CC BY
33
на уровне груди 0,5 см, живота 1,2 см. Надпочечники тонкие, листовидные, на разрезе слоистые, с желтым корковым, коричневым мозговым веществами. Сердечная сорочка цела, напряжена, полупрозрачная, с серовато-синюшным оттенком, с внутренней стороны блестящая. В околосердечной сумке темно-красный кровяной сгусток, желеобразной консистенции, объемом 200 мл, плащевидно покрывающий сердце и 100 мл темно-красной жидкой крови. Определяется щелевидный разрыв восходящего отдела дуги аорты, располагающийся на 3 см выше аортального клапана, длинником ориентированный косопродольно, длиной 2,5 см. Края его неровные, волнистые, концы закруглены. На данном участке стенка аорты истончена. В окружности разрыва наружная оболочка аорты отслоена, пропитана темно-красной кровью на площади 4х3 см. Сердце дряблой консистенции, размерами 15х11х7 см, весом 498 граммов. Наружная сердечная оболочка гладкая, блестящая, обложена жиром по ходу коронарных сосудов, с точечными темно-красными кровоизлияниями в нее. Толщина стенки правого желудочка 0,4 см, левого 2 см. Двухстворчатый клапан утолщен до 0,3 см, дряблый, мясистый, белесоватый, провисает. Края его подвернуты в сторону желудочка. Аортальный и трехстворчатый клапаны тонкие, эластичные, полупрозрачные. Мышца сердца на разрезе неравномерно серо-розовая. Сосочковые и трабекулярные мышцы сердца рельефны. Хордальные нити тонкие, длинные. Внутренняя сердечная оболочка бледно-серая, блестящая. В полостях сердца небольшое количество темно-красной, жидкой крови.
При судебно-гистологическом исследовании кусочков внутренних органов обнаружено следующее. В миокарде определяется венозное полнокровие, выраженный диффузный фиброз с хаотичным расположением волокон, расслоение средней оболочки сосудов, резкий межуточный отек, полиморфизм миоцитов; в ткани двухстворчатого клапана - резкое фиброзирование с хаотичным расположением волокон, очаги межуточного отека и накопления гомогенного базофильного субстрата; в ткани аорты - разрыхление эндотелиального слоя, расслоение, разрывы средней оболочки, множественные «надрывы» интимы, кровоизлияния в строме; в почках - расслоение стенок артериол, подушкообразные вытягивания в просвет; в печени - расширение венозных сосудов, отек пространств Диссе.
В нашем случае непосредственной причиной смерти явилось наследственно обусловленное заболевание, проявляющееся дисплазией соединительной ткани - синдром Марфана, которое привело к разрыву расслаивающей аневризмы аорты, с развитием острой тампонады сердца кровью. Основанием для установления судебно-медицинского диагноза явились сведения, полученные из медицинских документов, результаты вскрытия трупа и судебно-гистологического исследования его органов.
Таким образом, представленные данные могут быть полезными в судебно-медицинской практике при установлении синдрома Марфана как причины скоропостижной или внезапной смерти людей молодого возраста, особенно при отсутствии сопроводительной медицинской документации.
Литература:
1. БМЭ Москва. Издательство «Советская энциклопедия» - 1980. том 13, - с. 433.
2 A.B. Архангельский, Ю.Д. Алексеев, Г.Н. Маслякова. Синдром Марфана как причина внезапной смерти // Судебно-медицинская экспертиза. Москва, 1990 - №2 - с. 50.
3. Алтайский государственный медицинский университет, Алтайское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы. Методичес-
кое пособие. Построение судебно-медицинского диагноза, клинико-анатомического эпикриза и алгоритмы экспертной диагностики повреждений. Барнаул - 2003. - с. 92-100.
4. В.М. Делягин, Ж.С. Жакупоеа, И.А. Нарычееа, М.Б. Мельникова. Синдром Марфана //Практическая медицина. Казань, 2008.
- №4 (28) - с. 39-43.
