CC BY
40
нижней полой вене дефектов не обнаружено. Консультация ангиохирурга: острая тромбоэмболия ветвей лёгочной артерии, установка ка-вафильтра не показана ввиду тяжести состояния больного, рекомендована тромболитиче-ская и антикоагуляционная терапия. 5.03.2012 г. в 17.00 больному внутривенно введено 10000 Ед препарата «метализе». Отмечалось появление кровотечения из мест установки дренажей и подключичного катетера. Через сутки состояние больного стабилизировалось, в течение 5 дней получал массивную инфузионную, антибактериальную терапию, фрагмин до 18 тыс.ед.в сутки. 11.03.2012 г. выполнена повторная КТ грудной клетки: определяются инфаркты в обоих лёгких от 1,5 до 3,0 см, заключение - двусторонняя инфаркт-пневмония. Продолжена консервативная противолвоспали-тельная терапия. 12.03.2012 г. больной переведён в профильное отделение урологии. 29.03.2012 г. (58-е сутки послеоперационного периода) выполнена контрольная КТ-ангиопульмонография, КТ органов брюшной полости и малого таза: имеется выраженная (+)динамика по лёгким за счёт уменьшения количества воспалительных очагов; органы брюшной полости без патологии; дефектов наполнения НПВ и подвздошных сосудов не определяется. У больного удалены все дренажи и уретральный катетер, восстановилось самостоятельное мочеиспускание. Выписан 30.03.2012 г. на 70-е сутки послеоперационного периода в удовлетворительном состоянии. Рекомендован длительный приём плавикса.
Выводы.
На основании первого успешного опыта лечения ТЭЛА считаем целесообразным проводить немедленное специальное обследование пациентов с клиникой ТЭЛА. Успех лечения зависит не только от массивности распространения тромботических осложнений, но и от быстрых слаженных действий хирурга, реаниматолога, рентгенолога.
БЛИЖАЙШИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ НЕК-ПОЗИТИВНОГО РМЖ
О.В. Лысенко, Е.С. Мажарова, Т.Н. Коробкова
Амурская ГМА, г. Благовещенск Амурский ООД, г. Благовещенск
Примерно у 25% больных раком молочной железы обнаруживается избыточное количество, или гиперэкспрессия белка НЕЯ2. Рак мо-
лочной железы с повышенным содержанием (амплификацией) гена HER2 или повышенной выработкой (оверэкспрессией) рецептора HER2 называется HER2 позитивным. Так вот, у 25% пациентов с раком молочной железы ген HER2 работает "сверх меры" и производит слишком много одноименных рецепторов, в результате клетка получает команды на усиленное деление и начинает расти и размножаться неконтролируемым образом. Существуют четыре способа определения HER2 статуса рак молочной железы: иммуногистохимия, FISH, SPoT-Light HER2 CISH, Inform HER2 Dual ISH. Иммуногистохимия (ИГХ) - это наиболее дешевый и наименее точный способ определения HER2 статуса. Результаты ИГХ HER2- статуса рака молочной железы интерпретируют следующим образом: 0- HER2 - отрицательный рак молочной железы, лечение Герцептином не показано; 1+ или + HER2 - отрицательный рак молочной железы, возможно проведение дополнительного FISH исследования для перепроверки HER2 статуса; 2+ или ++: пограничное значение, неясный случай, обязательна перепроверка HER2 статуса с помощью FISH исследования; 3+ или +++: HER2 - положительный рак молочной железы, показано лечение Герцептином.HER2 - позитивный рак молочной железы отличается агрессивным течением, растет и распространяется быстрее, чем HER2 негативный рак молочной железы. С другой стороны, для лечения HER2 позитивного рака молочной железы существуют специфические препараты (Герцептин), не эффективные в случае HER2 негативного рака молочной железы .HER2-положительные опухоли менее чувствительны к некоторым противоопухолевым препаратам, используемым в стандартной терапии рака молочной железы. Кроме того, доказано, при лечении HER2 положительной опухоли стандартной терапией (первая линия химиотерапии - антрациклны, таксаны) увеличивается экспрессия данного протоонкогена. Следовательно, быстрее наступает прогрессия заболевания не смотря на проводимую стандартную химиотерапию. Таргет-ная терапия Герцептином позволяет избежать ранней прогрессии путем блокирования HER2 new - рецепторов. В сферу исследования были взяты 235 случаев пролеченных больных с РМЖ с обязательным наличием ИГХ. По возрасту данная группа больных распределилась следующим способом: до 40 лет - 34 (14%); 4060 лет - 148 (63%); старше 60 лет - 53 (23%), всего - 235 (100%). Таким образом, основной контингент обследуемых включил пре- и пере-
