Бредовые расстройства: преморбидные и структурные характеристики, судебно-психиатрическая оценка Текст научной статьи по специальности «Прочие медицинские науки»

ф

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

© В.В. Горинов, 2015 УДК 616.89-008.452

Для корреспонденции

Горинов Виктор Васильевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения психогений и расстройств личности ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России

Адрес: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-34-79 E-mail: [email protected]

В.В. Горинов

Бредовые расстройства: преморбидные и структурные характеристики, судебно-психиатрическая оценка

Delusional disorders: premorbid and structural characteristics, forensic psychiatric evaluation

V.V. Gorinov

The paper presents the results of a clinical study of 50 patients with delusional disorder (IDC-10 diagnostic code F22; DSM-V diagnostic code 297.1), who were accused of having committed socially dangerous acts against life and health of the individual. Reviewed are premorbid characteristics, structure of the examined subjecs' disease state, mechanism of illegal actions and criteria for forensic evaluation of a given disorder. Keywords: delusional disorder, premorbid characteristics, plot of delirium, insanity, procedural incapacity

ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва V. Serbsky Federal Medical Research Centre for Psychiatry and Narcology, Moscow

В статье приведены результаты клинического исследования 50 пациентов с бредовыми расстройствами (¥22 по МКБ-10, 297.1 по ББЫ-У), которые обвинялись в совершении общественно опасных деяний против жизни и здоровья личности. Рассмотрены преморбидные характеристики, структура болезненного состояния подэкспертных, механизм противоправных действий, критерии судебно-психиатрических оценок указанного расстройства.

Ключевые слова: бредовое расстройство, преморбидные

характеристики, фабула бреда, невменяемость, процессуальная недееспособность

Бредовые расстройства - это группа болезненных нарушений психической деятельности, в структуре которых монотематический или политематический систематизированный бред является единственной или заметной клинической характеристикой. Согласно положениям Международной классификации болезней (МКБ-10), в эту группу включают следующие бредовые расстройства: паранойю, позднюю парафрению, инволюционный параноид, кверулянт-ную форму паранойи, бредовую форму дисморфофобии, паранойяльную шизофрению с различной фабулой бреда (в адаптированном варианте класса V МКБ-10, предназначенного для использования в Российской Федерации).

Данные литературы по этой проблеме свидетельствуют о том, что все указанные расстройства традиционно рассматривались в рамках паранойи или функциональных психозов позднего возраста [2]. В свою очередь к паранойе относили следующие расстройства: собственно паранойю, паранойяльную шизофрению и психогенное паранойяльное развитие личности. Исследователи отмечают, что указанные расстройства встречаются весьма редко; пациенты с изолированным бредом, сохраняющим характер замкнутой, логически

4

обоснованной системы, составляют исключение, о чем свидетельствуют не только клинический опыт, но и статистические данные. Показатели распространенности паранойи варьируют в зависимости от диагностических предпочтений исследователей от 0,03 до 0,4%. Бредовое расстройство встречается гораздо реже, чем шизофрения или депрессия, - его распространенность составляет от 24 до 30 случаев на 100 тыс. населения. Частота первичных обращений больных с бредовыми расстройствами от 0,001 до 0,003%.

Внимание исследователей обращали на себя пре-морбидные характеристики больных: избирательная общительность с тенденцией к уединенному времяпрепровождению, сенситивность, подозрительность. Предрасполагающим фоном для развития паранойи является напряженная, неуверенная, обычно полная тревоги и страха личность, склонная к скрытности и уединенным размышлениям; для такой личности характерна ригидность, которая исключает возможность гибкой адаптации. Премор-бидом является также психический инфантилизм с эмоционально однобоким мышлением, чрезмерно развитое чувство собственного достоинства и непомерная живость воображения. Бредовое расстройство может развиваться у субъектов с шизоидным, параноидным и иным типом личностной патологии в психогенно травмирующей ситуации.

