CC BY
121
Болезнь Шёгрена, ассоциированная с антицентромерными антителами
Чальцев Б.Д.
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», Москва, Россия 115522, Москва, Каширское шоссе, 34А
V.A. Nasonova Research Institute of
Rheumatology, Moscow, Russia
34A, Kashirskoe Shosse, Moscow 115522
Контакты: Богдан Дмитриевич Чальцев; bodya92@inbox.ru
Contact: Bogdan Chaltsev;
bodya92@inbox.ru
Поступила 22.09.17
Чальцев БД -
аспирант 1-го года обучения ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой, научный руководитель -профессор В.И. Васильев
В клинической практике серопозитивность по антицентромерным антителам (АЦА), как правило, расценивается врачами-ревматологами как признак системной склеродермии (ССД). Однако в литературе описано немало случаев болезни Шёгрена (БШ), ассоциированной с АЦА, которая представляет собой субтип данного заболевания, отличающийся от «классического» по ряду лабораторных и клинических проявлений. По данным литературы, даже при длительном наблюдении лишь у четверти позитивных по АЦА пациентов с достоверной БШ развивается достоверная ССД. Данный факт поднимает вопрос о необходимости включения АЦА в число аутоантител, патогенетически связанных с БШ.
Ключевые слова: болезнь Шёгрена; системная склеродермия; антицентромерные антитела.
Для ссылки: Чальцев БД. Болезнь Шёгрена, ассоциированная с антицентромерными антителами. Научно-
практическая ревматология. 2018;56(2):235-238.
PRIMARY SJOGREN'S SYNDROME ASSOCIATED WITH ANTICENTROMERE ANTIBODIES
Chaltsev B.D.
Anti-centromere antibody (ANCA) seropositivity is generally regarded by rheumatologists as a sign of systemic sclerosis (SS) in clinical practice. However, the literature describes many cases of ANCA-associated primary Sjogren's syndrome (PSS) that is the subtype of this disease, which differs from the classic type in a number of laboratory and clinical manifestations. According to the literature, even a long-term follow-up indicates that only one quarter of patients with ANCA-positive PSS develop documented SS. This fact raises the question of whether it is necessary to include ANCA into the list of autoantibodies pathogenetically related to PSS. Keywords: primary Sjogren's syndrome; systemic sclerosis; anti-centromere antibodies.
For reference: Chaltsev BD. Primary Sjogren's syndrome associated with anticentromere antibodies. Nauchno-Prakticheskaya Revmatologiya = Rheumatology Science and Practice.. 2018;56(2):235-238 (In Russ.). doi: 10.14412/1995-4484-2018-235-238
Болезнь Шёгрена (БШ) — это хроническое воспалительное аутоиммунное заболевание, сопровождающееся поражением слюнных и слезных желез, развитием различных системных проявлений и возникновением экстранодальной В-клеточной мелкоклеточной лимфомы из клеток маргинальной зоны, преимущественно в слюнных и слезных железах (МАКГ-лимфома) [1, 2]. БШ может протекать как самостоятельное заболевание (первичный синдром Шёгре-на — СШ) или ассоциируется с такими системными заболеваниями, как ревматоидный артрит (РА), системная красная волчанка (СКВ), системная склеродермия (ССД),
первичный билиарный цирроз (ПБЦ), хронический аутоиммунный гепатит (вторичный СШ) [3].
