CC BY
276
п
11^-Гтш |Д няни ш
Тема номера
' о
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
Бронхиальная астма и полипозный риносинусит: особенности клинического течения и тактика ведения больных
Н.В. Чичкова
Д.м.н., профессор кафедры факультетской терапии № 1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва
В настоящее время бронхиальную астму (БА) относят к наиболее распространенным заболеваниям человека. В последние годы наблюдается отчетливая тенденция к росту заболеваемости БА и в России, причем абсолютный показатель составляет примерно 7 млн. человек.
Внедрение в клиническую практику современных принципов фармакотерапии, в основу которых положены представления о ведущей роли воспаления в патогенезе БА, обусловливают определенные успехи в лечении этого заболевания. Вместе с тем у многих больных течение БА остается неконтролируемым. Это связано со многими факторами, важное место среди которых занимают коморбидные заболевания верхних дыхательных путей: аллергический ринит и по-липозный риносинусит (ПРС). Частое сочетание БА с аллергическим ринитом или ПРС обусловлено целым рядом причин: общностью анатомического строения верхних и нижних дыхательных путей, сходными механизмами формирования воспалительной реакции, сложными ринобронхиальными взаимоотношениями, реализующимися с
участием нервной системы. По мнению разных авторов, 85—95% больных БА страдают сопутствующим аллергическим ринитом, а у 20—50% больных аллергическим ринитом диагностируется БА. Частота развития ПРС у больных БА колеблется от 4 до 15%, а у 29-70% больных ПРС диагностируется БА.
^ При сочетании бронхиальной астмы и полипозного риносинуси-та течение астмы становится более тяжелым, увеличивается частота и тяжесть ее обострений. ^
Полипозный риносинусит представляет собой хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, характеризующееся образованием и рецидивирующим ростом полипов, состоящих преимущественно из отечной ткани, инфильтрированной эозинофила-ми. Частота встречаемости ПРС увеличивается с возрастом и достигает своего пика после 50 лет. Так, отмечено, что у больных БА старше 40 лет ПРС встречается в 4 раза чаще, чем у пациентов до 40 лет (12,4 против 3,1%). У детей ПРС
развивается крайне редко (<0,1 %) и обычно служит проявлением других заболеваний.
Причины развития ПРС до сих пор окончательно не выяснены, а лечение этого заболевания нельзя назвать в полной мере успешным в связи с частыми рецидивами. В патогенезе ПРС особое внимание уделяется нарушению местного иммунного ответа слизистой оболочки верхних дыхательных путей с участием Т-лимфоцитов, эози-нофилов, моноцитов, макрофагов и определенного спектра цитоки-нов. Антигенами для этих реакций служат бактерии, вирусы, грибы и тканевые белки. Полипы носа и околоносовых пазух представляют собой соединительнотканные образования, покрытые поврежденным, часто метаплазированным эпителием, расположенным на утолщенной базальной мембране. Выраженный отек стромы и образование псевдокист - характерные морфологические черты ткани полипов. Признаки ремоделирова-ния ткани полипов и слизистой оболочки бронхов у больных БА сходны между собой: увеличение коллагенообразования, утолщение
т ш
tz 1 mi ян ян mi mtLgii J
Тема номера
Я D Hlnf Ш
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
БА легкой степени тяжести
■ БА среднетяжелого течения
■ БА тяжелого течения
Рис. 1. Характеристика больных БА в сочетании с ПРС (п = 160) (Чичкова Н.В. и др, 2012).
Повторный осмотр каждые 6 мес
Легкая форма ПРС
Среднетяжелая форма ПРС
Тяжелая форма ПРС
ГКС интраназально ГКС интраназально ГКС интраназально + + внутрь 3—4 курса в год
Эндоскопическая хирургия придаточных пазух носа
Рис. 2. Рекомендации по лечению ПРС для оториноларингологов (EPOS, 2012). ГКС -глюкокортикостероиды.
базальной мембраны, гипертрофия и гиперплазия подслизистых желез, метаплазия эпителия.
Клинические особенности
Сочетание БА и ПРС характеризуется клинически более тяжелым течением БА. Показано, что ПРС является фактором риска формирования тяжелой, плохо контролируемой БА. Таким пациентам чаще бывает необходима госпитализация в связи с обострением БА, и лечение обострений у них требует более длительного времени. В большинстве случаев ПРС сочетается с БА и непереносимостью аспирина и других нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), составляя таким образом "аспириновую триаду". Имеются данные о том, что формирование непереносимости НПВС у больных с аспири-новой триадой всегда развивается на фоне хронического воспаления верхних и нижних дыхательных путей. В последние годы в зарубежной литературе используется термин "aspirin-exacerbated respiratory disease" — заболевание органов ды-
хания, обостряющееся после приема аспирина. В структуре больных тяжелой, гормонально зависимой БА пациенты с аспириновой триадой занимают первое место (>40%).