У субъектов с расстройствами личности сверхценные идеи в случае неблагоприятного развития могут превращаться в сверхценный бред. Этот бред подобно сверхценной идее психологически понятным образом вытекает из конфликтной ситуации и по своему содержанию может быть связан с ней. В основе такого бреда лежит патологическая связь между суждениями, обусловленная болезненно напряженным стремлением к сочетанию между собой таких мыслей, которые в нормальном состоянии не должны тесно сливаться; центр тяжести переносится с «неправильности» суждений на болезненно измененный процесс мышления, приводящий к ложным выводам.

Обычно заболевание начинается до 30 лет, манифестные проявления возникают значительно позже. Содержание патологических представлений длительное время может отражать особенности взаимоотношений, конфликтов, желаний, которые часто встречаются в жизни. Динамика болезненных проявлений идет по трем направлениям: миграция, защита, нападение. По клинической картине паранойя занимает промежуточное положение между параноидным расстройством личности и шизофренией. В связи с этим часто приходится проводить дифференциальный диагноз между указанными патологиями. На ранних стадиях заболевания это представляет большую сложность, поскольку трудно определить начало, а самое главное - установить наличие

бреда (например, бред ревности или сенситивный бред отношения).

Если обратиться к классическим классификациям, можно обнаружить следующие виды паранойяльного бреда: 1) страстный бред (бред эротический и кверулянтский); 2) сенситивный бред отношения; 3) интерпретативный бред - «интеллектуальная мономания» (бред преследования, величия); 4) бред ревности; 5) бред реформаторства; 6) ипохондрическая паранойя.

Наряду с указанными формами хронических бредовых расстройств следует отметить и функциональные психозы позднего возраста, прежде всего инволюционный параноид, который манифестирует после 40 лет. К условиям возникновения инволюционных параноидов относят сочетание конституционных и психогенных факторов. Сюда включают невысокий интеллект, узкий кругозор, активность, стеничность и ригидность в преморбиде. Клиническую картину исчерпывает бред малого размаха -преследования, ущерба, отравления. Бред персонифицирован, он простой и конкретный, направлен против определенных лиц. В поведении больных преобладают то защита, то активная борьба.

Психическое состояние больных не всегда сопровождается общественно опасным поведением, в определенном смысле у них могут сохраняться критическая оценка ситуации, своего поведения, а также способность к прогнозированию хода событий. Инкапсулированный бред на протяжении длительного периода сосуществует с сохранностью интеллекта, волевой сферы и сдерживающих механизмов, что позволяет им избежать действий, которые могли бы иметь неблагоприятные последствия и, в частности, представлять опасность для общества. В других случаях психическое расстройство бредовой структуры делает больных уязвимым, неспособным противостоять тем или иным ситуационно обусловленным побуждениям, провоцирующим факторам, что может определять наличие опасного поведения. Социально положительные примеры адаптации нередко встречаются при производстве судебно-психиатрических экспертиз по гражданским дела (имущественные споры).

Согласно требованиям МКБ-10, при нозологической и нозографической оценках этого психического расстройства бред является наиболее яркой клинической характеристикой. Бред должен отмечаться у больного в течение не менее 3 мес и носить личностный, а не субкультуральный характер. Поведение больного может быть обусловлено болезненными переживаниями, его эмоции и речь могут не отличаться от таковых у психически здоровых лиц.

Диагностические критерии, согласно положениям ОБМ-У, включают такие характеристики, как:

• наличие бреда с продолжительностью не менее 1 мес;

Ф

5

ф

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

• отсутствие признаков шизофренического процесса;

• социальное функционирование заметно не нарушено, и поведение не представляется странным;

• возможность наличия кратковременных аффективных расстройств;

• расстройство не должно быть следствием иных нарушений психической деятельности (зависимость от психоактивных веществ, органическое психическое расстройство).