Гиперпродукция аутоантител против специфических ядерных аутоантигенов является ключевой патогенетической, а соответственно, и диагностической характеристикой БШ [4]. Наиболее часто при БШ обнаруживаются антинуклеарные антитела (АНА), антитела к Ro/SSA- и La/SSB-анти-генам, а также ревматоидный фактор (РФ) [3]. В классификационных критериях СШ Американской коллегии ревматологов (ACR) 2012 г. в качестве серологического критерия предлагается обнаружение пози-
тивных анти-Ro/SSA- и/или анти-Ьа/88В-антител либо позитивных титров РФ и АНА [5]. В классификационные критерии ACR и Европейской противоревматической лиги (ACR/EULAR) 2016 г. в качестве серологического критерия включены лишь антитела к Ro/SSA-ан-тигену [6]. Хотя антитела к Ro/SSA- и La/SSB-антиге-нам и являются «визитной карточкой» БШ и обнаруживаются в 60—80% случаев заболевания [7], существует множество сообщений об обнаружении «атипичных» аутоантител при данном заболевании. В одних случаях серопозитивность по данным аутоантителам не имеет существенной клинической значимости, а в других она стойко ассоциирована со специфическим фенотипом заболевания, не совсем характерным для классической БШ. Так, в 2006 г. M. Ramos-Casals и соавт. [4] проанализировали 402 пациентов с БШ и у 20% из них обнаружили «атипичные» для данного заболевания аутоанти-тела, наиболее частыми из которых были антифосфоли-пидные антитела (аФЛ), антитела к ДНК, антинейтро-фильные цитоплазматические антитела (АНЦА), антитела к рибонуклеопротеину (РНП), антицентромерные антитела (АЦА). АФЛ и АНЦА при БШ имели клиническую значимость только в 10% случаев их обнаружения. Напротив, АЦА, антитела к ДНК и РНП ассоциировались со специфическими клиническими особенностями течения заболевания, при том что большинство пациентов, позитивных по данным аутоантителам, даже при длительном наблюдении не удовлетворяли критериям диагностики СКВ, ССД и смешанного заболевания соединительной ткани. В нашем обзоре мы бы хотели более подробно осветить особенности БШ, серопозитив-ной по АЦА.
АЦА были открыты в 1980 г. Y. Moroi и соавт. [8] и наиболее часто описывались при лимитированной форме ССД, в особенности с чертами CREST-синдрома (кальциноз, синдром Рейно, эзофагит, склеродактилия, телеангиэктазии) и дигитальными ишемическими язвами [9—11]. Приданной форме ССД АЦА ассоциированы с более низким риском возникновения интерстициаль-ного поражения легких и острой склеродермической почки, но более высоким риском возникновения легочной артериальной гипертензии (ЛАГ) в сравнении с диффузной формой ССД [9—11]. Также АЦА описаны при БШ, ПБЦ, СКВ, РА, феномене Рейно и опухолях [12]. Ряд авторов, основываясь на описании случаев возникновения дигитальной гангрены у АЦА-позитивных некурящих пациентов без признаков ССД, сахарного диабета и артериальной гипертензии [13—15], связывают АЦА с периферической сосудистой окклюзивной болезнью и предполагают, что АЦА не только являются ауто-антителами-маркерами, но и напрямую участвуют в патогенезе сосудистого эндотелиального повреждения [15]. Данное предположение находит подтверждение в работах S.S. Ahmed и соавт. [16], которые в 2006 г. обнаружили, что эндотелиальные клетки кожи человека под воздействием сыворотки, содержащей АЦА, демонстрируют повышенный апоптоз, повышенную экспрессию генов, связанных с апоптозом и развитием фиброза, а также пониженную экспрессию генов, стимулирующих ангиогенез.
Аутоантигенами для АЦА являются 8 центромерных рибонуклеопротеинов с различной молекулярной массой (A, B, C, D, E, F, H, O) [12] ив некоторых случаях гетеро-
хроматиновый белок 1 (HP1a) [17]. Считается, что основным аутоантигеном, реагирующим практически со всеми АЦА-позитивными сыворотками, является пептид В (CENP-B) [10]. Однако A.C. Gelber и соавт. [18] показали, что сыворотки пациентов с БШ и АЦА позитивны по аутоантителам к CENP-C, в то время как сыворотки пациентов с ССД и АЦА позитивны по аутоантителам как к CENP-B, так и к CENP-C. N. Tanaka и соавт. [17] также сравнивали АЦА-позитивные сыворотки пациентов с БШ и ССД. В данном исследовании была обнаружена высокая частота аутоантител к CENP-B как при БШ, так и при ССД. Однако у пациентов с БШ достоверно чаще, чем при ССД, выявлялись аутоантитела к CENP-C и HP1a. На основании этих данных авторы делают вывод о том, что БШ, ассоциированная с АЦА, является субтипом БШ, не зависящим от ССД.
