CC BY
190
УДК 616.345
i БОЛЕЗНЬ КРОНА
Манасян Н.Ю.
Научный руководитель - д.м.н., профессор Тарасова Г.Н.
Ростовский государственный медицинский университет, Россия, 344022, Ростов-на-Дону, переулок Нахичеванский, 29.
manasyan nina@mail.ru - Манасян Нина Юрьевна
Резюме. В статье представлено клиническое наблюдение пациента с болезнью Крона. Актуальность проблемы объясняется преобладанием среди заболевших лиц молодого, трудоспособного возраста. Рассматриваются современные возможности ранней диагностики и лечения данной патологии.
Ключевые слова: болезнь Крона, видеоколоноскопия, «Цертолизумаба-пэгол».
I CROHN'S DISEASE
Manasyan N. Yu.
Scientific adviser -professor Tarasova G.N.
Rostov State Medical University, 29, Nakhichevansky Street, Rostov-on-Don, 344022, Russia Summary. The article presents a clinical case of a patient with Crohn's disease. The urgency of the problem is explained by the prevalence of young, able-bodied age among the sick. Modern possibilities of early diagnosis and treatment of this pathology are considered.
Key words: crohn's disease, video colonoscopy, «Certolizumab paegol».
Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) кишечника — это группа хронических воспалительных заболеваний с неизвестной этиологией, к которым относятся язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК), были и остаются одной из наиболее серьезных проблем в современной гастроэнтерологии. По уровню распространенности ВЗК значительно уступают другим гастроэнтерологическим заболеваниям, но по тяжести течения, частоте осложнений и летальности они занимают во всем мире одно из ведущих мест в структуре болезней желудочно-кишечного тракта. Социальную значимость данных заболеваний определяет преобладание последних среди лиц молодого, трудоспособного возраста, а также ухудшение качества жизни из-за хронизации процесса и, следовательно, частого стационарного лечения. Постоянный интерес к ВЗК обусловлен, прежде всего, тем, что, несмотря на многолетнюю историю изучения, их этиология остается неизвестной, а патогенез раскрыт недостаточно [1,2].
Выявлены гены и их мутации, ассоциированные с ВЗК. Уже известно девять генетических локусов, и их мутации, связанные с БК. Однако связь с этими мутациями имеется не во всех этнических группах. В разных регионах мира различные гены могут быть ответственны за ВЗК. Мутации генов влияют и на фенотипы ВЗК. Так, мутации в NOD2/CARD15 ассоциируются с БК тонкой кишки у детей и ранними стриктурами. Аллели HLA (human leucocyte antigen) встречаются преимущественно при толстокишечной локализации, а гаплотип IBD5 — при перианальном поражении. Внекишечные осложнения связаны с аллелями HLA в области хромосомы 6.
К факторам, предраспологающим к развитию ВЗК, относятся вирусные и бактериальные инфекции, факторы окружающей среды (высокий социально-экономический статус, использование стероидных противозачаточных средств, нестероидных противовоспалительных препаратов, действие оксида титана (зубная паста), курение табака), а также психологические факторы (большей частью в развитии) [3].
Иммунологическая концепция патогенеза: патогенетический каскад воспаления начинается с внедрения в кишечник антигена пищевого, бактериального или вирусного происхождения. Кишечная иммунная система реагирует на антигенную агрессию активацией посредников воспаления — цитокинов. В результате в тканях кишки увеличивается количество медиаторов воспаления. Некоторые из этих вторичных факторов воспаления вызывают деструкцию слизистой оболочки кишечника, другие оказывают противовоспалительное действие. Таким образом, повреждение тканей и репаративные процессы рассматриваются как следствие сложного баланса растворимых биохимических медиаторов, высвобождаемых активированными энтероцитами, мезенхимными и циркулирующими эффекторными клетками. Кишечные эпителиальные клетки находятся в динамическом равновесии с примыкающими иммунными и мезенхимными клетками. Цитокины и факторы роста, секретируемые иммуноцитами в воспаленном кишечнике, могут серьезно влиять на активное состояние мезенхимных клеток, расширяя воспалительный ответ и, вероятно, содействуя фиброзу — одному из важных осложнений БК [3].
К наиболее частым клиническим симптомам БК относятся хроническая диарея (более 6 недель), в большинстве случаев, без примеси крови, боль в животе, лихорадка и анемия неясного генеза, симптомы кишечной непроходимости, а также перианальные осложнения (хронические анальные трещины, рецидивирующие после хирургического лечения, парапроктит, свищи прямой кишки). У значительной доли больных могут обнаруживаться внекишечные проявления заболевания (поражение суставов, кожи, глаз, слизистых оболочек) [4].
