CC BY
138
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
Ведение пациентов с бронхиальной астмой в условиях пандемии COV3D-19
Д.В. Петров1, А.С. Белевский2
1 Врач-пульмонолог БУЗОО "ГКБ № 1 им . Кабанова А .Н. ", Омск 2 Д . м . н ., профессор, зав . кафедрой пульмонологии ФДПО ФГАОУ ВО "РНИМУ им . Н.И. Пирогова" МЗ РФ, Москва
Пандемия COVID -19 полностью изменила представление жителей нашей планеты об инфекционной безопасности. Инфекция, впервые возникшая в Ухане (провинция Хубэй, Китай), за 3 мес распро -странилась по всему миру. Всемир -ная организация здравоохранения 11 февраля 2020 г. присвоила официальное название инфекции, вызванной новым коронавиру сом, - COVID-19 (COronaVIrus Disease 2019). Международный комитет по таксономии вирусов 11 февраля 2020 г. присвоил офи циальное название возбудителю инфекции — SARS -CoV-2 (severe acute respiratory syndrome-related coronavirus 2 — возбудитель тяжелого острого респираторного син дрома 2) [1].
На момент написания этой статьи, согласно данным Университе -та Джонса Хопкинса (США), было заражено свыше 13 млн. человек, более 570 тыс. больных скончались [2]. Российская Федерация находи -лась на 3 м месте в мире по коли честву зараженных людей — более 700 тыс. [2]. Несмотря на введен -ные карантинные меры, несозна тельность граждан приводит в ряде регионов к усиленному росту коли чества инфицированных.
Более 1,5 млн. россиян стра -дают бронхиальной астмой (БА), значимая часть из них вынуждены регулярно принимать поддержи -вающую противовоспалительную терапию для достижения контроля заболевания [3]. При этом транс -формация многих медицинских учреждений в центры для работы с COVID -19 в России вкупе с при -остановкой плановой медицин ской помощи затрудняет ведение пациентов с БА.
Коронавирусы и COVID-19
Коронавирусы (лат. Coronaviri-dae) — семейство вирусов, вклю -чающее 43 вида РНК-содержащих вирусов, объединенных в 2 подсемейства, которые поражают млекопитающих, включая чело века, птиц и земноводных. Назва ние связано со строением вируса, шиповидные отростки которого напоминают солнечную корону. Известно 7 коронавирусов, пора -жающих человека: HCoV-229Е — Alphacoronavirus, впервые выявлен в середине 1960-х годов; HCoV-NL63 — Alphacoronavirus, возбудитель был выявлен в Ни дерландах в 2004 г.; HCoV- ОС43 -Betacoronavirus А, возбудитель выявлен в 1967 г.; HCoV-HKU1 -
Betacoronavirus A, возбудитель обнаружен в Гонконге в 2005 г.; SARS -CoV — Betacoronavirus B, возбудитель тяжелого острого респираторного синдрома, первый случай заболевания которым был зарегистрирован в 2002 г.; MERS - CoV - Betacoronavirus C, возбудитель ближневосточного респираторного синдрома, вспыш -ка которого произошла в 2015 г.; SARS - CoV- 2 - Betacoronavirus B, выявленный во второй половине 2019 г. и вызвавший пандемию пневмонии нового типа COVID -19 [1]. В патогенезе COVID-19, без сомнения, важнейшую роль игра ет не только поражение микро циркуляторного русла, но и прямое вирусное поражение органов и тка ней, экспрессирующих рецепторы ACE2 (ангиотензинпревращающий фермент 2) (легкие, миокард, желу -дочно кишечный тракт, головной мозг и пр.) [1].
Несмотря на изученные возможные точки приложения для воз действия на новый коронавирус, на сегодняшний день не создано ни одного лекарственного препа рата для лечения и профилактики этой инфекции. К тому же низ -кий популяционный иммунитет к SARS - CoV- 2, даже у переболевших
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
COVID -19, не позволит населе -нию планеты в ближайшее время достичь 60% количества иммуни -зированных лиц для завершения пандемии.
Новая коронавирусная инфекция, вызванная SARS -CoV-2, включена в перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих [4].
Влияние БА на течение COVID-19
Среди факторов риска неблаго -приятного течения новой коро навирусной инфекции COVID -19 выделяют пожилой возраст, сер дечно сосудистые заболевания, ар териальную гипертонию, сахарный диабет, хронические заболевания легких [5].
