CC BY
15Адрес для переписки:
Камчатнов Павел Рудольфович, pavkam7@gmail.com Ключевые слова:
хронические расстройства мозгового кровообращения, болезнь мелких сосудов, лакунарный инфаркт, когнитивные нарушения, лечение, Винпотропил, Холитилин, СОУЮ-19
Для цитирования:
Камчатнов П.Р., Митяева Е.В., Чугунов А.В., Евзельман М.А. Болезнь мелких церебральных артерий // Поведенческая неврология. 2021. № 1. С. 52-58. БО1 10.46393/2712-9675_2021_1_52-58
Аннотация
Расстройства мозгового кровообращения - широкий спектр различных по своему патогенезу, течению и клиническим проявлениям заболеваний. Одной из форм цереброваскулярной патологии является болезнь мелких сосудов (БМС), отличительной особенностью которой служит поражение сосудов малого калибра, обеспечивающих кровоснабжение головного мозга. Патофизиологическую основу БМС составляет сочетание эпизодов острой ишемии, микрокровоизлияний и прогрессирующего дегенеративного поражения мозгового вещества. Основными клиническими проявлениями БМС являются когнитивные и аффективные нарушения. В статье рассматриваются вопросы патогенеза, клинических проявлений БМС, некоторые аспекты лечения пациентов с БМС. Приведены сведения о влиянии коронавирусной инфекции СОУШ-19 на течение БМС.
For correspondence:
Pavel R. Kamchatnov, pavkam7@gmail.com
Key words:
chronic disorders of the cerebral circulation, small vessel disease, lacunar infarction, cognitive disorders, treatment, Vinpotropil, Cholitilin, COVID-19
For citation:
Kamchatnov P.R., Mityaeva E.V., Chugunov A.V., Evzelman M.A. Small cerebral artery disease // Behavioral Neurology. 2021. № 1. P. 52-58. DOI 10.46393/2712-9675_2021_1_52-58
Annotation
Disorders of the cerebral circulation - a wide range of different pathogenesis, course and clinical manifestations of diseases. One of the forms of cerebrovascular pathology is the small vessel disease (SVD), a distinctive feature of which is the defeat of small-caliber vessels that provide blood supply to the brain. The pathophysiological basis of SVD is a combination of episodes of acute ischemia, micro-hemorrhages and progressive degenerative lesions of the medulla. The main clinical manifestations of SVD are cognitive and affective disorders. The article deals with the pathogenesis, clinical manifestations of SVD, some aspects and treatment of patients with SVD. Information on the effect of COVID-19 coronavirus infection on the course of SVD is provided.
wi41 й
Цереброваскулярные заболевания представляют собой широкий спектр патологических состояний, обусловленных дефицитом кровоснабжения отдельных участков головного мозга или нарушением целостности сосудистой стенки с формированием внутричерепного кровоизлияния. Традиционно выделяют острые и хронические формы нарушений мозгового кровообращения. Такое подразделение обусловлено необходимостью оказания дифференцированной медицинской помощи, соответствующей маршрутизации пациентов, обеспечения целого ряда организационных мероприятий для лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Особенно актуально такое деление стало после разработки и внедрения в клиническую практику новых способов реперфузии подвергшихся ишемии участков головного мозга и совершенствования методов интенсивной терапии больных с инсультом.
На протяжении последних десятилетий были получены новые сведения, касающиеся возможности отсроченного повреждения мозгового вещества после эпизодов острых нарушений мозгового кровообращения. В частности, были продемонстрированы утрата нейронов коры больших полушарий и подкорковых образований, уменьшение числа синаптических связей между нейронами, изменения глубинного и пери-вентрикулярного белого вещества, явления наружной и внутренней гидроцефалии [1, 2]. Наличие у таких пациентов факторов сердечно-сосудистого риска, указание на эпизоды перенесенных острых нарушений мозгового кровообращения, отсутствие морфологических изменений, характерных для ряда дегенеративных заболеваний центральной нервной системы (болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона и пр.), послужили основанием для разработки концепции хронической ишемии головного мозга [3]. В ее основу было положено предположение о том, что существующий на протяжении определенного периода времени дефицит поступления в ткань головного мозга кислорода и глюкозы приводит к постепенной гибели нейронов и клеток глии с формированием неврологического дефицита. Недостатком предложенной гипотезы явилось отсутствие убедительных сведений о минимальном уровне мозгового кровотока и длительности персистирования гипоперфузии, необходимых для необратимого повреждения клеток головного мозга. Кроме того, концепция хронической ишемии головного мозга не позволяла объяснить наличие постинфарктных изменений его ткани (убедительное свидетельство острой, а не хронической ишемии). Также достаточно спорным представляется положение о том, что хроническая ишемия головного мозга вследствие одностороннего стенозирующего поражения внутренней сонной артерии может проявляться двусторонним симметричным поражением головного мозга.
