CC BY
7
ных мероприятий»20. Лечебная сеть была занята в основном лечением больных, врачей не удавалось привлечь к изучению среды, санитарная организация вела противоэпидемическую работу. Вопрос этиологии как один из важных вопросов медицины в это время отошел на второй план. Расчет на то, что удастся привлечь лечащих врачей крупного города к изучению внешней среды,— а без ее знания не понять этиологию многих болезней,— был заведомо ошибочным. Они не владели объективными методами исследования среды, были перегружены чисто лечебной работой. В лучшем случае врачи лечебной сети могли получить самые элементарные, ориентировочные представления об условиях труда и быта больного. Возлагать на них большие надежды в деле профилактики заболеваний было делом нереальным. Очевидно, следовало бы лечащим врачам поручить лишь сбор первичных, ориентировочных сведений об условиях труда и быта больного. Подробное же изучение их с целью выяснения причин распространения той или иной болезни возложить на санитарную организацию, но она была слишком слаба, поставленные задачи были ей не по плечу. Не в силах она была вести с
20 Семашко Н. А. О задачах общественной неврологии и психиатрии. Социальная гигиена, сб. № 3—4.— М., 1924.— С. 94.
одинаковым успехом борьбу и с заразными, и с неинфекционными болезнями. Тем более, что социальные условия выдвинули на передний план борьбу с заразными болезнями, и в этой борьбе были достигнуты некоторые успехи. Хотя возможности современной санитарной службы, ее кадры, оснащенность возросли в сотни раз, не- Ч измеримо повысилось качество работы, диапазон своей деятельности она в сущности не расширила, не включила в число своих функций борьбу с неинфекционными болезнями. К сожалению, современная санитарная служба никак не может (а возможно, не хочет) перестроиться, вернее, настроиться на профилактику неинфекционных болезней. Если вначале она была инициатором и активным сторонником диспансеризации как метода профилактики, то сегодня она фактически оказалась в стороне — в позиции наблюдателя. Сейчас диспансеризация сводится в основном к выявлению и лечению больных. И если она дает обширный материал о количестве тех или иных ▼ болезней, то долг санитарной организации выявить причины их возникновения, распространения и указать меры профилактики. «Только познав все причины болезней, настоящая медицина превращается в медицину будущего, т. е. в гигиену в широком смысле слова»,— говорил И. П. Павлов.
Поступила 08.12.89
Гигиенические основы здорового
образа жизни
© о. п. ШЕПЕЛИН, 1990 |
УДК 613.846
О. П. Шепелин
БОРЬБА С КУРЕНИЕМ И ФОРМИРОВАНИЕ ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ
Витебский медицинский институт
А
Среди вредных привычек населения употребле- Следовательно, используемые до сих пор формы
ние алкоголя и курение табака занимают свои и методы борьбы с курением малоэффективны,
«приоритетные» места. В ранее опубликованной пропаганда здорового образа жизни «не рабо-
работе [12] проанализирован комплекс вопросов, тает» на желаемый конечный результат, а со-
касающихся некоторых новых организационно- циально-экономические условия не выступают
методических подходов к совершенствованию пока в роли заинтересованной функции госу-
антиалкогольной пропаганды. Настоящее со- дарства, направленной на резкое ограничение,
общение посвящено аналогичным аспектам борь- а затем и искоренение табакокурения среди
бы с табакокурением, поскольку, будучи взаимо- широких слоев населения.
связанными в медико-биологическом и социально- Период застоя в той или иной мере коснулся и
гигиеническом плане, курение и алкоголь вы- пропаганды гигиенических знаний среди насе-
ступают нередко «единым фронтом» против фор- ления. Господствующие экстенсивные формы ра-
мирования здорового образа жизни современно- боты в виде валового роста количества прочи-
го общества. танных лекций и проведенных бесед, кажущееся
Известно, что курящих в стране порядка 70 млн благополучие отчетных данных с «максималь- £
и в отличие от ряда развитых стран табакокурение ным охватом слушателей», но без учета конеч-
у нас не имеет четкой тенденции к снижению, ного позитивного показателя — числа лиц, бро-
сивших курить, пассивность в поиске альтернативных решений проблемы не привели к положительным сдвигам.