© Н.К. Николайчук, А.Л. Зайцев, О.В. Чудинова, С.Е. Шкляева, 2009 УДК 340.6
Н.К. Николайчук1, А.Л. Зайцев2, О.В. Чудинова1, С.Е. Шкляева3
БОЛЕЗНЬ ПУРЧЕРА. КЛИНИЧЕСКИЕ И ЮРИДИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ
ТУ «Курганский областной госпиталь ветеранов войн» (нач. - проф. Л.В. Скляр);
2ГУЗ «Республиканская офтальмологическая клиническая больница» МЗ УР (гл. врач - проф. В.В. Жаров); 3ГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Удмуртской Республики, (нач. - к.м.н. В.И. Жихорев)
Ретинопатия травматическая (г. ^аишаИка; синонимы: ангиопатия сетчатки травматическая, Пурчера болезнь) - ретинопатия, возникающая при внезапном сдавлении черепа, грудной клетки или брюшной полости, в момент которого в результате артериолоспазма наступает гипоксия сетчатки и выход в неё из крови транссудата. Через 1-2 дня после травмы в сетчатке вокруг диска зрительного нерва появляются кровоизлияния и молочно-белые, иногда серебристо-белые пятна. Ретинопатия может осложниться атрофией зрительного нерва. Лечение проводят витаминами, сосудорасширяющими средствами, препаратами, уменьшающими тканевую гипоксию, применяют гипербарическую оксигенацию. Прогноз серьёзный: органические изменения в сетчатке могут привести к снижению зрения.
Больной Н., 26 летний спортсмен, во время выездных игр перенёс в результате ДТП сдавление левой половины
грудной клетки с переломом трёх рёбер, перелом левого бедра. После госпитализации в травматологический стационар отмечал сильную головную боль.
С жалобами на распирание в глазных яблоках и понижение зрения обратился к офтальмологу на 2-й день после травмы. При осмотре: острота зрения правого глаза - 0,01 не коррегируется; острота зрения левого глаза - 0,5 не кор-регируется. В поле зрения правого глаза парацентральная абсолютная скотома. Передний отрезок глаз: субконъюн-ктивальное кровоизлияние, больше выраженное справа. Офтальмоскопически справа: диск зрительного нерва гиперемирован, границы завуалированы. Отмечается венозное полнокровие, по ходу сосудов и в макулярной области множественные ватообразные сероватые очаги различных размеров, окаймлённые полосчатыми и округлыми кровоизлияниями до 0,5 диаметра диска. Слева подобные изменения менее выражены.
Указанный случай - пример конструктивного взаимодействия врачей различных специальностей. Внимательность и высокая профессиональная эрудиция врачей-травматологов позволили своевременно начать комплексное лечение под наблюдением офтальмолога и врачей других специальностей. При выписке острота зрения правого глаза - 0,05 не коррегируется, острота зрения левого глаза - 0,7 не коррегируется. Размеры центральной скотомы в поле зрения правого глаза уменьшились.
Несмотря на проведённое лечение, исходом развившейся травматической ретинопатии стала частичная атрофия зрительных нервов с потерей профессиональной пригодности.
В связи с тем, что речь шла об утрате трудоспособности профессиональным спортсменом, игроком команды высшего дивизиона, размеры страховых выплат были весьма значительными. Поэтому компании-страховщики, стремясь, по-видимому, минимизировать свои финансовые потери, предъявили регрессные иски лечебным учреждениям, сотрудники которых осуществляли лечение и наблюдение в данном случае. Компетентность юристов, защищавших в судах нескольких инстанций интересы лечебных учреждений, позволила перевести дело из обвинительной в доказательную плоскость. Таким образом, из гражданского, в котором врачи доказывают свою невиновность, дело было переведено в уголовное, в ходе которого страховые компании были вынуждены до-
казывать вину лечебного учреждения. К этому страховые компании, шедшие по накатанной схеме «плохой почерк - плохой документ - плохой врач», были не готовы и оплатили судебные издержки.
В данном случае сработанность и высокая квалификация врачей дали возможность избегнуть многих осложнений судебно-медицинского и гражданско-правового плана, которые совершенно зримо встают за каждой возможностью обвинить врачей в неправильности и несвоевременности лечения, плохой диагностике и т.д.
