CC BY
301
Бронхиальная астма и С0УЗБ-1Э
Л.Г. Хлудова
Аллерголог-иммунолог, младший научный сотрудник ГНЦ "Институт иммунологии" ФМБА России, Москва
Новая реальность заставляет нас рассматривать все аспекты нашей жизни сквозь призму пандемии COVID -19. В отличие от многого другого хронические заболевания невозможно "поставить на пау -зу", а следовательно, подходы к их диагностике и лечению должны корректироваться в соответствии с изменившимися условиями. Хроническим заболеваниям легких, в том числе бронхиальной астме (БА), с начала пандемии уделяет -ся особое внимание из - за общих с новой коронавирусной инфекцией органов мишеней. На сегодняш ний день уже накоплено достаточ но данных, позволяющих пере смотреть первые, теоретические предположения об особенностях сочетания такой патологии, как БА, с COVID -19.
Хроническим заболеваниям легких, в том числе БА, с начала пандемии уделяется особое внимание, поскольку они имеют общие с новой коронавирусной инфекцией органы-мишени.
С точки зрения патогенеза крайне важно рассмотреть особен ности реакций иммунной системы при COVID -19, БА и их сочетании.
Известно, что одним из механиз -мов прогрессирования COVID -19 является так называемый "цитоки -новый шторм" — системный вос -палительный ответ, характеризую
щиися резким увеличением уровня большого числа провоспалитель-ных цитокинов (интерлейкин-6 (ИЛ - 6), фактор некроза опухоли a и др.) и фульминантной активацией иммунной системы. В то же время для БА более характерен Th2 - им -мунный ответ с выработкой соот ветствующих цитокинов (ИЛ-4, ИЛ- 5, ИЛ-13 и т.д.). В ряде исследований продемонстрировано, что активация Th2 - пути у пациентов с сочетанием БА и COVID -19 играет положительную роль: некоторые цитокины 2 го типа могут инги бировать выработку провоспали тельных цитокинов; слизь, высти -лающая эпителий, может служить физическим барьером, блокирую щим вторжение вируса; рибонук леазы, высвобождаемые активированными эозинофилами, могут действовать на вирусный геном. Кроме того, регулярное использо -вание низких доз ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) может ослабить раннее воспаление дыхательных путей, вызываемое SARS -CoV-2.
Учитывая эти важные патогене -тические особенности, рассмотрим наиболее актуальные для практиче ского врача вопросы.
Является ли БА фактором риска тяжелого течения COVID-19?
На сегодняшний день нет дока -зательств того, что БА сама по себе
является фактором риска зараже ния или развития тяжелого течения COVID -19.
На сегодняшний день рано сообщать пациентам с БА, что риск тяжелого течения ^Ш-19 у них может быть даже ниже, чем в общей популяции, но и оснований для повышенного беспокойства у пациентов с контролируемым течением заболевания нет .
Первично все пациенты с хро -ническими заболеваниями легких были отнесены к группе риска, и, согласно актуальным российским клиническим рекомендациям, па циенты с БА требуют госпитали зации даже при легком течении COVID -19. Однако появляется всё больше статей, авторы которых предполагают, что БА не только не способствует тяжелому течению новой коронавирусной инфекции, но и может оказывать протектив ный эффект. Кроме указанных выше особенностей патогенеза, су ществуют данные, свидетельствую щие о снижении экспрессии рецеп торов ангиотензинпревращающего фермента 2 (АПФ2), который явля -ется мишенью для вируса, у паци ентов с атопической БА и у паци ентов, получающих ИГКС. Таким образом, становится понятно, по чему существующая на настоя щий момент статистика обычно не включает БА в список наиболее
.Астма и аллергия • 1/2020
часто встречающихся при тяжелом течении COVID -19 нозологий.
При этом все эксперты подчер -кивают, что столь оптимистичное положение дел характерно для кон тролируемой БА. Безусловно, на сегодняшний день рано сообщать пациентам с БА, что риск тяжело -го течения COVID -19 у них может быть даже ниже, чем в общей по пуляции, но, по всей видимости, и оснований для повышенного бес покойства у пациентов с контроли руемым течением заболевания нет.
Какие фенотипы БА требуют особого внимания?
Наиболее опасным в отношении COVID -19 представляется фено -тип тяжелой БА в сочетании с ожи рением (и соответствующий эндо -тип ИЛ - 6/Th17). У данных боль -ных повышена экспрессия рецеп торов АПФ2, мембраносвязанной сериновой протеазы (TMPRSS2) и CD127, при помощи которых SARS - CoV-2 проникает в клетку. Ожирение является признанным фактором риска тяжелого течения БА. В дополнение к этому ИЛ - 6 от -водится важная роль в цитокино вом шторме при тяжелом течении COVID 19.
На что следует обратить внимание при ведении пациента с БА во время пандемии?
Особую роль следует уделить причинам обострений БА. В су ществующих эпидемических усло виях рекомендовано особенно тщательно рассматривать причины и течение обострений заболевания и при появлении малейших от
клонений от привычного развития или несвойственных симптомов направлять усилия на исключение COVID -19. Настораживающими факторами должны быть лихорад ка, слабость, потеря осязания или вкуса, отсутствие сухих свистящих хрипов. Диагностика COVID -19 у пациентов с БА не отличается от таковой у других групп пациентов.