Не помог растопить антисоциальный «айсберг» проблемы табакокурения и огромный поток научно-популярной литературы в стране и за рубежом [2, 4, 5, 6]. Только источников монографического характера по рассматриваемой проблеме в мире насчитывается порядка 50 ООО (Медицинская газета.— 1988.— 4 апреля.). Удовлетворяя преимущественно жажду знаний у любознательного читателя по научным аспектам проблемы, раскрывая этиопатогенетические механизмы никотиномании, литературная информация в меньшей мере помогала находить конкретные пути борьбы с курением на практике, хотя именно на это обращалось внимание в соответствующем документе ЦК КПСС и Совета Министров СССР «О мерах по усилению борьбы с курением» (№ 706 от 12.06.80), в известных директивных документах Минздрава СССР об усилении борьбы с курением среди населения, медицинских работников и студентов медицинских вузов (1981, 1986, 1988 гг.). Наконец, государственный характер программы борьбы с курением отражен в решениях партии и правительства по перестройке здравоохранения (1987 г.) и в резолюции Всесоюзного съезда врачей (1988 г.), где даны рекомендации по искоренению вредных привычек среди населения. Казалось бы, программа определена, цели ясны. Но блокирование намеченных мероприятий на уровне различных ведомств при недостаточной активности огромного корпуса медицинских работников не сдвинуло с «мертвой точки» проблему борьбы с курением. К тому же отсутствовал действенный контроль за реализацией принятых решений. Поэтому без поиска и использования новых форм и методов антиникотиновой Пропаганды, без обмена опытом и плюрализма мнений труд-
о
но рассчитывать на продвижение вперед в этой труднейшей работе, если учесть при этом, что табак 500 лет «въедался» в быт и здоровье человечества.
Исходя из комплексности проблемы, ее медико-биологической, социально-гигиенической и нравственно-этической значимости, рассмотрим некоторые методологические аспекты пропаганды борьбы с курением в контексте с формированием здорового образа жизни, которые представляются нам заслуживающими внимания в современных условиях: Прежде всего следует сказать о роли науч-но-практических публикаций как источников общедоступной информации. Накопленный опыт, реальные результаты показывают, что огромная литература о вреде табакокурения сама по себе не компенсирует необходимость совершенствования методических подходов к пропаганде медико-ги-гиенических знаний в целом. Общий уровень образованности и культуры общества диктует необходимость коррекции научной информации в сторону ее практической реализации, применительно
к определенному коллективу людей и для восприятия ее каждым читающим [9, 11]. Поэтому при подготовке к изданию литературы по проблеме курения следует, с нашей точки зрения, больше уделять внимания практическим вопросам, конкретным советам, методическим приемам по обмену опытом работы как в стране, так и за рубежом. Мало издается научно-популярной литературы, рассматривающей курение как вредную привычку в комплексе с другими социальными факторами риска, влияющими на духовные, нравственные ценности человека, его внутренний мир и поступки, определяющими в итоге образ жизни. Недостает, к сожалению, и всесторонних социологических исследований по проблеме табакокурения.
Следует особо сказать о пересмотре и поиске некоторых организационных форм устной пропаганды, прежде всего об организации лекций, бесед и составе самой аудитории. Существующая практика чтения лекций в аудиториях с массовым охватом слушателей не рассчитана на активную обратную связь, выявление точки зрения заинтересованного слушателя. Лекция-монолог, совершенная по форме и глубокая по содержанию, исключает или существенно ограничивает возможность динамичного, взаимозаинтересованного и искреннего диалога с конкретным и оперативным выявлением волнующих вопросов. В итоге во многом снижается практическая значимость, прямая отдача такой академической лекции, размывается ее целевая установка. С этой точки зрения более оправданными следует признать лекции-диалоги, беседы с ограниченным числом лиц определенного возраста, профессии, со своими, в ряде случаев полярными взглядами на проблему, но имеющими к ней определенный интерес. В такой непринужденной обстановке и проявляются личность и позиция лектора, его профессионализм и заинтересованность в результате, индивидуальный подход к теме. Борьба с вредными привычками у людей — это для лектора-врача не только форма просветительства, но и его профессиональный долг. Что касается массовости охвата населения, то ученым, врачам-гигиенистам следует чаще обращаться к радио- и телевизионной аудитории, в том числе и в программе «Здоровье», а также к периодической массовой печати на местах.