Для выявления АЦА применяется реакция непрямой иммунофлюоресценции (НРИФ), в качестве субстрата используется культура клеток линии HEP-2 человека. АНА, тестируемые подобным образом, получили название «антинуклеарный фактор» (АНФ). Наличие АНФ в сыворотке проявляется свечением HEP-2 клеток, тип которого зависит от топографии аутоантигена [10]. Для АЦА характерен центромерный тип свечения НЕР-2 клеток. Для дальнейшего определения конкретного аутоантигена для АЦА проводится иммунофер-ментный анализ (ИФА, англ. ELISA). A.N. Baer и соавт. [12] отмечают, что НРИФ обладает высокой чувствительностью в отношении антител к CENP-B, однако может не определять аутоантитела к другим центромер-ным протеинам (например, CENP-C), что, принимая во внимание высокую частоту обнаружения антител к CENP-C и НР1а при БШ по данным вышеуказанных исследований, свидетельствует в пользу проведения ИФА в случае подозрения на наличие АЦА-позитивной БШ и отсутствия центромерного свечения НЕР-2 клеток при НРИФ.
Частота выявления АЦА при БШ, по разным данным, варьирует от 2 до 27% [4, 7, 12, 13, 17—31]. Как уже было упомянуто выше, серопозитивность по АЦА при БШ не просто имеет место в некоторых случаях, но и ассоциирована со специфическим клиническим вариантом течения заболевания. В гендерном отношении отличий от «классической» БШ не отмечено, болеют преимущественно женщины [4, 7, 12, 13, 17—30], однако средний возраст АЦА-позитивных пациентов с БШ оказался несколько выше (59 лет), чем АЦА-негативных (52 года) [12]. По данным абсолютного большинства исследований, серопозитивность по АЦА при БШ ассоциирована с достоверно более низкой частотой обнаружения антител к Ro/SSA и La/SSB, РФ, гипергаммаглобулинемии, повышенного уровня IgG [4, 7, 12, 13, 17—31]. K. Katano и соавт. [21], P. Caramashi и соавт. [25] обнаружили более низкую частоту лейкопении в группе пациентов с БШ и АЦА, однако V.K.K. Bournia и соавт. [20], A.N. Baer и соавт. [12] не смогли отметить подобную закономерность. Различий в частоте выявления гипокомплементе-мии между АЦА-позитивной и АЦА-негативной БШ не наблюдалось [12]. В доступной литературе нам не удалось найти данных о частоте выявления криоглобулине-мии, моноклональной секреции и повышенного уровня IgM при БШ, ассоциированной с АЦА, в сравнении с «классической» БШ.
