Научная статья на тему 'Комбинированная терапия бляшечной формы идиопатического панникулита Вебера–Крисчена'

Комбинированная терапия бляшечной формы идиопатического панникулита Вебера–Крисчена Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
679
53
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Журнал
Клиницист
ВАК
Область наук
Ключевые слова
ИДИОПАТИЧЕСКИЙ ПАННИКУЛИТ ВЕБЕРА–КРИСЧЕНА / ПРЕДНИЗОЛОН / АЗАТИОПРИН / WEBER–CHRISTIAN IDIOPATHIC PANNICULITIS / PREDNISOLONE / AZATHIOPRINE

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Егорова О. Н., Белов Б. С., Раденска-лоповок С. Г., Сажина Е. Г.

Панникулиты – это группа гетерогенных воспалительных заболеваний, характеризующихся поражением подкожной жировой клетчатки. Лечение панникулитов, в частности идиопатических, окончательно не разработано и проводится, как правило, эмпирически. В статье представлен случай успешного применения глюкокортикоидов в сочетании с азатиоприном при бляшечной форме панникулита Вебера–Крисчена.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Егорова О. Н., Белов Б. С., Раденска-лоповок С. Г., Сажина Е. Г.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Combination therapy of the plaque form of Weber–Christian idiopathic panniculitis

Panniculitides are a group of heterogenic inflammatory diseases that involve the subcutaneous fat. Treatment for panniculitides, idiopathic ones in particular, has not been conclusively developed and is generally performed empirically. The paper describes a case successfully treated with glucocorticosteroids in combination with azathioprine for the plaque form of Weber–Christian panniculitis.

Текст научной работы на тему «Комбинированная терапия бляшечной формы идиопатического панникулита Вебера–Крисчена»

КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ БЛЯШЕЧНОЙ ФОРМЫ ИДИОПАТИЧЕСКОГО ПАННИКУЛИТА ВЕБЕРА-КРИСЧЕНА

О.Н. Егорова, Б.С. Белов, С.Г. Раденска-Лоповок, Е.Г. Сажина

ФГБУ«Научно-исследовательский институт ревматологии» РАМН, Москва

Контакты: Ольга Николаевна Егорова onegorova@yandex.ru

Панникулиты — это группа гетерогенных воспалительных заболеваний, характеризующихся поражением подкожной жировой клетчатки. Лечение панникулитов, в частности идиопатических, окончательно не разработано и проводится, как правило, эмпирически. В статье представлен случай успешного применения глюкокортикоидов в сочетании с азатиоприном при бляшеч-ной форме панникулита Вебера—Крисчена.

Ключевые слова: идиопатический панникулит Вебера—Крисчена, преднизолон, азатиоприн

COMBINATION THERAPY OF THE PLAQUE FORM OF WEBER-CHRISTIAN IDIOPATHIC PANNICULITIS

O.N. Egorova, B.S. Belov, S.G. Radenska-Lopovok, Ye.G. Sazhina

Research Institute of Rheumatology, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

Panniculitides are a group of heterogenic inflammatory diseases that involve the subcutaneous fat. Treatment for panniculitides, idiopathic ones in particular, has not been conclusively developed and is generally performed empirically. The paper describes a case successfully treated with glucocorticosteroids in combination with azathioprine for the plaque form of Weber—Christian panniculitis.

Key words: Weber—Christian idiopathic panniculitis, prednisolone, azathioprine

Введение

Идиопатический панникулит Вебера—Крисчена (ИПВК) (синонимы: спонтанный панникулит, идиопатический лобулярный панникулит и т. д.) — редкое и малоизученное заболевание, которое характеризуется рецидивирующими некротическими изменениями подкожной жировой клетчатки (ПЖК), а также поражением внутренних органов.

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра ИПВК относится к системным поражениям соединительной ткани (М35.6). Чаще заболевают женщины в возрасте 20—50 лет.

Несмотря на длительный период изучения, в настоящее время нет единой концепции этиологии и патогенеза этой болезни. Предполагают иммунопатологическую природу заболевания, а факторами, провоцирующими его, могут быть травма, нарушения жирового обмена и эндокринной системы, поражение печени и поджелудочной железы, влияние препаратов брома и йода [1—4].