Для повышения эффективности пропаганды санитарно-гигиенических знаний важен и состав лекторов, их научная эрудиция и профессиональная грамотность. В этих целях нами организуются семинары по методике лекторского мастерства, особенно по тематике формирования здорового образа жизни, проводится аттестация лекторов на базе областной организации общества «Знание» и областного Центра здоровья. Мы избрали принцип отказа от количественного роста лекторского корпуса во имя повышения его ка-
чества. Основу же его составляют профессора и преподаватели медицинского института.
Один из недостатков, снижающих результативность профилактической работы по борьбе с курением,— проведение этой работы без должной оценки аудитории слушателей и ее социально-демографического состава. Основное внимание, по-видимому, должно быть сейчас сконцентрировано на мероприятиях по предупреждению табакокурения среди учащихся и студентов. При этом в медицинских институтах эта работа должна сочетаться с внедрением в жизнь учебно-воспитательной установки на несовместимость врачебной деятельности и курения, а также с запрещением курения в служебных помещениях вузов и лечебно-профилактических учреждений. Такое правило принято в Витебском медицинском институте, в этих целях для студентов и врачей-интернов были составлены методические указания [11]. Однако обучение в институте иностранных студентов вносит свои коррективы в реализацию указанных положений, их практическую результативность. Молодежная аудитория заслуживает особого внимания и в связи с тем, что, по данным ВОЗ и литературы [2, 4, 5], количество курящих школьников и студентов составляет 20—70 %. Из числа некурящих около 66 % детей пробовали курить в младшем школьном возрасте [8, 10]. Настораживает и тот факт, что, по результатам опроса, около 30 % учащихся не считают курение вредным, а 63 % курящих и 45 % некурящих не знают о вреде пребывания в накуренных помещениях [7]. Именно в молодом возрасте и при небольшом стаже курения правдивое и убедительное слово лектора оказывает наиболее сильное воздействие, тогда как в среде заядлых курильщиков слово пропагандиста целесообразно сочетать с лечебными мероприятиями, индивидуальными профилактическими беседами в условиях лечебного учреждения. Следует шире пропагандировать роль наркологической службы.
С сожалением приходится констатировать, что, вместо того чтобы активно, наступательно вести антиникотиновую пропаганду,некоторые медицинские работники недооценивают вред курения, не являются в этом отношении примером для окружающих, продолжают курить в присутствии пациентов, в своих служебных кабинетах. Аналогичные факты имеют место в ряде СЭС, на гигиенических кафедрах институтов, в лабораториях НИИ гигиенического профиля. В связи с этим уместно напомнить еще раз, что у нас имеются обязательные документы об усилении борьбы с курением именно среди коллективов медицинских работников, а комплексная программа ВОЗ «Здоровье для всех — к 2000 году» предусматривает формирование здорового образа жизни среди населения как неотъемлемую составную часть профессиональной деятельности каждого медицинского работника, особенно при проведении ежегодной диспансеризации населения. Без учета
этих рекомендации трудно рассчитывать на успех, особенно когда гигиеническая информация, получаемая населением непосредственно от врачей, составляет лишь 10 % от всего объема медицинской информации (Центральный Дом санитарного просвещения, 1984).
