CC BY
20
УДК 616. 832-004.2
БОЛЬНЫЕ РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ С ЭПИЛЕПТИЧЕСКИМИ ПРИСТУПАМИ. ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ
Ю.А. Белова1, Т.И. Якушина, И.Г. Рудакова
1 Белова Юлианна Алексеевна, канд. мед. наук, научный сотрудник неврологического отделения МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Тел.: 8(917)5730325. E-mail: juliannabelova@mail.ru.
ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского
Эпилептические приступы (ЭП) среди больных с рассеянным склерозом (РС) встречаются с частотой от 0,89 до 7,5%, что в 3—4 раза выше, чем в сопоставимой по полу и возрасту популяции лиц, не страдающих РС. Из 964 пациентов с диагнозом РС, обратившихся в Центр рассеянного склероза ГБУЗ МО МОНИКИ в период февраль—август 2014 г., у 12 (1,25%) отмечались ЭП, что в 2,5 раза превышает по-пуляционные показатели для взрослого населения в Московской области. В 2/3 случаев ЭП сопровождаются вторичной генерализацией, у 1/3 пациентов регистрируются эпизоды серийного и статусного течения. В 50% случаев ЭП связаны с обострениями. На антиэпилептической терапии (АЭТ) в режиме монотерапии возможно достижение контроля почти в 60% и снижение катастрофических обострений ЭП в периоды обострения РС. У пациентов с РС при возникновении ЭП необходимо проводить МРТ головного мозга с контрастированием для исключения обострения. Ключевые слова: рассеянный склероз, эпилепсия, острые симптоматические приступы, антиэпилептическая терапия
PATIENTS WITH MULTIPLE SCLEROSIS WITH EPILEPTIC SEIZURES
J.A. Belova1, T.I. Yakushina, I.T. Rudakova
1 Belova Jullianna A., a candidate is honey, sciences researchworker. The State Budgetary Healthcare Institution of Moscow Area Moscows regional research clinical institute n.a. M.F. Vladimirskiy, Moscow, Russian Federation. Tel..: 8(917)5730325. E-mail: juliannabelova@mail.ru.
The State Budgetary Healthcare Institution of Moscow Area Moscows regional research clinical institute n.a. M.F. Vladimirskiy, Moscow, Russian Federation
Epileptic seizures (EP) in patients with multiple sclerosis (MS) occur with a frequency of 0,89 to 7,5%, which is 3—4 times higher than in a comparable age and sex of the population of persons not suffering from MS. Of 964 patients with a diagnosis of MS, have contacted MS GBUZ MO MONICA in the period February-August 2014, 12 (1,25%) had EP, which is 2,5 times higher than the population figures for the adult population in the Moscow region. In 2/3 of the EP was accompanied by secondary generalization, in 1/3 of patients episodes of the serial and the current status were recorded. In 50% of cases of EP, there were associated with the exacerbations. On antiepileptic therapy (AET) as monotherapy, control of almost 60% and the reduction of catastrophic relapse EPO during periods of exacerbation of MS could be achieved. In patients with MS, when EP arises, brain MRI with contrast in order to avoid relapse should be carried out. Keywords: multiple sclerosis, epilepsy, acute symptomatic seizures, antiepileptic therapy
По данным эпидемиологических исследований, Россия находится в зоне среднего риска: от 15,4 до 54,4 на 100 000 населения. Женщины страдают рассеянным склерозом (РС) почти в 2 раза чаще [1,2]. С 2004 г. в ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского в рамках специализированного консультативного приема пациентов с РС осуществляется клинико-эпидемиологичес-кое исследование в Московской области. В настоящее время выявлено более 2,5 тыс. больных с достоверным диагнозом, из них 33,5% мужчин и 66,5% женщин. Средний показатель распространенности болезни — 28,7 [3] на 100 000 тыс. населения, на конец мая 2015 г. данный показатель уточнен и составил 47,3. Данная цифра отражает как истинный рост заболеваемости, так и повышение качества диагностики [4,5]. Таким образом, Подмосковье находится в зоне среднего риска по этому заболеванию (от 10 до 50 случаев на 100 000 населения по K. Lauer, 1994).