Выделяют 3 основные клинические формы заболевания: узловатую, бляшечную и инфильтративную [5]. При узловатой форме узлы четко отграничены от окружающей ткани, их окраска в зависимости от глубины залегания варьирует от цвета нормальной кожи до ярко-розовой, а диаметр уплотнения колеблется

от нескольких миллиметров до 5 см. Бляшечная разновидность является результатом слияния отдельных узлов в плотноэластический бугристый конгломерат, цвет кожи над ним варьирует от розового до синюшно-багрового (рис. 1а). Инфильтративный вариант характеризуется возникновением флюктуации в зоне отдельных узлов или конгломератов ярко-красного или багрового цвета, вскрытие очага происходит с выделением желтой маслянистой массы.

Часто ИПВК сопутствуют лихорадка (до 41 °С), слабость, тошнота, рвота, снижение аппетита, поли-артралгии, артрит и миалгии.

Несмотря на имеющиеся публикации [5—12], четкие показания и схемы терапии ИПВК на сегодняшний день отсутствуют.

Приводим описание клинического наблюдения.

Больная Б., 73 года, госпитализирована в ФГБУ НИИР РАМН в мае 2012 г. с жалобами на распространенные резко болезненные уплотнения на верхних и нижних конечностях и туловище, повышение температуры тела до 37,9 °С. Из анамнеза известно, что в 1998 г. выполнена экстирпация матки по поводу рака. После курса лучевой терапии (21 сеанс) появилось болезненное округлое уплотнение размером 2 *2 см на левой ягодице. С1998 по 2011 г. поражение кожи и ПЖК не прогрессировало, терапия не проводилась. В октябре—ноябре 2011 г. без

Рис. 1. Больная Б.: а — до лечения; б — через 5мес лечения

видимой причины возникли болезненные уплотнения на передней брюшной стенке, в дальнейшем слившиеся в один конгломерат, отмечалось повышение температуры до 38,6 "С, потливость. В январе 2012 г. в результате обследования в стационаре по месту жительства были исключены постлучевой фиброз и саркома. В анализе крови: НЬ 118 г/л, лейкоциты 4,3 х-109/л, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) 57 мм/ч; биохимические показатели и общий анализ мочи — без патологии. Проведено иссечение инфильтрата в нижней трети брюшной стенки справа, назначена антибактериальная терапия (цефепим 2 г/сут в течение 10 дней). При морфологическом исследовании биоптата выявлена олеогранулема с признаками хронического воспаления. В марте 2012 г. развился рецидив множественных болезненных уплотнений на передней брюшной стенке, правой верхней конечности, левой голени, спине и левой ягодице, сопровождающийся ознобом, лихорадкой. В апреле 2012 г. при обследовании в стационаре: НЬ 128 г/л, лейкоциты 3,5х109/л, СОЭ 37мм/ч, общий белок 77,3 г/л, аланин-аминотрансфераза (АлАТ) 29,0ммоль/л, аспартатами-нотрансфераза (АсАТ) 52,0 ммоль/л, С-реактивный белок 122 мг/л, ревматоидный фактор 10 Ед/мл, онко-маркеры (раково-эмбриональный антиген, СА-125, СА19-9, альфа-фетопротеин и т. д.) — отрицательные. Больная консультирована онкологом и гематологом — патологии не выявлено. Диагностирована индуративная эритема (панникулит?), назначен преднизолон в дозе 30 мг/сут. Пациентка направлена в ФГБУ НИИР РАМН для уточнения диагноза.