Если исходить из определенной социальной закономерности, согласно которой мотивация приобщения детей к курению прогнозируется курящими родителями, а желание закурить у женщин стимулируется средой «пассивного курения», равно как и курящими мужьями в семье, с более вредными к тому же последствиями для женского организма, то становятся вполне объяснимыми факт роста числа курящих женщин и необходимость активизации антиникотиновой пропаганды, особенно среди беременных и кормящих женщин, девочек-подростков. Как в данном случае не напомнить аудитории о том, что табачный дым в 4,25 раза токсичнее отработавших газов автомобиля и в 1100 раз токсичнее выдыхаемого человеком воздуха [1]. Вообще аргументированность, научная убедительность примера, приводимого в лекции, для грамотной аудитории имеет особое значение. Лишь тот пример хорош, который заставляет думать. Так, немецкий ученый Штефан Танненберг, анализируя социальную статистику смертельных случаев, рассматривает курение как самый грозный в «табели о рангах» фактор риска, от которого в мире каждые 2—3 ч регистрируется 1 смертельный случай на 1 млн жителей, что значительно больше, чем, в частности, от авиа- и автомобильных катастроф, алгоколя. К тому же курящий человек нередко за своей спиной ощущает «жгучее дыхание» этанола и наркотиков со всеми непредсказуемыми последствиями. Может быть, это одна из сопутствующих причин того, что в стране зарегистрированы, по данным МВД СССР, в 1988 г. 131 тыс. потребляющих наркотики, 50 тыс. больных наркоманией и 22 тыс. больных токсикоманией (Трезвость и культура.— 1988.— № 9). Можно с разных позиций трактовать вероятность наличия или отсутствия привыкания курящих к никотину, относить или не относить данный яд к классу наркотиков, но трудно безапелляционно отрицать вероятность того, что курение — это «ворота» к наркомании. Наука знает не все, но многое о вреде табака. Однако это как раз тот редкий случай, когда за всю историю изучения проблемы не получено ни одного убедительного факта о пользе никотиномании. Сказанное лишний раз убеждает в том, что пропаганда здорового образа жизни, борьба с вредными привычками являются основными в медико-социальной тематике и любая недооценка их лишь загоняет проблему вглубь. Многоплановая тема борьбы с курением требует широкого подхода к ее раскрытию с рассмотрением сопричастных вопросов экологии, этических аспектов поведения в обществе, взаимоотношения полов и формирования семьи, воспитания гармо-
нически развитой личности на основе союза семьи и школы, профессиональных особенностей труда, что позволяет не только избегать одностороннего и поверхностного раскрытия темы, но и акцентировать внимание на социальных приоритетах здорового образа жизни как нормы поведения всех советских людей. Пока же мы как бы «догоняем» проблему, ограничивая ее нередко ведомственными рамками.
Говоря о путях и методах борьбы с курением, необходимо остановиться на вопросах производства и реализации табачных изделий, поскольку табакокурение не только медицинская, но и социально-экономическая проблема. По объему производства табака СССР занимает 5-е место в мире (после КНР, Индии, США, Бразилии). В 1985 г. в стране было произведено более 360 тыс. т табачных изделий, на одного курильщика приходится порядка 1400—1600 штук сигарет в год. Столь внушительная статистика приводит к тому, что значительная часть некурящего населения выступает с предложением вести борьбу с курением через императивную систему запретительных мер в части производства и продажи табачных изделий. Не принимая во внимание в данном случае экономическую сторону проблемы, можно было бы согласиться с таким предложением, будучи убежденным в том, что вместо курительного табака не будут использоваться другие, более опасные для здоровья суррогаты табака. Из воспоминаний Н. А. Семашко известен эпизод, когда В. И. Ленин при всей неприязни к табачному зелью, не поддержал пункт его мероприятий по борьбе с курением, касающийся сокращения торговли табаком (Воспоминания о Ленине. Т. 2.— М., 1979). Не рассматривая борьбу с курением как систему силовых административно-запретительных мер, лектор вместе с тем должен информировать слушателей о невыполнении предприятиями пищевой промышленности и торговли правил изготовления, соответствующего оформления упаковок и продажи табачных изделий, предусмотренных в постановлении ЦК КПСС и Совета Министров СССР (1980 г.). В данном случае важна мобилизация общественного мнения на содействие проводимой в стране антитабачной проп-аганде, на изыскание альтернативных путей для ее активизации.