В судебно-психиатрической клинике подэксперт-ные с бредовыми расстройствами встречаются не так часто в сравнении с субъектами с иной патологией (шизофрения, умственная отсталость, расстройства личности, органические психические расстройства, психогенно обусловленные расстройства различной глубины). В Российской Федерации среди лиц, в отношении которых принималось решение о невозможности в период совершения общественно опасного действия осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими, пациенты с указанной патологией составляют около 0,8%. В су-дебно-психиатрических отделениях Федерального медицинского исследовательского центра психиатрии и наркологии (ФМИЦПН) больные с бредовыми расстройствами составляют 0,5% от числа всех подэкспертных.

В литературе, посвященной связи психических расстройств бредовой структуры и общественно опасных действий, постулируется положение, согласно которому все судебно-психиатрические критерии, относящиеся к больным шизофренией, могут применяться и к больным с бредовыми расстройствами. У таких больных наличие болезненных переживаний может приводить к тяжким противоправным деяниям против жизни и здоровья личности. Особое «криминогенное» значение имеют стойкие, стержневые бредовые идеи конкретного содержания. Акцент делается на очерченности, неизменности и конкретности смыслового содержания, персекуторном характере, направленности на определенных лиц [6, 8-10]. При производстве судебно-психиатрической экспертизы необходимо оценивать содержание переживаний, их стойкость, аффективную насыщенность, прямую, непосредственную или косвенную связь между синдромом и характером общественно опасного действия. Такая зависимость обнаруживается при наличии продуктивной психотической симптоматики, когда содержание бредовых переживаний обусловливает определенную мотивацию, субъективно психологическое обоснование опасного поведения [3, 4, 12]. Речь в таких случаях идет о продуктивно-психотических механизмах общественно опасных деяний, которые совершают лица с психическими расстройствами [1].

Продуктивно-психотические механизмы общественно опасных деяний включают механизмы с бредовой мотивацией: а) бредовую защиту (пассивный, активный варианты); б) бредовую месть;

в) реализацию бредовых проектов (миссии);

г) бредовую демонстрацию (по типу Герострата);

д) искупление мнимой (бредовой) вины; е) бредовое самоутверждение (псевдореабилитация); ж) косвенную бредовую мотивацию.

Материал и методы

В целях определения особенностей премор-бида и структуры болезненного состояния были обследованы 50 человек (все мужчины в возрасте 38-50 лет), проходивших судебно-психиатричес-кую экспертизу в ФМИЦПН по уголовным делам с 2005 по 2014 г. Все подэкспертные обвинялись в правонарушениях против жизни и здоровья личности. В соответствии с диагностическими критериями МКБ-10 в исследование включены больные, состояние которых удовлетворяло критериям рубрик F22.0. Им устанавливали диагнозы: «бредовое расстройство (паранойя)» и «инволюционный параноид». В ходе исследования использовались клинический и экспериментально-психологический методы.

Результаты и обсуждение

Все расстройства, как показало исследование, развивались задолго до совершения криминальных деликтов. Всем пациентам были свойственны личностные особенности в виде низкой коммуникабельности, отгороженности, стеничности, утрированной принципиальности, настойчивости, требовательности, категоричности, низкой способности к эмпатии, повышенной чувствительности к несправедливости, подозрительности.

Рассматривая структуру и динамику собственно бредового расстройства, диагностированного у подэкспертных, следует отметить, что в его возникновении значительную роль сыграл и такой личностный преморбид, как замкнутость, отгороженность, подозрительность, ожидание недоброжелательного и враждебного отношения окружающих. У них всегда были ограничены социальные контакты, отмечались значительные трудности разрешения конфликтов в микросфере, имела место фиксация на эмоционально значимые события. Предрасполагающим фоном для развития бреда являлась напряженная, неуверенная, полная страха и тревоги личность, склонная к скрытности и уединенным размышлениям; эту личность характеризует ригидность, исключающая гибкую адаптацию. Обращали на себя внимание и отдельные квазипсихотические эпизоды, возникавшие у 10 подэкспертных.

