CC BY
113
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
УДК 618.3.-06: 61634-002-031.84]-036.1
БОЛЕЗНЬ КРОНА И БЕРЕМЕННОСТЬ: КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Н. В. Кирьянова1*, Е. Н. Михалева2, Е. И. Воронова1, Т. М. Зиньковская1
' Пермский государственный медицинский университет им. академика Е. А Вагнера, г. Пермь, 2 Городская клиническая больница № 2, г. Пермь, Российская Федерация
CROHN'S DISEASE AND PREGNANCY: CLINICAL CASE
N. V. Kiryanova1*, E. N. Mikhaleva2, E. I. Voronova1, T. M. Zinkovskaya1
'Perm State Medical University named after EA Wagner, 2City Clinical Hospital №2, Perm, Russian Federation
Описан случай благоприятного течения беременности и рождения здорового ребенка у женщины с болезнью Крона, распространением гранулематозного процесса на область промежности. Ключевые слова. Болезнь Крона, беременность, внекишечная локализация.
A case of favorable pregnancy course and birth of healthy baby in a woman with Crohn's disease and dissemination of granulomatous process to the perineal region is described in the paper. Key words. Crohn's disease, pregnancy, abenteric localization.
Болезнь Крона (БК) - хроническое, рецидивирующее заболевание желудочно-кишечного тракта неясной этиологии, характеризующееся трансмуральным, сегментарным, гранулематозным воспалением, развитием местных и системных осложнений. Впервые заболевание было описано американским гастроэнтерологом B. B. Crohn и соат. в 1932 г. [1].
Клинически БК может проявляться расстройствами стула, абдоминальными болями, стихающими после дефекации, общими симптомами (лихорадка, похудание, недомогание, анорексия), формированием свищей.
Внекишечные проявления БК включают узловатую эритему, пиодермию, эпи-склерит, увеит, анкилозирующий спондилит, артриты и пр.
© Кирьянова Н. В., Михалева Е. Н., Воронова Е. И., Зиньковская Т. М., 2015 e-mail: [email protected] тел. 8 902 799 98 06
[Кирьянова Н. В. (*контактное лицо) - кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии и семейной медицины ДПО; Михалева Е. Н. - кандидат медицинских наук, заведующая отделением гастроэнтерологии; Воронова Е. И. - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры терапии и семейной медицины ДПО; Зиньковская Т. М. - доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии семейной медицины ДПО].
Пермский медицинский журнал
2015 том XXXII № 2
По распространенности поражения принято выделять локализованную и распространенную формы: при БК могут поражаться любые отделы желудочно-кишечного тракта - от полости рта до выходных отделов [2].
Диагноз БК (по Lennard-Jones) считается достоверным при наличии 3 любых признаков или при обнаружении гранулемы в сочетании с любым из перечисленных признаков [3]:
1. Поражение от полости рта до анального канала: хроническое гранулематозное поражение слизистой оболочки губ или щек; пилородуоденальное поражение, поражение тонкой кишки, хроническое перианальное поражение.
2. Прерывистый характер поражения.
3. Трансмуральное поражение с формированием язв-трещин, абсцессов, свищей.
4. Фиброзные изменения, стриктуры.
5. Лимфоидная ткань (по данным гистологического исследования).
6. Муцин (гистология): нормальное содержание муцина в зоне активного воспаления слизистой оболочки толстой кишки.
7. Наличие саркоидной гранулемы.
Накопленные к настоящему времени
данные свидетельствуют, что у 7-12 % женщин с воспалительными заболеваниями кишечника происходит снижение фертильно-сти, однако вопрос о возможности вынашивания беременности у таких женщин до настоящего времени изучен недостаточно. Отсутствие у врачей информации об особенностях течения беременности, безопасности современных методов лечения приводит к необоснованным выводам о недопустимости беременности в случаях БК [4, 5].
Большинство исследований, посвященных изучению БК в период беременности, выполнены на нерепрезентативном клиническом материале. Судить по их результатам об особенностях БК у женщин в период беременности сложно. Вместе с тем известно, что применение сульфасалазина у беремен-
ных не сопряжено с риском токсического воздействия на плод. Установлено, что беременность не противопоказана пациенткам с легкой и среднетяжелой формой болезни Крона.
Приводим собственное наблюдение. Пациентка Г., 1980 года рождения, не работает, образование среднее специальное. В 1998 г. впервые появились кондиломатозные разрастания в области ануса, успешно удаленные хирургом-проктологом. Патоморфологическое исследование разрастаний не проводилось.