По данным литературы, частота эпилептических приступов (ЭП) среди больных РС колеблется от 0,89 до 7,5% [6,7,8], что в 3—4 раза выше, чем в сопоставимой по полу и возрасту популяции лиц, не страдающих болезнью [9-11]. Причина возникновения острых симптоматических приступов (ОСП) связана с острым структурным повреждением головного мозга в периоды обострений болезни, такие приступы по своей природе эпилептическими не являются (ILAE Commission on Epidemiology; Subcommission on Definitions of Acute Symptomatic Seizures, 2010). Но приступы при РС могут предшествовать развитию эпилепсии, а в момент их возникновения далеко не всегда возможно провести четкую дифференциацию ОСП и ЭП. Существование проблемы ОСП при РС подтверждается исследованиями, которые свидетельствуют, что ЭП наиболее часто наблюдаются в фазу обострения болезни [12-14], частота развития пароксизмов варьирует от 23 до 47% [15-17]. В соответствии с данными литературы ЭП могут развиваться независимо от фазы течения РС [11,18], в 8,4% первым диагнозом была эпилепсия [19,20], лишь через несколько лет был установлен РС [21,22]. Olafsson продемонстрировал, что риск развития эпилепсии после появления симптомов рассеянного склероза составляет 1,1% в течение 5 лет, 1,8% — в течение 10 лет, 3,1% после 15 лет болезни, что как минимум в 3 раза чаще, чем в общей популяции [5]. По результатам нейровизуализации головного мозга пациентов с РС и ЭП описаны очаги
демиелинизации с отеком, преимущественно локализующиеся в кортикальном и субкортикальном веществе с преобладанием в темпоральных и фронтальных областях, в corpus callosum, в парагиппокампальной области, или без него [23,24]. В некоторых работах отмечено отсутствие корреляций между изменениями коры больших полушарий и ЭП [25-27]. ЭП ведут к усугублению поражения ЦНС при РС [28]. Более чем в половине случаев может быть достигнута медикаментозная ремиссия или значительное уменьшение частоты и тяжести приступов при адекватной антиэпилептической терапии у больных РС [29-31]. Актуальным является вопрос: следует ли назначить антиэпилептическую терапию (АЭТ) уже после первого ЭП у больных РС.
Цель настоящего исследования — определение тактики ведения больных РС с эпилептическими приступами.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Из 964 пациентов с установленным диагнозом РС, обратившихся в Центр рассеянного склероза ГБУЗ МО МОНИКИ (единственный центр в МО, исследование может быть отнесено к категории популяцион-ного) за период февраль-август 2014, у 12 (1,25%) отмечались ЭП. Из них 5 мужчин и 7 женщин. Ремитирующее течение РС отмечено у 9, вторично прогрессирующее течение у 3 пациентов. В среднем частота обострений РС в группе была 1,3 ± 1,83 в год. На момент установления диагноза РС средний балл по шкале инвалидизации (EDSS) составил 1,93 ± 0,4, при обострениях РС — 3,04 ± 2,0 балла. На момент обращения к эпилептологу 2 пациента не получали лечения, 9 пациентов получали препараты, изменяющие течение рассеянного склероза (ПИТРС): интерферон бета-1а — 4, глатирамера ацетат — 6. Проведена ретроспективная оценка анамнеза течения эпилепсии и рассеянного склероза. В дальнейшем пациенты совместно наблюдались врачом центра РС и эпилептологом. По показаниям выполнялось МРТ головного мозга с контрастированием (не менее 1,5 Тесла), проводились оценка состояния по шкале EDSS, ЭЭГ, анализ и коррекция АЭТ.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Пациенты с ЭП проанализированы в двух группах, выделенных в соответствии с тем, какой диагноз был установлен первым: 1-я группа — с эпилепсией (n = 7) и 2-я группа — с рассеянным склерозом (n = 5). У пациентов 1-й группы на момент обращения к эпилептологу дебют ЭП приходился на возраст 20,62 ± 11,98 лет, а диа-
гноз РС был установлен в среднем спустя 5 лет. У женщин первый ЭП отмечался в более раннем возрасте по сравнению с мужчинами. У пациентов 1-й группы на первый план выходила клиническая картина эпилепсии, поздняя диагностика РС, возможно, связана с недостаточным обследованием.
Во 2-й группе ЭП дебютировали в среднем через 6 лет после дебюта РС (средний возраст 19,70 ± 2,94 лет), что вероятнее всего связано с формированием эпилептической системы на фоне структурного повреждения мозга, обусловленного болезнью.
При проведении ЭЭГ — исследования региональные изменения выявлены у 7 из 12 пациентов, более чем в 70% с правосторонней локализацией очага. Симптоматическая фокальная эпилепсия (СФЭ) диагностирована у 4 пациентов, криптогенная фокальная эпилепсия (КФЭ) — у 6, у 1 пациента зарегистрирован единственный судорожный приступ, 1 пациент был с диагнозом юношеская миоклоническая эпилепсия (ЮМЭ).