6

На таком преморбидном фоне происходило формирование интерпретативных бредовых идей отношения, преследования, ущерба с тенденцией к расширению и систематизации фабулы бреда с направленностью на конкретных лиц и с аффективными нарушениями (тревога, эмоциональная охваченность своими переживаниями), бредовым поведением. В центре клинической картины состояния подэкспертных находился так называемый маломасштабный бред преследования и ущерба, обозначаемый как бред малого размаха или обыденных отношений. Патологические идеи были направлены против конкретных лиц - потерпевших (родственники, соседи, малознакомые или незнакомые лица). Эти идеи являлись интерпретативными и основывались на бредовом толковании мелких событий и фактов. Подозрения в плохом отношении к ним, в желании нанести ущерб, вредить или притеснять в правах и жизненном пространстве постепенно перерастали у больных в непоколебимую бредовую убежденность.

Наряду с бредовыми идеями персекуторного содержания у 3 больных имело место также расстройство в виде эротомании. Это психическое расстройство практически неизбежно сопровождается сталкингом, т.е. преследованием. По мере развития болезни поведение больных становилось все более бредовым, преобладала активная борьба, что и обусловливало их повышенную общественную опасность.

Анализ общественно опасных действий всех подэкспертных, их бредовой мотивации позволяет констатировать преобладание бредовой защиты или реакций обороны. Действия больных, направленные на защиту от мнимых преследователей, подразделялись на пассивные и активные.

Всю диагностическую группу объединяли расстройство мышления и функциональный характер психоза, поскольку целенаправленное объективное исследование не позволило выявить убедительных признаков нарушений центральной нервной системы. Основное нарушение - это болезненное искажение представлений и отношений, касающихся взаимодействия, взаимосвязи личности с другими людьми. Если у кого-либо присутствовало ложное убеждение в том, что его преследуют или обманывают, то в каждом случае это означало, что данное лицо интепретировало интерперсональные отношения болезненно искаженным образом. У подэкспертных констатировали первичный систематизированный бред толкования различного содержания с характерной паралогической структурой мышления и бредовой детализацией. Способность к правильным умозаключениям по вопросам, не затрагивающим болезненные убеждения, заметно не нарушалась, что указывало на связанные с неосознаваемым комплексом аффективно окрашенные представления (кататимные механизмы бредооб-

разования). У больных имелась целая система логически связанных между собой ложных суждений, события не только патологически истолковывались, но и искаженно воспринимались. Колебания в эмоциональной сфере превращали дремлющие опасения в образы воображения. Вследствие нарушений критических способностей эти представления становились бредом и приобретали такую силу, против которой была бессильна явная очевидность реальности [5, 7, 11].

Заслуживают особого внимания анализ данных экспериментально-психологического исследования и сопоставление их с клиникой, что давало возможность судить о нарушении мышления пациентов. Выявлялись субъективизм и своеобразие восприятия, ориентация на внутренние критерии оценок, аффективная ригидность, склонность к построению трудно корригируемых суждений и представлений. Необоснованная переоценка собственных возможностей сочеталась со снисходительным отношением к своим промахам и ошибкам, чрезмерной требовательностью к окружающим с игнорированием конвенциальных норм, субъективизмом в оценке происходящего, склонностью к застреванию на негативных переживаниях с последующей их переработкой и выдвижением собственных концепций исходя из внутренних критериев.