Половина пациентов с аспири-новой триадой связывают обострение БА с перенесенной инфекцией верхних дыхательных путей и только 14% — с приемом НПВС (чаще это первый приступ удушья). Стремительность астматических приступов, вызванных НПВС, -основной признак аспириновой триады. Симптомы со стороны дыхательной системы развиваются спустя 30 мин-2 ч после приема НПВС и могут иметь развернутую клиническую картину астматического статуса с потерей сознания и остановкой дыхания. Приступы удушья с развитием тяжелого обострения БА часто провоцирует плановая полипотомия носа.
Лечение ПРС у больных БА
Лечение сопутствующего ПРС у больных БА является сложной проблемой. Принимая во внимание, что ПРС преимущественно сочета-
ется с БА среднетяжелого и тяжелого течения (рис. 1), хирургические методы лечения ПРС не являются приоритетными у данной категории больных.
В качестве стартовой терапии ПРС следует использовать интра-назальные глюкокортикостероиды (ИнГКС) (рис. 2). При выборе конкретного препарата отдают предпочтение лекарственным средствам, обладающим высокой топической активностью, низкой биодоступностью, и следовательно, максимальной безопасностью при длительном, иногда пожизненном применении (таблица). Среди доступных в России фармацевтических препаратов, имеющих официально зарегистрированное показание для лечения ПРС, такими свойствами обладает мометазона фуроат. Его безопасность при длительном применении неоднократно доказана в плацебо-контролируемых исследованиях. Препарат назначают длительными курсами, от 3 до 6 мес и более, в дозе до 400 мкг/сут. При достигнутой клинической ремиссии возможно снижение дозы препарата или его
п
11^-Гтш |Д няни ш
Тема номера
' о
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
отмена при динамическом наблюдении оториноларинголога.
При тяжелом течении ПРС, полном отсутствии носового дыхания оправданным является назначение системных глюкокортикостерои-дов (ГКС) коротким курсом — так называемая "медикаментозная полипотомия", иногда являющаяся альтернативой хирургическому вмешательству. Целесообразно применение преднизолона внутрь из расчета 0,5—1 мг/кг/сут. Курс лечения 10—14 дней.
Прием преднизолона целесообразно осуществлять по следующей схеме: 2/3 дозы принимаются утром после завтрака, оставшаяся 1/3 — после обеда. С 8—10-го дня дозу препарата постепенно снижают (на 5 мг ежедневно) до полной отмены. Подобный курс лечения используют не чаще 2 раз в год в случае недостаточной эффективности терапии ИнГКС, раннего рецидива полипозного процесса или при наличии противопоказаний к хирургическому лечению ПРС.
Несмотря на то что консервативный метод лечения ПРС является предпочтительным в ведении больных БА, восстановления носового дыхания на фоне лекарственной терапии не всегда удается достичь. Абсолютными показаниями к проведению оперативного вмешательства являются:
• наличие обтурирующих полипов при неэффективности проводимой ранее консервативной терапии;
• полипозно-гнойное поражение придаточных пазух носа;
• значимые аномалии строения анатомических структур полости
носа, резко затрудняющие носовое дыхание.
Возможность проведения хирургического вмешательства, а также тактика предоперационной подготовки должны быть определены совместно пульмонологом и оториноларингологом. Противопоказаниями к хирургическому лечению ПРС являются обострение БА, период цветения растений и последующие 1—2 мес при наличии у больного аллергии на пыльцу растений.
Эндоскопические хирургические методы лечения ПРС обладают очевидным преимуществом перед традиционными оперативными вмешательствами — полипо-томией носа и радикальной операцией на околоносовых пазухах. При проведении эндоскопической полисинусотомии осуществляется тщательное удаление полипов, восстанавливается физиологическая аэрация в полости носа и околоносовых пазухах через естественные соустья. Несомненно, что данный вид оперативного вмешательства является наиболее щадящим, что особенно важно для больных с сочетанием БА и ПРС.
