очередь её тяжёлого течения, является прерывание беременности в разных сроках, ФПН, ЗВУР плода, рождение незрелых недоношенных, маловесных детей, неспособных адаптироваться к внешним условиям, и мертворождения.
На основании вышеизложенного следует, что у каждой женщины высокогорья беременность должна быть запланированной.
В плане подготовки к зачатию, помимо общеклинического и рутинного лабораторного обследования, необходимо исследование содержания латентного железа с целью выявления и восполнения его дефицита до зачатия. Необходим контроль за уровнем сывороточного ферритина в динамике беременности.
Библиографический список
1. Шехтман, М. М. Лекарственная терапия соматических заболеваний у беременных и родильниц / М. М. Шехтман // Гинекология. -2008. - Т. 10. - № 6. - С. 13-22.
2. Тютюнник, В. Л. Профилактика и лечение железодефицитной анемии при беременности / В. Л. Тютюнник [и др.]. - М.: Мед. Экс-прессПресс, 2010.
3. Bhandal, N. Intravenous versus iron therapy for postpartum anaemia / N. Bhandal, R. Russell // Br. J. obstet. - Gynaecol, 2006. - N° 113. -С.148-152.
4. Wagstrom, E. Erythropoietin and intravebous iron therapy in postpartum anaemia / E. Wagstrom [et al.]. - ActaObstetGynecolscand. - 2007. -№ 86 (8). - С. 957-962.
5. Серов, В. Н. Диагностика и лечение железодефицитных анемий у беременных / Серов В. Н. [и др.] // Русский медицинский журнал. -
2005. - Т. 13. - № 17. - С. 143-145.
6. Коноводова, Е. Н. Эффективность лечения латентного дефицита железа у беременных с хроническим пиелонефритом / Е. Н. Коноводо-ва // Акушерство и гинекология. - 2012. - № 8/2. - С. 90-95.
7. Коноводова, Е. Н. Железодефицитные состояния у беременных и родильниц (патогене, диагностика, профилактика, лечение): автореф. дис. ... д-ра мед.наук / Е. Н. Коноводова. - М., 2008. - 46 с.
8. Серов, В. Н. Лечение манифестного дефицита железа у беременных и родильниц / В. Н. Серов, В. А. Бурлев [и др.] // Медицинская технология. - М.: «Медэкспресс ПМН, 2010. - С. 27.
9. Милованов, А. П. В. Внутриутробное развитие человека / А. П. Милованов, С. В. Савельева // Руководство для врачей. - М.: МАВ,
2006. - 384 с.
10. Стрижаков, А. Н. Современные методы оценки состояния матери и плода при беременности высокого риска / А. Н. Стрижаков, И. В. Игранко // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2003. - Т. 8. - № 2. - С. 5-15.
11. Серов, В. Н. Диагностика и лечение плацентарной недостаточности / В. Н. Серов // РМЖ. - 2008. - С. 35-40.
12. Логутова, Л. С. Профилактика фетоплацентарной недостаточности и перинатальных осложнений у беременных с железодефицитной анемией / Л. С. Логутова [и др.] // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2009. -№ 15. - С. 72-77.
13. Мурашко, Л. Е. Плацентарная недостаточность, актуальные вопросы патологии родов, плода, новорождённого: пособие для врачей / В. Н. Серов [и др.] / Л. Е. Мурашко. - М., 2003. - С. 38-45.
14. Серов, В. Н. Железодефицитные состояния в различные периоды жизни женщины: информационное пособие для акушеров-гинекологов. - М., 2002. - 15 с.
15. Стрижаков, А. Н. Фето-плацентарная недостаточность: патогенез, диагностика, лечение // Вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии / В. Н. Серов [и др.]. - 2003. - № 2. - С. 53-63.
16. Извекова, Е. В. Неблагоприятные экологические факторы как причины патологии беременности / Е. В. Извекова, Ю. Н. Зубцов // Успехи современного естествознания: научный журнал. - Рос. акад. естествознания. - 2008. - № 2.
© Рыбалкина Л. Д., Узгенова К. А., 2014
