CC BY
117
sanio // Endocrinology and Metabolism Clinics of North America. - 2002. - Vol. 31 (2). - P. 369-389.
9. Kahaly G. J. Polyglandular autoimmune syndromes / G. J. Kahaly // European Journal of Endocrinology. -2009. - Vol. 161 (1). - P. 11-20.
10. Kahaly G. J. Polyglandular Autoimmune Syndromes / G. J. Kahaly // Eur. J. Endocrinol. - 2009. - Vol. 161. -P. 11-20.
11. Kahaly G. J. Polyglandular Autoimmune Syndrome Type II. / G. J. Kahaly // Presse Med. - 2012. - Vol. 41.
12. Schmidt's syndrome (thyroid and adrenal insufficiency) and coexistent diabetes mellitus / N. Solomon [et al.] // Diabetes. - 1965. - Vol. 14. -P. 300-304.
13. Schmidt's syndrome (thyroid and adrenal insufficiency): a review of the literature and a report of fi fteen new cases including ten instances of fi fteen new cases including ten instances of coexistent diabetes mellitus / C. C. J. Carpenter // Medicine. -1964. - Vol. 43. - P. 153-180.
О. Н. Родионова, П. А. Бакумов
Волгоградский государственный медицинский университет, кафедра профессиональных болезней
с курсом общей врачебной практики (семейная медицина) ФУВ
БОЛЕЗНЬ СТИЛЛА В СТРУКТУРЕ ЛИХОРАДКИ НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)
УДК 615.015:615.262.1:616.72-002-085.262.1
Дифференциальный поиск причин лихорадки неясного генеза (ЛНГ) включает в себя поиск целого ряда заболеваний инфекционного, аутоиммунного, онкологического генеза. В статье представлен клинический случай ЛНГ у 35-летнего пациента, завершившийся диагностикой болезни Стилла (БС).
Ключевые слова: лихорадка неясного генеза, болезнь Стилла.
O. N. Rodionova, P. A. Bakumov
STILL'S DISEASE PRESENTING AS FEVER OF UNKNOWN ORIGIN (A CASE REPORT)
The differential diagnosis of fever of unknown origin (FUO) involves a search for the symptoms of infectious or autoimmune diseases or cancer. The article presents a case report of FUO in a 35-year-old patient who was diagnosed as having Still's disease (SD).
Key words: FUO, Still's disease.
В практике врача-интерниста зачастую приходится сталкиваться с ситуацией, когда длительная лихорадка является едва ли не основным или даже единственным признаком заболевания. У такого рода пациентов гипертермия остается неясной зачастую после проведения широкого круга лабораторных и инструментальных исследований, множества смежных консультаций. Подобные ситуации ЛНГ сопряжены не только с диагностическим сложностями ведения пациентов, но и длительным пребыванием больных в стационаре, задержкой базисной терапии, снижением комплаетности между пациентом и врачом. При этом по статистике около 15-32 % пациентов с ЛНГ выписываются из стационара с неверифицированной нозологией [2, 4].
В последнее время нозологическая структура причин ЛНГ существенным образом изме-
нилась. Большой удельный вес среди них заняли отдельные формы инфекций при иммуноде-фицитах, различные виды нозокомиальных инфекций, борелиозы, мононуклеозный синдром и др. С учетом этого было предложено выделять 4 группы ЛНГ [2, 4]:
- «Классический» вариант ЛНГ, включающий, наряду с известными ранее, некоторые новые заболевания (лаймская болезнь, синдром хронической усталости).
- ЛНГ на фоне нейтропений.
- Нозокомиальные ЛНГ.
- ЛНГ, связанные с ВИЧ-инфекцией (микробактериозы, цитомегаловирусная инфекция, криптококкоз, гистоплазмоз).