С клинической точки зрения серопозитивность по АЦА при БШ ассоциирована с более низким риском поражения почек, но более высоким риском поражения печени, а именно — более высокой частотой возникновения ПБЦ [27, 31] и выявления антимитохондриальных антител [23, 31]. По данным одних авторов, частота выявления аутоиммунного тиреоидита и атрофического гастрита в группе пациентов с БШ и АЦА была выше в сравнении с группой пациентов с БШ без АЦА [22], по данным других — различий в частоте выявления данных состояний в вышеуказанных группах не было [20, 23]. C. Salliot и соавт. [27], P. Caramashi и соавт. [25] указывают на более высокую частоту обнаружения периферической нейропатии в случае серопозитивности по АЦА при БШ, в то время как в работах V.K.K. Bournia и соавт. [20], A.N. Baer и соавт. [12] подобной ассоциации не наблюдалось. Подавляющее большинство авторов при сравнении АЦА-позитивных и АЦА-негативных групп пациентов с БШ обращают внимание на достоверно более высокую частоту обнаружения у первых синдрома Рейно, склеродактилии, телеангиэктазий, дисфа-гии, капилляроскопических изменений склеродермиче-ского типа [4, 7, 12, 13, 17—31]. Данный факт вызывает немало дискуссий на предмет того, является ли БШ с АЦА самостоятельной нозологической единицей или же представляет собой overlap-синдром между классической БШ и лимитированной формой ССД [4, 7, 12, 13, 17—30]. В 2010 г. V.K.K. Bournia и соавт. [20] провели исследование, в ходе которого проанализировали и сравнили группы пациентов с АЦА-позитивной БШ, АЦА-негативной БШ и АЦА-позитивной ССД. В группе АЦА-позитивной БШ чаще выявлялись синдром Рейно и дисфагия, чем при АЦА-негативной БШ, однако отмечалась более низкая частота кальциноза, телеангиэктазий, отека кистей, склеродактилии, синдрома Рейно, дигитальных язв и гастроэзофагеального рефлюкса в сравнении с группой АЦА-позитивной ССД. На основании полученных данных авторы делают вывод, что АЦА-позитивная БШ представляет собой промежуточное состояние между классической БШ и лимитированной формой ССД. В 2016 г. A.N. Baer и соавт. [12] в ко-гортном исследовании проанализировали 1361 пациента с БШ, 82 из которых (6%) оказались серопозитивны по АЦА. В свою очередь, в группе АЦА-позитивной БШ только 14 (17%) пациентов при ретроспективном анализе удовлетворяли критериям ССД ACR/EULAR 2013 г. [32]. Следует подчеркнуть, что, по данным литературы, даже при длительном наблюдении достоверная ССД развивается только у четверти пациентов с АЦА-позитив-ной достоверной БШ, хотя большинство из них и имеют определенные симптомы «склеродермического» спектра [17, 20]. В исследовании A.N. Baer и соавт. [12] при АЦА-позитивной БШ была отмечена более выраженная железистая дисфункция по данным сиалометрии и теста Ширмера (те же данные были получены в исследованиях С. Salliot и соавт. [27], Т. Kitagawa и соавт. [30]), а также более выраженная лимфоидная инфильтрация слюнных желез в сравнении с группой АЦА-негативной БШ. В то же время выраженность фиброза слюнных желез при данных вариантах БШ не различалась, что не позволяет предполагать в качестве причины столь выраженных ксеростомии и ксерофтальмии лишь профиброзный потенциал возможной ССД [7, 28].
Крайне интересным представляется факт возможности развития при БШ, ассоциированной с АЦА, такого специфического для БШ осложнения, как МАЬТ-лимфома слюнных и/или слезных желез (крайне редко данное состояние бывает первичным), даже у пациентов, серонегативных по РФ, антителам к Яо/88А, Ьа/88В [24, 26]. Более того, по мнению некоторых исследователей [24, 26], частота возникновения МАЬТ-лимфомы у пациентов с АЦА-позитивной БШ может быть выше, чем у серонегативных по АЦА пациентов с БШ, хотя в других исследованиях данное предположение не нашло подтверждения [20, 25]. Требуются дальнейшие исследования для оценки частоты выявления при АЦА-позитивной БШ таких факторов риска возникновения МАЬТ-лимфомы, как криоглобулинемия, моноклональная секреция и повышение сывороточного уровня (особенно учитывая частое обнаружение
повышенного уровня при ПБЦ, который, в свою очередь, бывает ассоциирован как с АЦА, так и с БШ [33]). ЛАГ, выявляемая при лимитированной форме ССД в 10% случаев, при БШ описана казуистически редко [34, 35], однако, принимая во внимание, что в реальной клинической практике серопозитивность по АЦА априори принято считать признаком лимитированной формы ССД, частота выявления ЛАГ при АЦА-позитивной БШ может быть гораздо выше, поэтому в отношении данного аспекта требуются дальнейшие исследования.