В 2008 г. появился неустойчивый стул с примесью крови (до 4 раз в сутки), рецидивировали перианальные разрастания с распространением их на область промежности и гениталий; появились «трещины» в паховых складках.
В 2009 г. выполнена биопсия разрастаний, обнаружены признаки гранулематозно-го воспаления, что послужило основой для диагностики болезни Крона. Проведено инструментальное обследование (ирригогра-фия, колоноскопия) - убедительных данных о наличии болезни Крона не было найдено, однако с 2009 г. постоянно принимает суль-фасалазин от 2 до 4 г в сутки. При попытке отмены препарата появлялись боли в левой подвздошной области, рецидивировала диарея. Проводились 2 коротких курса терапии преднизолоном в дозе 25 мг/сут с минимальным положительным эффектом.
В марте 2013 г. пациентка забеременела, обратилась за консультацией в центр планирования семьи при ПГМА. Был проведен консилиум с участием смежных специалистов. Status genitalis: в области наружных половых органов гроздьевидные образования до 8-10 см в диаметре с индуративным отеком больших половых губ (рисунок). Трещины в паховых складках, между малыми и большими половыми губами с эрозивными поверхностями и налетом фибрина. В перианальной зоне опухолевидные образования до 2-4 см в диаметре. Беременность 7 недель. Заключение: бо-
лезнь Крона с внекишечными проявлениями. Беременность 7 недель. Показаний к прерыванию беременности не выявлено. Рекомендовано совместное наблюдение акушером-гинекологом и гастроэнтерологом.
В течение первого триместра беременности трещины и эрозии эпителизирова-лись, однако опухолевидные образования увеличились в размерах. Самочувствие пациентки оставалось удовлетворительным.
В срок 31-32 недели пациентка была госпитализирована в ГЭО ГБУЗ «Городская клиническая больница № 2» г. Перми для проведения обследования, верификации диагноза и коррекции терапии.
При поступлении беспокоило чувство дискомфорта в области промежности, неустойчивый стул 2-4 раз в сутки с примесью алой крови.
Результаты обследования. Общий анализ: гемоглобин - 80 г/л, эритроциты -3,0-1012, цветовой показатель - 27 пг, лейкоциты - 6,5-109; палочкоядерные нейтрофи-лы - 8 %, сегментоядерные - 75 %, лимфоциты - 15 %, моноциты - 2 %, анизоцитоз эритроцитов, СОЭ - 31 мм/ч. Группа крови О (1); резус положительный. В биохимическом анализе крови повышен уровень общей железос-вязывающей способности (88,8 мкмоль/л), при нормальном уровне сывороточного железа (9,18 мкмоль/л). Фибриноген - 7,79. В анализе кала на дисбиоз выявлена 3-я степень нарушения микробиоты. В анализе мочи лейкоциты - 4-5 в поле зрения, эпителийурия -20-25 в поле зрения, слизь. ЭКГ: ритм синусовый, ускоренный, с частотой 97 в мин.
УЗИ органов брюшной полости: перегиб желчного пузыря, камень желчного пузыря, диффузные изменения поджелудочной железы.
Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы физиологической окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Тоны сердца ясные. Живот правильной формы, при пальпации мягкий безболезненный. Печень не увеличена.
Рис. Множественные кондиломатозные разрастания перианальной области и гениталий у пациентки Г.
Матка в нормотонусе. Предлежит головка; сердцебиение плода ясное, ритмичное.
Status localis per vaginum: на половых губах множественные безболезненные эпителизиро-ванные опухолевидные образования. В складках между половыми губами - линейной формы язвы с налетом фибрина, грануляциями. Шейка матки без видимой патологии, сформирована. Выделения молочные, обильные.
Осмотрена проктологом, status localis: при осмотре промежности определяются множественные кондиломатозные разрастания от 1,5 до 4 см по длиннику. При разведении краев ануса видны анальные трещины больших размеров и несколько наружных свищевых отверстий. При попытке пальцевого исследования прямой кишки установлено, что анальный канал резко сужен, ригидный. На передней и задней стенке - обширные язвы.