л ^
Болезнь мелких церебральных сосудов
В этой связи исключительный интерес представляет концепция болезни мелких церебральных сосудов (болезнь мелких сосудов, БМС), предложенная для описания поражения вещества головного мозга вследствие поражения мелких (пенетрирующих) артерий, капилляров и вен мелкого калибра [4]. Прижизненная диагностика БМС затруднительна, диагноз устанавливается на основании характерных нейровизуализационных маркеров, которые включают наличие малых подкорковых инфарктов, лакун, гиперинтенсивности белого вещества (ранее использовался термин «лейкоареоз»), расширения периваскулярных пространств (пространства Вирхова-Робена), церебральных микрокровоизлияний и атрофии вещества головного мозга [5]. Следует отметить, что использование предложенной авторами системы выявления и оценки выраженности изменений структуры вещества головного мозга требует проведения МРТ с использованием прибора с напряженностью магнитного поля не менее 1,5 Тл и включает определенный набор последовательностей, что позволяет стандартизовать полученные результаты.
Патогенез БМС сложен, включает как непосредственно острое ишемическое поражение мозгового вещества и кровоизлияния, так и хроническую церебральную гипоперфузию, их сочетание [6]. Определенную роль может играть несоответствие прогрессирующего течения микроангиопатии и недостаточного ангиогенеза, который не в состоянии обеспечить необходимую васкуляризацию мозгового вещества [7]. Существенную роль в прогрес-сировании патологического процесса могут играть асим-птомные инфаркты головного мозга, развитие которых не сопровождается клиническими проявлениями, однако тесно связано с последующим нарастанием неврологического дефицита [8, 9]. Совокупность указанных механизмов сосудистого поражения головного мозга способна инициировать нейродегенеративный процесс, характеризующийся прогрессирующим его поражением. Несмотря на значительные достижения в понимании процессов формирования БМС, пути ее возникновения разнообразны, целый ряд механизмов требует уточнения [10].
Основными клиническими проявлениями БМС являются когнитивные нарушения, обычно в сочетании с эмоциональными расстройствами. Степень выраженности психоневрологических нарушений и их семиотика могут различаться у отдельных больных, в большинстве случаев они характеризуются прогрессирующим течением, ухудшение состояния может происходить ступенчато, в определенной степени отражая эпизоды острых нарушений мозгового кровообращения. У значительной части пациентов с БМС имеются моторные расстройства (пирамидные, экстрапирамидные, атактические), как правило, степень их выраженности относительно невысокая, они в меньшей степени, чем когнитивные нарушения, сказываются на повседневной жизни пациентов. Также относительно невелика их значимость в отношении прогноза заболевания.
поведенческая неврология / выпуск № 1, 2021
БМС и поражение других отделов сосудистого русла
На сегодняшний день имеются убедительные сведения о том, что у пациентов с БМС наблюдаются признаки поражения других отделов сердечно-сосудистой системы. Так, изучение показателей плечелопаточного индекса у 953 включенных в исследование лиц (этнические китайцы) в возрасте 55,7 ± 9,4 года позволило установить, что повышение сосудистой жесткости оказалось тесно связанным с наличием расширения периваскуляр-ных пространств, объемом гиперинтенсивности белого вещества, количеством микрокровоизлияний и лобар-ных кровоизлияний, суммарной атрофии белого вещества, при том что количество перенесенных лакунар-ных инфарктов существенно не отличалось от такового в группе контроля [11]. В результате другого исследования (224 жителя Эквадора, 70 ± 8 лет) была установлена тесная связь между величиной показателя сосудистой жесткости и количеством перенесенных лакунарных инфарктов. При этом частота асимптомных лакунарных инфарктов в основной группе в четыре раза превышала таковую в группе контроля [12]. Вероятно, выявленные различия в представленности некоторых маркеров БМС в рассматриваемых исследованиях обусловлены неоднородностью включенных групп пациентов, тяжестью артериальной гипертензии и характером проводимой антигипертензивной терапии, а также этнической принадлежностью. Несомненный интерес представляет предложенная 8. №ок и соавт. гипотеза о том, что гидродинамическая волна, распространяющаяся по сосудистому руслу, по своим временным характеристикам сопоставима с волной цунами, достигающей максимальной высоты на мелководье [13]. Подобным образом пульсовая волна, достигая церебральных артерий малого калибра, наносит по их стенке мощный гидродинамический удар, способный привести к необратимым изменениям вещества головного мозга.