При поступлении состояние удовлетворительное; видимые слизистые оболочки обычного цвета; периферические лимфоузлы не увеличены. Распространенные болезненные (выраженность боли по визуально-аналоговой шкале — 60 мм) уплотнения багрового цвета на верхних

и нижних конечностях, туловище и левой ягодице размером 5*6 см и 15—20х 20 см (рис. 1). В области уплотнений кожа и ПЖК в складку не собираются, «блюдце-образный» симптом положителен. Движения в суставах в полном объеме. Мышечная система без патологии. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритмичные. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень — у края реберной дуги, селезенка не увеличена. Симптом «поколачива-ния» по поясничной области отрицательный. Данные лабораторного обследования: НЬ 127 г/л, лейкоциты 6,2 х109/л, палочкоядерные нейтрофилы 4 %, СОЭ 16мм/ч, общий белок 69,3 г/л, АлАТ 45,6 ммоль/л, АсАТ 23,6 ммоль/л; щелочная фосфатаза 60,8 Ед/л, гамма-глутамилтрансфераза 57,0 Ед/л, альфа-амилаза 103,4ммоль/л, липаза 85,6ммоль/л, анти-йз-ДНК, крио-глобулины, р-ЛЫСА, с-АЫСА, апЫ-88-Я.о/Ьа, С3/С4, Бс1-70, КЫР-70 и ревматоидный фактор — отрицательные, С-реактивный белок 14,9мг/л, АНФ-Нер21/320 зр. При исследовании иммунного статуса отмечено умеренное повышение СБ3 (52,4 %) и СВ3-СШ9+ (39,7 %), ИЛ-8 (263 пг/мл) и фактора некроза опухоли а (11,9 пг/мл). При иммуногистохимическом исследовании сыворотки и мочи обнаружено незначительное увеличение количества поликлонального IgА (253 МЕ/мл при норме 250 МЕ/мл) и выявлены признаки минимальной диспротеинемии (альбумины — 54,4 %, а1-глобулин — 5,6 %), патологической секреции не выявлено. Маркеры гепатитов (НВБ Ag, апЫ-НСУ), КЖ, вируса иммунодефицита человека не обнаружены. В общем анализе мочи патологии не выявлено. Проба Манту — 2 мм.

Электрокардиография: синусовый ритм, 90 уд/мин, отклонение электрической оси сердца влево, блокада передней ветви левой ножки пучка Тиса. Эхокардиография: уплотнение аорты, нарушение диастолической функции

миокарда обоих желудочков I степени, гипертрофия миокарда левого желудочка, незначительное уплотнение створок аортального и митрального клапанов, кальци-ноз фиброзного кольца митрального клапана.

Компьютерная томография органов грудной клетки: патологии не выявлено.

Гистологическое исследование биоптата кожи и ПЖК от февраля 2012 г.: в ПЖК выявлено большое количество липофагов. Отмечены очаги выраженной воспалительной лимфогистиоцитарной инфильтрации, на фоне которой имеются мелкие гранулемы из липофа-гов и гигантских многоядерных клеток (рис. 2).

Полученные данные позволили исключить системную красную волчанку, системную склеродермию, индуратив-ный туберкулез. Диагностирован ИПВК хронического течения, бляшечная форма.

С учетом характера течения и умеренной активности заболевания продолжено лечение преднизолоном в дозе 30мг/сут, назначены азатиоприн 100мг/сут и этилме-тилгидроксипиридина сукцинат 375 мг/сут, локальная терапия на области уплотнений — 50 % диметилсуль-фоксид с бетаметазоном 40 мг 2раза в день. Через 3 нед состояние пациентки значительно улучшилось: уплотнения уменьшились в размере до 10 *15 см, нормализовались температура тела, показатели ферментов печени, АНФ-Нер2 и С-реактивного белка. Больная выписана под наблюдение ревматолога по месту жительства, рекомендовано продолжить прием преднизолона 30 мг/сут с постепенным снижением дозы до 20 мг/сут на фоне цитостатической и локальной терапии.

В октябре 2012 г. больная консультирована в ФГБУ НИИР РАМН. Не предъявляла активных жалоб. Диагноз

тот же. Данные лабораторного обследования — без патологии (НЬ 125 г/л, СОЭ 5мм/ч, лейкоциты 5,6*109/л, С-реактивный белок 2,0 мг/л), при осмотре выявлены уплотнения на передней брюшной стенке размером 5*5 см (рис. 1б) и в области левой ягодицы размером 10*7 см, выраженность боли по визуально-аналоговой шкале — 0 мм, «блюдцеобразный» симптом на правом бедре. При фи-зикальном обследовании патологических изменений не обнаружено. С учетом положительной динамики рекомендовано снизить дозу преднизолона до 15 мг/сут и продолжить прием азатиоприна 100 мг/сут.