Примечание. ВПТ — вторично прогрессирующее течение РС; КФЭ — криптогенная фокальная эпилепсия; ЕЭП — единственный эпилептический приступ; РРТ-рецидивно ремитирующее течение РС; СФЭ — симптоматическая фокальная эпилепсия; ЮМЭ — юношеская миоклоническая эпилепсия.
Таблица 2
Используемая терапия у обследованных пациентов (п = 12)
Примечание. АЭП — антиэпилептический препарат; КБЗ — кар-бамазепины; ВПА — вальпроаты; ВПТ — вторично прогрессирующее течение РС; ПИТРС — препараты, изменяющие течение РС; РРТ — рецидивно ремиттирующее течение РС.
Распределение пациентов в соответствии с типом течения РС и формой эпилепсии представлено в табл. 1.
Парциальные приступы без вторичной генерализации наблюдались в 22,2%. Более чем в 60% отмечались вторично генерализованные тони-ко-клонические судорожные приступы (ВГСП). В подавляющем большинстве отмечалось тяжелое течение эпилепсии с повторными ВГСП.
У 6 пациентов отмечено совпадение во времени обострения РС и декомпенсации эпилепсии, однако, появление ЭП зарегистрировано у этих пациентов и вне обострения РС, что свидетельствует в пользу их эпилептической природы, хотя не исключает наличия у одного и того же больного ЭП как вне обострений РС, так и ОСП в периоды обострения РС. Пациенты получали терапию по поводу рассеянного склероза и эпилепсии (табл. 2).
Все пациенты получали АЭТ в режиме монотерапии пролонгированными ВПА (п = 7), КБЗ (п = 5), в средней суточной дозировке 15 мг/кг массы тела. У 7 пациентов (58,3%) отмечалась медикаментозная ремиссия эпилепсии, приступы отсутствовали в течение 1,37 ± 0,5 лет, остальным проводилась коррекция дозы АЭП.
У 3 пациентов зарегистрировано очень тяжелое течение эпилепсии: у 2 — статусное течение ВГСП, у 1 — серия ВГСП. У одной из пациенток статус ВГСП отмечался только при обострении РС, во время ремиссии РС ЭП не было. Учитывая расположение очага (рис. 1), а также изменения при проведении рутинной ЭЭГ (рис. 2), принято решение о начале АЭТ пролонгированной формой вальпроевой кислоты 1000 мг/сут (15 мг/кг массы тела).
В следующие 2 года обострения РС повторялись 1 раз за 6 мес, ЭП не было. Пациентка самостоятельно отменила АЭТ и через месяц на фоне обострения РС вновь развился статус ВГСП. Возобновлен прием вальпроатов.
ОСП являются эпизодами, возникающими в тесной временной взаимосвязи с острыми повреждениями ЦНС (метаболическими, токсическими, структурными, инфекционными или воспалительного характера). Временной период обычно определяется как первая неделя после острого патологического состояния, но может быть короче или длительнее. ЭП после купирования обострения РС могут не повторяться, однако в половине случаев эпилепсия может развиваться как самостоятельное заболевание. Пороговый
Таблица 1
Распределение пациентов по типу течения рассеянного склероза и форме эпилепсии (п = 9)
Пол Течение РС Форма эпилепсии, n
СФЭ КФЭ ЮМЭ ЕЭП
Мужчины РРТ 1 1 1 0
(П = 5) ВПТ 0 1 0 1
Женщины РРТ 3 4 0 0
(n = 7)
Итого, n 4 6 1 1
Терапия РС Течение АЭП Итого
РС КБЗ ВПА
Глатирамера ацетат РРТ 3 2 5
ВПТ 1 0 1
Интерферон бета-1а РРТ - 1 1
ВПТ - 3 3
Без лечения на момент РРТ 1 1 2
эпилепсии итого 5 7
Рис. 1. МРТ головного мозга, режимы Т1 (1), Т2 (2), после контрастирования гадолинием (3) отмечается наличие выраженной перифокальной инфильтрации, формирование сливных фокусов в семиовальных центрах полушарий головного мозга, отмечается визуализация очаговых изменений в разной степени трансформации. Накапливающий контраст юкстакортикальный очага в правой теменной доле.
Рис. 2. Фрагмент ЭЭГ, фотостимуляция 12 Гц: вспышки медленно волновой активности, билатерально синхронные, преимущественно в лобных отделах.