Иммунологические
механизмы при COVID-19 и БА
После внедрения SARS- CoV-2 в клетку хозяина происходит ак тивация врожденного иммуните та с экспрессией интерлейкина - 6 (ИЛ - 6), фактора некроза опухо -ли a (ФНО - a) и пр., которые ре -крутируют эффекторные клетки (нейтрофилы, макрофаги и др.) с последующим запуском целого каскада провоспалительных цито кинов (рисунок). Приобретенный иммунитет реализуется через пре зентацию дендритными клетками (ДК) CoV-антигена Т-клеткам, что инициирует дифференциа цию Т -хелперов 0 -го типа (Th0) в Th1, Th2 и Th17. Цитотоксические Т - клетки, NK- клетки (NK — на -туральные киллеры) участвуют в уничтожении инфицированных клеток. Взаимодействие врожден -ного и приобретенного иммуните та является основой в противови русном ответе организма хозяина. В случаях, когда приобретенного иммунного ответа недостаточно для элиминации вируса, происхо дит неконтролируемая активация врожденного иммунитета с выбро сом провоспалительных цитокинов (цитокиновый шторм), что счита ется патогенетическим фактором быстрого прогрессирования забо левания [1].
При БА аллерген из внешней среды взаимодействует с ДК и пре зентируется последними Th0 клет кам. Под действием ИЛ - 4 Th0 диф -ференцируются в Th2 и выделяют цитокины 2 го типа (ИЛ 4, ИЛ 5, ИЛ -13 и др.). Цитокины, выделяе -мые эпителиальными клетками, именуемые также аларминами,
ИЛ - 25, ИЛ - 33, TSLP (тимический стромальный лимфопоэтин), так же приводят к аккумуляции цито кинов 2 го типа через активацию ILC -2 (врожденные лимфоидные клетки 2 го типа) и, возможно, ак тивацию ДК. Все описанные про цессы иммунного ответа 2 го типа служат причиной патофизиологи ческих изменений при БА, включая продукцию иммуноглобулина Е (IgE), локальной эозинофилии, продукции слизи, активации эф фекторных клеток (эозинофи лов, базофилов, тучных клеток). Предполагается, что иммунный ответ 2 го типа и лекарственные препараты для лечения больных БА могут обеспечивать потенци альный защитный эффект против SARS CoV 2. Некоторые цитоки ны 2 го типа могут ингибировать продукцию провоспалительных цитокинов. Слизь на поверхности эпителия слизистой оболочки ды хательных путей играет барьерную роль, препятствуя инвазии вируса. Рибонуклеазы, выделяемые акти -вированными эозинофилами, так же могут разрушать вирусы [1].
Влияние лекарственных препаратов, применяемых в лечении больных БА, на течение COVID-19
Постоянное применение низ ких доз ингаляционных глюко кортикостероидов (ИГКС) может подавлять воспаление в слизи стой оболочке, вызванное воз действием вируса. Кроме того, ИГКС снижают уровень провос палительных цитокинов, таких как MIP -1a (макрофагальный белок воспаления -1a), GM - CSF (грану -лоцитарно макрофагальный ко
Детальное изучение позволило отнести БА к категории заболеваний, не усугубляющих прогноз при новой коронавирусной инфекции.
Американский центр по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention) среди причин тя -желого течения COVID -19 указал среднетяжелое и тяжелое течение БА у больных [6]. Однако в мета -анализе, включавшем в себя более 70 тыс. случаев COVID -19 в Китае, не было выявлено достоверной свя -зи между наличием БА у пациентов и тяжелым течением инфекции COVID -19 [7].
Детальное изучение позволи-ло отнести БА к категории забо леваний, не усугубляющих про -гноз при новой коронавирусной инфекции [8].
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
COVID-19
Бронхиальная астма
Аллерген
Иммунологический каскад при COVID -19 и БА (адаптировано из [9]). АСИТ — аллергенспецифическая иммунотерапия; ДК — дендритные клетки; ИГКС — ингаляционные глюкокортикостероиды; ИФН — интерфероны; FceR1 — высокочувствительный рецептор к ^Е; ^Е, IgG, ^М — иммуноглобулины Е, G, М; 1ЕС - 2 — врожденная лимфоидная клетка 2 - го типа; рСГЬ — предшественник цитотоксических лимфоцитов; ТЬ0, Th1, ТЬ2, Th17 — Т-хелперы 0 - го, 1- го, 2- го, 17 - го типов; TGF-Р — трансфор -мирующий фактор роста Р; Treg — регуляторные Т- клетки; TSLP — тимический стромальный лимфопоэтин.