Убедительно продемонстрировано поражение почек у пациентов с БМС. Так, в результате метаанализа 21 исследования было показано, что в 15 из них оказалась установленной связь между поражением мелких церебральных артерий и почечной патологией (критериями являлись микроальбуминурия и замедление скорости клубочковой фильтрации) [14]. Указанная зависимость прослеживалась в отношении различных нейровизуали-зационных маркеров БМС и, что представляет отдельный интерес, не всегда выявлялась в отношении перенесенных лакунарных инфарктов. Одновременное поражение головного мозга и почек с нарушением их функции может быть обусловлено диффузным поражением сосудов мелкого калибра паренхиматозных органов, что наблюдается у больных сахарным диабетом, артериальной гипертен-зией и рядом других заболеваний [15].
Сходные данные имеются и в отношении ассоциации БМС и ретинопатии, обусловленной, в частности, сахарным диабетом. Связь между БМС и диабетической ретинопатией убедительно продемонстрирована в ряде
.*
популяционных исследований [16]. Полученные данные дают основания рассматривать сосудистое поражение сетчатки в качестве одного из маркеров БМС [17]. Более того, установлена связь между изменениями васкуляри-зации сетчатки и выраженностью когнитивных нарушений у пациентов с болезнью Альцгеймера [18]. Авторы смогли продемонстрировать, что как сосудистые, так и нейродегенеративные изменения оказались в большей степени представлены у пациентов с болезнью Альцгей-мера по сравнению со здоровыми сверстниками из группы контроля.
Имеются данные и о связи между БМС и различными маркерами ишемической болезни сердца (ИБС) и коронарного атеросклероза. В частности, получены сведения о связи между БМС и кальцинозом коронарных артерий, который в настоящее время рассматривается в качестве одного из надежных маркеров ИБС [19]. Такая связь установлена при проведении исследований в различных этнических группах, а также среди пациентов с различной тяжестью течения кардиальной патологии. Более того, результаты масштабного исследования, в которое были включены 1349 этнических японцев с нейровизуализационными признаками БМС, не переносивших ранее острого инсульта или инфаркта миокарда (средний возраст - 57,7 года [22,8-85,0]), показали, что при проспективном наблюдении пациенты основной группы достоверно чаще переносили острые нарушения мозгового и коронарного кровообращения по сравнению с контрольной группой [20]. Полученные авторами результаты позволяют предполагать наличие общих факторов риска, связанных с течением сердечно-сосудистого заболевания и его исходом у пациентов с БМС.
Значительный интерес представляет этиологическая принадлежность поражения различных отделов сосудистого русла у пациентов с диагностированной БМС. Патогенетические механизмы формирования ми-кроангиопатии могут быть общими, как, например, это наблюдается у пациентов с артериальной гипертензией, сахарным диабетом, их сочетанием [21]. В этой ситуации общность патогенетических механизмов позволяет рассматривать возможность применения единых терапевтических подходов, направленных на замедление прогрессирования заболевания. В то же время возможно сочетанное поражение артерий различного калибра (например, микроангиопатия и стенозирующий атеросклероз сонных артерий), что может потребовать иных лечебных подходов, в частности, с применением как медикаментозного, так и оперативного лечения. Исход лечебного процесса в этой ситуации в значительной степени определяется выраженностью структурных маркеров БМС, определяемых по результатам МРТ. Так, имеются сведения о менее благоприятном прогнозе хирургической реваскуляризации (каротидная эндартерэктомия) системы сонных артерий в виде персистирования когнитивных нарушений, выраженность которых оказалась тесно связанной с исходным поражением белого
вещества больших полушарий [22]. Наличие признаков БМС, в частности гиперинтенсивности белого вещества, микрокровоизлияний, их комбинации, может быть ассоциировано с повышенным риском внутричерепных кровоизлияний при проведении антикоагулянтной терапии [23].
В целом, принимая во внимание сведения о гетерогенности клинических проявлений БМС, диффузном поражении сосудистого русла у значительной части больных, можно рассматривать данное состояние как синдром поражения мозгового вещества, обусловленный в первую очередь поражением сосудов малого калибра, что, однако, не исключает и других механизмов его формирования.