риск рецидива точно указать сложно. У больного есть патология, создающая стойкую предрасположенность к неспровоцированным приступам, и риск рецидива сопоставим с таковым у лиц с двумя неспровоцированными приступами (общепринятый критерий эпилепсии).
ВЫВОДЫ
1. ЭП встречаются у 1% больных с РС, что в 2,5 раза превышает популяционные показатели для взрослого населения Московской области.
2. В 2/3 случаев ЭП сопровождаются вторичной генерализацией, у 1/3 пациентов регистрируются эпизоды серийного и статусного течения ЭП.
3. Более половины случаев возникновения ЭП связаны с обострениями РС.
4. Назначение АЭТ уже после первых ЭП обоснованно, так как имеется патология, создающая стойкую предрасположенность к ЭП.
5. При адекватно подобранной АЭТ возможно достижение полного контроля над ЭП в режи-
ме монотерапии более чем в 60% и снижение катастрофических обострений ЭП в периоды обострения РС
6. У пациентов с РС при возникновении ЭП необходимо проводить МРТ головного мозга с контрастированием для исключения обострения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бойко А.Н., Гусев Е.И. Современные подходы к лечению рассеянного склероза // Неврологический вестник им. В.М. Бехтерева, Казань. 2010. XLII (1). С. 156-157.
2. Пизова Н.В. Эпилепсия у больных с рассеянным склерозом // Неврология и психиатрия им. С.С. Корсакова. 2008. Т. 4.
3. Котов С.В., Якушина Т.И., Лиждвой В.Ю. Сравнительный анализ эффективности ПИТРС при ремитирующем течении рассеянного склероза. Материалы XVIII всероссийской конференции «Нейроиммунология. Рассеянный склероз», СПб, 2011. № 9 (3-4). С. 91.
4. Котов А.С., Белова Ю.А. Эффективность лечения эпилепсии разными противоэпилептическими препаратами // Неврология и психиатрия им. С. С. Корсакова. 2012. Т. 112. № 9. С. 34-37.
5. Olafsson E., Benedikz J., Hauser W.A. Risk of epilepsy in patients with multiple sclerosis: a population-based study in Iceland // Epilepsia. 1999. Vol. 40. № 6. P. 745-747.
6. Рудакова И.Г., Котов С.В., Белова Ю.А., Лаврентьева Н.С. Леветирацетам (Кеппра) в лечении различных эпилептических синдромов у взрослых // Неврология и психиатрия им. С.С. Корсакова. 2009. Т. 109. № 10. С. 25-29.
7. Ghezzi A., Caputo D. Electroencephalographic changes in multiple sclerosis // Minerva Med. 1982. Vol. 73. № 34. P. 2189-2191.
8. Moreau T., Sochurkova D., Lemesle M., Madinier G., Bil-liar T., Giroud M., Dumas R. Epilepsy in patients with multiple sclerosis: radiological-clinical correlations // Epilepsia. 1998. Vol. 39. № 8. P. 893-896.
9. Chris H. Polman MD, PhD1,*, Stephen C. Reingold PhD2, Gilles Edan MD3, Massimo Filippi MD4, Hans-Peter Hartung MD5, Ludwig Kappos MD6, Fred D. Lublin MD7, Luanne M. Metz MD8, Henry F. McFarland MD9, Paul W. O'Connor MD10, Magnhild Sandberg-Wollheim MD11, Alan J. Thompson MD12, Brian G. Weinshenker MD13 andJerry S. Wolinsky MD14. Diagnostic Criteria for Multiple Sclerosis: 2005 Revisions to the «McDonald» Criteria // Annals of Neurology. 2005. Vol. P. 58:840-846.
10. Popovic S. et al. The correlation of multiple sclerosis and epi seizures // Eur. J. Neurol. 2006. Vol. 13. № 2. P. 169-294.
11. Poser C.M., Brinar V.V. Epilepsy and multiple sclerosis // Epilepsy Behav. 2003. Vol. 4. № 1. P. 6-12.
12. Muller J., Templin A., Sauermann W. Epileptic seizures in multiple sclerosis. Psychiatr Neurol Med Psychol (Leipz). 1986. 38. № 9. P. 497-502.
13. Antiguedad A., Sanchez J.L., Zaranz J.J. Secondary epilepsy in patients with multiple sclerosis. Neurologia. 1994. № 7. P. 311-312.