менопаузальную группу больных, и тем не менее 14% составили пациентки активного репродуктивного возраста. Характеристика исследуемых больных РМЖ по стадиям: I стадия (T1N0M0) - 22 человека (8,5%); II А-Б (TqNiMo, T1-2N1M0, T2-3N0M0) - 143 человека (61%); III А (T1N2M0, T2N2M0, T3N1-2M0 - 41 человек (17%); III Б (T4NO0-2M0) - 4 человека (2%); III С (ТлюШзМо) - 24 человека (11%); IV (Tj^öNjtoöMj) - 1 человек (0,5%). Таким образом, основной контингент составили больные с локо-региональной стадией - 61%. Характеристика больных РМЖ по морфологическим формам РМЖ: низкодифференцированный рак
- 53 (23%); недифференцированный рак - 165 (70%); высокодифференцированный рак - 17 (7%). Ретроспективный анализ морфологических заключений показал, что большинство опухолей имеет недифференцированное строение (70 %), что характеризует неблагоприятный прогноз течения РМЖ. Распределение больных в зависимости от рецепторного статуса опухоли: ЕР (+), ПР (+) - 165 (70%), ЕР (+), ПР (-) - 13 (6%), ЕР (-), ПР (+) - 39 (16%), ЕР (-) ПР (-) - 18 (8%), всего - 235; HER 2/ neu(+) -47 (20%), HER 2/ neu(-) - 188 (80%); HER 2/ neu (-), ЕР (-), ПР (-) - 14 (6%). Из 235 исследуемых больных с HER-позитивным РМЖ 47 человек (20%). Характеристика больных по возрасту: до 40 лет - 5 (11%), 40 - 60 лет - 29 (62%), старше 60 лет - 13 (27%). Отвечает общей возрастной тенденции заболевания - пре- и переменопау-зальный рак. Характеристика больных с HER-позитивным РМЖ по стадиям: I стадия (TjNoMo) - 6 человек (13%); II А-Б (T0N1M0, Ть 2NjMo, T^NoMo) - 30 человек (64%); III А (T1N2M0, T2N2M0, T3N1.2M0) - 4 человека (8%); III Б (T4NOo_2Mo) - 2 человека (4%); III С (Т^^Мо) - 5 человек (11%); IV (Tnro6Nnro6M1)
- нет. Не выявлено привязанности этого типа РМЖ к какой-то конкретной стадии, т.к. по-прежнему превалирует локо-региональный РМЖ. Характеристика больных с HER-позитивным РМЖ по морфологическим формам: низкодифференцированный рак - 13 (28%); недифференцированный рак - 29 (62%); высокодифференцированный рак - 5 (10%), всего - 47. Таким образом, и морфологическая характеристика РМЖ не имеет четкой корреляции с HER-позитивностью, хотя отмечена в группе высокодифференцированного рака наибольшее соотношение. Все исследуемые с HER-позитивным РМЖ без исключения в послеоперационном периоде получали Герцептин. У 8 больных после окончания лечения наблю-
далось прогрессирование заболевания: mts в головной мозг (n=2); mts легкие (n=2); mts в кости (n=2); mts в область п/о рубца (n=1); mts в надключичные лимфоузлы с противоположой стороны (n=1). Для сравнения была взята контрольная группа, состоящая так же из 47 пациенток с подобной стадией заболевания, возрастом, но с HER- негатиным статусом, т.е. не получавшие лечение Герцептином. В этой группе прогрессирование отмечено у 3 больных. Объем оперативного лечения: РМЭ по Пейти - 42, РМЭ по Холстеду - 5, всего - 47. Следует отметить, что из 47 исследуемых с НЕКлозитивным РМЖ в 6 случаях в послеоперационном периоде была изменена стадия заболевания, причем в сторону утягощения, хотя поражение л/узлов должно устанавливаться на дооперационном периоде: II в III - 2; IIIA в IIIC - 1; IIIB вШС - 2; III в IV - 1, всего - 6. Для определения одногодичной летальности и одногодичной безрецидивной и безметастатической выживаемости, рассматривались те же группы: I гр - 47 больных с HER позитивным РМЖ; II гр - 47 больных - контрольная группа с подобной стадией РМЖ и HER негативным РМЖ. Учитывая результаты исследования: одногодичная летальность в I группе с HER позитивным РМЖ составила 11% (5 человек), т.е. в 2,5 раза превышает II группу с HER негативным РМЖ - 4% (2 человека), а безрецидивная и безметастатическая выживаемость выше во II группе - 85% (40 человек), чем в группе с HER негативным РМЖ - 75% (35 человек), что объясняется тенденцинейHER позитивного РМЖк более агрессивному течению заболевания и более быстрому прогрессированию после стандартных методов лечения..