лониестимулирующий фактор), ФНО - а, ИЛ -1Ra, и одновременно повышают уровень противовоспа лительных цитокинов, например ИЛ -10 [10, 11]. In vitro было уста -новлено, что гликопирроний, фор -мотерол и будесонид подавляют ре пликацию сезонного коронавируса HCoV-229E [12].
При аллергенспецифической иммунотерапии (АСИТ) воздейст -вие на регуляторные Т клетки
(1^) подавляет воспаление и препятствует активации и пролифера ции остальных подтипов Т -клеток. Лечение больных БА с помощью анти - ^Е-моноклональных антител приводит к блокаде связыва ния свободного ^Е с высокоаф -финным рецептором на поверх ности эффекторных клеток (туч ные клетки, базофилы). К тому же доказан синергичный эффект анти- ^Е-препаратов и АСИТ на
Более того, анти - ^Е -терапия приводит к усилению продукции интерферонов, блокирующих свя -зывание ^Е с рецепторами ДК. Блокада ИЛ 5 и его рецепторов, так же как и блокада ИЛ - 4/ИЛ -13, позволяет уменьшить дальнейшую экспрессию противовоспалитель ных цитокинов, что улучшает про гноз при COVID -19 [9].
Регулярная базисная терапия у больных БА приводит к улучше
к
нию контроля заболевания, что немаловажно и для выздоровления в случае COVID -19 [13]. К тому же частота визитов к терапевту, вра -чу общей практики, пульмонологу коррелирует с улучшением контро -ля БА [14].
Одной из целей терапии больно -го БА является минимизация риска обострений и госпитализации в будущем [15]. Несмотря на то что больные БА в условиях пандемии продолжают получать льготное лекарственное обеспечение, огра ничительные мероприятия в виде приостановки плановой медицин ской помощи населению могут привести к ухудшению контроля заболевания. Закрытие дневных стационаров пульмонологическо го профиля перекладывает ответ -ственность за лечение обострения БА на плечи самого пациента.
Больные БА должны продолжать терапию назначенными лекарственными препаратами в соответствии с актуальными клиническими рекомендациями и советами врача .
Риск развития обострения БА присутствует абсолютно у всех пациентов, даже у тех, кто имеет легкое течение заболевания [15]. Больные БА должны продолжать терапию ингаляционными препа ратами для контроля симптомов заболевания во время пандемии COVID -19 [15].
Прекращение терапии ИГКС может привести к потенциально опасному ухудшению симптомов БА [15].
Больные БА должны продол жать терапию назначенными ле
карственными препаратами в со ответствии с актуальными клини ческими рекомендациями и сове тами врача. Согласно последнему пересмотру (2020 г.) GINA (Global Initiative for Asthma — Глобальная инициатива по бронхиальной аст ме), пациенты должны продолжать лечение ИГКС, если эти препараты были назначены [15].
У каждого пациента на руках должен быть план действий с ин струкциями о том, как распознать симптомы ухудшения БА и как усилить базисную терапию и тера пию для облегчения симптомов БА. План также должен включать ин -формацию о проявлениях БА, при которых требуется обратиться за помощью к врачу [15].
Наличие у пациента индивидуального плана действий позволит ему своевременно принимать пра вильные решения и, тем самым, об легчит самостоятельный контроль заболевания. Доказано, что у паци ентов, имеющих план действий, ве -роятность госпитализации по пово ду обострения БА в 4 раза ниже [16].
При ухудшении симптомов БА пациент должен связаться с врачом для получения консультации, по скольку внезапное появление сухо го кашля и одышки при регулярной терапии БА может быть симптомом инфекции COVID -19 [17].
Концепция применения еди ного ингалятора для купирования симптомов и при необходимости для базисной терапии позволяет повысить комплайнс и, соответст венно, уровень контроля БА, что значительно увеличивает эффек тивность работы врачей первич ного звена с этой категорией боль ных. Применение фиксированной
комбинации будесонид/формоте-рол 160/4,5 мкг/доза (Симбикорт Турбухалер) в качестве противовос -палительного бронхолитика у боль ных БА любой степени тяжести для купирования симптомов/присту пов БА, с возможностью ее же ис пользования для регулярной под держивающей противовоспали тельной терапии (у пациентов со среднетяжелым и тяжелым течени ем БА), является наиболее оправ -данным методом лечения [18]. В период пандемии COVID -19 ре -комендуется применять дозирован ные порошковые ингаляторы [19].
В период пандемии ^Ш-19 рекомендуется применять дозированные порошковые ингаляторы.