14. Belletrutti P.J., Courchesne C.E., Gray G.W. Seizure as the manifestation of relapse of multiple sclerosis in a military pilot // Aviat Space Environ. Med. 2004. Vol. 75. P. 367-369.
15. Nyquist P.A., Cascino G.D., Rodriguez M. Seizures in patients with multiple sclerosis seen at Mayo Clinic, Ro-chestr, Minn, 1990-1998. Mayo Clin Proc. 2001. Vol. 76. № 10. P. 983-986.
16. Nyquist P.A., Cascino G.D., McClelland R.L., Annegers J.F., Rodriguez M. Incidence of seizures in patients with multiple sclerosis: a population-based study. Mayo Clin. Proc. 2002. Vol. 77. № 9. P. 910-912.
17. Okada S., Kinoshita M., Fujioka T., Yoshimura M. Two cases of multiple sclerosis with painful tonic seizures and dysesthesia ameliorated by the administration of mexilet-ine // Jpn. J. Med. 1991. Vol. 30. P. 373-375.
18. Nicoletti A., Sofia V., Biondi R., Lo Fermo S., Reggio E., Patti F., Reggio A. Epilepsy and multiple sclerosis in Sicily: a population-based study // Epilepsia. 2003. Vol. 44. № 11. P. 1445-1448.
19. Gurtubay I.G., Gila L., Morales G., Gallego-Cullere J., Ayuso M.T., Manubens J.M. Multiple sclerosis and epileptic seizures // Rev. Neurol. 2000. Vol. 30. № 9. P. 827-832.
20. Truyen L., Barkhof F., Frequin S.T., Polman C.H., Tobi H., Hommes O.R., Valk J. Magnetic resonance imaging of epilepsy in multiple sclerosis: a case control study. Implications for treatment trials with 4-aminopyridine // Mult Scler. 1996. Vol. 1. № 4. P. 213-217.
21. Eriksson M., Ben-Menachem E., Andersen O. Epileptic seizures, cranial neuralgias and paroxysmal symptoms in remitting and progressive multiple sclerosis // Mult. Scler.
2002. Vol. 8. № 6. P. 495-499.
22. Gambardella A., Valentino P., Labate A., Sibilia G., Rus-cica F., Colosimo E., Nistico R., Messina D., Zappia M., Quattrone A. Temporal lobe epilepsy as a unique manifestation of multiple sclerosis // Can. J. Neurol. Sci. 2003. Vol. 30. № 3. P. 228-232.
23. Jimenez-Caballero P.E., Garrido-Robres J.A. Epilepsy as the form of onset of multiple sclerosis with a pseudotumoral lesion // Rev. Neurol. 2002. Vol. 34. № 6. P. 600.
24. Maingueneau F., Honnorat J., Isnard J. Partial non-convulsive status epilepsy in multiple sclerosis // Neurophysiol. Clin. 1999. Vol. 29. № 6. P. 463-472.
25. Striano P., Orefice G., Brescia Morra V., Boccella P., Sarappa C., Lanzillo R., Vacca G., Striano S. Epileptic seizures in multiple sclerosis: clinical and EEG correlations // Neurol Sci. 2003. Vol. 24. № 5. P. 322-328.
26. Thompson A.J., Kermode A.G., Moseley I.F., MacMa-nus D.G., McDonald W.I. Seizures due to multiple sclerosis: seven patients with MRI correlations // J. Neurol. Neurosurg. Psychiat. 1993. Vol. 56. № 12. P. 1317-1320.
27. Voskuhl R. Hormone-based therapies in MS // Int. MS J.
2003. Vol. 10. № 2. P. 60-66.
28. Chabolla D.R., Moore J.L., Westmoreland B.F. Periodic lat-eralized epileptiform discharges in multiple sclerosis // Elec-troencephal. Clin. Neurophysiol. 1996. Vol. 98. № 1. P. 5-8.
29. Kharatishvili I., Pitkanen A. Association of the severity of cortical damage with the occurrence of spontaneous seizures and hyperexcitability in an animal model of posttrau-matic epilepsy // Epilepsy Res. 2010. Vol. 90. P. 47-59.
30. Kinnunen E. and Wikstrom J. Prevalence and prognosis of epilepsy in patients with multiple sclerosis // Epilepsia. 1986. Vol. 27. P. 729-33.
31. 31.Lund C. et al. Prevalence of Epileptic Seizures in patients with multiple sclerosis (MS). Abstracts from the 7 European Congress on Epileptology. 2006, P. 57.
Поступила 03.09.2015
