CC BY
103
БОЛЕЗНЬ ВЕБЕРА-КРИСЧЕНА (КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ)
А.П. Ребров, О.В. Инамова, И.Л. Алексеева, И.Ф. Шергина
НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ
УДК: 616.72-002.77
БОЛЕЗНЬ ВЕБЕРА-КРИСЧЕНА (КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ)
А. П. Ребров, О. В. Инамова, П.Л. Алексеева, И.Ф. Шергина.
Саратовский государственный медицинский университет. Областная клиническая больница, Саратов.
Резюме.
Описан случай тяжелой формы болезни Вебера - Крисчена у 31-летнего мужчины. Подчеркивается трудность диагностики в течение первого полугода - до появления характерных узлов в подкожной клетчатке. Диагноз подтвержден данными биопсии узла, выявившей наличие типичных многоядерных макрофагов с пенистой цитоплазмой (“липофаги"). Особенностью случая является резистентность заболевания к комбинированному лечению высокими дозами ГКС, цитотоксиками и сандиммуном.
Ключевые слова: болезнь Вебера-Крисчена.
Болезнь Вебера-Крисчена (рецидивирующий фебрильный ненагнивающнйся панннкулит) - редкая патология, которую относят к системным заболеваниям соединительной ткани на основании ее прогрессирующего течения, полиморфизма клинической картины с выраженной диспротеннемией и гипергаммаглобулинемией, а также эффективности глюкокортикоидной терапии [6]. В основе патологического процесса лежит некроз жировой ткани любой локализации, в том числе висцеральной, нарушение иммунологического гомеостаза и развитие в исходе атрофии и фиброза жировой клетчатки [1, 3]. По данным литературы чаще страдают женщины 20-60 лет, имеющие избыточную массу тела [1, 5]. Основным клиническим симптомом заболевания является появление болезненных узлов в подкожной жировой клетчатке на любом участке кожного покрова, округлой или неправильной формы, разной величины, склонных к самопроизвольному вскрытию. Висцеральные поражения при спонтанном паннику-лнте в 10 % случаев заканчиваются летально, и чаще всего именно они обусловливают тяжесть заболевания, приводя к поражению печени типа жировой дистрофии с развитием печеночной недостаточности и выраженному нарушению липидного обмена [1, 7]. Поражение внутренних органов не всегда сопровождаются кожной симптоматикой или опережают се развитие, что затрудняет распознавание болезни [1,6]. Дифференциальная диагностика представляет определенные сложности в связи с отсутствием патогномоничиых признаков, полиморфизмом клинической картины и редкостью патологии. Нехарактерные внешние локальные проявления спонтанного панникулнта требуют исключения саркоидоза Бека, доброкачественных и злокачественных опухолей, мигрирующего флебита, болезни Деркума, узловатой и нндуративной эритем, гуммозного сифилиса и ряда других сходных заболеваний [I, 4, 5]. Решающим в диагностике панникулнта является гистологическое исследование, при котором во время II стадии патоморфологпческого процесса выявляются многоядерные с пенистой цитоплазмой макрофаги («липофаги»), являющиеся характерным признаком данного заболевания [2].
Адрес для переписки:
А.П. Ребров.
/15522, Москва. Каширское шоссе, 34-а Институт ревматологии РА М//. тел.: (095) 114-44-80.
Приводим клиническое наблюдение.
Больной С., 31 года, поступил в ревматологическое отделение ОКБ 8.06.00 с жалобами на боли в мышцах верхних и нижних конечностей, усиливающиеся при физической нагрузке, «ломящего» характера, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, наличие подкожных узлов на предплечьях, голенях, бедрах с гиперемией кожи над ними и нагноением некоторых из них, потерю в весе 30 кг за 8 мес. Болен в течение полугода, когда стал отмечать нарастание слабости, недомогания, миалгий и артралгнй, появление субфсбрильной, а позже фебрильной температуры с ознобами, периодически ноющие боли в верхней половине живота и правом подреберье. При обследовании с диагнозом «лихорадка неясного генеза» в различных стационарах и амбулаторно на основании выполненных неоднократно посевов крови на стерильность, ЭХО-КГ, УЗИ внутрибргошных лимфоузлов, ирри-госкопни были исключены гематологические, онкологические, инфекционные, психические заболевания, болезни почек н желудочно-кишечного тракта, сепсис и инфекционный эндокардит. Антибактериальная терапия давала лишь кратковременный эффект.