Контроль техники ингаляции, осуществляемый на каждом ви зите к врачу, в условиях пандемии должен осуществляться самим пациентом. Поэтому при выборе средства доставки ингаляционных препаратов предпочтение следует отдавать устройству, при исполь зовании которого пациент сделает наименьшее количество ошибок при ингаляции [20]. Устройство до -ставки Турбухалер при невысокой скорости вдоха позволяет добиться оптимальной легочной депозиции лекарственных веществ, что отли чает его от других дозированных порошковых ингаляторов [21]. Также важно, чтобы ингалятор, кото рым пациент пользуется ежедневно в разных ситуациях, был надежно защищен от различных факторов внешней среды, таких как темпе ратура и влажность [22]. Турбухалер отвечает всем критериям надежно
го ингалятора: его можно хранить в условиях повышенной влажности и температуры до 30°С, он защищен от пыли и разрешен к использо ванию после вскрытия в течение всего 2 летнего срока хранения в отличие от других порошковых ин галяторов, таких как Спиромакс (срок использования после вскры тия 6 мес) и Эллипта (срок исполь -зования после вскрытия 1,5 мес) [23]. И все эти качества позволяют пациенту пользоваться ингалято ром Турбухалер корректно.
Концепция "противовоспалительный бронхолитик" (Anti-Inflammatory Reliever) - использование для купирования приступов (все степени тяжести БА) и одновременно для регулярной поддерживающей терапии (среднетяжелая и тяжелая БА) единого ингалятора - Симбикорт Турбухалер 160/4,5 мкг/доза -позволяет снизить риск обострений у пациентов с БА любой степени тяжести начиная с возраста 12 лет .
Таким образом, простой способ снизить риск обострений у паци ентов с БА любой степени тяжести начиная с возраста 12 лет — это ис -пользовать для купирования при ступов (все степени тяжести БА) и одновременно для регулярной поддерживающей терапии (средне тяжелая и тяжелая БА) единый ин галятор — Симбикорт Турбухалер 160/4,5 мкг/доза.
Заключение
Пандемия новой коронавирус ной инфекции COVID -19, к сожа -лению, не исчезнет в ближайшие
месяцы, а останется с нами надол -го, заставляя переформатировать характер работы с больными: разви -вать телемедицинские технологии, повышать уровень самоконтроля у больных БА. Несмотря на все ново -введения в работе системы здраво охранения, необходимо помнить о выполнении пикфлоуметрии и ве дении дневника показателей пико -вой скорости выдоха как о доступ ных мерах контроля за состоянием больного БА. Таким же доступным средством оценки контроля забо левания является опросник по кон тролю БА (ACQ - 5), который паци -ент может заполнять онлайн или в бумажном виде и информировать лечащего врача о результате, что минимизирует субъективный под -ход к оценке контроля БА.
Применение препарата Симби -корт Турбухалер 160/4,5 мкг/доза в условиях пандемии COVID -19 для лечения больных БА на всех ступе нях терапии по GINA 2020 позво -лит не только повысить качество жизни пациентов, но и минимизи ровать риски обострений, снизить частоту обращения к специалисту, в том числе за неотложной помо щью, оказание которой в совре -менных условиях является доволь но сложным.
Список литературы
1. Министерство здравоохранения РФ. Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 7 (03.06.2020). М., 2020. 166 с.
2. Johns Hopkins University. Coronavi -rus Resource Center. COVID -19 Case Tracker Follow global cases and trends. Updated daily. Available from: https:// coronavirus.jhu.edu/ Accessed 2020 Jul 21.
3. Заболеваемость всего населения России в 2018 году. Статистические материалы. Часть II. М.: ФГБУ "Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения" МЗ РФ, 2019.
4. Постановление Правительства Рос -сийской Федерации от 31 января 2020 года № 66. Доступно по: http:// government.ru/docs Ссылка активна на 21.07.2020.
5. Jordan RE, Adab P, Cheng KK. COVID -19: risk factors for severe disease and death. BMJ 2020 Mar;368:m1198.
6. Centers for Disease Control and Prevention. Coronavirus disease 2019 (COVID-19). Available from: https:// www.cdc.gov/coronavirus/2019- ncov/ need - extra - precautions/asthma.html Accessed 2020 Jul 21.
7. Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and important lessons from the coro navirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China: summary of a report of 72 314 cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA 2020;323(13):1239-42.
8. Halpin DMG, Faner R, Sibila O, Ba-dia JR, Agusti A. Do chronic respira tory diseases or their treatment affect the risk of SARS - CoV-2 infection? The Lancet. Respiratory Medicine 2020 May;8(5):436 8.