Основываясь на приведенных выше данных, некоторые авторы считают целесообразным включение АЦА в ряд патогенетически связанных с БШ аутоантител [22], что представляется особенно актуальным с учетом того, что пациенты с достоверной БШ, серопозитивной по АЦА, но серонегативной по антителам к Яо/88А-, Ьа/88В-анти-телам и РФ, согласно классификационным критериям БШ АСЯ 2012 г. [5] иАСЯ/ЕиЬАЯ 2016г. [6], не будут иметь серологического критерия. В этом случае для постановки диагноза БШ, согласно все тем же критериям, необходимо наличие как офтальмологического, так и стоматологического критерия, что далеко не всегда бывает при БШ, особенно на ранних стадиях.
Таким образом, БШ, ассоциированная с АЦА, представляет собой субтип БШ, отличающийся от «классического» варианта заболевания как в лабораторном, так и в клиническом аспекте и характеризующийся повышенным риском возникновения ССД. В исследованиях не был выявлен универсальный предиктор, с помощью которого можно было бы с большой долей вероятности прогнозировать развитие ССД в данной группе пациентов [20]. Поэтому только длительное и тщательное наблюдение за пациентами данной группы позволит в каждом конкретном случае корректно решить вопрос о нозологической принадлежности заболевания.
Прозрачность исследования
Исследование не имело спонсорской поддержки. Автор несет полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.
Декларация о финансовых и других взаимоотношениях
Окончательная версия рукописи была одобрена автором. Автор не получал гонорар за статью.
ЛИТЕРАТУРА
1. Mavragani CP, Moutsopoulos HM. Sjö gren syndrome. CMAJ. 2014 Oct 21;186(15):E579-E586. doi: 10.1503/cmaj.122037
2. Nocturne G, Mariette X. Sjogren syndrome-associated lymphomas: an update on pathogenesis and management. Brit J Haematol. 2015 Feb;168(3):317-27. doi: 10.1111/bjh.13192
3. Сафонова ТН, Васильев ВИ, Лихванцева ВГ. Синдром Шег-рена. Руководство для врачей. Москва: Издательство МГУ; 2013. 1608 с. [Cafonova TN, Vasil'ev VI, Likhvantseva VG. Sindrom Shegrena. Rukovodstvo dlya vrachei [Sjogren's syndrome. A guide for doctors]. Moscow: MSU Publishing House; 2013. 1608 p. (In Russ.)].
4. Ramos-Casals M, Nardi N, Brito-Zeron P, et al. Atypical autoantibodies in patients with primary Sjö gren syndrome: Clinical characteristics and follow-up of 82 cases. Semin Arthritis Rheum. 2005;35:312-21. doi: 10.1016/j.semarthrit.2005.12.004
5. Shiboski SC, Shiboski CH, Criswell LA, et al; for the Sjögren's International Collaborative Clinical Alliance (SICCA) Research Groups. American College of Rheumatology Classification Criteria for Sjö gren's Syndrome: a data driven, expert consensus approach in the Sjö gren's International Collaborative Clinical Alliance Cohort. Arthritis Care Res. 2012;64(4):475-87. doi: 10.1002/acr.21591
6. Shiboski CH, Shiboski SC, le Seror R, et al; and the International Sjogren's Syndrome Criteria Working Group. 2016 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Classification Criteria for Primary Sjogren's Syndrome. Arthritis Rheum. 2017 Jan;69(1):35-45. doi: 10.1002/art.39859
7. Nakamura H, Kawakami A, Hayashi T, et al. Anticentromere anti-body-seropositive Sjö gren's syndrome differs from conventional subgroup in clinical and pathological study. BMC Musculoskelet Disord. 2010;11:140. doi: 10.1186/1471-2474-11-140
8. Moroi Y, Peebles C, Fritzler MJ, et al. Autoantibody to centromere (kinetochore) in scleroderma sera. Proc Natl Acad Sci USA. 1980;77:1627-31. doi: 10.1073/pnas.77.3.1627
9. Гусева НГ. Системная склеродермия. В кн.: Сигидин ЯА, Гусева НГ, Иванова ММ. Диффузные болезни соединительной ткани. Москва: Медицина; 2004. С. 343-487 [Guseva NG. Systemic sclerosis. In: Sigidin YaA, Guseva NG, Ivanova MM. Diffuznye bolezni soedinitel'noi tkani [Diffuse connective tissue disease]. Moscow: Meditsina; 2004. P. 343-487 (In Russ.)].