Диагноз спонтанного панникулнта был поставлен в мае 2000 г после резкого ухудшения самочувствия с появлением выраженного синдрома интоксикации, фебрильной температуры и нескольких узлов в подкожной жировой клетчатке. При обследовании обращали на себя внимание выявленные при УЗИ почек выпот в паранефраль-пом пространстве справа (12x48x60мм) и очаги деструкции в левой почке (12x48x58 мм). На фоне терапии глюко-кортикоидами (ГКС) (пульс-терапия дексаметазоном однократно в дозе 200 мг и перорально преднизолон в суточной дозе 40 мг), антибиотиками и витамином Е в течении 3-х нсд отмечалась положительная динамика: снижение температуры до субфебрильных цифр, прекращение уз-лообразовання и миалгий. Однако вскоре вновь стали появляться новые узлы, миалгии и наросла слабость.
На момент поступления общее состояние средней тяжести. Рост 170 см, вес 60 кг. Температура тела 37° С. Передвигается с помощью костылей из-за общей слабости и миалгий. На правом предплечье, бедре и обеих голенях подкожные узлы до 3 см в диаметре, плотно-эластичной консистенции, округлой формы, болезненные, некоторые из них покрыты коричневым струпом. На левом предплечье с латеральной стороны участок атрофии подкожной
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ
РЕВМАТОЛОГИЯ
№1.2002
клетчатки с рубцовым изменением кожи над ним. На лице телеаигиэктазии до 0,5 см. Пальпируются увеличенные до 1 см шейные и подчелюстные лимфатические узлы. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Перкуторио - ясный легочный звук. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, 1 тон ослаблен на верхушке. Пульс 78 в мин., АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье. Печень на 4 см выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.
Анализ крови: НЬ 130 г/л, эр. 4,6х10':/л, л. 12,0х10''/л,
э. 1%, и. 6%, с. 67 %, мон. 6%, лимф. 20%, тр. 460x107л, СОЭ 22 мм/час, ACT 30,9 ед., АЛТ 58,5 ад., тимоловая проба 9,0 ед. S-H, мочевина 5,6 ммоль/л, креатинин 61,9 мкмоль/л, холестерин 5,6 ммоль/л, общ. белок 64,0 r/л, альбумины 38.4 г/л, общий билирубин 7,3 мкмоль/л, прямой билирубин 1,0 мкмоль/л, холестерин 4,5 ммоль/л, фибриноген 5.94 г/л, СРВ отр., ЦИК 80 опт. ед., РФотр., IgG 16,94мг/мл, IgA 2,14мг/мл, lg М 2,18 мг/мл. ЭКГ: синусовый ритм, нарушение ннутри-желудочковой проводимости. ЭХО-КГ: незначительное расширение полости левого предсердия, толщина миокарда в пределах нормы, уплотнены створки митрального клапана по всей их длине, регургитация на митральном клапане и на трикуспндальном клапане I степени, легочная гипертензия I степени, уплотнены листки перикарда. При УЗИ: печень увеличена в размерах (правая доля 15,3 см, левая доля - 7,8 см), структура однородная, эхоген-ность обычная; поджелудочная железа 26x16x21 мм, контуры ровные, эхогенность не изменена, структура неоднородная, грубая. Гистологическое исследование материала, полученного при биопсии подкожного узла: в узловидном образовании в подкожно-жировой клетчатке скопления «липофагов» на фоне фибрознронания и лимфоцитарной инфильтрации, что соответствует 11-111 стадии патоморфологического процесса при болезни Вебера-Крисчена по Леверу [2],
Больному был высгавлеп диагноз: спонтанный паи-никулит Вебера-Крисчена, гистологически 1И стадия, по-дострое течение, ипфильтративная форма с висцеральными проявлениями: жировая дистрофия печени, хронический панкреатит, очаги деструкции в левой почке, поражение паранефральной клетчатки (от июня 2000 г.). Была увеличена доза пероральных ГКС до 60 мг/сут, и назначен плаквенил по 0,4/сут, на фоне чего отмечалось уменьшение размеров старых узлов и отсутствие новых.
В дальнейшем больной неоднократно находился на лечении в ревматологическом отделении. После попытки снизить дозу ГКС на 7,5 мг/сутки стали появляться новые узлы в подкожной клетчатке на конечностях, и т.к., несмотря на возврат к дозе ГКС 60 мг/сут заболевание прогрессировало, к лечению был добавлен мето фексат 7,5 мг/ неделю. В августе-сентябре 2000 г вновь образующиеся узлы стали более крупных размеров, приобрели склон-
ность к слиянию, абсцедированпю. При УЗИ печени отмечено повышение эхогенностн, структура диффузно неоднородная; поджелудочная железа также повышенной эхогенности. В крови - повышение АЛТ до 650,0 нмоль, ACT до 264,0 нмоль, СРБ пол. (+++), ЦИК 155 опт.ед.