БМС и ГОУШ-19
Вовлечение в патологический процесс различных органов и систем организма и многообразие клинических проявлений СОУШ-19 явились основанием для тщательного изучения связи коронавирусной инфекции и риска развития или изменения течения цереброваску-лярной патологии. Результаты исследований, опубликованных уже в середине 2020 г., продемонстрировали, что у пациентов с СОУШ-19 повышен риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, в частности инсульта [24]. Вопрос о специфичности поражения сосудистой системы головного мозга при инфицировании вирусом 8АВ5-СоУ-2 требует проведения соответствующим образом спланированных исследований, однако имеющиеся на сегодняшний тень сведения о том, что вероятность тромбоза церебральных сосудов повышена у пациентов с тяжелым течением СОУШ-19 при наличии факторов сердечно-сосудистого риска, убедительно доказана [25]. Соответственно развитие любых форм цереброваску-лярной патологии у больных СОУШ-19 многократно повышает риск наступления летального исхода, увеличивает сроки госпитализации в целом и пребывания в отделениях интенсивной терапии в частности, а также степень инвалидизации. В то же время получены сведения о том, что у пациентов с СОУШ-19 возможно поражение церебральных сосудов малого калибра. В развитии патологического процесса принимают участие такие факторы, как нарушение функции эндотелия, тромбоз мелких сосудов, у части больных выявляются церебральные микрокровоизлияния [26, 27].
Перенесенная инфекция СОУШ-19 повышает риск развития когнитивных нарушений, кроме того, имеются данные о том, что нарастают предшествующие инфекции когнитивные расстройства. На сегодняшний день нет убедительных данных о том, насколько обратимыми являются когнитивные нарушения у пациентов с БМС, перенесших СОУШ-19, однако не вызывает сомнений тот факт, что ухудшение когнитивного статуса, развитие аффективных нарушений значительно осложняют прогноз заболевания и делают более длительным и сложным процесс восстановительного лечения. В частности, установлено, что у пациентов с синдромом
мягких когнитивных нарушений различной этиологии, в том числе имеющих факторы сердечно-сосудистого риска, перенесенный СОУШ-19 ассоциирован со значительным ухудшением выполнения психометрических тестов (была использована Монреальская шкала оценки когнитивных функций) на протяжении первых месяцев после перенесенного заболевания [28]. Обращает на себя внимание тот факт, что вероятность возникновения или нарастание когнитивных нарушений у пациентов с СОУШ-19 связаны с теми же самыми факторами риска, что и БМС (артериальная гипертензия, сахарный диабет, пожилой и старческий возраст, избыточная масса тела) [29].
Также хорошо установлено, что как острая стадия СОУШ-19, так и ранние и отдаленные последствия заболевания сопровождаются выраженным астеническим синдромом. Считается, что астенические расстройства наблюдаются более чем у половины пациентов с СОУШ-19 в различные периоды заболевания [30]. По мнению авторов, по частоте своего выявления астенические нарушения лишь незначительным образом отличаются от таких типичных для СОУШ-19 проявлений, как кашель, аносмия/агевзия, гриппоподобное состояние.
Основные направления лечения пациента с БМС
Лечение пациента с БМС должно быть направлено на коррекцию основных факторов риска ее развития, контроль уровня артериального давления, при наличии соответствующих показаний - антиагрегантную терапию, назначение препаратов, обеспечивающих нормализацию углеводного и липидного обмена. Представляется целесообразным также обеспечение немедикаментозных методов лечения, включая адекватный для конкретного пациента уровень физических нагрузок, создание эмоциональной и интеллектуальной обогащенной среды. Исходя из преставлений о патогенезе БМС, имеются основания полагать, что указанные мероприятия способны замедлить темпы прогрессирования заболевания, снизить риск развития повторных симптомных и асимптом-ных острых нарушений мозгового кровообращения, при том что сведений об их способности обеспечить восстановление нарушенных неврологических функций пока недостаточно. В этой связи значительный интерес представляет возможность применения препаратов, оказывающих нейропротективное действие, одновременно способных уменьшать выраженность целого ряда значимых для пациентов симптомов.
