CC BY
30
Указанный случай - пример конструктивного взаимодействия врачей различных специальностей. Внимательность и высокая профессиональная эрудиция врачей-травматологов позволили своевременно начать комплексное лечение под наблюдением офтальмолога и врачей других специальностей. При выписке острота зрения правого глаза - 0,05 не коррегируется, острота зрения левого глаза - 0,7 не коррегируется. Размеры центральной скотомы в поле зрения правого глаза уменьшились.
Несмотря на проведённое лечение, исходом развившейся травматической ретинопатии стала частичная атрофия зрительных нервов с потерей профессиональной пригодности.
В связи с тем, что речь шла об утрате трудоспособности профессиональным спортсменом, игроком команды высшего дивизиона, размеры страховых выплат были весьма значительными. Поэтому компании-страховщики, стремясь, по-видимому, минимизировать свои финансовые потери, предъявили регрессные иски лечебным учреждениям, сотрудники которых осуществляли лечение и наблюдение в данном случае. Компетентность юристов, защищавших в судах нескольких инстанций интересы лечебных учреждений, позволила перевести дело из обвинительной в доказательную плоскость. Таким образом, из гражданского, в котором врачи доказывают свою невиновность, дело было переведено в уголовное, в ходе которого страховые компании были вынуждены до-
казывать вину лечебного учреждения. К этому страховые компании, шедшие по накатанной схеме «плохой почерк - плохой документ - плохой врач», были не готовы и оплатили судебные издержки.
В данном случае сработанность и высокая квалификация врачей дали возможность избегнуть многих осложнений судебно-медицинского и гражданско-правового плана, которые совершенно зримо встают за каждой возможностью обвинить врачей в неправильности и несвоевременности лечения, плохой диагностике и т.д.
К сожалению, в условиях развивающихся рыночных отношений любая попытка возродить атмосферу поиска и преследования врачей-вредителей и хирургов-мздоимцев даёт неплохой заработок представителям жёлтой прессы и юристам, не нашедшим достойного применения своим талантам и оттачивающим мастерство в преследовании совершенно незащищённых в правовом отношении врачей. Единственной защитой является выполнение как неписаных правил, выражающих суть корпоративной солидарности врачей, так и исполнение требований законов, указов, приказов, ведомственных инструкций и распоряжений, т.е. добросовестное выполнение функциональных обязанностей.
Вместе с тем явственно назревает необходимость наличия компетентной юридической службы по защите интересов лечебного учреждения, чему в настоящее время сложившаяся система финансирования не способствует.
© С.Г. Суханов, О.Н. Таубер, Ю.С. Степанян, В.Г. Мосияш, 2009 УДК 340.6
С.Г. Суханов1, О.Н. Таубер1, Ю.С. Степанян2, В.Г. Мосияш2
К ВОПРОСУ О СПОСОБЕ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ВЫДЕЛЕНИЯ ВНУТРИГРУДНЫХ АРТЕРИЙ
1Пермская краевая клиническая больница №2 «Институт сердца» (директор - профессор С. Г. Суханов); 2ГУЗОТ «Пермское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» (нач. - В.И. Перминов)
Известен способ доступа и выделения правой и левой внутригрудных артерий у человека в ходе операции коронарного шунтирования для подготовки этих артерий в качестве аутоартериального трансплантата (шунта) после проведения срединной стернотомии [4].
При изучении гистоморфологических характеристик левой внутригрудной артерии, отсеченных в ходе операции коронарного шунтирования, мы столкнулись с необходимостью проведения сравнительного исследование с группой контроля. В группу контроля вошли лица, умершие от причин на связанных с сердечно-сосудистыми заболевания, у которых были забраны фрагменты внут-ригрудных артерий по нашей оригинальной методике (заявка на патент №2007125217 от 03.07.2007 г.).
«Правилами судебно-медицинского исследования трупа» [2] не предусмотрено проведение срединной стернотомии в ходе патологоанатомического вскрытия. В руководствах по технике патологоанатомического вскрытия трупов описаны способы вскрытия грудной полости [1, 3, 5, 7]. В частности, Медведев И. И. [5] приводит способ патологоанатомического вскрытия грудной полости, при котором «отсекают мягкие части от рукоятки грудины, снимают грудину, осматривают ее внутреннюю поверхность и откладывают в сторону на секционный стол». «При осмотре грудины обращают внимание на клетчатку ее задней поверхности, на надкостницу». Описывая способ вскрытия грудной полости, авторы не указывает на выделение правой и левой внутригрудной артерий на
внутренней (задней) поверхности грудины в их анатомическом ложе для гистологического исследования.
Цель исследования: разработать и описать способ выделения внутригрудных артерий при патологоанатомическом исследовании.
Материал и методы. Данное сообщение основано на результатах патологоанатомического выделения внутригрудных артерий 20 лиц в возрасте от 26 до 43 лет, не страдавших сердечно-сосудистыми заболеваниями, причиной смерти которых были передозировки сильнодействующих препаратов, удушения через повешение, автомобильные катастрофы.