Провести дифференциальную диагностику между БК, и ЯК бывает сложно даже для патологоанатомов, специализирующихся на заболеваниях ЖКТ. До сих пор специалисты не пришли к единому мнению о гистологических критериях дифференциации этих двух заболеваний, так как между ними существует множество промежуточных состояний. У 5-10% пациентов устанавливается диагноз «неопределенный колит». В процессе развития заболевания возможно изменение его проявлений, что, в свою очередь, приводит к пересмотру диагноза, обычно в пользу БК. В сложных для диагностики случаях используется совокупность гистологических, макроскопических, эндоскопических и рентгенологических признаков, а также данные анамнеза заболевания и клинической картины. Окончательный диагноз устанавливается после резекции кишки и гистологического исследования макропрепарата [4].
Терапия БК должна быть комплексной: включать в себя воздействие на все этиопатогенетические звенья данного заболевания: противовоспалительное действие, уменьшение антигенной нагрузки, коррекция дефицитных состояний, иммунокоррекция, детоксикация, нормализация биоценоза кишечника, улучшение микроциркуляции, уменьшение психоэмоционального напряжения [4].
К наиболее инновационным методам относится терапия биологическими агентами, основным принципом которой является селективное воздействие на определенное звено в патогенетической цепи (цитокины, их рецепторы, CD-молекулы, ко-стимулирующие молекулы и т. д.). Генно-инженерные биологические препараты включают селективные ингибиторы медиаторов болезней, рекомбинантные белки, подавляющие продукцию ростовых факторов, противовоспалительные цитокины. Несмотря на большой спектр биологических препаратов, наиболее эффективными при лечении БК являются антитела к фактору некроза опухоли альфа (ФНОа). В России разрешены два препарата ингибиторов ФНОа для лечения БК - инфликсимаб (25% мышиного белка в вариабельном участке) и адалимумаб, представляющий собой антитела, белковые последовательности которых полностью идентичны человеческим. При терапии ингибиторами ФНОа важно учитывать побочные эффекты, прежде всего риск развития оппортунистических инфекций, в том числе туберкулеза и системного грибкового поражения [4].
Клиническое наблюдение
Пациент ПЕН, 1990 г.р. (28 лет), поступил в гастроэнтерологическое отделение клиники РостГМУ
Жалобы: на периодическое ощущение дискомфорта в правой подвздошной области, периодическое ощущение вздутия, урчания в кишечнике, наличие илеостомы.
Анамнез жизни: рос и развивался в соответствии с возрастом.
Анамнез заболевания:
Считает себя больным в течение 9 лет (с 2009г.), когда впервые возникли боли в околопупочной области, появились периодические нарушения стула по типу диареи (водянистый стул без примеси крови до 5 раз в день).
С февраля 2009г. отмечено появление болевого синдрома, повышение температуры до фебрильных цифр.
В июле 2009г. прооперирован в ГБ г.Таганрога по поводу перфорации тонкой кишки в брыжейку, абсцесса брюшной полости, выполнена лапаротомия, резекция пряди большого сальника, вскрытие абсцесса. При гистологическом исследовании удаленных л/у узлов брыжейки выявлены немногочисленные эпителиоидно-клеточные грануломы с гигантскими клетками Пирогова-Лангханса, заключение - гранулематозный лимфаденит. Больной проходил обследование в облтубдиспансере (амбулаторно, медицинская документация не предоставлена), назначена терапия exuvantibus, однако, сохранялся субфебрилитет.
2010г: Февраль; находился на обследовании в гастроэнтерологическом отделении РостГМУ Диагностирована болезнь Крона с поражением подвздошной кишки, на фоне терапии глюкокортикостероидами (ГКС) - буденофальк, 5-аминосалициловой кислота (5-АСК) - пентаса, отмечена нормализация температуры тела, купирование болевого абдоминального синдрома.
Июль, август: оперирован по месту жительства по поводу абсцессов передней брюшной стенки.
С сентября ГКС, препараты 5-АСК не получает. Ухудшение состояния отметил с ноября, когда на фоне погрешностей в диете, возобновился болевой абдоминальный синдром, с середины декабря отмечается период повышения температуры тела до фебрильных цифр, возобновил прием пентасы, получал курс антибактериальной терапии (ципрофлоксацин) без существенного эффекта.