Спектр заболеваний, относящихся к термину «классическая» ЛНГ, крайне разнообразен и соотносится с различными врачебными специальностями. Алгоритм ведения пациента с
ЛНГ предполагает, как правило, поиск трех ведущих групп заболеваний - инфекционной (2336 %), неинфекционной (в первую очередь заболеваний соединительной ткани, 9-21 %) и онкологической (7-31 %) патологии [4]. Причина столь длительной верификации заключительного клинического диагноза состоит в атипичном течении заболевания - превалировании лихорадочного синдрома над другими признаками заболевания. Из группы инфекционной патологии причинами ЛНГ нередко являются туберкулез, инфекционный эндокардит, инфекции би-лиарного тракта и мочевыводящей системы, абсцессы брюшной полости, септический тромбофлебит вен таза, цитомегаловирусная инфекция, Эпштейн-Барр-вирусная инфекция, вирус иммунодефицита человека. Под маской ЛНГ среди онкозаболеваний часто скрывается лим-фома, лейкемия, рак яичников. Системная красная волчанка, ревматоидный артрит, заболевания соединительной ткани, перемежающийся артериит, БС - вот перечень наиболее частых ревматологических причин ЛНГ. Последняя относится к группе редкой патологии при ЛНГ, наряду с другими - токсокарозом, эхи-нококкозом, периодической болезнью (средиземноморская лихорадка), саркоидозом, гипер-нефроидным раком, болезнью Крисчена-Вебера (рецидивирующий панникулит), неходжкинскими лимфомами и т. д.
В основе патогенеза БС лежит цитокино-вый дисбаланс, проявляющийся преобладанием ответа Т-хелперов 1-го типа (Т^1) над ответом Т-хелперов 2-го типа (Т^2) [1, 3]. Т^1 усиливают синтез провоспалительных цитокинов, в частности, фактора некроза опухоли-альфа, который стимулирует выработку интерлейкина-1 (ИЛ-1), интерлейкина-6 (ИЛ-6). Считается, что именно ИЛ-1, действуя на центры терморегуляции в гипоталамусе, является ответственным за развитие гипертермии при БС.
Основу клинической картины БС составляет триада симптомов в виде ежедневной лихорадки, артралгий или артритов и характерной сыпи Стилла. Также симптомами данного заболевания могут быть боль в горле, лимфадено-патия, спленомегалия, серозиты, абдоминальная боль, хотя определенной модели появления симптомов при БС не существует [1, 3].
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Показать необходимость исключения БС у пациентов с ЛНГ.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Приводим клиническое наблюдение пациента И., 35 лет, с лихорадкой неясного генеза, у которого впоследствии диагностирована БС.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Пациент И. госпитализирован в ГУЗ «Волгоградская областная клиническая инфекционная больница № 1» на третьи сутки заболевания с жалобами на подъем температуры тела до 39 °С, боль в суставах, мышцах. В дебюте заболевания отмечал появление болей в горле при глотании, гнойные пробки в миндалинах. В мазках из зева обнаружена культура энтерококка и синегнойной палочки. Установлен диагноз: ЛНГ. Исследования крови на малярию, иерсинеоз и псевдотуберкулез дали отрицательные результаты. Рентгенография грудной клетки очаговых теней не выявила. Заключение УЗИ органов брюшной полости: умеренная ге-патомегалия. Проводилось лечение ципро-флоксацином в дозе 1 г/сут., хемомицином -500 мг/сут., амикацином - 1,5 г/сут., преднизо-лоном - 120 мг/сут.
Для уточнения диагноза пациент переведен в терапевтическое отделение ГУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи № 15» клиники профессиональных болезней ФГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России с диагнозом: Системное заболевание соединительной ткани, неуточненное. Дерматомиозит. Нефропатия неуточненная.
При поступлении состояние пациента оценивалось как относительно удовлетворительное. Температура тела - до 38 °С. На коже туловища, верхних и нижних конечностей определялась пятнисто-папуллезная и уртикарная сыпь ярко-розового цвета, без шелушения. Отеков не наблюдалось. Отмечались болезненность при пальпации в плечевых и лучезапяст-ных суставах, межфаланговых суставах кисти, ограничение активных движений в мелких суставах кисти. Доступные пальпации лимфоузлы не были увеличены. В остальном по органам и системам - без отклонений. На фоне применения антипиретических препаратов температура тела снижалась до нормальных цифр, сыпь на коже исчезала.
Дифференциально-диагностический поиск был основан на сочетании ЛНГ с кожными высыпаниями, лимфаденопатией (на основании данных анамнеза), артралгиями. Результаты рутинных лабораторных тестов не внесли ясности в клиническую ситуацию. Обращали на себя внимание лишь палочкоядерный сдвиг до 40 %, лейкоцитоз до 10,5 тыс., резкое повышение уровня аланин- и аспартатаминотрансферазы до 152 и 200 Ед/л соответственно. В урограм-ме - протеинурия (0,329 г/л). Проводился неоднократный посев крови: роста флоры не получено. Иммунологические пробы показали отсутствие LE-клеток, ревматоидного фактора,
антинуклеарного фактора. Концентрации С-реактивного протеина, прокальцитонина соответствовали референсным значениям. Имелось повышение уровня антител к вирусу Эпштейна-Барр, ^ [172,1; (<16 - результат отрицательный, 16-22 - результат пограничный, >22 - результат положительный]. Антитела у бруцеллам класса 1дА и ^ не обнаружены.