10. Ананьева ЛП, Александрова ЕН. Аутоантитела при системной склеродермии: спектр, клинические ассоциации и прогностическое значение. Научно-практическая ревматология. 2016;54(1):86-99 [Ananyeva LP, Aleksandrova EN. Autoantibodies in scleroderma systematica: Spectrum, clinical associations, and prognostic value. Nauchno-Prakticheskaya Revmatologiya = Rheumatology Science and Practice. 2016;54(1):86-99 (In Russ.)]. doi: 10.14412/1995-4484-2016-86-99
11. Hudson M, Mahler M, Pope J, et al; Canadian Scleroderma Research Group, and Marvin Fritzler. Clinical Correlates of CENP-A and CENP-B Antibodies in a Large Cohort of Patients with Systemic Sclerosis. J Rheumatol. 2012;39:787-94.
doi: 10.3899/rheum.111133
12. Baer AN, Medrano L, McAdams-DeMarco M, Gniadek TJ. Anticentromere antibodies are associated with more severe exocrine glandular dysfunction in Sjö gren's syndrome: Analysis of the Sjö gren's International Collaborative Clinical Alliance cohort. Arthritis Care Res. 2016 0ct;68(10):1554-9. doi: 10.1002/acr.22859
13. Grace M, Varada, Dhanesh ES. Digital gangrene associated with anticentromere antibodies. Indian J Dermatol. 2014;59:195-6. doi: 10.4103/0019-5154.127686
14. Elqatni M, Mekouar F, Amezyane T, Ghafir D. A Rare Entity: RACAND Syndrome. Intern Med. 2014;53:2749.
doi: 10.2169/internalmedicine.53.2757
15. Bolster L, Taylor-Gjevre RM, Nair B, Gjevre JA. Digital gangrene associated with anticentromere antibodies: a case report. J Med Case Rep. 2010;4:189. doi: 10.1186/1752-1947-4-189
16. Ahmed SS, Tan FK, Arnett FC, et al. Induction of apoptosis and fibrillin 1 expression in human dermal endothelial cells by sclero-
dermasera containing anti-endothelial cell antibodies. Arthritis Rheum. 2006;54(7):2250-62. doi: 10.1002/art.21952
17. Tanaka N, Muro Y, Suzuki Y, et al. Anticentromere antibody-positive primary Sjö gren's syndrome: Epitope analysis of a subset of anticentromere antibody-positive patients. Mod Rheumatol. 2017;27(1):115-21. doi: 10.1080/14397595.2016.1176327
18. Gelber AC, Pillemer SR, Baum BJ, et al. Distinct recognition of antibodies to centromere proteins in primary Sjogren's syndrome compared with limited scleroderma. Ann Rheum Dis. 2006;65:1028-32. doi: 10.1136/ard.2005.046003
19. Vlachoyiannopoulos PG, Drosos AA, Wik A, Moutsopoulos HM. Patients with anticenromere antibodies, clinical features, diagnoses and evolution. Br J Rheumatol. 1993;32:297-301.
doi: 10.1093/rheumatology/32.4.297
20. Bournia VKK, Diamanti KD, Vlachoyiannopoulos PG, Moutsopoulos HM. Anticentromere antibody positive Sjö gren's syndrome: a retrospective descriptive analysis. Arthritis Res Ther. 2010;12:R47. doi: 10.1186/ar2958
21. Katano K, Kawano M, Koni I, et al. Clinical and laboratory features of anticentromere antibody positive primary Sjö gren's syndrome. J Rheumatol. 2001;10:2238-44.