^ Из-за ринобронхиального рефлекса во время полипотомии и в ранний послеоперационный период у больных бронхиальной астмой часто развивается обострение. ^
Наличие ринобронхиального рефлекса у больных БА определяет возможность развития тяжелого обострения БА во время операции и в ранний послеоперационный период. В связи с этим проведение ко-
Схема приема ИнГКС при лечении ПРС
Препарат Режим дозирования
Мометазона фуроат спрей 100 мг в каждую ноздрю 2 раза в сутки. Курс 3—6 мес
Беклометазона дипропионат спрей 100—200 мг в каждую ноздрю 2—3 раза в сутки. Курс 3—6 мес
Будесонид спрей 100—200 мг в каждую ноздрю 2 раза в сутки. Курс 3—6 мес
роткого курса системной терапии ГКС является обязательным. Лечение начинают за 3 дня до хирургического вмешательства и продолжают в течение как минимум 3 дней после операции: преднизолон внутрь из расчета 0,5—1 мг/кг/сут (курс 6—8 дней); дексаметазон внутривенно капельно 8—12 мг на 200 мл физиологического раствора 2 раза в сутки (курс 6 дней).
Обязательным после хирургического восстановления носового дыхания является проведение про-тиворецидивной терапии с применением ИнГКС. Конкретные сроки начала терапии ИнГКС индивидуальны, обычно это 5—7-е сутки после операции.
В настоящее время активно исследуются альтернативные методы фармакотерапии ПРС: длительная терапия в низких дозах макролидами, местная и системная противогрибковая терапия, десенситиза-ция аспирином. Особое внимание уделяется применению антилейко-триеновых препаратов, в частности монтелукаста, в лечении больных БА с ПРС. Имеются результаты пилотных исследований по приме-
т ш
■* - I Ш ЯН ЯН Ш1 nTTLgj) J
Тема номера
□
щщ\ и
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
нению комбинации ИнГКС и мон-телукаста у больных БА и ПРС, что позволяет уменьшить дозу применяемых ГКС как эндобронхиально, так и интраназально при полном контроле симптомов БА и ПРС.
Динамическое наблюдение пациента в течение первого года после операции рекомендуется проводить не реже чем каждые 3-4 мес. Длительность противо-рецидивной терапии ИнГКС индивидуальна, но не должна составлять менее 6 мес после проведения хирургического лечения. При назначении адекватной терапии на ранней стадии заболевания возможно достижение длительной ремиссии, однако после отмены ИнГКС рецидив нередко наступает в короткие сроки. Прогноз зависит от количества и характера перене-
сенных ранее операций и приверженности пациента к подобранной базисной терапии.
Таким образом, ПРС является одной из причин неконтролируемого течения БА. Восстановление полноценного носового дыхания, ликвидация очагов воспаления в околоносовых пазухах, длительное динамическое наблюдение больных совместно пульмонологами и оториноларингологами позволяют достичь контроля БА и значимо уменьшить количество рецидивов ПРС.
Рекомендуемая литература
Бронхиальная астма: Клинические рекомендации / Под ред. А.Г. Чучалина. М., 2008.
Емельянов А.В. и др. Бронхиальная астма // Респираторная медицина / Под ред. А.Г. Чучалина. М., 2007. С. 665-693.
Полипозный риносинусит: Клинические рекомендации / Под ред. С.В. Рязанцева и др. М., 2014.
Лопатин А.С., Кочетков П.А. Глюко-кортикостероиды // Рациональная фармакотерапия заболеваний уха, горла и носа: Руководство для практических врачей / Под ред. А.С. Лопатина. М., 2011. С. 102-120.
Трофименко С.Л. // Вестн. оторинола-рингол. 2010. № 10. С. 94.
Черняк Б.А. и др. // Пульмонология. 2005. № 2. С. 107.
Чичкова Н.В. и др. // ЛОР-практика. 2012. № 1. С. 45.
Boulet L.P. et al. // Expert Rev. Respir. Med. 2011. V. 5. P. 377.
Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention (GINA). Bethesda, 2014.
Fokkens W.J. et al. // Rhinology. 2012. V. 50. P. 12.
Fokkens W.J. // Rhinol. Suppl. 2012. V. 23. P. 298.
J\ ПРАКТИЧЕСКАЯ О ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
Продолжается подписка на журнал непрерывного медицинского образования
"Практическая пульмонология"
Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 480 руб., на один номер - 240 руб.
Подписной индекс 81166.
J
л.
V
г
Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ. Редакционную подписку на этот и любой другой журнал издательства "Атмосфера" можно оформить на сайте http://atm-press.ru или по телефону: (495) 730-63-51