9. Liu S, Zhi Y, Ying S. COVID-19 and asthma: reflection during the pandemic. Clinical Reviews in Allergy & Immunol -ogy 2020 May 28. doi: 10.1007/s12016 020-08797-3. Online ahead of print.
10. John M, Lim S, Seybold J, Jose P, Ro-bichaud A, O'Connor B, Barnes PJ, Chung KF. Inhaled corticosteroids in crease interleukin 10 but reduce mac rophage inflammatory protein 1alpha, granulocyte macrophage colony stim ulating factor, and interferon gamma release from alveolar macrophages in asthma. American Journal of Respira tory and Critical Care Medicine 1998 Jan;157(1):256-62.
11. Baraket M, Oliver BG, Burgess JK, Lim S, King GG, Black JL. Is low dose inhaled corticosteroid therapy as effective for inflammation and remodeling in asth ma? A randomized, parallel group study. Respiratory Research 2012 Feb;13(1):11.
12. Yamaya M, Nishimura H, Deng X, Sugawara M, Watanabe O, Nomura K, Shimotai Y, Momma H, Ichinose M, Kawase T. Inhibitory effects of glyco pyrronium, formoterol, and budesonide on coronavirus HCoV 229E replication
and cytokine production by primary cul -tures of human nasal and tracheal epithe -lial cells. Respiratory Investigation 2020 May;58(3):155-68.
13. British Thoracic Society. COVID -19: information for the respiratory commu nity. Last update 2020 Apr 21. Available from: https://www.brit-thoracic.org.uk/ about- us/covid - 19- information - for -the respiratory community/ Accessed 2020 Jun 30.
14. Neffen H, Chahuán M, Hernández DD, Vallejo - Perez E, Bolivar F, Sánchez MH, Galleguillos F, Castaños C, Silva RS, Gi-ugno E, Pavie J, Contreras R, Lamarao F, Moraes dos Santos F, Rodriguez C, To bler J, Viana K, Vieira C, Soares C. Key factors associated with uncontrolled asthma — the Asthma Control in Latin America study. Journal of Asthma 2020 Feb;57(2):113-22.
15. Global Initiative for Asthma. Glob al strategy for asthma management and prevention. Updated 2020. Available from: https://ginasthma.org/ wp content/uploads/2020/06/GINA
2020- report_20_06_04 -1 -wms.pdf Ac -cessed 2020 Jul 15.
16. Asthma UK. Filling in patients' asthma action plans. Available from: https:// www.asthma.org.uk/for- professionals/ professionals/filling patients action plans/ Accessed 2020 Jul 21.
17. Shaker MS, Oppenheimer J, Grayson M, Stukus D, Hartog N, Hsieh EWY, Rider N, Dutmer CM, Vander Leek TK, Kim H, Chan ES, Mack D, Ellis AK, Lang D, Lieberman J, Fleischer D, Golden DBK, Wallace D, Portnoy J, Mosnaim G, Greenhawt M. COVID-19: pandemic contingency planning for the allergy and immunology clinic. The Jour nal of Allergy and Clinical Immunology: in Practice 2020 May;8(5):1477-88.e5.
18. Российское респираторное общество. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы. 2019. Доступно по: https://spulmo.ru/obrazovatelnye -resursy/federalnye- klinicheskie-rekomendatsii/ Ссылка активна на 21.07.2020.
19. Abrams E, 't Jong G, Yang C; Canadian Paediatric Society. Paediatric asthma and COVID-19. Posted 2020 Apr 01. Available from: www.cps.ca/en/documents/ position/paediatric- asthma- and-covid-19 Accessed 2020 Jul 21.
20. Dekhuijzen PNR, Vincken W, Vir-chow JC, Roche N, Agusti A, Lavorini F, van Aalderen WM, Price D. Prescrip -tion of inhalers in asthma and COPD: towards a rational, rapid and effective approach. Respiratory Medicine 2013 Dec;107(12):1817 - 21.
21. O'Connor BJ. The ideal inhaler: design and characteristics to improve outcomes, Respiratory Medicine 2004 Apr;98(Suppl A):S10 - 6.
22. Janson C, Loof T, Telg G, Stratelis G, Nilsson F. Difference in resistance to humidity between commonly used dry powder inhalers: an in vitro study. NPJ Primary Care Respiratory Medicine 2016 Nov;26:16053.
23. Государственный реестр лекарственных средств. Доступно по: http://grls. rosminzdrav.ru/grls.aspx Ссылка актив -на на 21.07.2020.