При неоднократных посевах отделяемого светлокоричневого цвета с каплями жира из самопроизвольно вскрывшихся долго незаживающих узлов были выделены Pseudomonas aeruginosa, Staphilococcus aureus, что свидетельствовало о присоединении вторичной инфекции, в связи с чем проводилась антибактериальная терапия, был отменен метотрексат. В связи с активностью процесса проводилась пульс-терапия преднизолоном 3-х кратно по 1000 мг, однократно пульс-терапия циклофосфаном (ЦФ) 1000 мг с последующим переходом на в/м введение ЦФ по 200 мг/нед, увеличена доза пероральных ГКС до 80 мг/сут. Попытки остановить развитие узлов за счет обкалывания ГКС, физиопроцедурами с гидрокортизоном эффекта не давали. Продолжалось появление новых узлов. После проведения 3 сеансов плазмафереза с последующим введением сандиммуна (I mi/кг) и сохранением приема ГКС (70 мг/ сут) и ЦФ (200 мг/нед) удалось достичь положительного эффекта. Практически полностью прекратилось появление новых узлов, нормализовались температура тела и печеночные траисаминазы, исчезли мналгии и артралгии. Однако после прерывания терапии сандиммуном вновь увеличилось количество образующихся подкожных узлов, которые стали более крупными с тенденцией к слиянию. Больному был возобновлен пероральный прием сандим-муна 200 мг/сут, на фоне которого удалось добиться замедления образования узлов. После кратковременной попытки снижения дозы преднизолопа до 50 мг/сут произошла активизация патологического процесса с появлением субфебрильной температуры, увеличением количества узлов в подкожной жировой клетчатке, в связи с чем вновь пришлось вернуться к дозе преднизолопа 80 мг/сут. В настоящее время больной находится на амбулаторном наблюдении. Подкожные узлы рецидивируют с частотой I узел в 1-2 дия.
Данное наблюдение является примером трудности постановки диагноза панникулита Вебера-Крисчена до появления узлов в подкожной жировой клетчатке, что подтверждает наблюдения, описанные в литературе [5]. Кроме того, особенностью данного случая является развитие паннпкулита у мужчины среднего питания, сохранение в ходе заболевания нормального уровня СОЭ, хотя по данным литературы СОЭ чаще увеличена ¡1, 6). Особого внимания заслуживает резистентность патологического процесса к комбинированному лечению ГКС, цитоток-сикамн и сандиммуном в больших дозах, что определяет пессимистичный прогноз в данном случае, т.к. при подо-стром течении спонтанного панникулита продолжительность жизни больного с момента начала заболевания составляет 1-2 года [I].
ЛИТЕРАТУРА.
1. Вербенко Е.В. Спонтанный панникулит, Вопросы клиники, патогенеза и лечения. Автореферат дне... д.м.н. М., 1976, 34.
2. Левер У.Ф. Гистопатология кожи. М., Медгии, 1958.
3. Ляхович В.М., Ляхович Ю.В. Панникулит Вебера-Христиана. Врачсб. дело, 1988, 10, 97-98.
4. Максимова В.А,, Хлсбнова Л.М.. Ковш О.Я. Системный спонтанный панникулит. Врачеб. дело, 1985, 7, 95-97.
5 Морозов В.Г., Измайлов Г.А. Ошибки в диагностике панникулита. Хирургия, 1985, 7, 115-118.
6. Пономарев A.A., Куликов Е.П., Караваев Н.С., Федосеев A.B. Редкие кожно-висцеральные синдромы. Рязань, 1998, 648.
7. Юданова Л.С., Есафова Т.В., Ференец Н.П, Рецидивирующий узловатый лихорадочный ненагнаивающннея панникулит тяжелого течения. Клипич. мед., 1978, 56, 5, 115-117
ПЕРВИЧНЫЙ СИНДРОМ ИГЕ ГРЕН А И БАЗЕДОВА БОЛЕЗНЬ (СЕМЕЙНЫЙ СЛУЧАЙ)
М.С.Панчовска, И.И. Шейтанов, Р.М.Стоилов, Ф.Г.Мартинова, К.Г.Николов
Abstract.