При этом безусловным представлялось проведение онкопоиска и исключение инфекционной природы заболевания. Проведено развернутое инструментальное обследование, пациент осмотрен рядом узких специалистов.
Выявлены эндоскопические признаки кан-дидозного эзофагита, катарального гастрита и дуоденита; хронического геморроя. Обзорная рентгенография брюшной полости: признаков наличия свободного газа в брюшной полости и уровней жидкости не установлено. Обнаружены сонографические признаки гепато-, сплено-мегалии, небольшого количества жидкости под правой долей печени; мелкого единичного солидного образования перешейка, диффузных изменений в щитовидной железе; небольшой гиперплазии простаты. Выполнена эхокар-диография: верифицированы створочная ре-гургитация на митральном и трикуспидаль-ном клапанах 1-й ст., ложная косая хорда в полости левого желудочка, небольшое количество жидкости в полости перикарда (за ба-зальными отростками) до 45 мл (норма). Контраст-усиленная КТ брюшной полости: картина снижения плотностных характеристик печени; гепатомегалии; жидкости в малом тазу, полости перикарда; лимфаденопатии верхнегрудных лимфатических узлов. Рентгенография грудной клетки без патологии. Ретроспективный анализ рентгенограмм грудной клетки специалистом рентгенологического отделения ФГБУЗ ВМКЦ ФМБА России показал отсутствие данных за диссеминированный процесс; интерстициаль-ный, узелковый фиброз в легких не выявлен. Проведена стернальная пункция костного мозга, в миелограмме обнаружена лейкемоидная реакция миелоидного типа, нерезко выраженная. Осмотр отоларингологом: хронический тонзиллит, декомпенсированной формы (наличие пе-ритонзиллярного абсцесса в анамнезе), вне обострения. Консультация гематологом: в настоящее время диагноз остается неясным, формулируется синдромально: лихорадка неясного генеза. Лимфаденопатия внутригрудных лимфоузлов. Лейкемоидная реакция периферической крови и костного мозга по миелоидному типу. Транзиторный суставной синдром. Серозный выпот в перикарде и малом тазу в небольшом количестве. Умеренная спленомегалия. Выполнено заочное консультирование меди-
цинской документации, материала периферической крови и костного мозга в областном онкологическом диспансер: имеет место лейкемо-идная реакция миелоидного типа. Осмотр фтизиатром: данные за туберкулез отсутствуют. Осмотр невропатологом: на момент осмотра данных за поражение центральной и периферической системы не установлено. Осмотрен урологом: данных за урологические заболевания не выявлено. Консультация инфекционистом: нет данных за инфекционную патологию, выполнены лабораторные исследования для исключения вирусных и паразитарных инфекций как причины лихорадки.
Длительная лихорадка нередко является проявлением инфекционного эндокардита. Однако отрицательные гемопосевы, отсутствие патологии клапанного аппарата сердца и веге-таций наряду с нормальным уровнем прокаль-цитонина позволили исключить данное заболевание.
Наблюдаемая у больного лейкемоидная реакция миелоидного типа, сочетающаяся с незначительной гепато-, спленомегалией, требовали исключения онкогематологии. Исследования костного мозга (миелограмма) не выявили ее признаков. Указанный диагноз также дважды снят врачами-гематологами.
Шейная лимфоаденопатия (по анамнезу), медиастинальная лимфоаденопатия заставляли предполагать болезнь Ходжкина. Однако в дальнейшем этот диагноз был отвергнут ввиду регрессии размеров лимфоузлов при проведении неспецифической терапии.
Детальное обследование и консультация специалистом позволило исключить и большинство инфекционных заболеваний. В качестве причины лихорадки обсуждалась ВЭБ-инфекция (инфекционный мононуклеоз), при которой часто отмечаются боли в горле, лимфоаденопатия, спленомегалия, иногда регистрируются лейкемоидные реакции гранулоцитарного типа. Исключить инфекционный мононоклеоз позволили отсутствие атипичных мононуклеаров в крови, 1дМ к капсидному антигену ВЭБ. Повышенное значение ^ к антигенам ВЭБ, по мнению врача-инфекциониста, указывало на ранее перенесенную инфекцию.