Обсуждение

В настоящее время в литературе обсуждаются возможности применения различных противовоспалительных и цитотоксических препаратов у больных ИПВК [5—12]. В представленном клиническом наблюдении продемонстрировано успешное применение глюкокортикоидов в средних дозах в сочетании с азатиоприном при бляшечной форме ИПВК. Однако в ряде ситуаций лечебные мероприятия при бляшечной и особенно инфильтративной формах ИПВК оказываются малоэффективными или неэффективными. Основная причина клинических неудач обусловлена задержкой в диагностике и, соответственно, поздно начатым лечением, к сожалению — иногда неадекватным (антибиотики, хирургические методы и т. д.) [5, 11, 12]. Решающее значение для верификации диагноза и назначения адекватной терапии имеет морфологическое исследование подкожных уплотнений, которое и было проведено у нашей пациентки.

Рис. 2. Гистологическая картина: а — граница дермы и ПЖК; фиброз соединительнотканных септ; воспаление клетчатки (*150); б — гранулемы из липофагов и гигантских многоядерных клеток (*250). Окрашивание гематоксилином и эозином

б

а

Следует отметить, что в современных условиях лечение панникулитов проводится большей частью эмпирически. Данное обстоятельство обусловлено неизвестными этиологией и патогенезом заболевания, вариабельностью клинических проявлений, возможностью как длительных спонтанных ремиссий, так и быстро прогрессирую-

щего, иногда молниеносного, течения болезни с летальным исходом. Поэтому накопление клинического опыта (вероятно, в рамках многоцентровых исследований, выполненных по единому дизайну) позволит приблизиться к пониманию сущности и разработке патогенетических методов терапии этого заболевания.

ЛИТЕРАТУРА

1. Diaz Cascajo C., Borghi S., Weyers W. Panniculitis: definition of terms and diagnostic strategy. Am J Dermatopathol 2000;22(6):530-49.

2. Requena L., Yus E.S. Panniculitis. Part I. Mostly septal panniculitis. J Am Acad Dermatol 2001;45(2):163-83.

3. Requena L., Sanchez Yus E. Panniculitis. Part II. Mostly lobular panniculitis. J Am Acad Dermatol 2001;45(3):325-61.

4. Ter Poorten M.C., Thiers B.H. Panniculitis. Dermatol Clin 2002;20(3):421-33.

5. Вербенко Е.В. Клиника, дифференциальная диагностика и лечение спонтанного панникулита. Методические рекомендации. М., 1975.

6. Kirch W., Dührsen U., Hoensch H., Ohnhaus E. Cyclophosphamide-induced remission in Weber-Christian panniculitis. Rheumatol Int 1985;5(5):239-40.

7. Szyszymar B., Gwiezdzinski Z. Treatment of recurrent panniculits febrilis nonsuppurativa with methotrexate. Przegl Dermatol 1974;61(5):623-7.

8. Hotta T., Wakamatsu Y., Matsumura N. et al. Azathioprine-induced remission in Weber-Christian disease. South Med J 1981;74(2):234-7.

9. Pongratz G., Ehrenstein B., Hartung W. et al. A patient with Pfeifer-Weber-Christian disease-successful therapy with cyclosporin A: case report. Musculoskelet Disord 2010;11:18.

10. Baskan E.B., Saricaoglu H., Tunali S., Tolunay S. Effective treatment of relapsing idiopathic nodular panniculitis (Pfeifer—Weber—Christian disease) with mycophenolate mofetil. J Dermatolog Treat 2003;14(1):57—60.

11. Казакевич Е.В., Попов В.В., Липский В.Л., Шлаганова А.А. Случай синдрома Пфейфера-Вебера-Крисчена. Клин мед 1999; 77(10):54.

12. Мешков В.В., Васютин Ю.А., Вакулин Г.В. Наблюдение панникулита Пфейфера-Вебера-Крисчена, симулировавшего сепсис. Клин хир 2011;(5):67-8.

61 —1

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.