The case of severe form of Weber-Christchen’s disease in 31 year old man is described. The difficulty of diagnosis for the fist half a year is stressed - until characteristic nodes in subcutaneous layer appears. The diagnosis is confirmed by the data of biopsy of the node which revealed typical multinuclear macrophages with foamy cytoplasm (lypophages). The peculiarity of this case if the resistance of the disease to the combined treatment by high doses of GCS, cytotoxics and Sandimmune.
Key words: Weber-Christchen's disease.
Поступила 7.09.01.
УДК: (616.72-002.77+616.441 -008.61 )-07
ПЕРВИЧНЫЙ СИНДРОМ ШЕГРЕНА И БАЗЕДОВА БОЛЕЗНЬ (СЕМЕЙНЫЙ СЛУЧАЙ)
М.С.Панчовска1, И.И. Шейтанов1, Р.М.Стоилов3, Ф.Г.Мартинова4, К.Г.Николов5.
Медицинский университет: 1 Клиника ревматологии, Пловдив;1 Клиника ревматологии, София;3 Лаборатория клинической иммунологии, Кафедра кожных болезней, София; '•Отделение иммуногенетики, Институт неотложной помощи им.Пирогова, София.
Реноме.
Описано наблюдение двух сестер с первичным синдромом Шегрена, сочетанным с Базедовой болезнью. ИмМуногенетические исследования выявили наличие НЬА -ХЖЗ антигена, который достоверно чаще обнаруживается у пациентов с указанными аутоиммунными заболеваниями. Отмечены некоторые клинические особенности течения синдрома Шегрена, обусловленные генетическими и экзогенными факторами. Ключевые слова: синлром Шегпена. Базелова болезнь, семейное наблюдение.
Первичный синдром Шегрена (СШ) представляет собой аутоиммунное заболевание экзокринных желез, протекающее с локальными (в основном, поражение слезных и слюнных желез) и системными проявлениями со стороны суставов, мышц, кровеносных сосудов, дыхательной и нервной систем, почек и т.д. В развитии заболевания установлена роль генетической предрасположенности; у пациентов с первичным СШ достоверно чаще обнаруживают HLA антигены В8, В18, DR2. DR5, DR8, DRU,
DQ2, DQ3 [I]. Показано, что приблизительно у 10-15%больных поражается щитовидная железа в виде диффузной гиперплазии, Базедовой болезни, тирсоидита Ха-шимото или первичного гипотиреоза [2]. Перечисленные заболевания щитовидной железы сочетаются с HLA-антигенами BS, DR3lt DR5[I].
У пациентов с первичным СШ и сопутствующей патологией щитовидной железы значительно чаще встречаются аллели HLA - DR3 и BS [3]. Частота аутоиммунной ти-реоидной болезни и латентнопро-текающих нарушений функций щитовидной железы по мнению некоторых авторов достигает 45% [4].
При первичном СШ семейные иммуногснетические исследования вызывают особый интерес. Известно, что се-
Aù/iec дли переписки:
Мири» Папчоиска.
Би.і.'а/пш, 4023, П.юпдин, п.п. 136, e-mail: mur_pan@abv,bg
мейное развитие болезни среди кавказоидиой группы населения ассоциируется с HLA-DRЗ антигеном [5].
Семейные исследования первичного СШ, сочетанного с аутоиммунной тиреоидной болезнью, подтверждают взаимосвязь между этими заболеваниями и Н1.А-А\у30, НЬА-В8 и HLA-DRЗ антигенами [6, 7].
Представлен случай семейного развития СШ и сопутствующей Базедовой болезни у двух сестер 61 года и 65 лет.
Из таблицы I следует, что начало заболевания у обеих относится к постменопаузальному возрасту и диагноз первичного СШ у каждой соответствовал Европейским классификационным критериям, но оказался поздним; у первой - через 8 лет, у второй - через 6 лет от появления
Таблица 1.
Соответствие больных Европейским классификационным критериям СШ.
Данные обследования А.Г.Й. Б.Г.Г.
Начальные проявления (год/возраст-годы) 1987/47 1993/58
Диагностирование болезни (год) Европейские классификационные критерии [8]; 1995 1999
- кссростомия +
- ксерофтальмня +
- биопсия малых слюнных желез/ focus score > 1/ + не проведена
- тест Шпрмера 2мм/5мм 4мм/5мм
- ецпнтиграфия слюнных желез - аутоантитела: + +
- ANA > 1:80 / Нер-2/ 1:160 1:40
- Ro/SS-A// встречный электрофорез/ + +
- La/SS-B/ + +
- ^М^Е>1:16(Ваалер-Розе) 1:32 1:64