Следовательно, данных, свидетельствующих об онкологическом заболевании и инфекционном процессе, не получено.
Поражение кожных покровов в сочетании с суставным синдромом предполагало возможность наличия диффузного заболевания соединительной ткани. Однако лабораторные маркеры системных заболеваний у пациента отсутствовали. Пациент первоначально консультирован ревматологом ГУЗ «Городская клиническая
больница скорой медицинской помощи № 25»: диагноз пациента по-прежнему остается неясным. Дифференциальный диагноз следует проводить между лимфопролиферативным заболеванием, инфекционным эндокардитом, онко-патологией, инфекционной патологией. Не складывается впечатление о наличии у пациента ревматологической патологии (изменения в общем анализе крови, отсутствие иммунологических нарушений).
Таким образом, у пациента исключены очаговая и генерализованная инфекция, не подтверждены неоплазия и гемобластоз, отсутствовали характерные диагностические критерии и необходимые лабораторные маркеры системного заболевания соединительной ткани. Однако наличие лабораторных маркеров неспецифического воспаления, лихорадки в сочетании с сыпью, артралгиями и лимфаденопати-ей не позволяло полностью исключить дебют ревматологического заболевания, в частности БС. Решением консилиума клиники пациент направлен к главному ревматологу Волгоградской области: у пациента имеет место синдром системной воспалительной реакции, сопровождающийся мигрирующей полиартралгией, гипертермией в области суставов, выраженной миалгией, рецидивирующей эритемой, лихорадкой, потерей веса (около 11 кг). В анализах крови выраженный лейкоцитоз, преходящая ги-перферментемия, мочевой синдром. При КТ органов грудной клетки были обнаружены увеличенные лимфоузлы (лимфоаденопатия). В анамнезе хронический тонзиллит с частыми обострениями, перитонзиллярным абсцессом 3 года назад. В дебюте заболевания были боли в горле при глотании, гнойные пробки в миндалинах. В мазках из зева обнаружены энтерококк и синегнойная палочка. С учетом имеющихся клинических и лабораторных данных следует считать, что у больного имеет место БС, развивающаяся на фоне обострения хронического тонзиллита.
В дальнейшем пациент переведен в ревматологическое отделение ГУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской по-
мощи № 25». В качестве дополнительного лабораторного маркера для диагностики БС исследован сывороточный уровень. Отмечено более чем двукратное повышение данного показателя - 733,0 нг/мл (норма 30-310 нг/мл), что могло, при исключении других причин гипер-ферритинемии, также явиться подтверждением диагноза БС. На фоне стероидной терапии (преднизолон 120 мг/сут., парентерально) состояние больного значительно улучшилось: температура тела нормализовалась, артралгии исчезли. В течение последующего года наблюдения суточную дозу пероральных стероидов удалось уменьшить, лихорадка и кожные высыпания не рецидивировали. В дальнейшем пациент отметил улучшение общего самочувствия, отсутствие эпизодов высокой лихорадки и положительной лабораторной динамики.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, БС представляет собой редкое системное заболевание, требующее проведения дифференциальной диагностики во всех случаях ЛНГ. Зачастую БС является диагнозом исключения, что заставляет врача выполнять скрининговый поиск для верификации инфекционной, аутоиммунной, неопластической природы ЛНГ.
Представленное клиническое наблюдение показывает: несмотря на редкость данного заболевания, оно не должно выпадать из круга возможных причин ЛНГ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Длинный путь к диагнозу: болезнь Стилла взрослых / А. А. Нигматьянова [и др.] // Практическая медицина. - 2015. - Т. 2, № 4. - С. 79-81.
2. Мухин Н. А. Лихорадка неясного генеза / Н. А. Мухин // Фарматека. - 2011. - № 19. - С. 9-14.
3. Fautrel B. Adult-onset Still disease / B. Fautrel // Best Practice & Research Clinical Rheumatology. -2008. - Vol. 22, № 5. - P. 773-792.
4. Mulders-Manders, C. Fever of unknown origin / C. Mulders-Manders, A. Simon, C. Bleeker-Rovers // Clinical Medicine (London, England). - 2015. - Vol. 15, № 3. - P. 280-284.