2011г.: Январь: находился на обследовании в гастроэнтерологическом отделении РостГМУ
Видеоколоноскопия (ВКС) от 26.01.11 г.: Колоноскопия - в тонкую кишку ввести эндоскоп не удалось из-за выраженного стеноза устья. Баугиниевая заслонка зияет, слизистая гиперемирована, отечная, с плоскими эрозиями сливного характера. Щипцы для биопсии проведены через устье в терминальную часть подвздошной кишки и выполнена биопсия. Слизистая слепой, восходящей и поперсчно-ободочной кишки очагово гиперемированные, отечные. Имеются участки эрозий в диаметре 0.3-0.4м, единичные язвенные дефекты до 0.5 см в диаметре 0.1 глубиной покрытые фибрином (преимущественно в правом фланке). Биопсия. Сосудистый рисунок смазанный во всех отделах кишки. В левых отделах слизистая отёчная, с очаговой гиперемией. Прямая кишка не деформирована. Слизистая гиперемирована, с усилением сосудистого рисунка. Выполнена биопсия из левых отделов кишки. Петли кишки подвижные, не удлинены.
Заключение: эндоскопическая картина болезни Крона.
Гистологическое исследование от 26.01.2011г.: морфологическая картина болезни соответствует болезни Крона с поражением тонкой и толстой кишки.
Начата терапия топическими кортикостероидами (буденофальк), на фоне которой отмечена нормализация температуры.
Март: находился в гастроэнтерологическом отделении клиники РостГМУ сохранялась высокая активность воспалительного процесса, продолжена высокодозная терапия топическими кортикостероидами (буденофальк), препаратами 5-АСК (пентаса), начата иммуносупрсссивная терапия (азатиоприн) На фоне проводимой терапии отмечена положительная динамика: уменьшение болевого абдоминального синдрома, явлений диспепсии, нормализация температуры тела. На этапе снижения курсовой дозы ГКС констатированы подъемы температуры тела, возобновление абдоминальной боли, лабораторные маркеры активности болезни Крона.
Август: госпитализация в гастроэнтерологическое отделение, продолжена иммуносупрессивная терапия, высокодозная терапия топическими кортикостероидами с последующей отменой.
В дальнейшем в течение 1,5-2 лет принимал азатиоприн 150 мг в сутки, самостоятельно прекратил прием препарата. При возобновлении болевого абдоминального синдрома, нарушений стула принимал курсами метронидазол с положительным эффектом.
2016-2017гг.: В ноябре 2016г. состояние ухудшилось, усилились боли в правой подвздошной области, возобновились нарушения стула, отмечал эпизоды повышения температуры тела до субфебрильных цифр, прием метронидазола - без эффекта. Самостоятельно начал терапию буденофальком, на фоне чего отметил улучшение, однако в феврале 2017г. ввиду отсутствия буденофалька в аптечной сети, самостоятельно принимал преднизолон 40мг с постепенным снижением. При попытке снизить менее 15 мг возобновился болевой абдоминальный синдром, обратился в консультативно-диагностическую поликлинику (КДП) РостГМУ амбулаторно в ОАК - ускорение СОЭ, СРБ 29 мг/л
ВКС от 05.05.2017г. - признаки умеренно выраженного парапроктита, болезни Крона - наличие рубцового дефекта слизистой слепой кишки 0,2-0,5 см, язвенного дефекта 0,3-0,6 см в области ректосигмоидного перехода, наличие очагов яркой гиперемии с фибринозным налетом и внутрислизистых геморрагии в области слепой и ободочной кишок; яркая гиперемия, отечность, дольчатость слизистой терминального отдела подвздошный кишки.
Гистологическое исследование: хронический колит умеренной степени активности, глубокие эрозии слизистой оболочки.
30.05.17г: госпитализирован в отделение гастроэнтерологическое для проведения курса поликомпонентной терапии, в том числе генно-инженерными биологическими препаратами под контролем иммунологических, морфологических, гистохимических инструментальных исследований.
31.05.2017г. больному был начат индукционный курс биологической терапии цертолизумаба-пэголом в дозе 400мг подкожно в режиме индукции ремиссии по схеме 0-2-4 недели, затем 400 мг - 1 раз в 4 недели. Осложнений после введения препарата не выявлено. Через две недели после введения больной отметил уменьшение болевого абдоминального синдрома, нормализовалась температура тела. Инфузии препарата по схеме продолжались.
ВКС от 6.09.2017г. - отмечена положительная динамика со стороны слизистой толстой кишки в виде уменьшения размеров язвенных дефектов, частичной эпителизации.
В течение недели отмечено ухудшение состояния в виде нарастания болей в правой подвздошной области, лихорадки.
СКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства от 12.09.17г.:
Заключение: КТ-признаки инфильтрата забрюшинного пространства справа с формированием кишечного
свища.
Консультирован хирургом: рекомендована консервативная терапия.
С 15.09.-29.09.17г. - антибактериальная терапия без эффекта.
29.09.17г: В хирургическом отделении клиники РостГМУ выполнено вскрытие, дренирование абсцесса брюшной стенки и забрюшинного пространства, на 2-е сутки появилось кишечное отделяемое по дренажным трубкам.
6.10.17г.: Выполнена лапаротомия, висцеролиз, илеостомия, дренирование брюшной полости.
7.11.17г.: Назначена высокодозная терапияГКС с присоединением терапии азатиоприном.
ВКС - от 05.04.18г. - осмотрена толстая кишка до слепой, где определяется грубая рубцовая деформация, во всех отделах ободочной кишки единичные афты, на 19 см от ануса на месте язвенного дефекта - грануляционная ткань в виде бугристых разрастаний (при гистологическом исследовании - морфологические признаки болезни Крона); осмотрена подвздошная кишка через илеостому - слизистая приводящей кишки не изменена. Больной переведен в хирургическое отделение клиники РостГМУ.
13.04.18: Выполнена лапаротомия, резекция илеоцекального отдела с наложением тонко-толстокишечного анастомоза, иссечение кишечного свища, дренирование брюшной полости и малого таза.
Состояние пациента при поступлении: средней степени тяжести.
Особенности течения заболевания: хроническое рецидивирующее течение.
ВКС от 12.10.18г.: Заключение: состояние после резекции илеоцекального клапана, выведения двуствольной илеостомы. Сужение тонко-толстокишечного анастомоза (анастомозит). Болезнь Крона.
Гистологическое исследование от 16.10.2018г.:
Заключение: морфологическая картина более всего соответствует болезни Крона толстой кишки (с учетом клинических данных).
Консультация хирурга: рекомендовано плановое реконструктивное оперативное вмешательство по восстановлению целостности кишечника, ликвидации илеостомы в условиях хирургического отделения клиники РостГМУ.
План лечения:
1. Диета щадящая, безмолочная; режим общий.
2. Азатиоприн - 200 мг/сутки.
3. Дротаверин - 2 мл в/в капельно.
4. Фортранс - 4 пакетика.
5. Буденофальк - 1 мг 1 раз в день ректально в пене.
6. Эксхол - 2 капсулы 2 раза в день.
На фоне проведенного лечения отмечается положительная динамика в виде купирования болевого абдоминального синдрома, уменьшение явлений кишечной диспепсии, при лабораторном контроле - нормализация уровня билирубина, трансаминаз.
Состояние пациента при выписке - удовлетворительное.
Рекомендации при выписке:
1. Наблюдение и лечение у гастроэнтеролога по месту жительства.
2. Азатиоприн 50 мг - 4р/д.
3. Буденофальк - 1 мг 1 раз в день ректально в пене - 2 недели.
4. Продолжить терапию биологическими препаратами (адалимумаб) в режиме поддержания ремиссии в виде
подкожных введений в дозе 40 мг 1 раз в 2 недели по месту жительства.
5. Препараты урсодезоксихолиевой кислоты (урсофальк, урсосан, эксхол) по 2 капсулы 2 раза в день - 1 месяц.
Таким образом, данный клинический случай является ярким примером, иллюстрирующим многообразие
клинической манифестации, трудности диагностики, подбора адекватной терапии и контроля эффективности лечения, а также различные осложнения болезни Крона, приводящие к инвалидизации и снижению качества жизни пациентов.
2009г. 2010г. 2011г. 2012г. 2013г. 2014г. 2015г. 2016г. 2017г. 2018г.
Рис.1. Динамика заболевания с момента начала до настоящего времени.
Список использованной литературы:
1. Ивашкин В. Т., Лапина Т. Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. - М.: ГЭОТАР Медиа, 2008. - 704 с.
2. Воробьев Г. И., Халиф И. Л. Неспецифические воспалительные заболевания кишечника. - М.: Миклош, 2008. - 422с.
3. Хруцкая М. С., Панкратова Ю. Ю. Воспалительные заболевания кишечника: учеб.-метод. пособие. - Минск: БГМУ 2013. - 59 с.
4. Ивашкин В.Т. и др. Клинические рекомендации российской гастроэнтерологической ассоциации и ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению болезни Крона. - М.: ГЭОТАР Медиа, 2017. - 29 с.