В качестве препарата, обладающего нейропро-тективным действием, на протяжении длительного времени широко применяется холина альфосцерат (Холитилин, ХА). В головном мозге ХА расщепляется на глицерофосфат и холин. Глицерофосфат, представляющий собой предшественник фосфатидилхолина, включается в процессы восстановления клеточных мембран, в то время как холин - предшественник ацетилхолина -
способен восполнять его дефицит. Препарат оказывает
а»
дозозависимое стимулирующее воздействие на процессы выброса ацетилхолина из пресинаптической щели, проявляя свойства холиномиметика центрального действия. В результате экспериментальных исследований было установлено, что клинические эффекты ХА обусловлены восполнением в центральной нервной системе дефицита ацетилхолина, активацией холинергической нейротрансмиссии, восстановлением пластичности клеточных мембран [31]. Также было установлено, что ХА связан с образованием ряда ростовых факторов и гормонов (в том числе гормона роста). Также было показано, что ХА оказывает нейропротективный эффект, не связанный со стимуляцией холинергических нейронов. Результаты экспериментального исследования, проведенного на спонтанно гипертензивных крысах, позволили установить замедление процессов астроглиоза и разрушения фосфорилированных нейрофиламентов, что в итоге предупреждало гибель нервных клеток [31].
В результате ряда рандомизированных клинических исследований была продемонстрирована эффективность ХА у пациентов с когнитивными нарушениями различного генеза (сосудистая деменция, возрастные когнитивные нарушения, болезнь Альцгеймера) [32, 33]. Применение ХА у пациентов с болезнью Паркин-сона оказалось эффективным в отношении замедления темпов прогрессирования заболевания [34]. Интересны результаты исследований, продемонстрировавших способность ХА уменьшать выраженность атактических и вестибулярных нарушений у пациентов с хроническими расстройствами мозгового кровообращения [35].
Применение Холитилина представляется целесообразным у пациентов с БМС с недементными когнитивными нарушениями. Его применение может способствовать не только замедлению прогрессирования когнитивных расстройств, но и улучшению когнитивных функций у ряда пациентов. Применение Холитили-на может быть показано больным с БМС с когнитивными нарушениями, перенесшим СОУШ-19, как в качестве монотерапии, так и в сочетании с другими лекарственными препаратами. Лечение целесообразно начинать с введения препарата по 1000 мг/сут внутримышечно или внутривенно (2-3 недели) с последующим перо-ральным приемом (1200-1600 мг/сут) на протяжении 6 месяцев. При необходимости возможно проведение повторных курсов приема Холитилина. Препарат характеризуется хорошей переносимостью, лекарственные взаимодействия при его назначении выражены незначительно, наблюдаются редко и не требуют прекращения лечения.
Хорошо зарекомендовало себя применение Винпотропила, в состав которого входят винпоцетин (оказывает сосудорасширяющий и нейрометаболиче-ский эффекты) и пирацетам (хорошо известный ноо-тропный препарат, длительное время используемый для лечения больных с различными органическими поражениями головного мозга). Винпотропил способствует консолидации памяти, уменьшает выраженность других
нарушений высших мозговых функций, его назначение связано с восстановлением речевых функций после сосудистых мозговых катастроф [36].
Имеется значительный опыт применения Винпо-тропила для лечения больных с хроническими церебро-васкулярными заболеваниями. В исследование, целью которого явилось изучение эффективности Винпотро-пила у больных с дисциркуляторной энцефалопатией 1-11 степени, было включено 60 пациентов в возрасте 47-80 лет, получавших Винпотропил по 2 капсулы 3 раза в сутки на протяжении 8 недель [37]. Заболевание развилось на фоне артериальной гипертензии с формированием микроангиопатии и атеросклеротического поражения экстра- и интракраниальных артерий (характер поражения и его причины позволяют рассматривать значительную часть включенных в исследование пациентов как страдающих БМС). Результаты нейропсихо-логического обследования после проведенного лечения позволили констатировать достоверное существенное увеличение объема оперативной памяти, объема слу-хоречевой памяти, способности к концентрации внимания, а также улучшение темпа речи и скорости реакции. Нежелательные эффекты лечения у отдельных пациентов заключались в появлении преходящей головной боли, ощущения несистемного головокружения, изменения эмоционального состояния, были выражены незначительно, не потребовали изменения режима терапии или прекращения лечения.
В результате открытого несравнительного исследования среди пациентов с начальными клиническими проявлениями цереброваскулярной патологии было показано положительное влияние короткого курса приема Винпотропила в составе комплексной терапии на состояние пациентов [38]. Авторы зарегистрировали статистически значимую положительную тенденцию к нормализации когнитивных функций, нормализации исходно повышенного тонуса церебральных артерий. В соответствии с задачами исследования проводилась оценка эффективности тестирующей терапии Винпо-тропилом, при этом положительный эффект стартовой терапии рассматривался как основание для дальнейшего проведения лечения. Вполне прогнозируемой оказалась тенденция к нормализации показателей церебральной гемодинамики на фоне проводимой терапии (авторы отметили статистически значимое увеличение пульсационного индекса на средней мозговой артерии, а также нормализацию показателя коэффициента реактивности кровотока при пробе с гипокапнией).