Под наркозом пациентке проведена ревизия анального канала: на промежности у наружного края ануса определяются множественные кондиломатозные разрастания до 2-4 см, некоторые изъязвлены. Кроме того, имеется несколько трещин больших размеров. Анальный канал значительно сужен, ригидный. При осмотре с зеркалом видны несколько обширных язв. Выше зубчатой ли-
Пермский медицинский журнал
2015 том XXXII № 2
нии слизистая прямой кишки обычного вида. Свищей прямой кишки не найдено. Одно из изъязвленных образований анального канала иссечено для гистологического исследования. Результаты: кусочек слизистой 2-1-1 см, плотноэластической консистенции, на разрезе серый однородный; покрыт многослойным плоским изъязвленным эпителием, в подлежащей строме грануляционная ткань разной степени зрелости. Заключение: хроническое воспаление кожи промежности.
Больная неоднократно была осмотрена фтизиатром, туберкулез органов промежности был исключен.
В стационаре проведен консилиум, в котором приняли участие гинеколог, проктолог, гастроэнтеролог. Заключение: болезнь Крона с преимущественным поражением анального канала с внекишечными проявлениями (пе-рианальной области и гениталий). Не исключается плоскоклеточное заболевание ануса. Даны рекомендации провести родоразреше-ние путем кесарева сечения в плановом порядке, а также после родоразрешения провести колоноскопию под наркозом; исследовать кал на кальпротектин; пересмотреть биоптат от 2009 г.; коррекция терапии в зависимости от результатов биопсии. При верификации болезни Крона показана терапия инфлексимабом или адалимумабом. Из гастроэнтерологического отделения выписана с рекомендациями пройти освидетельствование медико-санитарной экспертизой для определения группы инвалидности; наблюдение у проктолога.
Биоптат от 2009 г. был пересмотрен, заключение: представлен пласт эпидермально-го слоя эпителия неравномерной толщины, с акантозом. Гетерогенность хроматина в ядрах и гиперхромия. В строме выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация и значительное количество многоядерных клеток, формирующих гранулемы. Кроме того, были пересмотрены препараты от 2013 г., матери-
ал представлен крупным фрагментом грануляционной ткани без эпителиальной выстилки, с обилием сосудов и полиморфно-клеточных инфильтратов. В глубине кусочка выраженная инфильтрация плазмоцитами и лимфоцитами. Многоядерных клеток в данном биоптате нет.
На основании совокупности данных пациентке был поставлен окончательный диагноз.
Основной: болезнь Крона анального канала, хроническое рецидивирующее течение, средней степени тяжести, с внекишеч-ными проявлениями (поражение промежности и гениталий), фаза неполной ремиссии.
Осложнения: анальные трещины; стриктура анального канала. ЖКБ, калькулезный холецистит вне обострения; хроническая гипохромная анемия II степени.
Беременность 34 недели.
В стационаре проведено лечение: инфу-зионная терапия, свечи Салофальк 500 мг per rectum на ночь; феррум-лек по 1 таблетке 3 раза в день. Выписана с рекомендациями, приведенными выше.
В срок 40 недель проведена операция кесарева сечения: плод весом 4220 г, ростом 54 см, без признаков патологии. Послеродовый период протекал без осложнений. Выписаны на пятые сутки в удовлетворительном состоянии.
Таким образом, представленный случай демонстрирует возможность благоприятного течения беременности у женщин с болезнью Крона средней степени тяжести и внекишечными проявлениями в период обострения; а также рождения здорового доношенного потомства. Совместное ведение таких пациенток гинекологом и гастроэнтерологом позволяет своевременно диагностировать рецидив заболевания и применить гибкую тактику противовоспалительной терапии.
Библиографический список
1. Адлер Г. Болезнь Крона и язвенный колит. М., 2001; 527.
2. Гастроэнтерология. Национальное руководство; под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной. М. ГЭОТАР Медиа 2008; 754.
3. Голованчикова В. М, Шифрин О. С, Ивашкин В. Т. Современные подходы к лечению хронических воспалительных заболеваний кишечника. Российские медицинские вести 2009; Т. 14, № 3: 29-37.
4. Irvine E. J, Farrokhyar F, Swarbick E. T. A critical review of epidemiological studies in inflammatory bowel disease. Scand. J. Gastroenterol. 2001; 36 (1): 2-15.
5. Marchal J., Hilsden R. Environment and epidemiology of inflammatory bowel disease. Inflammatory bowel disease; ed. J. Satsangi, L. Sutherland. Churchill-Livingstone 2003; 17-28.
Материал поступил в редакцию 18.01.2015