Способ вскрытия грудной полости [2]: вскрытие грудной клетки начинали с рассечения рёберных хрящей. Рёберным ножом рассекали хрящи II - X правых рёбер в 0,5 см от костных частей рёбер, а затем левых. После пересечения рёбер вводили острие ножа в правое, а затем в левое грудино-ключичное сочленение и дугообразными разрезами отчленяли ключицы от грудины. Выделяли грудину с хрящами рёбер, захватив левой рукой перерезанные хрящи нижних правых рёбер, тянув их кверху и отсекали прикреплённую к ним диафрагму рядом с хрящами; повторяли такое же действие слева. Приподнимая левой рукой нижнюю часть грудины кверху и несколько поворачивая наружной поверхностью к себе, отсекали все мягкие ткани от внутренней поверхности грудины. Оттягивали нижнюю часть грудины в левую сторону, перерезали хрящевую часть I правого ребра, при этом линия разреза
должна проходить латеральнее, чем разрезы других рёбер. Перерезав у рукоятки грудины прикрепляющиеся здесь мышцы шеи, а также остатки мягких тканей, выделяли грудину с хрящевыми отделами рёбер полностью.
Способ патологоанатомического выделения (Заявка на патент №2007125217 от 03.07.2007 г. «Способ патологоанатомического выделения внутригрудных артерий для гистологического исследования»). Учитывая анатомические особенности и глубину расположения внутригрудных артерий справа и слева на 1 см от латерального края грудины, вводили бранши тупоконечных ножниц в сосудистое влагалище внутригрудной артерии справа и слева, выделяли соответствующие артерию и вены в анатомическом ложе, отсекая окружающие ткани с внутренней поверхности выделенной грудины с хрящевыми отделами рёбер. Для исследования производили забор фрагмента внутригрудных артерий проксимального и (или) дистального отделов в соответствии с поставленной задачей.
Приготовление фрагментов внутригрудных артерий для гистологического исследования. Фрагмент внутриг-рудных артерии должен быть выделен с подлежащими тканями содержащим жир и клетчатку, размером не более 2х1 см, помещен в сосуд в 10% раствор формалина, объём фиксатора должен превышать в 5-7 раз объём фрагмента артерии. Длительность фиксации 1-2 суток, далее идёт обезвоживание и заливка кусочка в плотную среду. Для последующего гистологического исследования необходимо маркировать сосуд с фрагментами и подготовить направление в гистологическую лабораторию. Далее проводили через серию спиртов возрастающей концентрации по стандартной методике, заливали в парафин. Срезы окрашивали гематоксилином-эозином и пикрофуксином по Ван Гизону [1]. Морфологические препараты фиксировались цифровым аппаратом «Olimpus» (Япония) при инструментальном увеличении 10 х 10, 10 х 40. Компьютерный анализ изображений проводили с помощью программы «Image-pro plus» (США).
Результаты и обсуждение. По нашей методике выделено 20 фрагментов левой внутригрудных артерий. Степень патологических изменений определяли методом квантификации качественных морфологических показателей при проведении гистологического исследования 20 препаратов, при этом по 2 - 4 среза артерии на каждый случай. Оценивали степени патологических изменений качественных характеристик (фиброзная бляшка, спазм сосуда, стеноз сосуда, разрастание интимы, дистрофические изменения интимы, кровоизлияние в стенку сосуда). Данный способ зарегистрирован во ФГУП «ВНИТЦ» №7300700067. Получено свидетельство на интеллектуальный продукт «Диагностический комплекс гистомор-фологических признаков, предъявляемых к сосудистому аутотрансплантату». По результатам морфологического исследования и применения диагностического комплекса гистоморфологических признаков в группе наблюдения (n=20) отсутствовали фиброзные бляшки, спазм, стеноз, кровоизлияние, дистрофические изменения и разрастание интимы сосуда.
Приводя данные изучения внутренних грудных артерий по материалам патологоанатомического исследования, Нестерук Л. Н. и соавт. [5] описывают морфометрические параметры артерий, в частности их диаметр и длину. Однако способ выделения внутренних грудных артерий во время патологоанатомического исследования авторами также не приводится.
Заключение.
Преимуществами предлагаемого способа выделения внутригрудных артерий являются использование доступа к этим артериям без проведения дополнительного этапа - срединной стернотомии, не предусмотренной общепризнанной методикой вскрытия грудной клетки, а также упрощена идентификация названных артерий на внутренней поверхности выделенной грудины с хрящами ребер для последующего их выделения и забора фрагментов для гистологического исследования.
Литература:
1. Абрикосов А. И. Техника патологоанатомического вскрытия трупов /А. И.Абрикосов. М.: Медгиз, 1948. - 166 с.
2. Автандилов Г. Г. Медицинская морфометрия. Руководство /Г. Г. Автадилов -М.: Медицина, 1990. - 384 с.
3. Автандилов Г. Г. Основы патологоанатомической практики. Руководство /Г. Г. Автандиов -М.: РМАПО, 1996. - С. 84.
4. Бураковский В. И. Сердечно-сосудистая хирургия. Руководство. /В. И. Бураковский, Л. А. Бокерия, В. В. Алекси-Месхишвили и др. -М.: Медицина, 1989. - С. 545.
5. Медведев И. И. Основы патологоанатомической техники /И.И.Медведев - М.: «Медицина», 1969. - С. 281.
6. Нестерук Л. Н. Анатомическое обоснование выбора артериального сосуда для реваскуляризации кишечных трансплантатов при пластике пищевода /Л. Н. Нестерук., А. Ф. Рылюк //Кл1н1чна анатом1я та оперативна х1рург1я - 2007. -Т.6,№3. — С. 85-87.
7. Хазанов А. Т. Руководство по секционному курсу. 2 изд. /А.Т. Хазанов, И.Д. Чалисов. - М.: Медицина, 1976. - 208 с.