22. Kyung-Eun Lee, Ji-Hyoun Kang, Jeong-Won Lee, et al. Anti-centromere antibody-positive Sjogren's syndrome: A distinct clinical subgroup? Rheum Dis. 2015 Sep;18(7):776-82. doi: 10.1111/1756-185X.12684
23. Yan SM, Zeng XF, Zhao Y, Dong Y. A clinical analysis of primary Sjö gren's syndrome with anticentromere antibodies. Zhonghua Nei ke Za Zhi. 2008;47:296-9.
24. Baldini C, Mosca M, Della Rossa A, et al. Overlap of ACA-posi-tive systemic sclerosis and Sjö gren's syndrome: a distinct clinical entity with mild organ involvement but at high risk of lymphoma. Clin Exp Rheumatol. 2013;31(2):272-80.
25. Caramaschi P, Biasi D, Carletto A, et al. Sjö gren's syndrome with anticentromere antibodies. Rev Rhum Engl Ed. 1997;64(12):785-8.
26. Gulati D, Kushner I, File E, Magrey M. Primary Sjogren's syndrome with anticentromere antibodies — a clinically distinct subset. Clin Rheumatol. 2010;29:789-91. doi: 10.1007/s10067-009-1359-9
27. Salliot C, Gottenberg JE, Bengoufa D, et al. Anticentromere antibodies identify patients with Sjö gren's syndrome and autoimmune overlap syndrome. J Rheumatol. 2007;34:2253-8.
28. Avouac J, Sordet C, Depinay C, et al. Systemic Sclerosis-Associated Sjogren's Syndrome and Relationship to the Limited Cutaneous Subtype. Arthritis Rheum. 2006 Jul;54(7):2243-9. doi: 10.1002/art.21922
29. Miyawaki S, Asanuma H, Nishiyama S, Yoshinaga Y. Clinical and serological heterogeneity in patients with anticentromere antibodies. J Rheumatol. 2005 Aug;32(8):1488-94.
30. Kitagawa T, Shibasaki K, Toya S. Clinical significance and diagnostic usefulness of anticentromere antibody in Sjogren's syndrome. Clin Rheumatol. 2012 Jan;31(1):105-12. doi: 10.1007/s10067-011-1789-z
31. Shen L, Suresh L. Autoantibodies, detection methods and panels for diagnosis of Sjö gren's syndrome. Clin Immunol. 2017 Sep;182:24-9. doi: 10.1016/j.clim.2017.03.017
32. Van den Hoogen F, et. al. Classification criteria for systemic sclerosis: An ACR-EULAR Collaborative Initiative. Arthritis Rheum. 2013 Nov;65(11):2737-47. doi: 10.1002/art.38098
33. Bowlus CB, Gershwin ME. The diagnosis of primary biliary cirrhosis. Autoimmun Rev. 2014 Apr-May;13(0):441-4.
doi: 10.1016/j.autrev.2014.01.041
34. Волков АВ. Легочная артериальная гипертензия при системных заболеваниях соединительной ткани. Научно-практическая ревматология. 2015;53(1):69-77 [Volkov AV. Pulmonary arterial hypertension in connective tissue diseases. Nauchno-Prakticheskaya Revmatologiya = Rheumatology Science and Practice. 2015;53(1):69-77 (In Russ.)]. doi: 10.14412/1995-4484-2015-69-77
35. Launay D, Hachulla E, Hatron P-Y, et al. Pulmonary arterial hypertension: A rare complication of primary Sjogren syndrome. Medicine. 2007;86:299-315. doi: 10.1097/MD.0b013e3181579781