Имеющиеся сведения позволяют считать обоснованным назначение Винпотропила пациентам с БМС на фоне сахарного диабета, артериальной гипертензии с явлениями церебральной гипоперфузии. Применение Винпотропила, невзирая на наличие вазодилатирую-щего эффекта, крайне редко сопровождается изменением системного артериального давления, что, однако, не исключает необходимости его контроля в процессе лечения, в особенности у пациентов, получающих анти-
гипертензивные препараты. Назначение Винпотропила также показано пациентам с БМС с преимущественным поражением сосудов вертебрально-базилярной системы, принимая во внимание способность препарата уменьшать выраженность системного головокружения. Винпотропил назначается в капсулах (5 мг винпоцетина и 400 мг пирацетама) или в таблетках (10 мг винпоцети-на и 800 мг пирацетама), длительность лечения зависит от его эффективности (от 2-3 недель до 2-6 месяцев).
Исходя из представлений о механизмах развития цереброваскулярных заболеваний, в частности БМС, в качестве важного патогенетического звена рассматривается оксидантный стресс, в связи чем для проведения комплексной терапии показано назначение антиокси-дантных препаратов. К таким лекарственным средствам, помимо контроля образования избыточного количества свободных радикалов обладающим широким спектром плейотропных эффектов (антигипоксант, нейропро-тектор и пр.), относится препарат МексиВ 6 (содержит в своем составе этилметилгидроксипиридина сукцинат, пиридоксин и магния лактат в качестве дополнительного компонента). Имеется большой практический опыт его применения с целью уменьшения повреждающего действия свободных радикалов для лечения больных как с острым инсультом, так и хроническими расстройствами мозгового кровообращения [40]. Итоги серии клинических исследований показали его высокую эффективность, хорошую переносимость, отсутствие значимого взаимодействия с другими лекарственными препаратами. Наличие пиридоксина в составе МексиВ 6 обеспечивает более эффективное воздействие препарата на нервную ткань.
Особый интерес представляют результаты исследования, посвященного возможности комбинированного последовательного применения препаратов Винпотропил и МексиВ 6 у пациентов с хроническими расстройствами мозгового кровообращения [41]. В соответствии с разработанным дизайном исследования пациенты получали препараты на протяжении 2 месяцев. На фоне лечения было отмечено улучшение состояния когнитивных функций (оценка проводилась на основании Монреальской шкалы оценки когнитивных функций), уменьшение выраженности тревожных расстройств. Важно, что проводимая терапия способствовала достоверному уменьшению выраженности астенических нарушений. Положительная динамика носила достоверный характер по сравнению с исходным уровнем и нарастала в процессе лечения.
Таким образом, представленные данные свидетельствуют о многообразии патогенетических механизмов развития БМС. Лечение таких пациентов представляет собой сложную терапевтическую задачу, решение которой требует осуществления профилактических мероприятий и применения лекарственных препаратов, обеспечивающих улучшение как когнитивных функций, так и эмоционального состояния пациентов. Результаты дальнейших исследований позволят сформулировать
точные рекомендации по дифференцированному применению рассматриваемых лекарственных препаратов у пациентов с БМС, том числе в сочетании с перенесенным COVID-19.
Литература
1. Inzitari D, Pracucci G., Poggesi A. et al. Changes in white matter as determinant of global functional decline in older independent outpatients: three year follow-up of LADIS (leukoaraiosis and disability) study cohort // BMJ. 2009. Vol. 339. P. b2477.
2. Гоголева А.Г., Захаров В.В. Вопросы этиологии, проявлений и терапии хронических цереброваскулярных заболеваний // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2020. Т. 12. № 5. С. 84-91.
3. Bauer A.M., Bain M.D., Rasmussen P.A. Chronic cerebral ischemia: where «evidence-based medicine» fails patients // World Neurosurg. 2015. Vol. 84. № 3. P. 714-718.
4. Pantoni L. Cerebral small vessel disease: from pathogenesis and clinical characteristics to therapeutic challenges // Lancet Neurol. 2010. Vol. 9. P. 689-701.