Выводы^
Сохраняется комплексный подход к оценке факторов прогноза, так важнейшими прогностическими факторами в течении опухолевого процесса остаются наличие и число пораженных лимфоузлов, размеры первичной опухоли, степень дифференцировки опухоли, возраст больной и состояние ее менструальной функции, содержание рецепторов эстрогенов и прогестерона в опухоли, а также гиперэкспрессия her-2-neu; Возможности ИГХ идентификации опухоли во многих случаях решают вопрос выбора между двумя методами химиотерапией и гормонотерапией. В тех случаях, когда данные о гормональной зависимости опухоли отсутствуют, нужно учитывать, что кандидатами для химиотерапии, в первую очередь, являются больные, не имеющие признаков гормоночув-
60
Тюменский медицинский журнал № 4, 2012
ствительности. Лечение должно планироваться индивидуально с учетом характера опухолевого процесса, его молекулярно-биологических свойств, общего состояния пациентки, возраста, эффективности и токсичности предшествующего противоопухолевого лечения; применение Герцептина в сочетании с современными режимами химиотерапии и гормонотерапии позволяет положительно влиять на естественное течение процесса, значительно снижая риск рецидива при раннем РМЖ и существенно повышая непосредственные (частоту объективных эффектов) и отдаленные (время до про-грессирования и продолжительность жизни) результаты лечения при распространенной болезни.
СУБЪЕКТИВНАЯ ОЦЕНКА
ЭФФЕКТИВНОСТИ
ГЕМОДИАФИЛЬТРАЦИИ
А.Б. Нагыманова К.М. Оспанова, А.И. Кокошко, Ж.Т. Смаилов, А.Ю. Зинков, А.А. Шмидт
Медицинский Университет, г. Астана, Казахстан
Гемодиафильтрация (ГДФ) была создана с целью найти оптимальную схему лечения для больных с терминальной ХПН. Впервые данный метод описали и применили Henderson и Leber в 1978 г. Но прошло не мало времени, как ГДФ превратилась в привычную процедуру, технология которой не более сложная, чем стандартный гемодиализ (ГД). В настоящее время ГДФ все более обширнее входит в практику врача гемодиализа. Проводится не мало исследований, чтобы доказать эффективность ГДФ в сравнении со стандартной процедурой гемодиализа. Все это делается на базе лабораторных показателей или других инструментальных методов, но меньшее внимание было уделено самим пациентам и их субъективной оценке эффективности данных процедур. Половина из них с одобрением переходят на гемо-диафильтрацию, а кто-то все также с недоверием продолжает принимать сеансы гемодиализа. Критерии преимущества или недостатков модификаций диализа со слов самих больных не были приняты во внимание при оценке эффективности ГДФ в сравнении с ГД и их влияние на показатели качества жизни.
Цель исследования: на основании опроса больных находящихся на заместительной почечной терапии о их субъективных ощущениях, оценить эффективность применения
ГДФ, выявить преимущества или недостатки при сравнительном анализе ГД и ГДФ.
Материалы исследования.
Обследовано 18 человек, из них 7 женщин и 11 мужчин. Средний возраст больных 45,7±12,5 лет. Данные пациенты получали заместительную почечную терапию в течении 53,6±12,4 месяцев в виде гемодиализа (ГД) в режиме 12 часов в неделю и были переведены на ГДФ с 1 июля 2012 года, в режиме 12 часов в неделю, с применением тех же высокопоточных диализаторов. Так же, данные пациенты получали базисную гипотензивную терапию без изменений в течении 6 месяцев до ГДФ и после перехода на ГДФ.
Методы исследования: опрос, анкетирование.
Результаты и обсуждение.
На повышение АД при гемодиализе жаловалось 90% опрошенных при этом при переходе на ГДФ отмечалась положительная динамика, на незначительные колебания АД жаловалось уже 50% опрошенных и в большей степени было связано с излишним объемом. Выраженность зуда (оценка зуда проводилась по совокупности характеристик, по 5-тибальной шкале) при стандартной процедуре гемодиализа носила интенсивный характер (4-5 баллов) у 88,8% пациентов, но на процедуре ГДФ интенсивность зуда была незначительной и отмечалась лишь у 16,6% (1-2 балла). После процедур ГД 66,6% опрошенных беспокоила головная боль, в то время как после ГДФ головная боль встречалась у 38,8%. 22,2% жаловались на тошноту во время ГД, но при переходе на ГДФ таких жалоб не выявлялось. Судорожный синдром был отмечен у 50% больных на ГД и 1% на гемодиафильтрации. В целом пациенты дают положительную субъективную оценку, отмечая более благоприятное влияние процедуры гемо-диафильтрациина переносимость заместительной почечной терапии и качество жизни.
Выводы:
1. Использование ГДФ у пациента способствует снижению количества синдиализной гипертензии.
2. ГДФ способствует уменьшению выраженности зуда, а так же диспепсических расстройств,
3. Заместительная почечная терапия- ГДФ хорошо переносится больными и характеризуется возрастанием показателей качества жизни.
Практические рекомендации:
1. Положительные эффекты ГДФ, позволяют рекомендовать данный метод как способ