Одним из таких путей является освоение опыта борьбы с курением в ряде стран мира. Естественно, проводимые за рубежом меры против табакокурения должны подвергаться критическому анализу. Однако полученные оздоровительные результаты, в частности в скандинавских странах и США, заслуживают внимания. Известно также, что и сотрудники Всемирной организации здравоохранения провели в День здоровья 7 апреля 1987 г. символическую церемонию — выбросили пепельницы из рабочих кабинетов, ознаменовав тем самым прекращение курения в помещениях штаб-квартиры ВОЗ в Женеве. В зависимости от точки зрения лектора может быть разное отноше-
ние к применению, скажем, штрафных санкций в наших условиях, но подходить с единых позиций к воспитанию нетерпимости в отношении «пассивного курения», принципиальности в выполнении ранее принятых запретительных мер по борьбе с курением, к вопросу о подкреплении санитарно-просветительной работы финансово-правовыми актами пропагандисты здорового образа жизни должны неукоснительно [3]. В связи с этим значительно возрастают авторитет лектора, реальность и практическая значимость слова, подкрепленного делом и воспринимаемого слушателями в контексте с проводимыми в стране антитабачными мероприятиями. Возможно, необходим закон о борьбе с вредными привычками среди населения.
Если исходить из предположения о том, что с учетом социальной среды и личных мотивов около 70—90 % курящих желали бы бросить курить, то в основу лекционной пропаганды борьбы с ку-рецием должен быть положен принцип формирования у курящего психологически осознанного убеждения отказаться от сигареты при любом отрицательном влиянии ситуационно-провоцирующих факторов. Только в этом случае понятие «вредность курения» приобретает для конкретного человека реальное, жизненно важное значение, поскольку одновременно происходит моральная, биосоциальная перестройка личности на основе выработки иных активных мотивационных установок. Отсюда исключительная важность перевоспитания личности не назидательной кампанейщиной, а систематической, целенаправленной пропагандой здорового образа жизни. Лекция при этом должна иметь значимость публичного урока правды, соразмышления и взаимовоспитания, а центром притяжения всегда остается личность лектора с его профессионализмом, научной эрудицией и высокими нравственными качествами. Если лектор-врач сам не ведет здорового образа жизни, то он для аудитории более вреден, чем полезен.
Учитывая роль и ответственность гигиенистов в решении столь важной проблемы, как борьба с вредными привычками населения, мы сочли целесообразным поделиться своими соображениями и пригласить читателей обменяться опытом по рассматриваемой проблеме на страницах журнала. Перестройка здравоохранения потребовала от нас пересмотра организационно-методических, со-циально-гигиенических подходов к формированию здорового образа жизни и профилактике заболеваний среди населения.
Литература
1. Дмитриев М. Т. // Здравоохр. Белоруссии.— 1980.— № 10.— С. 25—28.
2. Здоровье молодежи — забота общества: Доклад исследовательской группы ВОЗ по проблемам молодежи в свете стратегии достижения здоровья для всех к 2000 году: (Серия техн. докладов ВОЗ, № 731).— Женева, 1987.
3. Косенко Э. В. // Гиг. и сан.— 1980.— № 10.— С. 53—56.
4. Курение и его влияние на здоровье: Доклад Комитета экспертов ВОЗ.— Женева, 1976.
5. Курение и здоровье: (Материалы А^АИР): Пер. с англ. / Под ред. Д. Г. Заридзе, Р. Пето,— М., 1989.
6. Орловский Л. В. Скрытая опасность.— М., 1977.
7. Пути и методы борьбы с курением среди населения: Метод, рекомендации.— Минск, 1986.
8. Радбиль О. С., Комаров Ю. М. Курение.— М., 1988.
9. Углов Ф. Г. В плену иллюзий.— Минск, 1986.
10. Шачкуте А., Гринкевичене О., Боярскас Ю. и др. // Здра-воохр. Белоруссии.— 1980,— № 10.— С. 29—30.
11. Шепелин О. П. Методические указания для студентов и врачей-интернов по пропаганде борьбы с курением.— Витебск, 1980.
12. Шепелин О. П., Харкевич А. Д. 11 Гиг. и сан.— 1989.— № 2.— С. 42—44.