5. Wardlaw J.M., Smith E.E., Biessels G.J. et al. STandards for Reporting Vascular changes on nEuroimaging (STRIVE v1). Neuroimaging standards for research into small vessel disease and its contribution to ageing and neurodegeneration // Lancet Neurol. 2013. Vol. 12. P. 822-838.
6. Duncombe J., Kitamura A., Hase Y. et al. Chronic cerebral hypoperfusion: a key mechanism leading to vascular cognitive impairment and dementia. Closing the translational gap between rodent models and human vascular cognitive impairment and dementia // Clin. Sci. (Lond.). 2017. Vol. 131. № 19. P. 2451-2468.
7. Добрынина Л.А., Забитова М.Р., Кремнева Е.И. и др. Кластеризация диагностических МРТ-признаков церебральной микроангиопатии (болезни мелких сосудов) и ее связь с маркерами воспаления и ангиогенеза // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2020. Т. 120. № 11-2. С. 27-36.
8. АраблинскийА.В., Макотрова Т.А., Левин О.С. Церебральные микрокровоизлияния при сосудистых и нейродеге-неративных заболеваниях // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013. Т. 113. № 7-2. С. 45-52.
9. Жетишев Р.Р., Петренко Н.В., Михайлова Н.А., Кам-чатнов П.Р. Патоморфологические особенности и факторы риска асимптомного инфаркта головного мозга по данным секционного госпитального исследования // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2016. T. 3. № 2. С. 18-23.
10. Gouw A.A., Seewann A., van der Flier W. et al. Heterogeneity of small vessel disease: a systematic review of MRI and histopathology correlations // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2011. Vol. 82. № 2. P. 126-135.
11. Zhai F.-F., Ye Y.-C., Chen S.-Y. et al. Arterial stiffness and cerebral small vessel disease // Front. Neurol. 2018. Vol. 9. P. 723.
12. Brutto O.H., Sedler M.J., Mera R.M. et al. The association of ankle-brachial index with silent cerebral small vessel disease: results of the Atahualpa Project // Int. J. Stroke. 2015.
nil
шА
Vol. 10. № 4. P. 589-593.
32.
33.
13. Naoki S., Toba K., Sakurai T. Cerebral small vessel disease 29. and arterial stiffness: tsunami effect in the brain? // Pulse.
2015. Vol. 3. P. 182-189.
14. Toyoda K. Cerebral small vessel disease and chronic kidney 30. disease // J. Stroke. 2015. Vol. 17. № 1. P. 31-37.
15. Akoudad S., Sedaghat S., Hofman A. et al. Kidney function and cerebral small vessel disease in the general population // Int. J. Stroke. 2015. Vol. 10. № 4. P. 603-608. 31.
16. Sanahuja J., Alonso N., Diez J. et al. Increased burden of cerebral small vessel disease in patients with type 2 diabetes and retinopathy // Diabetes Care. 2016. Vol. 39. № 9. P. 1614-1620.
17. Umemura T., Kawamura T. Retinopathy: a sign of cerebral small vessel disease in diabetes? // J. Diabetes Investig. 2017. Vol. 8. № 4. P. 428-430.
18. Yoon S.P., Grewal D.S., Thompson A.C. et al. Retinal microvascular and neurodegenerative changes in Alzheimer's disease and mild cognitive impairment compared with control participants // Ophthalmol. Retina. 2019. Vol. 3. № 6. P. 489-499.
19. Kim B.J., Lee S.H., Kim C.K. et al. Advanced coronary artery calcification and cerebral small vessel diseases in the healthy 34. elderly // Circ. J. 2011. Vol. 75. № 2. P. 451-456.
20. Suzuyama K., Yakushiji S., Ogata A. et al. Total small vessel disease score and cerebro-cardiovascular events in healthy adults: the Kashima scan study // Int. J. Stroke. 2020. Vol. 15.
№ 9. P. 973-979. 35.
21. Чугунова Л.А., Камчатнов П.Р., Чугунов А.В., Шестако-ва М.В. Цереброваскулярные заболевания и сахарный диабет 2 типа // Сахарный диабет. 2006. № 1. C. 34-40.
22. Yoshida J., Yamashita F., Sasaki M. et al. Adverse effects 36. of pre-existing cerebral small vessel disease on cognitive improvement after carotid endarterectomy // Int. J. Stroke.