К сожалению, в условиях развивающихся рыночных отношений любая попытка возродить атмосферу поиска и преследования врачей-вредителей и хирургов-мздоимцев даёт неплохой заработок представителям жёлтой прессы и юристам, не нашедшим достойного применения своим талантам и оттачивающим мастерство в преследовании совершенно незащищённых в правовом отношении врачей. Единственной защитой является выполнение как неписаных правил, выражающих суть корпоративной солидарности врачей, так и исполнение требований законов, указов, приказов, ведомственных инструкций и распоряжений, т.е. добросовестное выполнение функциональных обязанностей.
Вместе с тем явственно назревает необходимость наличия компетентной юридической службы по защите интересов лечебного учреждения, чему в настоящее время сложившаяся система финансирования не способствует.
© С.Г. Суханов, О.Н. Таубер, Ю.С. Степанян, В.Г. Мосияш, 2009 УДК 340.6
С.Г. Суханов1, О.Н. Таубер1, Ю.С. Степанян2, В.Г. Мосияш2
К ВОПРОСУ О СПОСОБЕ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ВЫДЕЛЕНИЯ ВНУТРИГРУДНЫХ АРТЕРИЙ
1Пермская краевая клиническая больница №2 «Институт сердца» (директор - профессор С. Г. Суханов); 2ГУЗОТ «Пермское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» (нач. - В.И. Перминов)
Известен способ доступа и выделения правой и левой внутригрудных артерий у человека в ходе операции коронарного шунтирования для подготовки этих артерий в качестве аутоартериального трансплантата (шунта) после проведения срединной стернотомии [4].
При изучении гистоморфологических характеристик левой внутригрудной артерии, отсеченных в ходе операции коронарного шунтирования, мы столкнулись с необходимостью проведения сравнительного исследование с группой контроля. В группу контроля вошли лица, умершие от причин на связанных с сердечно-сосудистыми заболевания, у которых были забраны фрагменты внут-ригрудных артерий по нашей оригинальной методике (заявка на патент №2007125217 от 03.07.2007 г.).
«Правилами судебно-медицинского исследования трупа» [2] не предусмотрено проведение срединной стернотомии в ходе патологоанатомического вскрытия. В руководствах по технике патологоанатомического вскрытия трупов описаны способы вскрытия грудной полости [1, 3, 5, 7]. В частности, Медведев И. И. [5] приводит способ патологоанатомического вскрытия грудной полости, при котором «отсекают мягкие части от рукоятки грудины, снимают грудину, осматривают ее внутреннюю поверхность и откладывают в сторону на секционный стол». «При осмотре грудины обращают внимание на клетчатку ее задней поверхности, на надкостницу». Описывая способ вскрытия грудной полости, авторы не указывает на выделение правой и левой внутригрудной артерий на
внутренней (задней) поверхности грудины в их анатомическом ложе для гистологического исследования.
Цель исследования: разработать и описать способ выделения внутригрудных артерий при патологоанатомическом исследовании.
Материал и методы. Данное сообщение основано на результатах патологоанатомического выделения внутриг-рудных артерий 20 лиц в возрасте от 26 до 43 лет, не страдавших сердечно-сосудистыми заболеваниями, причиной смерти которых были передозировки сильнодействующих препаратов, удушения через повешение, автомобильные катастрофы.
Способ вскрытия грудной полости [2]: вскрытие грудной клетки начинали с рассечения рёберных хрящей. Рёберным ножом рассекали хрящи II - X правых рёбер в 0,5 см от костных частей рёбер, а затем левых. После пересечения рёбер вводили острие ножа в правое, а затем в левое грудино-ключичное сочленение и дугообразными разрезами отчленяли ключицы от грудины. Выделяли грудину с хрящами рёбер, захватив левой рукой перерезанные хрящи нижних правых рёбер, тянув их кверху и отсекали прикреплённую к ним диафрагму рядом с хрящами; повторяли такое же действие слева. Приподнимая левой рукой нижнюю часть грудины кверху и несколько поворачивая наружной поверхностью к себе, отсекали все мягкие ткани от внутренней поверхности грудины. Оттягивали нижнюю часть грудины в левую сторону, перерезали хрящевую часть I правого ребра, при этом линия разреза