Поступила 12.09.89
И. Э. ЛАЛАЯНЦ, Л. С. МИЛОВАНОВА, 1990 УДК 616.98:578.828.61-084
Я. Э. Лалаянц, Л. С. Милованова ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПРОФИЛАКТИКИ СПИДА (ОБЗОР)
НИИ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко АМН СССР, Москва
Трагедия в Элисте, а затем и в других городах, где заражению СПИДом подверглись во внутри-больничных условиях дети, в очередной раз привлекла внимание к проблеме этого вирусного заболевания [1,4, 16, 20], которое уже довольно широко освещено в отечественной научной и научно-популярной литературе [8—15, 18]. Расследование обстоятельств показало, что заражение произошло в результате использования непростери-лизованных шприцев. Источником же самого заражения явились родители малыша, один из которых в свое время работал в Африке. Комиссией Минздрава РСФСР, проводившей расследование, отмечен низкий уровень знания врачами и медицинскими сестрами гигиенических основ профилактики СПИДа, изложению которых авторы и посвящают свою работу.
«Официальное» начало СПИДа, или синдрома приобретенного иммунодефицита, приходится на 1980 г., когда в Сан-Франциско, а затем и в Нью-Йорке у молодых и ничем до того не болевших мужчин-гомосексуалистов были отмечены пневмония, вызываемая безвредным в норме микроорганизмом, и саркома Капоши — редкая форма опухоли сосудистого генеза, диагностируемая обычно у лиц пожилого возраста — уроженцев стран средиземноморского бассейна [8—15, 18]. Эта форма саркомы была описана в 1872 г. венгерским патологом М. Капоши у мужчин в Северной Африке. Затем у этих молодых людей были обнаружены также и другие симптомы: диарея, герпес, грибковые поражения. С 1 сентября 1987 г. в синдром была включена деменция, или дегенеративное поражение ЦНС.
Было также выяснено, что указанная совокупность симптомов, или синдром, обусловлена приобретаемым иммунодефицитом, вызванным снижением числа особых иммунных лимфоцитов, получивших название Т-хелперов (от англ. «хелп» — помогать), поскольку они помогают «запустить» иммунный ответ. Последний, как известно, начинается с поглощения чужеродного антигена (АГ) мечниковским макрофагом (МФ), который представляет АГ Т-хелперу. С помощью особого белка
интерлейкин-2 (ИЛ-2) Т-хелпер в свою очередь побуждает В-лимфоциты к синтезу белковых антител и стимулирует киллеры (от англ. «килл» — убивать), функцией которых является уничтожение генерирующихся в организме раковых клеток и отторжение чужеродных органов и тканей. Схематично структуру иммунного ответа можно представить следующим образом:
АГ — МФ — Т-хелпер — ИЛ-2
В-лимфоцит
антитела
киллер — чужеродная клетка
Поскольку при СПИДе в первую очередь поражается Т-хелпер, становится понятным, почему при этом организм человека остается беззащитным перед бактериальными, грибковыми и вирусными инфекциями. Поначалу была заподозрена роль наркотиков, которые употребляли гомосексуалисты и которые могут быть токсичны для Т-хелперов. Однако в 1982 г. исследователи стали склоняться к мысли о вирусной природе СПИДа. Вскоре вирус был открыт. Р. Галло, который совместно с Л. Монтанье выделил вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), писал: «Сообщение о СПИДе поразило сознание врачей в тот момент, когда ведущие авторитеты мировой, медицины предсказывали грядущий конец всех эпидемий» [18].
ВИЧ — один из самых мелких известных на сегодня РНК-содержащих вирусов. Его геном содержит не более десятка генов, одним из которых является ген наружного белка оболочки р 120 «энв». С помощью этого белка вирус связывается с поверхностью поражаемых клеток-мишеней, в частности Т-хелперов. Связывание белка р 120 происходит с белковым рецептором Т4 (по другой классификации С04), локализующимся в мембране клетки.
Белок р120 очень изменчив, поэтому антитела против него часто оказываются неэффективными. Оболочечные белки разных штаммов ВИЧ могут различаться по своему аминокислотному составу [44]. В то же время отдельные участки белковой цепи довольно стабильны. Так, замена аминокислоты триптофана в 432-м положении белка р 120