Требуется ли коррекция базисной терапии БА?
Все пациенты с БА должны по лучать оптимальную терапию, на правленную на достижение кон троля заболевания, особенно в условиях пандемии. Согласно дей -ствующим российским рекоменда циям, в случае развития у пациента с БА инфекции COVID -19 базис -ная терапия должна сохраняться в том же объеме, что и до инфекции. Ингаляционные глюкокортико стероиды, несмотря на опасения значительного числа пациентов, не повышают риска заражения но вой коронавирусной инфекцией и должны применяться в контро лирующих течение БА дозах. По тенциальный вред от их отмены, связанный со снижением степени контроля БА, на сегодняшний день выглядит более весомым, чем тео ретические риски от местной им муносупрессии. В исследованиях одного из сезонных коронавирусов, HCoV-229E, было даже продемон -стрировано снижение репликации этого вируса под действием комби наций будесонида и формотерола. Данные результаты нельзя пере носить напрямую на SARS - CoV-2, но это делает ИГКС и их комби -нации с ß2 - адреномиметиками одним из предметов изучения в ка
честве потенциального лекарства, применяемого при COVID -19.
В отношении пациентов, полу -чающих в качестве базисной тера -пии системные глюкокортикосте -роиды, Европейская ассоциация аллергологов и клинических им мунологов рекомендует продол жить применение данной группы препаратов в минимальной необ ходимой дозе.
Лечение ^Ш-19 проводится в соответствии с тяжестью течения инфекции и не требует дополнительной коррекции у пациентов с БА .
Пациенты, получающие терапию моноклональными антитела ми, как анти - IgE (антииммуногло -булин Е), так и направленную про -тив ИЛ - 5, если позволяет санитар -но - эпидемиологический режим, должны продолжать назначенную терапию. При этом Европейская ассоциация аллергологов и кли нических иммунологов рекомен дует по возможности использовать устройства для самостоятельного введения препаратов пациентами для минимизации контактов.
Лечение COVID -19 проводится в соответствии с тяжестью тече ния инфекции и не требует допол -нительной коррекции у пациентов с БА.
Можно ли использовать небулайзери проводить
спирометрию в условиях пандемии?
На настоящий момент большин -ство источников сходятся во мне нии, что инфицированный аэро золь является основным фактором
.Астма и аллергия • 1/2020
передачи COVID -19. По этой при -чине проведение процедур, генери рующих аэрозоль, требует особых мер безопасности. Для пациентов с предполагаемой или подтверж денной COVID -19 проведение та -ких процедур возможно только по показаниям, при невозможности применения альтернативных мето дик. При этом в отечественных ре комендациях прямо подчеркивает ся нежелательность использования небулайзерной терапии. Европей ские рекомендации и Глобальная инициатива по БА ^ША), кроме того, рекомендуют избегать рутин ного проведения спирографии, а в случаях, когда ее выполнение необ ходимо, использовать максимально эффективные средства индивиду альной защиты и проводить тща тельную дезинфекцию приборов после каждого пациента. Для кон
троля за течением заболевания ре комендовано использовать данные персональных пикфлуометров, по возможности посредством телеме дицинских технологий.
Таким образом, основное внимание при лечении пациентов с БА во время пандемии COVID -19, так же как и до нее, направлено на формирование приверженности пациента базисной терапии, до стижение контроля течения БА и предупреждение развития обостре ний. Хорошей новостью является то, что сочетание БА и новой коро навирусной инфекции оказалось не столь неблагоприятным, как пред полагалось изначально.
Рекомендуемая литература
Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (СОУГО-19). Версия 7 (03.06.2020).
Доступно по: http^/edu^osminzdrav. rn/fileadmin/use^upload/specialists/ COVID - 19/MR_COVID - 19_v7.pdf Ссылка активна на 21.07.2020.
Carii G, Cecchi L, Stebbing J, Panon-chi P, Faгsi A. Is asthma protective against COVID -19? Atogy 2020; Jun;10.1111/ all.14426.
COVID -19: GINA Answeгs to Fгequently Asked Questions on asthma management — Global Initiative Вэг Asthma — GINA. Available from: https://ginasthma.oгg/ covid-19 -gina- answeгs -to - frequently- asked-questions on asthma management/ Acces sed 2020 Jun 21.
Riggioni C, Comberiati P, Giovannini M, Agache I, Akdis M, Alves- Coireia M, Antó JM, Arcolaci A, Azkrn' AK, Azkuг D, Beken B, Boccabella C, Bousquet J, Bre-itenedeг H, Caгvalho D, De Las Vecillas L, Diamant Z, Eguiluz- Gгacia I, Eiweg-ge! T, Eyeгich S, Fokkens W, Gao Y- D, Han-nachi F, Johnston SL, Jutel M, Karavelia A, Klimek L, Moya B, Nadeau K, O'Hehn R, O'Mahony L, Pfaaг O, Sanak M, Schwaгze J, Sokolowska M, Tones MJ, van de Veen W, van Zelm MC, Wang DY, Zhang L, Jimén ez Saiz R, Akdis CA. A compendium an swering 150 questions on COVID -19 and SARS - CoV-2. Atogy 2020 Jun;10.1111/ all.14449.
Астма и аллергия • 1/2020