2020. Vol. 15. № 6. P. 657-665.
23. Charidimou A., Shoamanesh A., Salman R. et al. Cerebral 37. amyloid angiopathy, cerebral microbleeds and implications
for anticoagulation decisions: the need for a balanced approach // Int. J. Stroke. 2018. Vol. 13. № 2. P. 117-120.
24. Kihira S., Schefflein J., Mahmoudi K. et al. Association 38. of coronavirus disease (COVID-19) with large vessel occlusion strokes: a case-control study // Am. J. Roentgenol.
2021. Vol. 216. № 1. P. 150-156.
25. Keller E., Brandi G., Winklhofer S. et al. Large and small cer- 39. ebral vessel involvement in severe COVID-19: detailed clinical workup of a case series // Stroke. 2020. Vol. 51. № 12.
P. 3719-3722.
26. Frisullo G., Bellavia S., Scala I. et al. Stroke and COVID-19: 40. not only a large-vessel disease // J. Stroke Cerebrovasc. Diseases. 2020. Vol. 29. № 10. P. 105074.
27. Williams O., Mohideen S., Sen A. et al. Multiple internal border zone infarcts in a patient with COVID-19 and CADASIL // J. Neurol. Sci. 2020. Vol. 416. P. 116980.
28. Del Brutto O., Wu S., Mera R. et al. Cognitive decline among 41. individuals with history of mild symptomatic SARS-CoV-2 infection: a longitudinal prospective study nested to a population cohort // Eur. J. Neurol. 2021. Feb 11. Online ahead
Yao J.S., Dee E.C., Milazzo C. et al. Covid-19 in dementia: an insidious pandemic // Age Ageing. 2020. Vol. 49. № 5. P. 713-715.
Carvalho-Schneider С., Laurent E., Lemaignen A. et al. Follow-up of adults with noncritical COVID-19 two months after symptom onset // Clin. Microbiol. Infect. 2021. Vol. 27. № 2. P. 258-263.
Tayebati S., Di Tullio M., Tomassoni D., Amenta F. Neuroprotective effect of treatment with galantamine and cho-line alphoscerate on brain microanatomy in spontaneously hypertensive rats // J. Neurol. Sci. 2009. Vol. 283. № 1-2. P. 187-194.
Parnetti L., Amenta F., Gallai V. Choline alphoscerate in cognitive decline and in acute cerebrovascular disease: an analysis of published clinical data // Mech. Ageing. Dev. 2001. Vol. 122. № 16. P. 2041-2055.
De Jesus Moreno M. Cognitive improvement in mild to moderate Alzheimer's dementia after treatment with the acetylcholine precursor choline alfoscerate: a multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled trial // Clin. Ther. 2003. Vol. 25. № 1. P. 178-193. Левин О.С., Батукаева Л.А., Аникина М.А., Юнищенко Н.А. Эффективность и безопасность холина альфосце-рата у пациентов с болезнью Паркинсона с когнитивными нарушениями // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2009. Т. 109. № 11. С. 42-46. Monzani D., Genovese E., Marrara A. et al. Stimulation of the cholinergic neurotransmissions enhances the efficacy of vestibular rehabilitation // Acta Otorhinolaryngol. Ital. 2010. Vol. 30. № 1. P. 11-19.
Zhang J., Wei R., Chen Z., Luo B. Piracetam for aphasia in post-stroke patients: a systematic review and meta-anal-ysis of randomized controlled trials // CNS Drugs. 2016. Vol. 30. № 7. P. 575-587.
Захаров В.В. Винпотропил в лечении дисциркулятор-ной энцефалопатии с додементными когнитивными нарушениями // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2010. Т. 110. № 11. С. 13-16. Филимонов В.А., Клюева В.Н., Кондрашова И.Н. Винпотропил в лечении сосудистых заболеваний головного мозга // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2007. Т. 2. С. 52-56.
Deshmukh R., Sharma V., Mehan S. et al. Amelioration of in-tracerebroventricular streptozotocin induced cognitive dysfunction and oxidative stress by vinpocetine - a PDE1 inhibitor // Eur. J. Pharmacol. 2009. Vol. 620. № 1-3. P. 49-56. Скворцова В.И., Стаховская Л.В., Нарциссов Я.Р. и др. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контро-лируемое исследование эффективности и безопасности мексидола в комплексной терапии ишемического инсульта в остром периоде // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2006. Т. 106. № 18. С. 52-59. Боголепова А.Н., Бурд С.Г., Фрис Я.Е. Возможности использования комбинированной терапии у больных с хронической ишемией мозга // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2018. Т. 108. № 8. С. 33-38.