В межличностных контактах отмечались тенденция к доминированию с декларацией субъективно значимых концепций, нетерпимость к мнению окружающих. Были заметны эмоциональное однообразие, легкость возникновения раздражительности, необоснованной гневливости с фиксацией на негативных субъективных переживаниях. В мыслительной сфере наблюдались изменения в ассоциативно-смысловой сфере: наряду с образами конкретного, атрибутивного характера, соответствующими словам-стимулам, обнаруживались отдаленные и субъективные ассоциации, при этом отдельные образы были символичны, а пояснения к единичным отличались смысловой нечеткостью. Основные мыслительные операции сравнения, обобщения проводились преимущественно на категориальном, реже на функциональном уровне, отмечалась склонность к рассуждательству и излишней фиксированности на деталях. При интерпретации сюжетных изображений имели место фиксация на деталях изображенного, излишне подробное их описание, без достаточного учета и дифференцированности их эмоционального подтекста. Преимущественно были нарушены личностно-мотивационные сферы мышления в виде патологического искажения личностного смысла значений при относительной сохранности операционной сферы.Терялась устойчивость объективного значения вещей, личностный смысл как отношение мотива к цели распадался на отдельные фрагменты, было нарушено их связующее звено.

Ф

7

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

Что касается психопатологических механизмов общественно опасных деяний, то можно отметить только механизмы с бредовой мотивацией: бредовую защиту (30 чел.), бредовую месть (10 чел.) и косвенную бредовую мотивацию (10 чел.).

Судебно-психиатрическая оценка бредового расстройства, диагностированного у всех подэкс-пертных, в уголовно-релевантной ситуации осуществлялась однозначно - принималось решение о невозможности сознательной регуляции юридически значимого поведения. Поскольку имели место продуктивно-психотические механизмы совершенных опасных деяний, была очевидна связь между медицинским и психологическим критериями формулы невменяемости (невозможность осознавать фактический характер и общественную

опасность своих действий и руководить ими вследствие бредового расстройства). В этих случаях критерии диагностики бредового расстройства были убедительны, достаточны, как и аргументы для су-дебно-психиатрического экспертного суждения об экскульпации.

В отношении всех подэкспертных также принималось решение о том, что они, с учетом наличия в актуальном психическом состоянии стойких систематизированных и персонифицированных бредовых идей в настоящее время не могут понимать характер и значение уголовного судопроизводства и своего процессуального положения, самостоятельно защищать свои права и законные интересы, правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для уголовного дела, и давать показания.

Литература

1. Котов В.П., Мальцева М.М. Критерии и обоснование дифференцированного применения принудительных мер медицинского характера в отношении лиц с тяжелыми психическими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния. - М., 2013. - 24 с.

2. Руководство по психиатрии / Под ред. Г.В. Морозова. -Т. 1. - М.: Медицина, 1988. - 639 с.

3. Bouchard J.P. Paranoid delusions and homicides inside of outside the family // Soins Psychiatry. - 2012. - Vol. 1-2 (278). - P. 23-27.

4. Large M. Treatment of psychosis and risk assessment for violence // Psychiatry. - 2014. - Vol. 171, N 3. - P. 256258.

5. Mullen P.E. Disorders of passion // Troublesome Disguises. Underdiagnosed Psychiatric Syndromes / Eds D. Bruda, A. Munro. - Oxford: Blackwell Science, 1997.

6. Mullen P., PathM M., Purcell R. Stalkers and their Victims. -Cambridge University Press, 2000.

7. Pathi M., Mullen P.E. The impact of stalkers on their victims // Br. J. Psychiatry. - 1997. - Vol. 170. - P. 12-17.

8. Sibisi C.D. The phenomenology of delusional jealousy in late life // Int. J. Geriatr. Psychiatry. - 1999 May. - Vol. 14, N 5. - P. 398-399.

9. Silva J.A., Derecho D.V., Leong G.B., Ferrari M.M. Stalking behavior in delusional jealousy // J. Forensic Sci. - 2000. -Vol. 45, N 1. - P. 77-82.

10. Stalking in Sweden: Prevalence and Prevention. - Stockholm, 2006.

11. Stone J.H., Roberts M., O'Grady J., Taylor A.V. Faulk's Basic Forensic Psychiatry. - 3rd ed. - Oxford, UK: Blackwell Science, 2000.

12. Ural C. Profile of population targeted by violent behavior patients // Turk. Psychiatry Derg. - 2012. - Vol. 23, N 1. - P. 26-32.

8